Remoção de secreções

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TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA
PARA
REMOÇÃO DE SECREÇÕES
Profa. Dra. Ada Clarice Gastaldi
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FATORES CONSIDERADOS PARA A SELEÇÃO DAS TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES
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Técnicas de remoção de secreção brônquica
Postura
(gravidade)
Técnicas
Ondas de choque
Compressão do gás
(variação do fluxo)
Vibrações
Percussões
1 – 8 Hz
Pressão
Tosse
TEF
AFE
ativa
passiva
lenta
lenta
rápida
rápida
Expiração lenta
ELTGOL
DA
ELPr
Consenso de Lyon, 1994
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Técnicas de remoção de secreção brônquica
Postura
(gravidade)
Técnicas
Ondas de choque
Compressão do gás
(variação do fluxo)
Vibrações
Percussões
1 – 8 Hz
Pressão
Tosse
TEF
AFE
ativa
passiva
lenta
lenta
rápida
rápida
Expiração lenta
ELTGOL
DA
ELPr
Consenso de Lyon, 1994
Ciclo ativo
PEP oscilatória
Oscilação torácica
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PRINCÍPIOS MECÂNICOS PARA AÇÃO DAS TÉCNICAS DE REMOÇÃO DE SECREÇÕES
Escoamento gravitacional do muco
Estilhaçamento do muco por ondas de choque
Cisalhamento do muco – mecanismo de interação gás – líquido
Ação tixotrópica pela ressonância pulmonar
Provável propulsão de fluidos pelo fechamento das VAs distais, em condições de baixos volumes (“milking effect”)
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RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
DRENAGEM POSTURAL
Diversos estudos e revisões da literatura sugerem que a DP seja sempre utilizada em conjunto com P, V, TEF e que a técnica parece ser inefetiva se não for acompanhada de tosse ou manobras de expiração forçada (Sutton, 1982; Orlandi, 1989)
A ação da gravidade na DP tem sido demonstrada em pacientes com FC, bronquiectasias e discinesia ciliar, cuja produção de muco ultrapassa 30mL/dia (Anthonisen, 1964; Langlands, 1967; Thompson, 1968; Van der Schans, 1997; Bush, 1998; Rubin, 2002).
Vale ressaltar que os posicionamentos mostram maior influência na CRF, com ↓ nas posições de DD e Trendelenburg (Jerkins, 1989); na hematose (Dean, 1985), e padrão ventilatório, o que poderá comprometer a eficácia da tosse.
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RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
PERCUSSÃO TORÁCICA
A percussão na área a ser tratada gera fluxos no interior da via aérea, melhorando a interação gás-líquido. Entretanto, pode diminuir o calibre de pequenas vias aéreas, colapsáveis, aumentando a compressão dos brônquios (Selsby, 1990).
Apesar de ser considerada uma técnica isolada, está geralmente associada à DP.
DP e P ↑ volume expectorado em BC estável (May, 1979).
DP e P ↓ a PaO2 em pacientes com pouca secreção e ↑ em pacientes com grande quantidade (Connors, 1980).
DP e P ↑ complacência em pctes em VM (Mackenzie, 1980).
DP e P ↑ PFE (Desmond, 1983), < declínio VEF1 em 3 anos (Reisman, 1988) em FC.
DP e P + bd ↓ Rpulm em FC (Hardy, 1989).
DP e P melhora a função pulmonar em FC hospitalizado (Cerny, 1989).
Elimina secreções de pior perfil reológico (Ramos, 2003; Ramos, 2015).
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Alguns autores consideram que os efeitos deletérios são maiores que os benefícios obtidos por essas técnicas. Porém meta-análise Cochrane apontou maior eliminação de secreções, sem alterações da função pulmonar em pacientes com DPOC e bronquiectasias (Jones e Rowe, 2002).
Outra questão levantada é a baixa adesão ao tratamento, que foi contestada em estudo multicêntrico (Varekojis, 2003).
As novas técnicas tendem a demorar tanto quanto as técnicas convencionais na eliminação de muco (Zach, 1987).
