O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil_ - Saúde - Folha de S Paulo

Prévia do material em texto

24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 1/9
O que fazer para melhorar o sistema de saúde
no país
Medidas incluem reorganização de rede hospitalar e do sistema de filas
25.ago.2018 às 2h00
 
Cláudia Collucci e Natália Cancian
AUMENTAR COBERTURA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
IMPACTO Alto
PRAZO Médio a longo
O QUÊ? É praticamente consensual entre especialistas a importância de aumentar a
cobertura e a qualidade dos serviços na atenção primária, área que responde pelo
atendimento nas unidades de saúde. Considerado porta de entrada para o SUS, esse
modelo favorece atendimento perto do local de moradia e cuidado continuado. Pesquisas
apontam que 80% dos problemas de saúde podem ser resolvidos na atenção básica. Mas o
nível de eficiência hoje da rede é de apenas 63%, segundo dados do Banco Mundial.
Principais problemas são falta de organização, recursos humanos e baixo acesso a
tecnologias.
COMO? Aumentar a cobertura do programa Estratégia Saúde da Família, que hoje atinge
65% da população, o número de equipes (hoje sobrecarregadas) e o acesso a exames
complementares. Mais resolutiva, a atenção primária pode desafogar filas de espera por
exames e a rede hospitalar, em especial emergências. Avaliação é que já há diretrizes bem
elaboradas para a atenção básica e que a orientam como porta de entrada do sistema, mas
nem sempre cumpridas
AMPLIAR PARTICIPAÇÃO DE ENFERMEIROS E OUTROS PROFISSIONAIS
IMPACTO Alto
PRAZO Curto a médio
24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 2/9
O QUÊ? Municípios podem aumentar muito o acesso e a eficiência da atenção primária
usando mais a mão de obra de enfermeiros e outros profissionais de saúde em serviços
como pré-natal, puericultura, cuidado de crônicos e doentes de sífilis, HIV e tuberculose.
O uso de multiprofissionais reduz o custo do sistema e aumenta o acesso. No Reino Unido,
ter o primeiro contato com o paciente por meio de enfermeiros gerou uma redução de até
2% nos gastos com atenção primária.
COMO? A Opas (Organização Pan-americana de Saúde) e o Cofen (Conselho Federal de
Enfermagem) são parceiros em um projeto que prevê a capacitação de profissionais para a
chamada "enfermagem de prática avançada", voltado para o aumento da cobertura e
ampliação do acesso na atenção primária à saúde.
IMPLEMENTAR A FIGURA DE UM "COORDENADOR DE CUIDADO",
PROFISSIONAL QUE ORIENTA CAMINHO DO USUÁRIO NA REDE
IMPACTO Alto
PRAZO Médio e longo, a depender do nível de implementação e alcance inicial
O QUÊ? Brasil tem rede fragmentada de saúde, em que o paciente (quando consegue
acessar os serviços) passa por diferentes especialistas, com repetição de exames e sem
tratamento integrado do quadro. Paciente também fica em dúvida de qual especialista
buscar. Medida já foi implementada em alguns países, como Alemanha e França. No
Reino Unido, o uso de médicos da família e de enfermeiros como "porta de entrada" do
sistema está associado a uma diminuição da taxa de mortalidade de alguns grupos de risco
em até 70%.
COMO? A figura de coordenador poderia ser associada a um atendimento na rede de
atenção básica, auxiliando no direcionamento a especialistas e exames. Também avalia
riscos da prescrição conjunta de medicações. Para isso, seria necessário aumentar a
integração da rede e utilizar ferramentas padronizadas para identificar indivíduos com
risco de desenvolver determinadas doenças como diabetes.
