semio cardio

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RESUMO SEMIO CARDIO 
 
 
➔ Inspeção 
 
• Colocar o paciente bem posicionado: braços paralelos ao
corpo e pernas não podem estar cruzados 
 
1) Aspecto Geral 
 
O exame inicia-se com a avaliacao do estago geral do paciente,incluindo idade, 
postura,comportamento e estado de saude geral. 
Paciente pode adotar posicoes especificas- A dor da pericardite aguda,por exemplo, 
frequentemente é atenuada pela adoçao da posicao sentada com inclinacao para 
frente e respiracao superficial. 
A presença do punho cerrado sobre o torax,ao se queixar de dor toracica, é 
caracteristico da isquemia miocardica- sinal de Levine. Pacientes com 
descompensacao de disfunçao ventricular esquerda nao toleram decubito dorsal 
(atitude ortopneica).É comum observar na cabeçeira do leito varios travesseiros 
empilhados,assim o doente mantem seu tronco e cabeça sempre elevados. 
 
A pericardite acompanhada por derrame significativo pode levar o paciente a adotar 
atitudes peculiares ao leito.Na posicao de Blechmann (ou sinal de travesseiro), o 
paciente apresenta-se deitado em decubito ventral e abracando um 
travesseiro.Outra atitude possivel nesses casos é a prece maometana (ou posicao 
genopeitoral), na qual o doente fica ajoelhado com o tronco abaixado em direcao a 
superficie,de modo que o peito toque os joelhos. 
 
O cerramento dos lábios, a qualidade ofegante da voz e o aumento do diamentro 
anteroposterior do torax sao sugestivos de causa pulmonar. Palidez pode sugerir 
que a anemia possa contribuir intolerancia ao esforco ou dispneia. O emagrecimento 
sugere ICC ou enfermidade sistemica. 
 
★ Pele 
-Existe cianose central na vigencia de shunt significativo da direita para a 
esquerda no nivel do coracao ou dos pulmoes,permitindo que sangue 
desoxigenado alcance a circulacao sistemica.Tambem é uma caracteristica 
da metamoglobinemia hereditaria.A cianose periferica ou acrocianose dos 
dedos das mãos,artelhos,nariz e orelhas é reflexo da redução do fluxo 
sanguineo causada pela constricao de pequenos vasos observada na 
IC,choque ou doença vascular periferica.A cianose diferencial que 
compromete as extremidades inferiores,mas nao as superiores,ocorre na 
persistencia dos canais arteriais e hipertensao da arteria pulmonar,com shunt 
da direita para a esquerda no nivel dos grandes vasos. 
-As telangiectasias hereditarias dos labios, lingua e menbranas mucosas, 
quando nos pulmoes podem causar shunt da direita para a esquerda e 
cianose central. A esclerodermia tambem pode causar telangiectasias. 
-Rash malar + telangiectasias 
-As manchas cor de bronze na pele em areas sem exposicao pode sugerir 
sobrecarga de ferro e hemocromatose. 
-Equimoses ( uso de varfarina,aspirina, tienopiridina) e as Petéquias ( 
trombocitopenia, lesoes dérmicas púrpuras nas endocardites e outras causas 
de vasculite leucocitoclástica) 
-Xantomas ,no tecido subcutaneo, ao longo da bainha dos tendoes,sobre 
superficie extensoras das extremidades. Os xantomas no interior das dobras 
das palpebras sao caracteristicos da hiperlipoproteinemia do tipo III 
-O aspecto coriaceo,enrugado e de ´´frango depenado´´ da pele das axilas e 
dobras da pele é caracteristico do pseudoxantoma elastico (doenca que 
causa multiplas manifestacoes cardiovasculares) 
-A lentiginose extensa ( manchas cafe com leite sobre o tronco e o pescoço) 
pode ser parte do atraso de desenvolvimento com multiplos mixomas 
atriais,comunicacao interatrial (CIA), cardiomiopatia hipertrofica e estenose 
valvar. 
 
★ Cabeça e pescoço 
-Palato amplamente arcado ( Sindrome de Marfan e outras sindromes 
de tecido conjuntivo) 
-Conservacao dos dentes 
-Lingua longa e protraida,com aumento da parotida,pode sugerir 
amiloidose. 
-Ptose e oftalmopatias sugerem distrofias musculares e cardiopatias 
congenitas frequentemente acompanha-se de 
hipertelorismo,implantacao baixa das orelhas,micrognatia e pescoço 
alado como nas sindromes de Noonan, Turner e Down. 
-Proptose,retraçao palpebral e olhar fixo sugerem hipertireoidismo de 
Graves 
-Escleroticas azuis,regurgitacao mitral ou aortica (RA) e historico de 
fraturas esqueleticas nao traumaticas e recorrentes sao observados 
em pacientes com osteogenese imperfeita. 
-Arco senil prematuro pode estar associado a hiperlipidemia. 
-Predisposição à doença coronariana pode ser indicada atraves de 
pregas transversais no lobulo auricular- sinal de Linchstein. 
-A facies mitral observada em pacientes com estenose mitral 
reumatica (manchas cor-de-rosa ou purpura com telangiectasias 
sobre as eminencias malares) tambem pode acompanhar outros 
disturbios associados a hipertensao pulmonar e baixo debito 
-Aumento da tireoide 
 