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
PERCUSSÃO TORÁCICA
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Os estudos da literatura podem utilizar a vibração em conjunto com drenagem postural e percussão, por vezes denominados PDPV ou fisioterapia convencional;
A PDPV pode acarretar melhora na espirometria em pacientes com fibrose cística (Brain, 1988), diminuição da amplitude sonora pulmonar (Ntoumenopoulos, 2012), aumento do volume de secreção expectorada (Patterson, 2004; Eaton, 2007), sendo possível a diminuição do PFE em pacientes hospitalizados (Orlik, 2000).
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
VIBROCOMPRESSÃO
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RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
TOSSE MANUALMENTE ASSISTIDA
Os benefícios da CT ou TMA em pacientes com lesão medular e doenças neuromusculares, devido ao comprometimento dos músculos respiratórios com consequente diminuição dos volumes pulmonares e diminuição da eficácia da tosse, foram demonstrados por diversos autores. Nestes pacientes, a compressão provoca aumento do pico de fluxo expiratório, com melhora da tosse e remoção de secreções (Braun, 1984; Bach, 1993a; Bach, 1993b; Jaeger, 1993; Bach, 1995; Dean, 1996; Tzeng, 2000; Sivasothy, 2001; Trebbia, 2005; Panitch, 2006; Geiseler, 2008; Brito, 2009; Toussaint, 2009; Lacombe, 2014), porém tem seus efeitos limitados quando estes pacientes apresentam escoliose (Sivasothy, 2001).
Não deve ser utilizada em pacientes com DPOC pois a manobra brusca diminui o PFE (Sivasothy, 2001). 
Estudos em humanos e animais em ventilação mecânica mostram resultados controversos. 
Em alguns estudos o efeito foi benéfico, com aumento do pico de fluxo expiratório (Silva, 2012; Marti, 2013); diminuição da resistência do sistema respiratório (Avena, 2008; Silva, 2012); e aumento do volume corrente, da complacência estática e dinâmica e da oxigenação (Santos, 2009; Della Via, 2012). 
No entanto, em outros estudos ou não houve alteração de parâmetros da mecânica pulmonar e oxigenação (Unoki, 2003; Unoki, 2004; Unoki, 2005; Guimarães, 2013; Ntoumenopoulos, 2014), ou o efeito foi negativo, com diminuição do débito cardíaco, piora da mecânica ou aumento da área pulmonar colapsada (Van der Touw, 1993; Van der Touw, 1998; Sixel, 2007; Lima, 2008)
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É eficaz na remoção de secreção e no  do clearance mucociliar das VA, mostrando-se eficiente na estabilização VA devido à menor pressão transpulmonar quando comparada a tosse (mecanismo estável).
A TEF eliminou maior quantidade de partículas radioativas em pacientes com bronquite crônica quando comparada à tosse, sendo mais eficaz quando associada à postura de DP (Sutton, 1983; Webber, 1986; Rubin, 2002), ou ainda associada à drenagem postural e exercício (Baldwin, 1994).
Segundo Bateman (1981), a TEF elimina as secreções periféricas do pulmão, sendo eficaz em pacientes com bronquite crônica e com mais que 30mL de expectoração diária; mostrou eliminação de aerossóis de todas as regiões pulmonares quando associada à drenagem postural (Jerkins, 1989), sendo mais efetiva nestes pacientes do que nos pacientes com enfisema (Van der Schans, 1997), sendo útil na remoção de secreções espessas e escolhida devido ao menor gasto energético imposto (Gallon, 1991). 
No entanto, Selsby (1990), observou deslocamento de aerossóis apenas na área pulmonar central e a TEF foi menos eficaz que PEP em pacientes com fibrose cística (Lannefors, 1992). 
Outro efeito positivo associado foi o menor declínio da função pulmonar 3 anos de acompanhamento de pacientes com fibrose cística (Reissman, 1988). 
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA
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Alguns autores demonstraram que o ciclo ativo é tão efetivo quanto a DPP em pacientes com fibrose cística na remoção de secreções em estudos de curto prazo (Pryor, 1979; van Hengstum, 1988; Thomas, 1995). 