REORGANIZAR REDE HOSPITALAR E ESTIMULAR REGIONALIZAÇÃO DE
SERVIÇOS
IMPACTO Alto
PRAZO Longo
O QUÊ? Há excesso de hospitais pequenos, com alto custo de manutenção e taxa de
ocupação de leitos que varia de 45% para todos os hospitais do SUS e 37% para leitos de
24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 3/9
cuidados agudos (parâmetro abaixo da média dos países da OCDE, de 71%). Modelo
também estimula concorrência com outras unidades de saúde em vez da integração dos
serviços. Atualmente, cerca de 80% dos hospitais têm menos de cem leitos -o tamanho
recomendado em termos de escala seria de 150 a 250 leitos. Rede poderia ser organizada
de forma conjunta.
COMO? Permitir a criação de unidades de saúde mistas e estimular que as chamadas
regiões de saúde possam atuar de forma mais ativa também na gestão da rede, sobretudo
na organização de serviços hospitalares e vigilância de doenças. Para isso, alguns
especialistas sugerem a criação de um fundo regional, que receberia recursos
principalmente da União, mas também de estados e municípios.
MELHORAR SISTEMA DE REGULAÇÃO DE FILAS NO SUS
IMPACTO Alto
PRAZO Médio
O QUÊ? Longas filas de espera e falta de atualização de dados são problemas recorrentes.
Pesquisa recente do Datafolha apontou que 45% entre 2.087 entrevistados que usam o
SUS esperavam há mais de seis meses por atendimento. O acesso a especialistas é
apontado como o principal gargalo.
COMO? Uma das opções é usar a telemedicina como ferramenta para tornar a atenção
primária mais resolutiva, evitando encaminhamentos desneces-sários a especialistas. A
partir da análise de protocolos clínicos, o serviço também é capaz de priorizar casos mais
urgentes de uma fila de espera. No Rio Grande do Sul, a regulação conseguiu reduzir o
tempo de espera em 60%. Outra opção é centralizar a gestão das filas nas regiões de saúde
e criar critérios diferentes de acesso, não só por ordem de chegada, mas também por risco,
a exemplo do adotado em outros países, como Inglaterra.
AUMENTAR INTEGRAÇÃO ENTRE SISTEMAS DE DADOS EM SAÚDE E
TRANSPARÊNCIA DE DADOS AO USUÁRIO
IMPACTO Alto
PRAZO Médio a longo
O QUÊ? O Brasil tem hoje vários sistemas de dados em saúde fragmentados. Por falta da
integração, existe repetição desnecessária de exames pedidos por diferentes profissionais.
Além disso, profissionais de saúde e o cidadão não têm controle sobre quais exames e
consultas já foram realizados ou quais remédios foram prescritos. Em 2016, foi aprovado
24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 4/9
o Conjunto Mínimo de Dados (CMD), que possibilitará que os profissionais de saúde
tenham acesso ao mesmo prontuário único, simultaneamente e em diferentes instituições.
O documento coletará dados em cada contato do paciente no SUS. Avanço na
informatização também pode permitir maior poder de controle ao usuário.
COMO? A experiência internacional mostra que uma das maiores dificuldades é alcançar
a integração completa das informações, motivo pelo qual muitos países optaram por
integrar os dados por região de saúde (por exemplo, nível estadual) ou por nível de
atenção em saúde (por exemplo, integração de dados da atenção básica/primária com
dados de fornecimento de remédios nas farmácias populares).
MELHORAR A COORDENAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA COM O
PRIVADO
IMPACTO Médio
PRAZO Longo
O QUÊ? Avaliação de especialistas é que o SUS precisa melhorar a coordenação de
serviços com o setor privado para reduzir a carga do setor público, a exemplo do que
ocorre em outros sistemas universais de saúde, inclusive naqueles cujos financiamentos
são majoritariamente públicos, como o Canadá. Como o setor privado tem menos
restrições, em geral, as experiênciasinternacionais mostram que ele se torna de 20% a
30% mais eficiente que o serviço gerenciado pelo setor público. Alguns estados brasileiros
já aderiram ao modelo de Organizações Sociais em Saúde e Parcerias Público-Privadas,
mas iniciativa é vista com ressalvas -especialistas apontam maior necessidade de controle.
