Estudo de caso clinico

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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................5
OBJETIVOS...............................................................................................................7
OBJETIVO GERAL....................................................................................................7
OBJETIVO ESPECIFICO...........................................................................................7
DESENVOLVIMENTO................................................................................................8
1 Identificação do Paciente.........................................................................................8
2 HISTORICO SOCIAL...............................................................................................9
3 HISTÓRICO DA MOLESTIA ATUAL.......................................................................9
4ANTECENDENTES MEDICOS ...............................................................................9
5 ANTECENDENTES FAMILIARES.........................................................................10
6 DIAGNÓSTICO DE FINITIVO OU HIPÓTETICO...................................................10
7 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM DOMICILIO..................................................10
8 MEDICAMENTOS USADOS ANTES DA INTERNAÇÃO ......................................10
9 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL...........................................................11
9.1 TRIAGEM NUTRICIONAL....................................................................................11
9.2 AVALIAÇÃO ANTOPOMETRICA.........................................................................11
9.3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL............................................12
9.4 EXAME FISICO....................................................................................................13
9.5 ANAMNESE ALIMENTAR....................................................................................13
9.6 CLASSIFICAÇÃO DO NIVEL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL.......................14
10 DIAGNOSTICO NUTRICIONAL.............................................................................14
10.1 NECESSIDADE ENERGETICA DIARIA.............................................................14
10.2 DISTRIBUIÇÃO DE MACRO NUTRIENTE.........................................................14
10.4 OUTROS NUTRIENTES........................................................................................15
ACOMPANHAMENTO DE CONDUTA DIETOTERAPICA.............................................15
11 AVALIAÇÃO DE ACEITAÇÃO DO PACIENTE..........................................................20
11.1ANALISE DE ADERENCIA NUTRICIONAL EM RELAÇÃO A NECESSIDADE NUTRICIONAL ...............................................................................................................21
EVOLUÇAO NUTRICIONAL...........................................................................................21
11.2 EXAMES BIOQUIMICOS .......................................................................................22
EXAMES LABORATORIAIS........................................................................................... 
 
�
�
 INTRODUÇÃO
Paciente C.A, masculino 20 anos adentrou em emergência na Unidade de Terapia Intensiva - UTI do Hospital Regional de Osasco após acidente automobilístico moto X veiculo responsável pela complexidade crescente dos traumatizados admitidos em hospitais.O mesmo foi diagnosticado pela equipe como paciente critico com traumatismo múltiplo não especificado e fraturas MMSE e MMIE, e contusão pulmonar, devido ao trauma o mesmo foi considerado como grave permaneceu por intubação orotraqueal e por respiração mecânica recebendo drogas vasoativas e sedações. O traumatismo é caracterizado como lesão que pode acontecer qualquer membro do corpo,ou seja a toda parte produto de efeito mecânico de um objeto ou agente externo de maneira violenta ou abrupta O trauma é definido como uma entidade caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico do organismo, induzido pela troca de energia entre os tecidos e o meio. (BATISTA et al.,2006).
	