★ Extremidades 
-O baqueteamento implica na existencia de shunt central. O aspecto do polegar 
semelhante ao dos outros dedos,sem estar em oposiçao, ocorre na sindrome de 
Holt-Oram. 
-A aracnodactilia ocorre na sindrome de Marfan 
-Lesoes de Janeway ( hemorragias indolores e levemente elevadas nas palmas e 
solas),nódulos de Osler ( nódulos elevados e dolorosos nos coxins dos dedos ou 
artelhos) e hemorragias lineares (petéquias lineares no meio do leito da unha) 
podem ocorrer na endocardite. 
- Edema da extremidade inferior ou pre-sacral,com elevacao da pressao venosa 
jugular,ocorre em muitas condicoes com sobrecarga de volume, incluindo 
insuficiencia cardiaca.Uma pressao venosa jugular normal com sinais adicionais de 
doenca venosa,como varicosidades extensas,ulceras mediais ou pigmentacao 
acastanhada da deposicao de hemossiderina,sugere insuficiencia venosa cronica 
O edema assimetrico pode refletir trombose venose local ou unilateral, obstrucao 
linfatica ou sequela da retirada pregressa para enxerto venoso 
-O Sinal de Homan( dor na panturrilha na dorsiflexao vigorosa do pé) nao é 
especifico nem sensivel para TVP. 
-A atrofia muscular e ausencia de pelos em uma extremidade devem sugerir 
insuficiencia arterial cronica ou enfermidade neuromuscular 
 
 
★ Tórax e abdômen 
 
 
● Olhar tangencialmente e perpendicularmente (frontal) 
 
● Os tipos de tórax serão mais detalhadamente estudados no exame do
aparelho respiratório 
-Anormalidades da caixa torácica,como ​pectus carinatum ​(peito de pombo) 
ou ​pectus excavatum ​(torax em funil), podem acompanhar doenças do tecido 
conjuntivo; torax em barril do efisema ou cifoescoliose avançada pode 
associar-se com ​cor pulmonale​. A cifose grave da espondilite anquilosante 
deve desencadear a auscuta cardiaca meticulosa e imediata para verificar a 
existencia de insuficiencia aortica 
● Abaulamento ou retração 
 -Abaulamentos desta regiao pode indicar a presença de aneurisma da aorta, 
cardiomegalia, derrame pericardico e alteracoes da propria caixa toracica 
● Lesão elementar de pele (cicatriz, herpes zoster, petéquias,
angioma rubi) 
● Batimentos anormais em região paraesternal esquerda,
fúrcula esternal,epigástrica. 
-O impulso cardiaco pode ser proeminente no epigastrico de portadores de 
enfisema ou obesidade substancial. 
- Com frequencia,o figado esta aumentado e doloroso na insuficiencia 
cardiaca, e as pulsacoes hepaticas sistolicas significam regurgitacoes 
tricuspide grave. Ascite pode ocorrer na ICD ou na pericardite constritiva 
-A aorta abdominal pode ser palpada entre o epigastrico e o umbigo em 
pacientes magros e criancas.A sensibilidade da palpação aumenta para a 
deteccao de aneurisma da aorta abdominal aumenta em funçao do diametro 
do aneurisma e varia de acordo com o tamanho do corpo.Devem ser notados 
sopros arterias no abdomen. 
----A parede toracica anterior esquerda pulsa em pacientes com VE dilatado 
e hiperdinamico.Pulsacoes paraesternais superiores direitas e 
esternoclaviculares sugerem doenca aneurismatica da aorta ascendente.A 
pulsacao paraesternal esquerda indica sobrecarga de pressao ou de volume 
do VD.A pulsacaodo 3 EIC à esquerda pode indicar hipertensao na AP.Em 
pacientes muito magros e altos ou aqueles com enfisema e diafragma 
retificados,o impulso do VD pode ser visivel no epigastrico e deve ser 
distinguido da pulsacao da borda hepatica. 
 
● Realiza-se a inspeçao e a palpaçao simultaneamente pq os achados semioticos 
tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes 
parametros devem ser sistematicamente investigados: pesquisa de 
abaulamentos,analise do ictus cordis ou choque da ponta, analise de batimentos ou 
movimentos visiveis e palpaveis,palpacao de bulhas e pesquisa de fremito 
cardiovascular. 
 
Ictus 
•O ictus cordis ou choque da ponta é estudado pela inspeção e 
palpação,investigando-se a localizacao, extensao, intensidade,mobilidade, ritmo e 
frequencia 
• Pulsação que representa o batimento da ponta do coração 
• Localizado normalmente entre o 4º e 5º espaço intercostal esquerdo na
linha hemiclavicular 
• Analisar em decúbito dorsal (posição supina a 30 graus) e se não for 
palpável,depois na posição de Pachon (semi-decúbito lateral esquerdo),visto que
nesta posição o coração se aproxima mais da caixa torácica,podendo se
tornar visível 
• Para identificar a posição:palpar a fúrcula esternal,abaixo desta há o manúbrio do 
esterno,e depois uma elevação, que é o ângulo de Louis,que se localiza na 2ª
costela,vai abaixando e palpando os espaços entre uma costela e outra 
 
--Localização do ictus cordis: 
Varia de acordo com o biotipo do paciente. Nos mediolineos, situa-se no cruzamento 
da linha hemiclavicular esquerda com o 4 e 5 espaços intercostal;nos brevelineos, 
desloca-se uns 2 cm para a fora e para cima situando-se no 4 EIC, nos longilineos 
,costuma estar no 5 EIC. 
-O deslocamento do ictus cordis indica dilatacao e/ou hipertrofia do ​VE​,como pode 
ocorrer na estenose aortica, insuficiencia aortica, insuficiencia 
mitral,miocardioeslerose,miocardiopatias e em algumas cardiopatias congenitas. 
--Extensão do ictus cordis 
Procurando determinar quantas polpas digitais sao necessarias para 
cobri-lo,calculando-se,a seguir, a quantos centímetros isso corresponde. Em 
condicoes normais,corresponde a uma ou duas polpas digitais.No caso de hipertrofia 
ventricular,sao necessarias tres polpas ou mais.Quando ha grande dilatacao ou 
hipertrofia,o ictus chega a abarcar toda a palma da mão. 
--Intensidade do ictus cordis 
É avaliada mais pela palpação do que pela inspeção .Para faze-la 
corretamente,repousa-se a palma da mão sobre a regiao dos batimentos.Mesmo em 
pessoas normais,sua intensidade varia dentro de certos limites,sendo mais fortes em 
pessoas magras ou apos exercicio,emoçoes e em todas as situacoes que provocam 
aumento da atividade cardiaca (hipertireoidismo, exercicio e eretismo cardiaco).Mas 
é na hipertrofia ventricular esquerda que se constam os choques de ponta mais 
vigorosos.Quando a hipertrofia ventricular esquerda é consequencia da insuficiencia 
aortica,encontra-se ictus cordis de grande intensidade. 
 