Isenções fiscais para o setor privado da saúde são estimadas em R$ 32 bilhões ou 32,3%
dos gastos federais em saúde em 2015. Sanitaristas apontam a necessidade de cortar
subsídios ao setor privado e aumentar a oferta de serviços públicos. Já o setor privado
defende o oposto.
COMO? Aproveitar oportunidades de sinergia, seja entre público e privado, seja entre
público e público por meio de uma melhor organização de regiões de saúde. Estimular
ferramentas como contratos de gestão que estipulem metas de qualidade.
REDEFINIR NÍVEL IDEAL DE DESCENTRALIZAÇÃO E REGIONALIZAÇÃO
DA SAÚDE
IMPACTO Alto
PRAZO Longo
24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 5/9
O QUÊ? No sistema brasileiro, optou-se por descentralizar a execução dos serviços de
saúde, transferindo muitas responsabilidades para os municípios. Há benefícios, porém,
existe descompasso entre as responsabilidades atribuídas à maioria dos municípios
brasileiros e sua capacidade de execução. Quase 80% deles têm até 20 mil habitantes e
81% são dependentes financeiramente de recursos estaduais e federal.
COMO? País precisa discutir o nível ideal de descentralização e avançar na criação de
regiões de saúde, com pactuação entre gestores e organização do financiamento. No Reino
Unido, reformas recentes no sistema de saúde envolveram um novo arranjo das estâncias
administrativas. Lá, a descentralização ocorre por região de saúde independentemente das
autoridades municipais. Nos demais países de referência, como Canadá e Austrália, a
descentralização ocorre no nível estadual ou provincial, conforme o caso.
CRIAR NOVOS MODELOS COM FOCO NO IDOSO E NO DOENTE CRÔNICO
IMPACTO Alto
PRAZO Médio a longo
O QUÊ? Até 2030, a população brasileira idosa (acima de 60 anos) deverá triplicar. Além
disso, só cerca de 10% dos idosos de renda média terão condições de contar com uma
cobertura de plano de saúde privado. Um efeito do envelhecimento populacional é o
aumento da prevalência de doenças crônicas. Segundo o IBGE, 40% dos brasileiros
adultos já vivem com essa condição.
COMO? Viabilizar modelos inovadores de atenção que tenham foco em idosos e doenças
crônicas, com coordenação do cuidado. Paciente conta com um profissional, em geral um
enfermeiro, como o coordenador de seu tratamento. Também poderia haver uso de
soluções digitais: prontuários eletrônicos integrados pela rede, monitoramento remoto e
outras tecnologias, como telemedicina. Outra ferramenta a ser analisada é a criação de
incentivos financeiros para evitar internações e intervenções desnecessárias. Governo
também deve investir em projetos de estímulo à alimentação saudável e à prática de
atividades físicas.
ACELERAR IMPLEMENTAÇÃO DE DIRETRIZES CLÍNICAS INTEGRADAS E
BASEADAS EM EVIDÊNCIAS
IMPACTO Alto
PRAZOMédio a longo
24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 6/9
O QUÊ? O Brasil deve fortalecer o uso da medicina baseada em evidências para definir
protocolos clínicos que fundamentem as decisões de cobertura do sistema e estabeleçam
referência nacional para provedores de saúde, sejam eles públicos ou privados.
COMO? Tornar os processos atuais da Conitec, comissão que analisa a incorporação de
tratamentos e medicamentos no SUS, mais participativos, robustos e transparentes, a
exemplo do que faz a Nice (National Institute for Health and Care Excellence), no Reino
Unido, que pede a colaboração das partes interessadas, acadêmicos e representantes dos
cidadãos. Há uma série de recomendações sobre o que "não fazer". Exemplo: "Não há
evidências que respaldem o uso de monitoramento cardíaco eletrônico para avaliação fetal
em gestações normais, portanto, este procedimento não deve ser oferecido". O Brasil tem
acelerado a incorporação de medicamentos, mas processo ainda é lento.