Tem menor potencial para causar ↓ da saturação (Webber, 1990) e permite maior independência aos pacientes.
Originalmente, foi usada em conjunto com DPP, especialmente a DP, mas não tem sido demonstrados efeitos vantajosos da posição de Trendelenburg, então o posicionamento tem sido utilizado com o propósito de aumentar a ventilação de uma região pulmonar específica (McIlwaine, 2007).
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO
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Drenagem autógena é tão eficaz como a drenagem postural na mobilização de secreção em pacientes com CF. Geralmente ensinada e realizada na posição sentada, a DA também pode ser aplicada durante a DP e em supino. Tem sido sugerido que a adição de DA à DP pode proporcionar uma melhor remoção secreção do que a DP sozinha. No entanto, os estudos publicados de drenagem autógenasão limitados (Fink, 2007). 
A DA foi estudada em pacientes com FC e DPOC (Savci, 2000), tendo sido comparada com ciclo ativo, PEP, DPP e flutter.
Na comparação com ciclo ativo, houve melhor depuração de aerossol (Miller, 1995), melhor escore de dispneia, ↑PFE e PaCO2 (Savci, 2000). Ambas melhoraram espirometria (Miller, 1995), PaO2, SaO2 e desempenho ao exercício (Savci, 2000).
Na comparação com DPPV, Giles (1995) encontrou uma pequena, mas significativa dessaturação com DPP, e uma melhora pequena, mas significativa na saturação com DA. Não houve diferença na quantidade de escarro, nem nas variáveis de função pulmonar. 
Davidson et al. (1992), em estudo cruzado de 2 anos, não encontraram diferenças no estado clínico ou na PFP, que melhorou em ambos os grupos. No final do primeiro ano, quase metade do grupo DA recusou-se a mudar para DPP, porque sentiram que a DA foi mais eficaz.
Na comparação com PEP, ambos melhoraram a função pulmonar (PFP), sendo que a DA causou mudança mais significativa na PFP mas produziu menos expectoração do que PEP (Pfleger, 1992). 
App et al (1998) não encontraram nenhuma diferença na função pulmonar mas houve melhora da reologia do escarro após flutter.
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
DRENAGEM AUTÓGENA
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A técnica é manual e sujeita a diferenças na sua aplicação, porém mostrou-se reprodutível, mobilizando mais de 80% do VRE em DPOC moderado (Lanza, 2014), e ↑ o clearance de aerossol no pulmão dependente, conforme proposto pelo autor, em bronquite crônica (Martins, 2012).
Em bronquite crônica agudizada foi comparada com DP e flutter, resultando ↑ imediato de secreção com todas as técnicas, e ↑ após 30 minutos apenas para ELTGOL e flutter. Todas não alteraram a função pulmonar ou SaO2 (Bellone, 2000).
Em 2 estudos houve maior remoção de secreção comparado com flutter, com ↓do VR e da CPT em pacientes com bronquiectasias (Guimarães, 2012), e melhora da resistência e condutância de vias aéreas em fibrose cística adulto (Guimarães, 2014).
 Em lactentes, utilizada isoladamente, ↓ o VC e não altera o PFE em bebês com broncoespasmo (Lanza, 2011), e melhora Wang escore, e ↓ episódios de broncoespasmo, retrações, f e FC em bebês com bronquiolite (Postiaux, 2011).
Comparada com controle e CPT, ambas melhoram o escore clínico em bronquiolite (Gomes, 2012).
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
ELTGOL
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Denominada na literatura expiratory flow increase technique (EFIT) ou increased-exhalation technique (IET), a AFE foi incluída no programa de tratamento de crianças com bronquiolite. 
Um estudo comparou controle com EFIT e DPV em 81 pacientes. Imediatamente após, não houve diferença para f, FC e SpO2. No entanto, após 60 minutos, a f foi menor nos grupos EFIT e DPV (Pupin, 2009).
Comparada com controle, em 236 pacientes, houve menor tempo de uso de O2 no grupo IET, sem diferença no tempo de internação (Sanchez, 2012).