---Mobilidade do Ictus cordis 
Primeiro,marca-se o local do choque com o paciente em decubito dorsal.A seguir,o paciente 
adota os dois decubitos laterais (D e E) e o examinador marca o local do ictus nessas 
posiçoes.Em condiçoes normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças 
de posiçao;se houver sinfise pericardica,isto é, se os folhetos do pericardio estiverem 
aderidos entre si e com as estruturas vizinhas,o ictus nao se desloca. 
 
 ---Ritmo e frequência 
Sao mais bem analisados pela auscuta.Contudo,durante a inspeçao e a palpaçao,o 
examinador consegue elementos uteis para o diagnostico.´´ritmo de galope´´= recolhecido 
com a palpação do precordio e folha de papel sobre a regiao. 
 
Pontos dolorosos no tórax 
• Palpar toda a região do precórdio e perguntar se opaciente sente 
dor,especialmente as articulações costocondrais 
• Síndrome de Tietz o diagnóstico diferencial de dor torácica o inflamação da 
cartilagem entre as costelas e o esterno(costocondrite aguda) o para diferenciar:dor não 
necessariamente está relacionada aos esforços;dor desencadeada ou que piora com a
palpação dessas articulações 
 
Retração sistólica apical 
Aparece em casos de hipertrofia direita.Durante a sistole,ao invés de um impulso,o que 
percebe é uma retração na ponta.Enquanto as regioes esternal e paraesternal esquerda 
sao projetadas para diante,constituindo movimento em báscula. 
 
Levantamento em massa do precórdio 
Ocorre tambem na hipertrofia de VD e é percebido como impulso sistolico que movimenta 
uma area relativamente grande da parede toracica nas proximidades do esterno 
 
Choque valvar palpável 
Quando as bulhas tornam-se hiperfoneticas,podem ser sentidas pela mao como um choque 
valvar palpavel. 
• A fonese de uma bulha é a intensidade do ruída que essa bulha faz 
• Procurar nos focos da base 
 
Pulsações epigástricas 
São vistas e palpadas em muitas pessoas e nada mais sao do que a transmissao à parede 
abdominal das pulsaçoes da aorta.Todavia,podem denunciar hipertrofia ventricular direita. 
Nesse caso,as pulsaçoes sao mais intensas ao nivel do angulo de Charpy,onde se 
consegue inclusive sentir as contraçoes do ventriculo hipertrofiado.Para isto,a palma da 
mao do examinador deve pressionar para cima a parte superior da regiao epigastrica. 
 
 
Pulsação supra-esternal ou fúrcula esternal 
Pode ser observada em pessoas normais e esta na dependencia das pulsacoes da croça da 
aorta.Quando muito intensas,levantam a suspeita de hipertensao arterial,aneurisma da 
aorta ou sindrome hipercinetica ( insuficiencia aortica,hipertireoidismo) 
 
Frêmitos 
É a sensaçao tatil determinada por vibracoes prodizidas no coraçao ou nos vasos.Ao 
encontrar-se um fremito,tres caracteristicas precisam ser investigadas: 
-localizacao,usando-se como referencia as areas de auscuta; situacoes no ciclo 
cardiaco;intensidade ( avaliado em cruzes de + a ++++).Palpar com a eminência tenar os 4 
focos de ausculta 
• Sensação tátil de um sopro (normalmente um sopro mais acentuado, 4+, 5+ ou6+/6+) 
 
Ventrículo direito 
• Normalmente não é palpável,pode ser palpável em situações de aumento do VD,
como insuficiência cardíaca, TEP maciço 
• Técnicas:punho cerrado na região paraesternal esquerda; dedosem garra entre os
espaços intercostais; proeminência tenar na região paraesternal esquerdo 
• Outra forma de palpar o VD é através da manobra de Harzer: utilizar sempre que
houver pulsação epigástrica, que é uma coisa que se vê na inspeção ainda; serve
para diagnóstico diferencial de aneurisma de aorta abdominal o colocar a mão espalmada 
localizada logo abaixo do apêndice xifoide, pede-se para o paciente encher o peito 
de ar e soltar,com isso,tenta-se como se fosse introduzir o dedo debaixo do 
apêndice xifóide; com isso, aumenta a pulsação pois aumenta o retorno venoso para o 
VD o sentir se a pulsação está vindo de cima para baixo,batendo na
ponta do meu dedo→ aumento de VD ou se a pulsação está vindo debaixo para
cima, batendo na polpa digital→pulsação epigástrica de origem aórtica,sugerindo 
aneurisma da aorta 
 
 
 
Atrito pericárdico 
• Com a palma da mão 
 
Inspeção 
 
"Precórdio atípico,sem abaulamentos, retrações ou deformidades,
ausência de lesões elementares de pele e de pulsações em região 
paraesternal, fúrcula esternal e epigástrica.Ictus invisível em decúbito dorsal e 
visível na posição de Pachon localizado no 4º espaço intercostalà 
esquerda com a linha hemiclavicular esquerda." 
Palpação 
 
 "Ausência depontos dolorosos à palpação.Ictus palpável em decúbito dorsal,
localizado no 4º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda, de 
amplitude satisfatória, sensível à 2 polpas digitais,móvel à 3cm para a esquerda na
posição de Pachon, duração no 1º terço da sístole,ausência de bulhas 
acessórias. Ausência de choques valvares,frêmito e atrito pericárdico.Ventrículo 
direito não palpável (manobra de Harzer-)." 
 