A contusão pulmonar tem como sua manifestação mais temida a síndrome do desconforto respiratório e muitas vezes está associada a contusões torácicas graves tipo afundamento torácico. As alterações são dependentes principalmente do edema intersticial inflamatório pós traumático, assim os sintomas clínicos podem não se manifestar inicialmente sendo mais tardios, às vezes após 12 a 24 horas (MARSICO et al.,2000). 
O estilo de vida do mesmo segundo o relato social e resultado de exames auxiliou bastante para o agravamento do seu quadro clínico, pois o paciente havia ingerido drogas ilícitas, e não praticava nenhuma atividade física, ocasionando traumas ou feridas, em situações que acometem varias partes do corpo são mencionados como Politraumatismo.
É de suma importancia da terapia nutricional, os cálculos foram estimados pela equação de Harris-Benedict e a prescrição energética do paciente, interando-se no assunto o aporte calórico adequado evita o aparecimento de infecção e diminui o tempo de internação e acelera o desmame de paciente em ventilação mecânica, em caso na inadequação pacientes sobre ventilação mecânica desenvolve desnutrição.
O Gasto Energético Total (GET) foi determinado pela equação de Harris-Benedict. (HARRIS.,1999), multiplicando-se o Gasto Energético Basal (GEB) pelo fator de atividade e fator de injúria. Foi utilizado 1,5 como fator de injúria, o qual corresponde a trauma e infecção moderada, e 1,10 para o fator de atividade, valor correspondente a pacientes acamados sob VM.
A partir da estimativa do Gasto Energético Basal, foi determinada a fórmula enteral, de acordo com o protocolo da instituição (dieta polimérica padrão, com densidade energética de 1,2kcal/mL, e dieta para diabetes ou hipossódica e para diarréia, com densidade energética de 1,06kcal/mL), que foi administrada por sonda nasoentérica, com velocidade de infusão da dieta ajustada progressivamente de acordo com a aceitação do paciente, evoluindo em dois dias até atingir a meta nutricional. (ASSIS et al.,2010).Conforme os diagnósticos e do cenário, é importante estimar com a maior precisão possível as necessidades energéticas e avaliar freqüência e quantidades de nutrientes de inicio foi realmente administrada. 
 OBJETIVOS
Objetivo Geral
Relacionar e verificar o estado nutricional do paciente.
Objetivo Específico
Considerar e descrever o estado nutricional do paciente.
Observar a conduta dietoterápica do paciente.
Prosseguir na evolução ao paciente.
DESENVOLVIMENTO
 1Identificação do Paciente
Nome: C.A.C.J
Sexo: MASCULINO
Data de nascimento: 09/12/1997
Idade: 20 anos
Naturalidade/ nacionalidade: Osasco – SP,Brasil.
Estado civil: Solteiro
Grau de instrução: Superior Incompleto 
Profissão: Auxiliar de contabilidade
Data de internação: 08/03/2018
Data de alta: 11/04/2018
Período de acompanhamento: 13/03/2018 a 23/03/2018 (10dias)
Clínica/ Unidade de internação: Unidade de Tratamento Intensivo UTI
Diagnóstico ou motivo da internação: PLTC (Traumatismo múltiplo não especificado / Fraturas / luxação ,Clavícula Esq., Escapula Esq., Contusão Pulmonar Bilateral ), por acidente automobilístico vitima colisão moto x veiculo.
 2 HISTÓRICO SOCIAL
Segundo informações dos pais relata que paciente habita junto á três irmãos entre eles um menor, a renda financeira de 2, 700 R$, esgoto canalizado, o mesmo não é tabagista, porém faz uso de álcool aos finais de semana, não praticante de atividades físicas, reside em casa térrea de alvenaria, faz uso de águafiltrada, evangélico não praticante, ensino superior cursando e ocupação auxiliar de contabilidade, e aos finais de semana faz bico em uma pizzaria pra aumentar a renda familiar.
 3 HISTÓRICO DA MOLÉSTIA ATUAL
Paciente C.A, masculino 20 anos resgatado e levado pela SAMU a emergência do Hospital Regional de Osasco, desacordado, politraumatizado admitido a UTI unidade de terapia intensiva previamente com fraturas e luxação dos MMSE Clavícula Esquerda, Escapula Esquerda e Contusão Pulmonar Bilateral.
 4 ANTECEDENTES MÉDICOS
Doenças previas e atuais:
PLTM
Fraturas
Clavícula Esquerda 
Escapula Esquerda
Contusão Pulmonar Bilateral
Uma Vítima é considerada politraumatizado, sempre que apresente lesões em dois sistemas de órgãos, de quais pelo menos uma, ou a combinação das lesões, constitua um risco vital para o doente. (Tscherne).
5ANTECEDENTESFAMILIARES
Mãe: Hipertensa
De acordo com a Sociedade Brasileira de Hipertensão, a pressão alta, usualmente chamada, é ter a pressão arterial, sistematicamente, igual ou maior que 14 por 9. Existem diversos motivos para isso ocorrer, mas principalmente porque os vasos no qual o sangue circula se contraem. A pressão alta acomete os vasos, coração, rins e cérebro. Sabe-se que os vasos são recobertos por dentro através de uma camada extremamente fina e delicada, na qual é machucada quando o sangue faz a circulação com a pressão elevada.
6DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS OU HIPÓTESE DE DIAGNOSTICO
 Politraumatismo com fraturas e luxação de membros superior esquerdos Clavícula, Escapula e Contusão Pulmonar Bilateral.
7MEDICAMENTOS UTILIZADOS EM DOMICILIO.
Familiares informaram que não faz uso de medicações, que anterior ao acidente era saudável.
Medicamentos utilizados antes da internação
Como informado a cima não fazia uso.
 
8AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL 
TRIAGEM NUTRICIONAL
Realizada triagem nutricional, onde apresenta risco nutricional, segundo Nutritional Risk Screening (NRS) 2.002. Paciente PLTM, FRATURAS: luxação de Clavícula e escapula esq., Contusão Pulmonar Bilateral, com sobrepeso.
Adulto: Classificação do IMC: Sobrepeso, segundo World Health Organization (WHO), 1.997.
5.12AVALIAÇÃOANTROPOMÉTRICA
 Sexo: masculino
 Idade: 20anos
 Altura: 1.68(estimado)
 Peso: 83,01 kg (referido)
 CP: 39 cm
 AJ: 51
 IMC: 29,85(Sobrepeso)
 Perda ponderal: 0
 CB: 34 (Acima da média)
Fonte: Chumlea
Realizada a simples avaliação nutricional antropométrica, onde o diagnóstico é sobrepeso, as dobras cutâneas não foram possíveis aferir (Heymsfield,1989).
8.2 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
Acompanhei o paciente por um período de dez dias e através dos cálculos nutricionais não apresentou perda ponderal de peso, nos primeiros dez dias de internação período no qual não estive presente recebeu. S N.E da formula N.Energy total de 6,0 proteína com 60ml/h e volume diário 1100 do dia 03/03/18 até dia 12/03/2018, após o dia descrito anterior acompanhei a evolução nutricional do mesmo de acordo com a patologia e houve evolução para 65ml/h com volume diário 1430 até o dia 23/03/2018 conforme necessidade energética e patologia foi modificado a forma pra Frissubin por ser maior o volume de 7,5 proteína com mesmo volume hora 65ml/h e 1430 volume dia até dia 26/03/2018, onde foi prescrito pela Fonodiologa dieta enteral+oral assistida leve assistida e obteve boa aceitação alimentar até o dia 28/03/2019, quando o mesmo recebeu alta da unidade de terapia intensiva para ortopedia recendo alta hospitalar na seqüência.
8.3 EXAME FÍSICO
Analise dos sinais clínicos encontrados no paciente.
	Local
	Sinais encontrados no
paciente
	Possível Deficiência ou
Doença
	Cabelo
	Sem alterações
	