A IET associada à tosse assistida, quando comparada com controle, não houve diferença no tempo de internação, uso de antibiótico e suporte ventilatório e houve maior frequência de vômitos para o grupo IET+tosse assistida.
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
AFE
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RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
VIBRADORES MECÂNICOS
Não há estudos da literatura mostrando que estes equipamentos são eficazes ou mais eficazes do que as manobras manuais. 
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A respiração contra resistência foi inicialmente descrita em pacientes com DPOC utilizando pursed-lips breathing, com controle do efeito da pressão com os lábios como resistência e o esforço expiratório (Ingram, 1967; Thoman, 1996). O dispositivo PEP, a “blow botter” foi introduzida mais tarde (Colgran, 1970; Mestriner, 2009).
O primeiro equipamento PEP comercial (PEP/RMT) foi desenvolvido na Dinamarca no final dos anos 1970. A proposta foi desenvolver um dispositivo para remoção de secreções para pacientes hipersecretivos, para expansão de atelectasias e para diminuição do risco de CPPs (Falk, 1984; Groth, 1985; Ingversen, 1993; Elkins, 2006). 
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
PEP / EPAP
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PEP pode ser utilizada para melhorar a remoção de secreções durante infecção de vias aéreas, em PO e pacientes hipersecretivos, com clearance mucociliar e tosse prejudicados, com o objetivo de prevenir infecções de repetição e/ou deterioração progressiva da função pulmonar (Frownfelter, 2008;www.brit-horacic.org.uk/document-library/clinicalinformation/physiotherapy/physiotherapy-guidelines/physiotherapy-concise-guideline/ May 2009).
 
A expiração contra resistência temporariamente aumenta a CRF e o VC em combinação com técnicas para mobilizar e eliminar secreções.
 
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
PEP / EPAP
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PEP + TEF é efetiva para remoção de secreções (Falk, 1984; Groth, 1985; Mortensen, 1991; Bellone, 2002; Darbee, 2004), melhor manutenção da função pulmonar, melhora da função física em FC (Groth, 1985; McIlwaine, 1997, 2001 e 2013). 
Alguns estudos mostram efeitos semelhante a outras técnicas, como DP (Falk, 1984; Tonnesen, 1984; Tyrell, 1986; Bellone, 2002; Pryor, 2010), ou superior à oscilação torácica, DPP e OscPEP (McIlwaine, 1997, 2001 e 2013). 
PEP foi a técnica de preferência por adultos e crianças em vários estudos (Falk, 1984; Olseni, 1994; McIlwaine 1997; Constantini, 1998; Gaskin, 1998; McIlwaine, 2001) (Olsén, 2014).
↓ das exacerbações em pacientes com bronquite crônica (MGRMachado)
  
EPAP melhora dos sintomas em pacientes com apneia obstrutiva do sono. Pode ser uma alternativa em pacientes com distúrbio leve a moderado e que não toleram CPAP (Wu, 2013)
 
↑ da CV e CVF em pacientes com esclerose múltipla (Westerdahl, 2015)
Maior CRF, ↓ do gradiente A-a e ↓ na ocorrência de atelectasias em PO de cirurgia abdominal (MGRMachado). Restaurou a função pulmonar e mobilidade torácica, não diferente de BiPAP em PO cirurgia bariátrica (Brigatto, 2014)
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
PEP / EPAP
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Em FC, dois importantes estudos de longo prazo não foram favoráveis à utilização da HFCWC.
Sontag et al. (2010) em estudo multicêntrico, randomizado e com 3 anos de acompanhamento, compararam HFCWC, flutter, e DPP em 166 pacientes. O estudo foi descontinuado após 1,4 anos devido a uma taxa de 34% de abandono. 
51% eram do grupo DPP, 26% do grupo flutter e 9% do grupo HFCWC.
Apesar disso, a única diferença significante observada foi uma taxa de declínio anual maior do que o previsto para FEF25-75 para o grupo HFCWC (Sontag, 2010).