 
 
★ Ciclo cardíaco 
O trabalho mecânico do coração utiliza duas variaveis: volume de sangue e pressão. A 
contração das fibras miocárdicas determina uma elevação da pressão intracavitária. Seu 
relaxamento, de modo inverso, induz uma queda pressórica. 
A partir de um momento de repouso elétrico e mecânico do coração,tomando com base o 
lado esquerdo, os folhetos da valvula mitral se acham semi-abertos,entretanto pouca ou 
nenhuma quantidade de sangue passa por eles.Isso se deve a pequena diferença 
pressórica entre o atrio e o ventriculo esquerdo.A esta fase se denomina de ​enchimento 
ventricular lento. 
O nó sinusal emite um novo estímulo que vai excitar os atrios,cuja musculatura se contrairá 
a seguir.Como consequência da contração, haverá redução do volume interno do 
atrioesquerdo e e elevacao concomitante do nivel pressorico dessa cavidade,que resultará 
na impulsação do sangue para o VE.Vale-se ressaltar os seguintes pontos: 
a) a elevação da pressao atrial corresponde a onda a do atriograma 
b) as valvas atrioventriculares se afastam amplamente para permitir o afluxo de sangue 
para o ventrículo, após o que se mantém semicerrados 
c) a elevação da pressão atrial é seguida de aumento da pressão ventricular, a qual se 
denomina pressao diastolica final do ventriculo (Pd2 ou Pdf) 
d) a participação da contração atrial no enchimento ventricular situa-se em torno de 
20-30% do VS total 
O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de Hiss e pela 
rede de Purkinje,indo excitar a musculatura ventricular.Devidamente despolarizada,esta se 
contrai e eleva a pressão ventricular até atingir e ultrapassar o nível 
pressóricointra-atrial,que por sua vez, estará decrescendo.Neste momento ocorre o 
fechamento dos folhetos da valva mitral,constituindo este fenomeno B1. A crescente tensão 
da parede ventricular produz elevação da pressão intraentricular. O ventrículo acaba por se 
constituir numa cavidade fechada,pois as valvas mitral e aórtica estaram 
momentaneamente e concomitantemente cerradas.Esta fase é chamada ​contração 
isovolumétrica. 
Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica,abrem-se as valvas 
sigmoides aorticas,iniciando-se a ​ejeção ventricular​.A ejeção ventricular se divide em três 
fases: rápida, lenta e protodiastóle de Wiggers.Pode-se observar os seguintes eventos: 
a) a ampla comunicação entre ventrículo esquerdo e aorta gera um gradiente de 
pressão em torno de 5 mmHg,nivel suficiente para manter a ejeção sanguinea. 
b) a constituição elastica da aorta é propria para receber sangue sob grande impacto 
pressórico 
c) a velocidade de ejeção é maior que a saída de sangue do sistema capilar para as 
vênulas. Dai resulta dilatação da raiz da aorta que se acompanha de estimulação 
dos pressorreceptores localizados na parede dos vasos.Por ação dos centros 
bulbares ,onde chegaram os estímulos captados pelos barorreceptores ,vai levar a 
uma vasodilatacao periferica que facilita a saida de volume que aflui para a aorta. 
d) a queda da pressão intraventricular para nivel inferior ao da aorta propricia o 
fechamento das sigmoides aorticas,que vai se constituir no primeiro componente da 
B2. 
O periodo de ​relaxamento isovolumétrico​ tem inicio com a B2 e se acompanha de 
decréscimo da pressão intraventricular. 
Durante a sístole ventricular,o afluxo de sangue para o atrio esquerdo procedente 
dos pulmoes,associado a recuperacao do tono do miocardio atrial,resulta na 
elevacao passiva da pressao intra-atrial.Este fenomeno corresponde ao ramo 
ascendente da onda V da curva atrial. 
A ocorrencia de queda da pressao intraventricular ao mesmo tempo em que está 
havendo elevação da pressao atrial favorece a abertura da valva mitral,iniciando o 
esvaziamento do atrio esquerdo.É um fenomeno passivo,o que não impede de haver 
um enchimento rápido desta cavidade .Esta fase da diastole é denominada de 
enchimento ventricular rápido.​ Destaca-se os seguintes fatos: 
a) durante o enchimento ventricular o relaxamento dessa cavidade continua a 
se processar até que o tono do miocárdio volte ao normal e passe a oferecer 
resistência a novo aporte sanguineo 
b) a mais baixa pressao intraventricular durante a diastole é chamada de 
pressão diastólica inicial (Pd1 ou Pdi) 
Os folhetos da valva mitral,amplamente abertos durante a fase de enchimento ventricular 
rápido,vão se colocar em posição semi-aberta no fim dessa fase devido a pequena 
diferenca de pressao entre o atrio e o ventriculo esquerdos.Este pequeno gradiente de 
pressao reduz de modo significativo o afluxo sanguineo,chamada de fase de ​enchimento 
ventricular reduzido.​Neste momento o coracao volta a ficar em repouso eletrico e 
mecanico,ate que um novo estimulo gerado pelo no sinusal reinicie a sequencia do ciclo. 
 