	Olhos
	Sem alterações
	
	Boca
	Sem alterações
	
	Pele
	Sem alterações
	
	Unhas
	Sem alterações
	
	Tecido Subcutâneo
	Desenvolvimento normal
dos músculos e tecido adiposo (saudável)
	
 Fonte: Hospital Regional Osasco – SP.,2018/ ANVISA
 8.4ANAMNEZE ALIMENTAR
Conforme informação prestada pelo pai senhor F.S.
	Dentição completa: 
 Boa mastigação 
	Habito intestinal:
 Freqüência diária e consistência normal
	Sintomas gastrintestinais:
	Preferência alimentar:
Ovos
	Aversões alimentares:
Frango e frutos do mar
	Alergia/intolerância alimentar:
Nenhuma
8.5CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL
Nível de Assistência Terciário (Alto Risco). Paciente politraumatizado exige cuidados médicos e dietoterápicos especializados.
 9DIAGNOSTICONUTRICIONAL
Paciente diagnosticada sobrepeso segundo os cálculos IMC, e TGI funcionante. O valor energético estabelecido foi realizado através do seu peso atual, 83,01 kg.
Fator atividade 1.25 (acamado+ móvel),
Fator injúria 1,6 (PLTM+sepse)
Fator térmico 1.0 (sem febre)
TMB= 1081, 257 kcal/dia GET 2162, 514/dia
 
10 DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADESNUTRICIONAIS
10.1Necessidades Energéticas Diária.
Peso atual: 83,01kg
Estatura: 1.68m
IMC: 29,85kg/m²
Necessidades Energéticas: 2162,514 kcal
Necessidades Protéicas: 95,76 g - (1,26gptn/kg/peso)
Não houve perda ponderal 
CHO: 50% - 1081 257g/dia – 270,31 % 
PTN: 35,00 % - 756,88g/dia 189, 22,% 
LIP: 15,00% - 324, 378g/dia 36,04%
Fonte: (Harris Benedict
 10.2 Distribuições de Macro nutrientes 
	
Macronutrientes
	
Quantidade/dia
	
% do GET
	
Referência
	CHO
	1281,257 g/d
	50%
	DRIs
	PTN
	756,88g/d
	35%
	DRIs
	LIP
	378,04g/d
	15%
	DRIs
 Fonte: Hospital Regional de Osasco- SP.,2018/ DRIS 2011
10.3 Distribuições de micronutrientes
	
Micronutrientes
	
Quantidade/dia
	
% do GET
	
Referência
	Cálcio
	1000mg
	0,8%
	DRIs
	Ferro
	8mg
	203%
	DRIs
	Sódio
	2.000mg
	0,3%
	DRIs
	Potássio
	4700mg
	0,10%
	DRIs
	Vitamina A
	900 ERA
	1,13%
	DRIs
	Vitamina C
	90 mg
	8,2%
	DRIs
	Vitamina E
	15 mg TE
	100%
	DRIs
 Fonte: Hospital Regional de Osasco- SP.,2018/ DRIS 2011
 10.4 Outros nutrientes
	
Nutrientes
	
Valores
	
Referência
	
Colesterol
	
**
	R/S
	
Gordura Saturada
	
**
	
R/S
	
Fibras
	
30 - 38 g
	
DRIS
	Água
	 19,75
	Rotulo Frisubin 
 Fonte: Hospital Regional de Osasco- SP.,2018/ DRIS 2011
11 ACOMPANHAMENTO DA CONDUTA DIETOTERAPICA
A prescrição médica da dieta ficou a critério da equação nutricional. Prescrição nutricional da dieta: Dieta enteral/oral Nutrison Energy Multi Fiber completa enriquecida com fibras,  hipercalórica, com adequado teor protéico, de baixa osmolaridade.). Na nova Mistura protéica contem proteínas vegetais e animais, enriquecido com mix de carotenóides. Na nova mistura de lipídeos, fornecendo os ácidos graxos ω3 – DHA e EPA. Enriquecida com o exclusivo MF6, com20% de fibras insolúveis e 80% de fibras solúveis. Hipossódica, isenta de sacarose lactose. Isenta de glúten. indicada a paciente desnutrida com necessidades calóricas aumentadas, restrição de volume, associada à necessidade de fibras a fim da regularização do trânsito intestinal. Dieta Enteral - Fresubin HP Energy - Sistema Fechado polimérica, nutricionalmente completa, hipercalórica (1,5 Kcal/ml) e hiperprotéica. Com distribuição calórica de 20% de proteína (caseinato e proteína do soro do leite), 45% de carboidrato (maltodextrina) e 35% de lipídio (óleo de soja, óleo de linhaça, Triglicerídeos de Cadeia Média e óleo de peixe com alto teor de ômega 3 EPA e DHA). Isenta de fibras, sacarose, lactose e glúten, Com300mOsm/l. Osmolaridade.
A indicação em caso da desnutrição protéico-calóricocom necessidade elevada de proteína, infusa em pacientes de UTI em estado grave com Sepse, queimaduras e traumas.
Durante a internação, houve evolução na dieta como prescrita a seguir:
Anasile das dietas oferecidas ao paciente em relação ás necessidades nutricionais 
SNE – sonda naso enteral- Nutrison Energy Multi Fiber, infusa do dia 13/03/2018 – 23´03/2018, com 65 ml/h com volume/dia 1430 com aceitação 100%.
	NUTRIENTES
	NECESSIDADE
NUTRICIONAL
	DIETA
OFERTADA
	CONSUMO
	% ADEQUAÇÃO
	CALORIAS 1500kcal
	150 kcal
	2075,25kcal
	2145 kcal
1356,37kcal
	96,75%
886,51kcal
	PROTEÍNAS (g)
	6.0g/kg/d
	124.51
	2,76
	34,58%
	PROTEINA (%)
	