McIlwaine et al. (2013) publicaram os resultados de um estudo canadense, randomizado e controlado multicêntrico de um ano comparando PEP e HFCWO em 107 pacientes. Só foram incluídos pacientes aptos a realizar as duas técnicas. A aderência foi alta (94%), com apenas 3 abandonos que não foram alocados na sua técnica de preferência. O desfecho primário do estudo foi número de exacerbações, sendo necessário a utilização de antibióticos com maior frequência no grupo HFCWC.
A avaliação econômica mostrou que o HFCWC custou 10 vezes mais que a PEP (McIlwaine, 2013).
Revisão recente concluiu que a HFCWC pode ter efeito negativo no bem estar do paciente, medido pela função pulmonar e pelo número de exacerbações (revisão McIlwaine 2014)
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
OSCILAÇÕES TORÁCICAS
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As oscilações durante a expiração diminuem as propriedades viscoelásticas das secreções e esta alteração tem efeito no transporte de muco, que é dependente da oscilação e da frequência (Dasgupta, 1998; App, 1998; Tambascio, 2011). A resistência e força expiratória adequadas para obter o melhor efeito são individuais e podem diferir de uma sessão de tratamento para outra (Alves, 2008; Physiotherapy for people with cystic fibrosis: from infant to adult. 2009. p. 12 e 22. www.ecfs.eu/ipg_cf/booklet).
PEP oscilatória tem se mostrado efetiva para remoção de secreções (van Vinden, 1998; Newbold, 2005; Althaus, 1989; Konstan, 1994; Ambrosino, 1995; Tambascio,2011).
Alguns estudos mostraram que a PEP oscilatória é tão efetiva quanto outras técnicas de remoção de secreções, como a PEP e o ciclo ativo (Konstan, 1994; Pryor, 1994; Newbold, 2005; Bellone, 2008).
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
FLUTTER, SHAKER E ACAPELLA
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A expiração contra resistência pode ter diferentes objetivos na remoção de secreções das vias aéreas. Um é o aumento da CRF e VC de modo a recrutar unidades alveolares colapsadas para que o ar atinja “atrás” das secreções e possa mobilizá-las e elimina-las (Falk, 1984; Groth, 1985; McIlwaine, 1997, 2001 e 2013). Outro é movimentar o PIP perifericamente promovendo uma maior CVF e melhor fluxo no final da expiração, o que permite, assim, depurar áreas periféricas estreitadas ou que não entraram em colapso em partes não “alcançáveis” dos pulmões (Oberwaldner, 1986; Pfleger, 1992; Darbee, 2004). 
Uma PEP oscilante pode ser utilizada para remoção da secreção ou alterar a qualidade do muco pelo efeito das vibrações (Konstan, 1994; App, 1998; de Lima, 2005; Tambascio, 2011).
Em comparação com outras técnicas de remoção de secreções, diferentes aplicações de PEP oscilatória demonstraram ser pelo menos tão eficaz quanto outras técnicas, dando possibilidades de considerar as preferências individuais de cada paciente e uma flexibilidade para mudar técnica se a aderência ao tratamento for baixa (Olseni, 1994; Konstan, 1994; van Vinden, 1998; Newhouse, 1998; Oermann, 2001; Thompson, 2002; Glerant, 2007).
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
FLUTTER, SHAKER E ACAPELLA
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Embora pesquisas sobre VPI sejam limitadas, dois estudos demonstraram que ela pode ser tão eficiente quanto o aerossol e DPPV avaliados por espirometria em curto prazo e garantir a expectoração de secreções em pacientes com FC (Natale, 1994; Homnick, 1995).
A terapia é bem tolerada para pacientes estáveis. (Egan)
Pode ↓ o tempo de internação na UTI em pacientes com DPOC agudizados não intubados (Vargas, 2005; Antonaglia, 2006).
A utilização de VPI e HFCWC em pacientes com doença neuromuscular não apresenta resultados consistentes pois os estudos foram realizados com grupos pequenos (Reardon, 2005; Lange, 2006; Chaisson, 2006).