Observações a respeito do Ciclo Cardíaco 
 
1. Os níveis de pressao do lado direito sao mais baixos do que do lado esquerdo.Isso 
ocorre pq a resistencia pulmonar é inferior a resistencia vascular periferica 
2. A valva mitral se fecha antes da tricuspide,isto pq no lado esquerdo sao mais 
abundantes as ramificacoes do sistema His-Purkinje.Assim, a sistole do VE é 
ligeiramente anterior a do VD. 
3. O esvaziamento de VD é anterior ao de VE, isso pq o nivel pressorico ventricular 
direita ultrapassa a pressao intrapulmonar mais rapidamente do que o ventriculo 
esquerdo em relacao a pressao intra-aortica 
4. VE completa sua ejecao antes de VD 
5. Assim a B2 será formada por dois componentes normalmente audíveis- aortico e 
pulmonar- ocorrendo primeiro o componente aortico 
6. A inspiração aumenta a negatividade da pressao toracica e acentua a pressao 
abdominal,determinando maior afluxo de sangue para o ventriculo direito.Tal fato 
retarda a sistole do VD,separando os componentes aorticos e pulmonar da B2 
7. A expiracao aumenta a pressao positiva pulmonar, promovendo maior chegada de 
sangue ao VE,retardando sua sistole 
 
 
 
 
★ Focos cardíacos 
 
 
★ Bulhas cardíacas 
 
-B1 
O principal elemento na formação da B1 é o fechamento das valvas mitral e tricuspide,o 
componente mitral (M) antecede o tricuspide (T) .A B1 coincide com o ictus cordis e com o 
pulso carotídeo.É de timbre mais grave,e seu tempo de duração um pouco maior que o da 
B2 -----é o TUM.Em condições normais a B1 tem maior intensidade no ​foco mitral 
 
-B2 
É constituida por quatro grupo de vibrações ; somente são audíveis as originadas pelo 
fechamento das valvas aortica e pulmonar 
Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial ,enquanto o ruido originado na 
pulmonar é auscutado em uma area limitada que corresponde ao foco pulmonar e borda 
esternal esquerda. O componente aórtico precede o pulmonar. 
Durante a inspiração ambas as valvas se fecham sincronicamente,dando origem a um unico 
ruido.Na inspiracao, quando a sistole do VD se prolonga do lado do coracao,o componente 
pulmonar retarda por tempo suficiente para se perceber de modo nítido os dois 
componentes.----- ​desdobramento fisiológico de B2 
B2 vem apos o pequeno silencio, é mais aguda de tal modo que a designamos pela 
expressão TÁ. 
Quando a bulha está desdobrada,seu ruído corresponde ao TLÁ.----- encontrada em 
crianças.Em condição normal, a segunda bulha é mais intensa nos focos da base (aortico e 
pulmonar). 
 
Variaçõesda ausculta da primeira e segunda bulhas 
1)Intensidade - A avaliação da intensidade das bulhas obedece a critérios que padecem de 
grau significativo de subjetividade importante, no entanto, ao tentar caracterizar um ruído 
cardíaco como apresentando uma intensidade normal (normofonético), reduzida 
(hipofonético) ou aumentada (hiperfonético), ter presente a variação fisiológica da 
intensidade de bulhas nas diferentes regioes do precordio, as características anatômicas 
(forma e espessura) do tórax e reconhecer a existência de fatores fisiológicos, que podem 
facilitar ou prejudicar a ausculta cardíaca 
B1: 
 
B2: 
 
 
2) Desdobramento 
 Um mínimo desdobramento do primeiro ruído pode ser percebido em indivíduos normais, 
na porção inferior da borda esternal esquerda. Desdobramento amplo da primeira bulha 
ocorre, basicamente, devido ao retardo no aparecimento do componente tricúspide desse 
som. Situações clínicas, em que tal fenômeno pode se manifestar, incluem o bloqueio 
completo do ramo direito do feixe de His, a anomalia de Ebstein, a estenose tricúspide, e a 
estimulação elétrica do ventrículo esquerdo.Se o desdobramento for muito amplo,é justo 
levantar suspeita de bloqueio de ramo direito,o qual ao retardar a contraçao ventricular 
direita,atrasa o fechamento da tricuspide.Ao inves de TUM-TÁ,ouve-se TLUM-TÁ.O 
desdobramento anormal do segundo ruído cardíaco pode ocorrer na dependência de 
mecanismos diversos . Ele pode ser paradoxal, quando o fechamento da valva aórtica é tão 
retardado a ponto de o componente pulmonar ocorrer antes do aórtico. Assim, durante a 
expiração, o desdobramento ser· detectado, desaparecendo na inspiração, quando ocorre o 
retardo fisiológico do componente pulmonar. A situação clínica mais comumente associada 
ao desdobramento paradoxal é o bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His. 
Esse tipo de desdobramento tem sido identificado em outras situações clínicas, que incluem 
a estenose aórtica, a persistência do canal arterial, e a hipertensão arterial sistêmica. 
 
 
Manobra de Muller 
• Inspiração forçada com glote e nariz fechados 
• Observa-se desdobramento de B2 em foco pulmonar 
• Inspiração →expansão do tórax → ↓ pressão intratorácica → ↑ retorno venoso → ↑ débito 
sistólico → atraso do fechamento da válvula pulmonar → aumento dos sons do lado
direito 
 
 
 
 
Obs: Pode-se dividir a sístole e a diastole nas seguintes partes: 
Protossistole= terço inicial da sistole 
Mesossistole=terço médio da sistole 
Telessistole=terço final da sistole 
Holosistole=todo o periodo da sistole 
Protodiastole=terço inicial da diastole 
Mesodiastole=terço médio da diastole 
Telediastole=terço final da diastole-------= pré-sistole 
Holodiastole=todo o periodo da diastole 
 