	
	228,8
	14,3%
	CARBOIDRATOS (%)
	50
	36
	72
	144%
	GORDURA SATURADA
	5,8
	0,10
	1,8
	31,18
	LIPIDIO%
	15%
	15
	214,5
	14,3%
	COLESTEROL
	-
	-
	**
	-
	FIBRAS
	30g
	1,5
	5
	16,6%
	CÁLCIO
	1000mg
	84
	8
	0,8%
	FERRO
	8mg
	2,4
	16,25
	203,1%
	SÓDIO
	2000g
	134
	6
	0,3%
	POTÁSSIO
	4700g
	201
	4,9
	0,10%
	VIT. A
	900mcg
	123
	10,2
	1,13%
	VIT. C
	90mg
	15
	7,4
	8,2%
	VIT. E
	15mg
	1,9
	15
	8%
 
	CARBOIDRATO
	PROTEINAS
	 LIPÍDEOS
	1029,6
	915,2
	 193,05
	257g
	228,8g
	 21,45g
	 Total =2137,85kcal
	
100%
	Aceitação
�
SNE – Dieta Enteral - Fresubin HP Energy, infusa do dia 24/03/2018 – 03/03/2018, com 65ml/h com volume/dia 1430 com aceitação 100%.
	NUTRIENTES
	NECESSIDADE
NUTRICIONAL
	DIETA
OFERTADA
	CONSUMO
	% ADEQUAÇÃO
	CALORIAS 150 kcal
	1995kcal
	1995 kcal
	12,91kcal
	100%
	PROTEÍNAS (g)
	 56/kg/d
	119.7
	17,14
	108,7%
	PROTEINA (%)
	16%
	16
	228,8g
	14,3%
	CARBOIDRATOS (49%)
	49%
	17
	243.1
	4,96%
	GORDURA SATURADA
	3,7
	3.7
	52.91
	5,80%
	LIPIDIO
	15%
	15
	214,5
	14,3
	COLESTEROL
	-
	-
	-
	-
	FIBRAS
	30g
	0
	0
	-
	CÁLCIO
	1000mg
	80
	8
	0,8%
	FERRO
	8mg
	1.3
	16,25
	203,1%
	SÓDIO
	2000g
	120
	6
	0,3%
	POTÁSSIO
	4700g
	234
	4,9
	0,10%
	VITAMINA A
	900mcg
	92
	10,2
	1,13%
	VITAMINA C
	90mg
	6.7
	7,4
	8,2%
	VITAMINA E
	15mg
	1.3
	15
	8%
	CARBOIDRATO
	PROTEINAS
	 LIPÍDEOS
	972,6
	440,44
	476,19
	243,1g
	110,11g
	 52,61g
	 Total =1890,03kcal
 
	
100%
	Aceitação
�
Fonte: Hospital Regional de Osasco- SP.,2018/ DRIS 2011/ Rótulos das dietas
	NUTRIENTES
	NECESSIDADE
NUTRICIONAL
	DIETA
OFERTADA
	% ADEQUAÇÃO
	CALORIAS
	2097,95kcal
	1995 kcal
	95,09%
	PROTEÍNAS (g)
	
756,88/kg/d
	85,8
	11,33%
	PROTEINA (%)
	
	
	 %
	CARBOIDRATOS (50%)
	1081,27
	257,4
	23,80%
	GORDURA SATURADA
	22,7
	21,45
	6,99 %
	LIPIDIO(15%)
	4,63
	20,41
	13,6%’
	COLESTEROL
	-
	-
	-
	FIBRAS
	30g
	0
	-
	CÁLCIO
	1000mg
	8
	0,8%
	FERRO
	8mg
	16,25
	203,1%
	SÓDIO
	2000g
	6
	0,3%
	POTÁSSIO
	4700g
	4,9
	0,10%
	VITAMINA A
	900mcg
	10,2
	1,13%
	VITAMINA C
	90mg
	7,4
	8,2%
	VITAMINA E
	15mg
	15
	8%
 Fonte: Hospital Regional de Osasco- SP.,2018/ DRIS 2011/ Rótulos das dietas
Avaliação da aceitação do paciente em relação à conduta adotada 
Como descrito no quadro anterior foram apresentadas as mudanças de dieta conforme sua evolução, o volume foi o mesmo apenas teve mudança na formula Nutrison pra frisubin . Durante meu acompanhamento não houve pausa, ou seja, jejum para coleta de exames Por essa razão a aceitação permaneceu 100%.
Análise da aderência a terapia nutricional em relação à necessidade nutricional.
	Nutrientes
	Necessidade Nutricional
	Aceitação Média do Paciente%
	Aceitação Média do Paciente (em quantidade de
nutrientes)
	%
Adequação
	CALORIAS
	2097,95
	
	1890,03
	90,08%
	PROTEÍNA (g)
	
756,88/kg/d
	
	85,8
	11,33%
	PROTEÍNA (%)
	
	
	
