CPT BRONQUITE (2)

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 Registro da Operadora
ANS 41.997-4�Irmandade Santa Isabel de Barra Mansa
CNPJ: 19.512.026/0001-47��
TERMO ADITIVO AO CONTRATO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE FIRMADA COM A IRMANDADE SANTA ISABEL DE BARRA MANSA.
(Resoluções Normativas nº 162/2007 e nº 211/2010, da Agência Nacional de Saúde).
CONTRATANTE: FLUMIDIESEL - FLUMINENSE DIESEL
Preexistência para: ELNATÃ TEIXEIRA FERREIRA
 N° da Matrícula do beneficiário: 0013-00032
CONTRATADA: IRMANDADE SANTA ISABEL DE BARRA MANSA
CNPJ: 19.512.026/0001-47.
Em razão da declaração do(a) beneficiário(a) acima indicado(a) de que é portador(a)/sofredor(a) da(s) doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s): BRONQUITE, resolve as partes firmarem o presente termo aditivo, mediante as seguintes cláusulas:
PRIMEIRA: TENDO EM VISTA AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS CONSTANTES DO CONTRATO ACIMA MENCIONADO, EM ESPECIAL, AS ATINENTES ÀS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES, AS RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, FICA ESTABELECIDO QUE, PELO PRAZO DE 24 MESES CONTADOS DO INÍCIO DE VIGÊNCIA DO CONTRATO, ESTARÃO SUSPENSOS OS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS, LEITOS DE ALTA TECNOLOGIA (COMO INTERNAÇÕES EM UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO OU SIMILAR) E OS PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE RELACIONADOS EXCLUSIVAMENTE À(S) DOENÇA(S) OU LESÃO (ÕES) PREEXISTENTE(S) AO CONTRATO E DECLARADAS NESTE INSTRUMENTO.
SEGUNDA: COMO A COBERTURA CONTRATUAL ABARCA SOMENTE OS PROCEDIMENTOS E EVENTOS CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EDITADO PELA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, RELACIONA-SE, ABAIXO, O(S) PROCEDIMENTO(S) DE ALTA COMPLEXIDADE CONSTANTE(S) DO ROL VIGENTE QUE FICARÁ (ÃO) SUSPENSO(S) EM DECORRÊNCIA DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
	4.10.01.07-9 – Tomografia de Tórax 
	4.11.01.12-0 – Ressonância de Tórax (Mediastino, Pulmão, Parede Torácica)
	4.08.13.42-8 – Drenagem Percutânea de Pneumotórax 
	4.02.01.03-1 - Broncoscopia com biópsia transbrônquica
	4.07.09.02-7 - Cintilografia pulmonar (inalação)
	4.07.09.03-5 - Cintilografia pulmonar (perfusão)
		
TERCEIRA: O(S) PROCEDIMENTOS QUE NÃO ESTIVER (EM) RELACIONADO(S) NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EDITADO PELA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR NÃO TERÁ(ÃO) COBERTURA CONTRATUAL INCLUSIVE APÓS O TÉRMINO DO PERÍODO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
QUARTA: NA HIPÓTESE DE ALTERAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS PELA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, DURANTE A VIGÊNCIA DO PRAZO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, PARA INCLUSÃO DE NOVO(S) PROCEDIMENTO(S), ESTE(S), AUTOMATICAMENTE, FICARÁ (ÃO) SUSPENSO(S) ATÉ O TÉRMINO DO PRAZO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.
QUINTA: Após o prazo de 24 meses de vigência contratual, os procedimentos acima estarão cobertos, observando as condições de utilização previstas no contrato.
 SEXTA: Ficam mantidas as cláusulas contratuais não alteradas por este termo aditivo.
Barra Mansa: ______ de ___________ de 2019
 	
 	Contratante: ______________________________________
Beneficiário:_________________________________________
	
	Contratada: _______________________________________
			
	
	Testemunhas:
	___________________________ ____________________________
	Nome:					 Nome:
	
Rua Pinto Ribeiro, nº 205 – Centro - Barra Mansa - RJ
CEP: 27.310-420
Telefone. (24) 3323-3775 e-mail: � HYPERLINK "mailto:faleconosco@plamesc.com.br"�faleconosco@plamesc.com.br�
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