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
VENTILAÇÃO PERCUSSIVA INTRAPULMONAR
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Uma primeira recomendação importante é que a educação e treinamento dos terapeutas é essencial para melhorar a confiabilidade e, potencialmente, a eficácia da técnica, e, segundo, os resultados da sua utilização dependem da habilidade do praticante e do tipo de equipamento utilizado.
O papel da hiperinflação manual na remoção de secreções ainda não está bem definida e não foi devidamente estudado. Apesar disso, é comumente empregado no manejo de pacientes entubados por fisioterapeutas, de modo empírico, e que, na sua rotina, observam que a técnica pode ser eficaz na mobilização de secreções e pode contribuir para melhorar a atelectasia. 
É comumente utilizada em uma posição de drenagem assistida por gravidade, além das vibrações da parede torácica. Os mecanismos sugeridos são de que esta técnica pode melhorar o transporte mucociliar são, sem dúvida, multifatoriais. Claramente, mais pesquisas são necessárias para estabelecer a confiabilidade, segurança e eficácia da técnica, especialmente em comparação com outras modalidades de tratamento, incluindo posicionamento, exercício e mobilização. 
Mais resultados de ensaios clínicos randomizados controlados utilizando um grande número de pacientes, possivelmente multicêntrico, permitirá ao fisioterapeuta fazer escolhas embasadas cientificamente de tratamento para pacientes na UTI (Denehy, 1999)
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
BAG-SQUEEZING
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 Fase inspiratória (inspiração profunda)
 Fase expiratória
 1-) Glote fechada:  pressões intratorácica e intra-abdominal
 (ação dos musc. abdominais)
 2-) Glote aberta: • Efeito explosivo violento quando pressão intratorácica atinge limite
		 • Diafragma eleva-se rapidamente
HUFFS, HUFFING OU EXPIRAÇÕES FORÇADAS
Inspiração a médio volume pulmonar
Não há o fechamento da glote
Compressão e expiração forçada
TOSSE
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TOSSE VERSUS TEF
Volume inspirado máximo
Fechamento da glote
Maior pressão intratorácica
Ponto de igual pressão localizado mais centralmente
Volume inspirado médio
Glote aberta
Menor pressão intratorácica
Ponto de igual pressão localizado mais perifericamente
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Em pacientes que não atingem um pico de fluxo de tosse suficiente para remover secreção, a MI-E reduz a morbidade e mortalidade (Strickland, 2013).
Sua utilização é altamente recomendada para pacientes com DM Duchenne (Finder, 2004; Birnkrant, 2010). Um protocolo de utilização aplicado por 3 anos diminuiu os episódios de hospitalização (Bach, 1997).
Em pacientes com amiotrofia espinhal tipo I houve diminuição de insuficiência respiratória aguda e de reintubação durante as hospitalizações (Bach, 2002).
Pacientes com disfunção bulbar e pico de fluxo de tosse <2,7L/s e baixa capacidade de insuflação melhoraram o pico de fluxo (Sancho, 2004).
Em pacientes com ELA o fluxo aumentou somente nos pacientes com <50% (Mustfa, 2003).
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA
IN-EXSUFLATOR
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Pacientes com lesão medular C1-C7 tiveram aumento de CVF, VEF1 e PFE (Pillastrini, 2006).
Está associado com complicações, deve ser administrado com cautela em crianças com fraqueza para tossir (Bott, 2009).
Os resultados com pneumopatas são controversos. Houve melhora de dispneia e SaO2 em pacientes com asma, enfisema e bronquiectasias (Barach, 1954), no entanto, no estudo de Sivasothy (2001) houve diminuição do pico de fluxo de tosse em pacientes com DPOC após compressão manual.
O equipamento tem seu benefício comprovado como adjunto da terapia de remoção de secreções em pacientes com doença neuromuscular ou injúria traumática do sistema nervoso central. No entanto, é necessário melhor investigação em pacientes pediátricos e com doença pulmonar obstrutiva crônica.
RECOMENDAÇÕES E RESULTADOS DA LITERATURA IN-EXSUFLATOR
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