	 %
	CARBOIDRATOS
(%)
	1081,27
	
	257,4
	23,80%
	GORDURA SATURADA
	22,7
	
	21,45
	6,99 %
	LIPÍDIOS(%)
	4,63
	
	20,41
	13,6%’
	COLESTEROL
	0
	
	-
	-
	FIBRAS
	30g
	
	42,9
	1,43%
	CÁLCIO
	1000mg
	
	8
	0,8%
	FERRO
	8mcg
	
	16,25
	203,1%
	SÓDIO
	2000g
	
	6
	0,3%
	POTÁSSIO
	4700g
	
	4,9
	0,10%
	VITAMINA A
	900mcg
	
	10,2
	1,13%
	VITAMINA C
	90mg
	
	7,4
	8,2%
	VITAMINA E
	15mg
	
	15
	8%
Fonte: Hospital Regional de Osasco- SP.,2018/ DRIS 2011
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL
Foi observado diariamente evolução nutricional a fim de se obter melhora e o retorno da dieta ofertada. Por métodos observacionais em período de acompanhamento, conforme a situação do mesmo com SNE, paciente não houve nenhum sinal ou sintomas dos quais fizesse que não houvesse boa aceitação alimentar e colaboração na dieta ofertada.
12 EXAMES BIOQUIMICOS
	EXAMES
	VALORES DE REFERÊNCIA
	19/03
	20/03
	21/03
	22/03
	23/03
	24/03
	25/03
	26/03
	27/03
	28/03
	Eritrócitos
	3,80-4,80
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Hemoglobina HB
	13-18
	
	10.3
	10
	11
	
	11,5
	11.5
	13.5
	
	11,0
	Hematocrito HT
	40-52
	27,2
	29,8
	29
	32.5
	
	34.5
	33.5
	38
	
	41
	VCM
	80,0-100,0
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	HCM
	27,0-32,0
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	CHCM
	31,5-36,0
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	RDW
	11,9-15,4
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Plaquetas
	150.000-400.000
	
	660.000
	
	628.
	
	575.
	475.
	
	
	364.
	Leucócitos totais
	4.000-11.000
	
	25.620
	22.060
	19.740
	
	19.770
	16.420
	13.760
	
	10.370
	Neutrófilos
	4,5-11,00
	7,0
	
	8,01
	
	10
	
	
	
	
	-
	Blastos
	1,80-7,70
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Promielocitos
	0
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Mielocitos
	0
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Metamielocitos
	0
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Bastonetes
	0
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Segmentados
	0,0-0,45
	
	78.9
	75
	76
	
	72
	67
	67
	
	63
	Eosinofilos
	0,0-0,20
	1,0
	1.2
	
	2
	
	3
	4
	
	
	-
	Basófilos
	1,0-3,8
	
	2.3
	
	0
	
	2
	
	
	
	-
	Linfócitos típicos
	1,0-3,8
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Linfócitos atípico
	0,0-0,20
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	-
	Linfócitos totais
	1,0-4,0
	
	9.2
	
	11
	
	12
	14
	
	
	-
	Monócitos
	0,0-0,8
	
	8.4
	
	11
	
	10
	11
	
	
	-
	Creatina Cr
	0,9-1,3
	
	
	0.7
	0,6
	
	0,60
	0.50
	0,5
	0.6
	0,7
	Glicose Gli
	75,99
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Potássio K
	3,5-5,1
	
	
	3.3
	4.8
	
	5.1
	4.5
	4.5
	4.2
	
	Sódio Na
	136-145
	
	
	145
	143
	
	144
	142
	141
	141
	143
	Uréia U
	12-40
	29,5
	
	10,1
	34
	36
	49
	
	41
	
	41,5
	Magnésio Mg
	1,5-2,6
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Proteína C. Reativa PCR
	< 1,1
	15,60
	
	4,0
	
	
	
	
	
	
	
	Fósforo P
	2,4-4,5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Fonte: Hospital Regional Osasco – SP.,2018/ ANVISA
 