 
As Bulhas Acessórias 
 
-B3 
É um ruído protodiastólico de baixa frequencia que se origina das vibraçoes da parede 
ventricular subitamente distendida pela corrente sanguinea que penetra na cavidade no 
momento do enchimento ventricular rapido.Pode ser observadas em criancas. Nota-se 
entao que B3 é resultado de sobrecarga de volume. 
-B4 
Ocorre no fim da diastole ou pre-sistole e pode ser ouvida em condiçoes normais em 
criancas.Origina-se da brusca desaceleracao do fluxo sanguineo,mobilizado pela contracao 
atrial,de encontro ao volume sanguineo existente no interior dos ventriculos no final da 
diastole.Esta corresponde a uma contracao atrial vigorosa contra um ventriculo de 
complacencia reduzida.Ha,portanto,sobrecarga de pressao.As patologias relacionadas sao 
aquelas que causam hipertrofia ou fibrose ventricular 
 
Ritmo e frequência do coração 
 
Havendo apenas duas bulhas,caracteriza-se o ​ritmo binario.​Se houver uma 3 bulha fala-se 
entao em ritmo triplice. 
Determina-se a frequencia cardiaca contando-se o numero de batimentos durante um 
minuto inteiro.FC normal em adultos -60 a 100 batimentos por minuto. 
 
Arritmias 
--Estimulo nervoso: Normalmente,o estimulo se origina no nó sinusal,progride em direção 
ao sistema atrioventricular através dos tratos internodais (anterior,médio e posterior) e em 
direçao ao atrio esquerdo atraves do feixe de Bachmann, atinge o no atrioventricular onde 
sofre um atraso na transmissao necessario para que a contracao atrial se complete antes 
da ventricular;rapidamente percorre o feixe de His, seus ramos direito e esquerdos e suas 
subdivisoes para chegar a rede de Purkinje. 
Classificação das arritmias: 
1) Sinusais 
-Taquicardia sinusal: caracteriza-se por um aumento do numero de batimentos 
cardiacos.Deve-se a exacerbaçao do tono simpatico e/ou reducao do tono vagal. 
FC>100bpm 
-Bradicardia sinusal: reduçao do numero de batimentos por minuto,deve-se pela 
exacerbacao do tono vagal e ou reducao do tono simpatico. FC < 60 bpm 
-Arritmia sinusa: Caracteriza-se pela variação na frequencia cardiaca geralmente 
relacionada com a respiracao:na fase inspiratória há aumento do numero de batimentos 
cardiacos e, expiratoria, diminuicao. Deve-se a variacoes do tono vagal sobre o no 
sinusal,estreitamente relacionadas com a respiracao. 
-Parada sinusal: Ausencia subita de batimentos por depressao do automatismo sinusal 
2)Extra-sinusais 
-Ritmo juncional: Nessa arritmia o centro de formaçao de estimulos situa-se na juncao 
atrioventricular,seja por depressao do automatismo do no sinusal,seja por bloqueio de 
estimulos nele originados.Ao exame clinico, encontra-se apenas bradicardia. 
-Extra-sistolia: Sao prematurss,ocorrem num momento anterior ao da sistole 
normal,habitualmente sendo seguidas de uma pausa.Pode ser apresentada como uma 
bradicardia e afonese de B2. 
-Taquicardia paroxistica: Derivada de um foco ectopico ativo de localizacao 
supraventricular,emitindo estimulos numa frequencia entre 150- 250. 
3)Por pertubaçao na conducao do estimulo 
-Bloqueios atrioventriculares:caracterizam-se pela dificuldade ou impossibilidade da 
conduçao do estimulo nascido no no sinusal em atingir os ventriculos, dificuldade essa que 
se processa ao nivel do sistema de conducao atrioventricular.------hipofonese progressiva 
da primeira bulha 
-Bloqueio de ramo:Caracterizam-se pela ocorrencia de retarno ou impossibilidade de 
conducao do estimulo ao nivel dos ramos direito e esquerdo do feixe de His.Quando ocorre 
apenas retardo,o bloqueio é chamado de incompleto e quando ha impossibilidade de 
conducao, completo. Neste ultimo caso a ativacao ventricular é garantida pelo outro ramo. 
À auscuta,percebe-se desdobramento de bulha,que permite suspeitar da presenca de 
bloqueio de ramo. Nao alteram a FC. 
4) Pertubacao na formacao e conducao do estimulo 
-Flutter atrial - ritmo regular e alta frequencia 
-Fibrilacao atrial-ritmo irregular e altissima frequencia 
-Fibrilacao ventricular 
 
★ Cliques e estalidos 
O estalido é auscultado logo apos B2,na diastole,pois o evento valvar seguinte ao 
fechamento das semilunares é a ​abertura das atrioventriculares​.Este tipicamente é 
encontrado em pacientes com estenose mitral ( pode haver,no entanto,estalido de abertura 
da valva tricuspide).Este inclusive nos da informacao sobre a gravidade da estenose,com 
estalidos precoces sendo encontradosem lesoes mais avançadas (pois a pressao ainda 
mais elevada no atrio faz com que a pressao atrial sobrepuja a ventricular mais 
precocemente).Também este ruído deve ser auscultado calmamente, pois se for feito de 
maneira precipitada podemos interpretá-lo como sendo apenas desdobramento da 2ª bulha. 
Assim o estalido de abertura é melhor audível no foco mitral (estenose mitral) ou foco 
tricúspide (estenose tricúspide) ao passo que o desdobramento da 2ª bulha ocorre nos 
focos pulmonar ou aórtico. 
• Estalido mitral: momento de abertura máxima da válvula mitral,ocorre na diástole
ventricular o exemplo:estenose mitral 
 
O clique,por sua vez, ocorre após B1,na sistole, já que o fechamento das atrioventriculares 
precedea abertura das semilunares.Estes sao cliques ejetivos. Pode ser encontrados em 
pacientes com valvulas aorticas bicuspides,estenose pulmonar e dilatacao do tronco da 
arteria pulmonar.Este ruído aparece imediatamente após a 1º bulha e não tardiamente (120 
a 180 mseg) como no caso da 3ª bulha.Devemos auscultar calmamente este ruído, pois se 
for feito de maneira rápida podemos interpretá-lo como sendo apenas desdobramento da 1ª 
bulha. Assim o clique de ejeção é melhor audível no foco aórtico (estenose aórtica) ou foco 
pulmonar (estenose pulmonar) ao passo que o desdobramento da 1ª bulha ocorre nos focos 
mitral e tricúspide. 
Existe,porem, um clique que ocorre no meio da sistole, e por isso é chamado de clique 
mesossistolico ou clique nao ejetivos,em casos por exemplo de prolapso de valva mitral. 
 