 12.1 EVOLUÇÕES DOS EXAMES
	
Hemoglobina baixa é um resultado bastante comum no hemograma a contagem dos elementos do sangue. Os níveis de hemoglobina da concentração abaixo de 14 gramas de hemoglobina por decilitro (dL) de sangue (140g/l em homens é indicativa de hemoglobina baixa. Se o exame informa que a hemoglobina está abaixo do normal na circulação, isso significa que há um estado de anemia que pode ser advinda de uma menor produção de hemácias pelo organismo; taxa de destruição dos glóbulos vermelhos muito maior que sua síntese, ou grande perda de sangue. Há doenças que levam a diminuição na síntese de hemoglobina como: Cirrose; Anemia aplástica (doença autoimune onde a medula óssea não consegue produzir uma quantidade suficiente de células sanguíneas; Intoxicação por metais pesados (principalmente o chumbo e cirrose.
Uréia: Se os níveis do aumento da uréiasignificam redução da função renal, provavelmente resultante da diminuição do fluxo sanguíneos para os rins ou doenças renais, com risco de acontecer insuficiência cárdica congestiva, infarto do miocárdio, obstrução vasculares ou desidratação. 
 Creatinina no plasma: A creatinina é um produto da decomposição da creatina, que é uma proteína muscular. Por essa razão seus valores baixos podem ocorrer em pacientes que têm menor quantidade de massa muscular, como por exemplo: mulheres, idosos e pessoas que estão doentes e esta ligado ao grau de nutrição do paciente.Níveis abaixo do normal podem ser observados, como na mi astenia gravis, ou na distrofia muscular.
 13 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA INTERNAÇÃO
	Droga Principio Ativo
	Indicação
	Efeitos Colaterais
	Tempo de uso
	Posologia Prescrita
	Interação Nutricional
	Omeprazol 40mg iv
	Esofagite de refluxo; gastrite; acidez estomacal; síndrome de Zollinger- Ellison; úlcera duodenal; úlcera do estômago
e pacientes refratários a outros tratamentos.
	Os efeitos colaterais do Omeprazol são, geralmente, leves e reversíveis. Eles podem ser: dor de cabeça; diarreia; dor abdominal; vertigem; enjoo; vômito; candidíase; prisão de ventre; alteração do paladar; dor nas costas; fraqueza; cãibras; poliúria.
Quando utilizado em altas doses (40mg) continuamente por mais de 2 anos, pode levar a deficiência de vitamina
B12 e a demência.
	Determinado pelo médico.
	40 mg iv1x/dia 
	Durante o tratamento com Omeprazol, a absorção pelo organismo de cetoconazol e itraconazol irá diminuir, assim como durante o tratamento com outros inibidores da secreção ácida ou com antiácidos.
Fonte: Hospital Regional - Osasco – SP.,2018 /ANVISA
�
	Droga
Principio
	Indicação
	Efeitos Colaterais
	Tempo de uso
	Posologia Prescrita
	Interação Nutricional
	Citrato de fentanila
	Indicado para analgesia de curta duração durante o periodo anestésico (pré-medicação, indução e manutenção) ou quando necessário no
período pós-operatório imediato (sala de recuperação);
-para uso como componente analgésico da anestesia geral e suplemento da anestesia regional;
-para administração conjunta com neuroléptico na pré-medicação, na indução e como componente de manutenção em anestesia
geral e regional;
-para uso como agente anestésico único com oxigênio em determinados pacientes de alto risco, como os submetidos a cirurgia
cardíaca ou certos procedimentos neurológicos e ortopédicos difíceis;
-para administração espinhal no controle da dor pós operatória, operação cesariana ou outra cirurgia abdominal
	Citrato de fentanila causaeuforia, miose, bradicardia e broncoconstrição
rigidez muscular;coceira; confusão mental; prisão de ventre; depressão; dor de cabeça; euforia; náuseas; infecção urinária; sonolência; suores; tontura; vômito; dor de barriga; nervosismo; alucinações; ansiedade; dor no peito; fraqueza.
O citrato de fentanila não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista
	Determina
do pelo médico.
	50ml iv acm
	Não há interação por causa do processo de curta duração
 Fonte: Hospital Regional - Osasco - SP,2018 /ANVISA
�
	Droga Principio Ativo
	Indicação
	Efeitos Colaterais
	Tempo de uso
	Posologia Prescrita
	Interação Nutricional
	Haloperidoll
	É indicado como agente antipsicótico: em delírios e alucinações na esquizofrenia aguda e crônica. Na paranoia, na confusão mental aguda e no alcoolismo (Síndrome de Korsakoff). Como um agente antiagitação psicomotor: mania, demência, alcoolismo, oligofrenia. Agitação e agressividade no idoso. Distúrbios graves do comportamento e nas psicoses infantis acompanhadas de excitação psicomotora. Movimentos coreiformes. Soluços, tiques, disartria. Estados impulsivos e agressivos. Síndrome de Gilles de la Tourette. Como antiemético: náuseas e vômitos incoercíveis de várias origens, quando outras terapêuticas mais específicas não foram suficientemente eficazes.
	são eventos adversos considerados razoavelmente associados ao uso de Haloperidol, com base na avaliação abrangente das informações disponíveis de evento adverso. Uma relação causal com o Haloperidol não pode ser estabelecida de forma confiável em casos individuais. Além disso, como os estudos clínicos são conduzidos sob condições amplamente variadas, as taxas de reação adversas observadas dos estudos clínicos de um medicamento não podem ser diretamente comparadas às taxas dos estudos clínicos de outro medicamento e podem não refletir as taxas observadas na prática clínica.
	Determinado pelo médico.
	10 mg
INJ 2ml 2 AMP 6/6h
	Pode
ocorrer alteração da absorção de furosemida quando administrada com alimentos, portanto, recomenda- se que os comprimidos sejam tomados com o estômago vazio.
 
	Droga Principio Ativo
	 Indicação
	 Efeitos Colaterais
	Tempo de uso
	Posolog ia
Prescrita
	Interação Nutricional
	Meropenema tridatada
	Indicado para o tratamento das seguintes infecções em adultos e crianças, causadas por uma única ou múltiplas bactérias suscetíveis e como tratamento empírico antes da identificação do microrganismo causador:
Infecções do trato respiratório inferior; - Infecções urinárias, incluindo infecções complicadas; - Infecções intra-abdominais Infecções de pele e anexos; - Meningite (inflamação das membranas do cérebro ou da medula espinhal); - Septicemia (doença sistêmica causada pela propagação de microrganismos e suas toxinas através do sangue); - Tratamento empírico, incluindo monoterapia inicial para infecções presumidamente bacterianas, em pacientes neutropênicos (com baixo número de neutrófilos no sangue); - Infecções polimicrobianas (causadas por vários microrganismos): devido ao seu amplo espectro de atividade bactericida contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, aeróbicas e anaeróbicas, meropeném é eficaz para o tratamento de infecções polimicrobianas; - Fibrose cística: meropeném intravenoso tem sido utilizado eficazmente em pacientes com fibrose cística e infecções crônicas do trato respiratório inferior, tanto como monoterapia, quanto em associação com outros agentes antibacterianos. O patógeno não tem sido sempre erradicado nestes tratamentos.
	Reação comum trombocitemia ↑ do número de plaquetas no sangue), cefaleia (dor de cabeça), náusea, vômito, diarreia, aumento das enzimas hepáticas (transaminases séricas, fosfatase alcalina, desidrogenase láctica e ↑ da gamaglutamiltransferase), exantema (manchas ou pápulas na pele), prurido (coceira), inflamação e dor no local da aplicação. Reação incomum candidíase oral infecções por fungos na boca eosinofilia ↑ do número de eosinófilos no sangue), trombocitopenia ↓do número de plaquetas no sangue), leucopenia ↓dos glóbulos brancos do sangue), neutropenia ↓do número de neutrófilos no sangue), parestesia (sensação de dormência), ↑ da bilirrubina sanguínea, urticária (coceira na pele com vermelhidão) e tromboflebites (inflamação venosa com formação de trombo).
Reação rara 
convulsões e agranulocitose (ausência ou número insuficiente de glóbulos brancos/granulócitos no sangue). Reação muito rara anemia hemolítica, angioedema (inchaço da pele, mucosas, vísceras e cérebro), manifestações de anafilaxia (reações alérgicas intensas), colite pseudomembranosa (inflamação no intestino), eritema multiforme (vermelhidão inflamatória da pele), Síndrome de StevensJohnson (reação alérgica com formação de erupções cutâneas nas mucosas) e necrólise epidérmica tóxica (degeneração da pele)
	21 dias
	1g iv 8/8h
	Não tem interação medicamentosa 
 Fonte: Hospital Regional - Osasco - SP,2018 /ANVISA�
	Droga
Princípo
Ativo
	Indicação
	Efeitos Colaterais
	Tempo de uso
	Posologia
Prescrita
	Interação Nutricional
	Dipirona Injetável Sódico 500mg/m l inj
	Este medicament o é indicado como analgésico e antipirético.
	Distúrbios do sistema imunológico
A dipirona pode causarchoque anafilático, reações anafiláticas/anafilactoid es que podem se tornar
graves com risco à vida e, em alguns casos, serem fatais. Estas reações podem ocorrer mesmo após dipirona ter sido utilizada prev iamente em muitas ocasiões sem complicações.
	Determinad o pelo médico.
	1 AMP ev sn
	Não há dados
disponíveis até o momento sobre a administração concomitante de
alimentos e o dipirona.
 Fonte: Hospital Regional - Osasco - SP,2018 /ANVISA
�
	Droga
Princípio
Ativo
	Indicação
	Efeitos Colaterais
	Tempo
de uso
	Posologia 
 Prescrita
	Interação Nutricional
	Enoxaparin a 40mg INJ
	Tratamento da trombose venosa profunda estabelecida; Profilaxia do tromboembolismo venoso e recidivas, associados à cirurgia ortopédica ou à cirurgia geral; Profilaxiado
tromboembolismo venoso e recidivas
em pacientes acamados devido a doenças agudas incluindo insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, infecções graves e doenças reumáticas; Prevenção da coagulação no circuito de circulação extracorpórea durante a hemodiálise; Tratamento da angina instável e infarto do miocárdio sem onda Q, administrado concomitantemente e à aspirina.
	Hemorragia: A exemplo do que soe ocorrer com outros anticoagulantes pode surgir sangramento na presença de fatores de risco associados como por exemplo, lesões orgânicas
que podem levar a sangramento,
procedimentos cirúrgicos, a utilização concomitante de certos medicamentos (vide Interações Medicamentosas)
. Deve-se investigar a origem do sangramento e adotar o tratamento adequado. Tem sido descritos sangramentos intensos, inclusive retro peritoneal e intracraniano, alguns dos quais fatais. Foram também relatados hematomas intra- espinhais com o uso da enoxaparina sódica e anestesia espinhal/epidural ou punção espinhal. Estas reações podem provocar vários graus de lesão neurológica, incluindo paralisia por tempo prolongado ou permanente.
	Determinado pelo médico.
	20mg sc 1x ao dia
	Não há dados
disponíveis até o momento sobre a administração concomitante de
alimentos e a droga.
 Fonte: Hospital Regional - Osasco - SP,2018 /ANVISA
�
	Droga Princípio
Ativo
	Indicação
	Efeitos Colaterais
	Tempo de uso
	Posologia Prescrita
	Interação Nutricional
	Bromoprida 10mg/2ml INJ 
	A bromoprida está indicada para: - distúrbios da motilidade gastrintestinal; - refluxo gastroesofágico; - náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, metabólicas, infecciosas e problemas secundários ao uso de medicamentos). A bromoprida é utilizada também para facilitar os procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal.
	Reação comum: inquietação, sonolência, fadiga ,lassidão. Com menor frequência pode ocorrer insônia,cefaléia, tontura,náuseas, sintomas extrapiramidais, galactorreia, ginecomastia, erupções cutâneas, incluindo urticária ou distúrbios intestinais. As reações extrapiramidais podem ser mais frequentes em crianças e adultos jovens, enquanto em idosos ocorre em uso prolongado 
	Determinado pelo medico
	10mg iv 8/8h
	Não há dados disponíveis até o momento sobre a interferência de alimentos na ação de bromoprida
Fonte: Hospital Regional - Osasco - SP,2018 /ANVISA�
	Droga Princípio Ativo
	Indicação
	Efeitos Colaterais
	Tempo de uso
	Posologia
Prescrita
	Interação Nutricional
	Midazolan cloridratro AMP 10 ML
	Medazolan substância ativa injetável droga indutora de sono de ação curta indicado a pacientes adultos, pediátricos e neonatos .Sedação da consciência antes e durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com ou sem anestesia local (administração I.V.);Pré-medicação antes de indução anestésica (incluindo administração I.M. ou retal em crianças);indução anestésica como um componente sedativo em combinação com anestesia em adultos (não deve ser utilizado para indução anestésica em crianças);Sedação em unidades de terapia intensiva.
	Reações de hipersensibilidade generalizada (reações de pele, reações cardiovasculares, bronco espasmo), choque anafilático.. Distúrbios psiquiátricos: estado de confusão, desorientação, distúrbios emocionais e do humor. Mudanças na libido foram relatados ocasionalmente. Reações paradoxais, tais como inquietação, agitação, irritabilidade, movimentos involuntários (incluindo movimentos tônico-clônicos e tremor muscular), hiperatividade, nervosismo, hostilidade, raiva, agressividade, ansiedade, pesadelos, sonhos anormais, alucinações, psicose, comportamento inadequado e outros efeitos comportamentais adversos, excitação e agressividade paradoxal foram relatados, particularmente em crianças e idosos.
	Determinado pelo médico.
	250 mg iv acm
	Não há dados disponíveis até o momento
 Fonte: Hospital Regional - Osasco - SP,2018�
�
14 AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO CLÍNICA
	Parametros Avaliados
	Data 19/03
	Data 20/03
	Data 21/03
	Data 22/03
	Data 24/03
	Data 25/03
	Data 26/03
	Data 27/03
	Data 28/03
	Data 29/03
	