• Clique aórtico: momento de abertura máxima da válvula aórtica, momento de máxima
ejeção (sístoleventricular) o exemplos: válvula aórtica bicúspide, estenose pulmonar 
 
★ Ruído da pericardite constritiva 
Embora seja bastante frequente pode estar ausente nos casosem que não haja 
comprometimento do pericárdio ao nivel da regiao apical e parede inferior do ventriculo 
esquerdo.O ruido da pericardite constritiva ocorre no ​periodo diastólico​,no fim do 
enchimento ventricular rapido,um pouco mais precoce que a B3,com a qual não se 
confunde em virtude de suas características estetoacusticas- tem timbre alto e ruido seco. 
Deve ser diferenciado do estalido de abertura mitral,com o qual se assemelha.O elemento 
que os diferencia é a localização: o estalido da area mitral é audível em todas as areas de 
ausculta,enquanto o ruído da pericardite constritiva fica restrito à área mitral,endoapex e 
area tricuspide. 
★ Atrito pericárdio 
O atrito pericardio é um ruido provocado pelo roçar dos folhetos pericardicos quando eles 
deixam de ser lisos,o que lhes permite deslizar uns sobre os outros sem provocar vibracoes. 
-Situacao no ciclo cardiaco:Nao coincide com nenhuma fase do ciclo cardiaco e pode ser 
ouvido tanto na sistole quanto na diástole. 
-Localizacao: Ascuta-se mais frequentemente entre a ponta do coração e a borda esternal 
esquerda 
-Irradiação; Nao se propaga, area audível restrita 
-Intensidade: Varia de acordo com a posiçao 
-Timbre e tonalidade: Variavel 
-Mutabilidade:De um dia para o outro,ou dentro de horas,pode apresentar diferenças de 
qualidade e intensidade. 
★ Ruído venoso 
Trata-se de um ruido sistodiastolico ou continuo,de tonalidade grave,que se ouve no 
pescoço e na porçao superior do tórax.O local de máxima intensidade é acima da clavicula 
direita, na altura da inserção do esternocleidomastoideo.Mais bem audivel na posiçao 
deitada ou quando se faz rotacao interna do pescoco. 
 
★ Sopros 
Os sopros sao produzidos por vibraçoes decorrentes de alteraçoes do fluxo sanguineo.Os 
mecanismos formadores de sopro podem ser sistematizados da seguinte maneira: 
a) Aumento da velocidade da corrente sanguinea 
Isto pode levar a formacao de turbulencia capaz de dar origem a sopros. Este é o 
mecanismo dos sopros que surgem apos exercicios fisicos,na anemia,no hipotireoidismo e 
na sindrome febril. 
b) Diminuiçao da viscosidade sanguinea 
A viscosidade sanguinea exerce efeito amortecedor sobre a turbulencia do sangue.Os 
sopros que se auscultam nos portadores de anemia,decorrem em parte da diminuiçao da 
viscosidade sanguinea que acompanha esta afecçao 
c) Passagem do sangue atraves de uma zona estreitada​. 
Nesta condiçao,o fluxo sanguineo sofre radicais modificacoes,deixando de ser laminar para 
se fazer em turbilhoes.O turbilhonamento produz vibraçoes que corresponde aos sopros.Os 
defeitos valvares (estenose e insuficiencia) e algumas anormalidades congenitas (CIA) 
representam zonas de estreitamento. 
d) Passagem do sangue por uma zona dilatada 
Atraves desse mecanismo, explicam-se os sopros de alguns defeitos valvares,dos 
aneurismas e o rumor venoso. 
e) ​Passagem do sangue por uma membrana de borda livre 
Quando isto acontece,originam-se vibracoes que se traduzem em sopros. 
 
-​Caracteristicas semiologicas dos sopros 
Para se avaliar semiologicamete um sopro,é necessário investigar os seguintes parâmetros: 
situaçao no ciclo cardiaco, localizacao,irradiacao,intensidade,timbre e tonalidade, 
modificacoes com a fase da respiracao, posiçao do paciente, exercicio fisico e efeito de 
algumas drogas​. 
 
1)Situaçao no ciclo cardiaco 
Sugere-se que se palpe concomitantemente a ausculta o pulso carotideo e por intermedio 
dele determinar o que é sistolico e o que é diastolico.Quanto à situacao no ciclo cardiaco,os 
sopros podem ser sistolicos,diastolicos e sistodiastolicos ou continuos. 
 