PRESSÃO ARTERIAL
	106
	126
	126
	147
	157
	117
	137
	116
	126
	117
	
TEMPERATURA
	37,5º
	37,2º
	37,4º
	36º
	37,9º
	37,3º
	37,4°
	37º
	36º
	36º
	
EVACUAÇÃO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	DIURESE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	EDEMA
	116
	126
	126
	147
	157
	117
	137
	116
	126
	117
	
ICTERÍCIA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	NÁUSEAS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	VÓMITOS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	GLICEMIA CAPILAR
	123
	100
	141
	113
	143
	121
	147
	138
	137
	120
Fonte: Hospital Regional Osasco - SP, 2018
15 ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL DE ALTA DIETAGERAL
Uma equilibrada ou balanceada alimentação acontece conforme a oferta dos nutrientes com qualidade e quantidade de acordo com a necessidade do organismo, ou seja, os alimentos são energéticos, reguladores e construtores com grande importancia na escolha das refeições.
A pirâmide alimentar tem como objetivo fornece em cada grupo, as porções necessárias para o bom funcionamento do organismo. Portanto é um ótimo aliado nas escolhas.
�
. 
 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Realizar as refeições de acordo com os horários, de preferência a cada 3horas, fracionar em 06 porções pequenas.
Coma devagar mastigue bem os alimentos, evitando a ingestão de líquidos durante as refeições;
Comer três porções de frutas, legumes e verduras, para que haja variedade de vitaminas;
Consumir produtos integrais, (pães, grãos, biscoitos)
Utilizar adoçante nas preparações (de preferência sucralose ou stevia);
Utilizar temperos naturais, como, azeite, limão, vinagre, alho, cebola, manjerona, orégano, pimenta;
Não adicionar sal nas preparações dos alimentos. O sal deve ser adicionado à dieta depois de pronta na seguinte quantidade: 01 sache, 01grama de sal ou 1 colher de café rasa, em cada refeição;
Obedeça à seqüência e horários propostos para as refeições, nenhuma refeição deve ser omitida.�
CONCLUSÃO
No estágio temos oportunidade de desenvolver o inicial, ou seja, a escrita em pratica torna se primordial e inerente ao profissional. Tendo por obrigação como futuro nutricionista exercer a função com ciência e extrema responsabilidade social para absorver sucesso na área escolhida a atuar. portanto, a teoria e a prática, andam em conjunto e se tornam de extrema O estudo de caso em nutrição clinica do presente trabalho possibilitou que eu participasse e observasse aos olhos nus as verdadeiras limitações de acordo com estado nutricional do paciente. Tive oportunidade em acompanhar o tratamento e evolução da admissão. No Hospital Regional de Osasco a conduta disponibiliza ao paciente, um planejamento completo alimentar com eficiência em variedades dos nutrientes. Paciente politraumatizado com múltiplo traumatismo, intubado orotraqueal respirando por meio de ventilaçãomecânica, recebendo drogas vasoativas e sedativos, como o próprio nome já diz tudo o trauma é definido por desequilíbrio fisiológicos ou alterações do organismo e requer cuidados especializados da equipe multiprofissional , atentando-se a quantidade de micronutrientes e macro nutrientes de acordo com patologia, por meios da regra de bolso fazer a adequação de caloria, necessidade protéicas e lipídicas, e sempre observar os sinais clínicos, e nos exames laboratoriais ao iniciar SEN além de exames plaquetas, da dosagem eletrólitos, proteína plasmática solicitar a dosagem triglicérides entre outros. No caso do Paciente C.A houve evolução em todo aporte energético prescrito desde o inicio em menor volume citado anterior até o maior volume no caso da frisubin rica em proteínas, até a solicitação da Fonodiologa da dieta enteral+ oral assistida e o desmame da enteral que houve evolução e recebeu da alta da unidade terapia intensiva, para a ortopedia no 3° andar e uma semana após recebeu alta hospitalar com indicação de dieta geral. 
�
17REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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�
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Cecília Flávia Lopes COUTO1 José da Silva MOREIRA1 Jorge Amilton HOHER2