❏ Sopros sistolicos- São caracterizados em dois tipos: 
 
➔ Sopro sistolico de ejeçao 
São causados por estenose da valva aortica ou pulmonar e se originam durante o período 
de ejeçao ventricular,particularidade tao importante que deu origem à sua designação. 
Ele começa apos B1,intervalo que corresponde a fase de contracao isovolumetrica.Neste 
periodo, a pressao intraventricular se eleva e as valvas atrioventriculares se fecham sando 
origem a B1. Contudo, a pressao intravascular ainda esta mais elevada do que a pressao 
dentro dos ventriculos, e por isto as valvas aorticas e pulmonares continuam fechadas sem 
que haja saida de sangue dos ventriculos. Assim,percebe-se o sopro apos B1. Quando a 
pressao ventricular ultrapassa a pressao intra-aortica e intrapulmonar,o sangue começa a 
ser expluso dos ventriculos.A principio, a ejeçao é lenta,passando a ser maxima na 
mesossistole e voltando a se reduzir na telessistole.Por isso, do ponto de vista 
estetoacustico, é um sopro que esta crescendo-decrescendo 
➔ Sopro sistolico de regurgitacao 
Aparece desde a B1 recobrindo-a e a mascarando.Ocupa todo o periodo sistólico com 
intensidade mais ou menos igual e termina imediatamente antes da segunda bulha. Para se 
compreender o sopro de regurgitacao,deve-se lembrar que durante a fase de contracao 
isovolumetrica, o sangue vai regurgitar para a camara de menor pressao desde o inicio da 
sistole. 
 
❏ Sopros diastólicos 
Podem ser classificados em protodiastólicos,mesodiastólicos e telediastólicos ou 
pre-sistolicos.Ocorrem em dois grupos de afecção -estenose atrioventricular (sopros de 
baixa frequencia e tonalidade grave que aparecem no meio da diastole) e insuficiencia das 
valvas aorticas e pulmonar (iniciam-se apos B2,sao sopros de alta frequencia e tonalidade 
aguda). 
❏ Sopros sistodiastólicos ou contínuos 
Os sopros contínuos sao ouvidos durante toda a sistole e a diastole,sem 
interrupçoes,recobrindo e mascarando a B1 e B2.Aparecem na persistencia do canal 
arterial,nas fistulas arteriovenosas,nas anomalias dos septos aortopulmonares e no rumor 
venoso. 
2)Localização 
Localiza-se no local onde é mais audivel,nao necessariamente há algum tipo de problema 
valvar nesse exato local.Local de maior intensidade: FM, FT, FA, FP 
3)Irradiação 
Depois de estabelecer o local de maior intensidade do sopro,desloca-se o receptor do 
estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação.Dois fatores influenciam na 
irradiação dos sopros: - intensidade- quanto mais intenso maior sera a area audivel. 
-direçao da corrente sanguinea.(ex: o sopro da estenose aortica se irradia para os vasos do 
pescoço pq o sangue que flui pela valva aortica se dirige naquela direçao,enquanto o da 
insuficiencia mitral se propaga predominantemente para a axila pq o atrio esquerdo situa-se 
acima e atras do VE. 
4) Intensidade 
+ corresponde aos sopros débeis,só audiveis quando se ausculta com atencao e em 
ambiente silencioso 
 ++ indicam sopros de intensidade moderada 
 +++ traduzem sopros intensos 
 ++++ corresponde aos sopros muito intesos, audiveis mesmo quando se afasta o esteto 
da parede toracica ou quando se interpoe entre esta e o receptor.5) Timbre 
Agudo (sistólico ejetivo ou regurgitavo) ou grave (ruflar) 
6) Tonalidade 
Suave, musical e aspirativo (insuficia aortica); rude, áspero (ruflar- estenose mitral) 
★ Principais defeitos orovalvares adquiridos e anomalias congenitas mais 
frequentes 
 
1)Estenose mitral 
Como conseuqencia da Febre Reumatica,por exemplo,os folhetos valvares podem se fundir 
e o orificio mitral ficar estreitado. Nessa condicao,durante a diastole o sangue tem 
dificuldade de fluir do atrio para o ventriculo esquerdo,advindo importantes modificacoes 
hemodinamicas que dao origem aos dados estetoacusticos (B1 hiperfonetica, B2 
hiperfonetica em FP,estalido de abertura da mitral,sopro mesodiastolico com e reforco 
pre-sistolico audivel apenas em FM). É de baixa frequencia o sopro e com tonalidade de 
ruflar diastolico.Mais audivel em pacientes em decubito lateral do lado esquerdo. O 
exercicio fisico o intensifica. 
2)Insuficiencia mitral 
A insuficiencia mitral se instala quando os folhetos desda valva nao se fecham 
adequadamente durante a sistole ventricular,permitindo refluxo de uma certa quantidade de 
sangue para o atrio.A insuficiencia mitral organica,cuja etiologia principal é a Febre 
Reumática ou de alteracoes miocardicas sem lesao valvar (insuficiencia funcional). 
O achado é um sopro holosistólico de regurgitação.Localiza-se na area mitral e irradia-se 
para a axila.B1 hipofonética 
3) Estenose aórtica 
Febre Reumática é a causa mais comum.Ausculta sopro sistolico de ejeçao,irradia-se para 
o pescoço,intensidade variavel.Quando sua qualidade é rude e adquire caracteristica de 
granuloso.Mais bem audivel na posicao sentada e quando usa nitrato de amilo. 
4) Insuficiencia aórtica 
A incapacidade de fechamento das aórticas pode ser consequencia da molestia 
reumatica,lues (aortica luética) e aterosclerose.O refluxo de sangue para o VE é o 
fenomeno basico. Sua ausculta é um sopro diastólico logo apos B2 e que ocupa a proto,a 
meso ou toda a diastole.É um sopro de alta frequencia,em decrescendo,aspirativo.É mais 
audível na posicao sentada e durante apneia expiratoria. B2 hiperfonetica. 
5) Insuficiencia tricuspide 
O refluxo do sangue do VD para o atrio provoca um sopro sistolico de 
regurgitacao,localizado na area tricuspide e que se irradia em raio de roda atingindo a area 
mitral. Para diferenciar a insuficiencia tricuspide da mitral, usa-se o Riveiro-Carvalho,que é 
positiva na tricuspide 
6) Estenose pulmonar 
 
★ MANOBRAS