IMPLEMENTAR AVALIAÇÕES DE DESEMPENHO E QUALIDADE DOS
SERVIÇOS
IMPACTO Alto
PRAZO Longo
O QUÊ? A medição e divulgação de indicadores de custo e qualidade são muito limitadas,
embora se saiba que essas iniciativas têm efeito positivo. No Brasil, é necessário
incorporar indicadores que atendam às necessidades do cidadão e ao planejamento
adequado do sistema. Criado em 2011, o Índice de Desempenho do SUS (Idsus), que se
propunha a avaliar a cada três anos por meio de notas a qualidade do acesso à população
ao sistema, deixou de ser realizado em 2015. Ministério da Saúde diz que ainda monitora
outros indicadores, por meio de iniciativas como o PMAQ (Programa Nacional de
Melhoria de Acesso e Qualidade da Atenção Básica), que geram recursos ao sistema.
Especialistas, porém, dizem que falta metodologia que permita maior coleta, acesso e
divulgação de indicadores de desempenho pela população geral. Relatório do Banco
Mundial aponta que só 27% dos hospitais informam ter algum tipo de avaliação formal de
desempenho
COMO? É necessário aumentar o detalhamento dos dados em saúde e investir na
transparência das informações sobre indicadores de saúde. Sistemas que implementaram
maior transparência de indicadores reduziram em até 30% os índices de mortalidade e em
25% os dias de internação.
MUDAR REMUNERAÇÃO DE PRESTADORES DE SERVIÇOS COM BASE EM
QUALIDADE E PRODUTIVIDADE
IMPACTO Alto
24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 7/9
PRAZO Médio a longo
O QUÊ? Avaliação é que modelo atual de remuneração ainda é muito centrado em
volume de serviços e atendimento a doenças, em detrimento do estímulo à ações de
prevenção e resultados. O mecanismo hoje usado para pagamento de hospitais privados
(planos de saúde ou SUS) não considera a qualidade e o desfecho do tratamento. O valor
defasado das consultas acaba incentivando fraudes e a baixa utilização de protocolos
clínicos e suporte em medicina baseada em evidência. No sistema suplementar, hospitais
de ponta estão migrando para modelos com maior foco no desfecho.
COMO? O Brasil precisa investir primeiro na medição de indicadores de custo, qualidade
e desfecho para que seja possível estabelecer novos mecanismos de pagamento conforme o
que for mais eficaz para cada nível de cuidado e região de saúde. Nos EUA, tanto hospitais
como médicos recebem bônus quando concluem procedimento com custo inferior ao
projetado com a mesma excelência clínica.
DEFINIR A EXTENSÃO DA COBERTURA UNIVERSAL DO SUS
IMPACTO Alto
PRAZO Longo
O QUÊ? Não há clareza no Brasil sobre a extensão da cobertura (medicamentos e
procedimentos ofertados). Isso, aliado a uma demora para a incorporação de novas
tecnologias, abre espaço para a judicialização da saúde, que já custa R$ 7 bilhões por ano
ao país. Sanitaristas defendem que sistema continue a ser universal, mas com lista de
procedimentos terapêuticos efetivos, evitando que a cobertura ocorra para um tratamento
em detrimento de outro com menor custo e eficácia semelhante.
COMO? País poderia se inspirar em experiências de outros sistemas de saúde. Na
Inglaterra, a agência Nice emite diretrizes que determinam as tecnologias, medicamentos
e tratamentos que podem ser cobertos ou financiados pelo sistema nacionalde saúde
(NHS). A população é envolvida nesse debate e entende as escolhas que precisam ser
feitas para que exista equidade no sistema, evitando assim a judicialização. No Canadá,
cada província define cobertura conforme perfil da população.
CRIAR PLANOS "POPULARES", COM MENOR COBERTURA DE SERVIÇOS
IMPACTO Negativo
PRAZO Curto
24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 8/9
O QUÊ? Possibilidade foi apresentada à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
em 2017 e tem sido defendida com frequência por operadoras do setor. Justificativa é
evitar sobrecarga no SUS diante da queda de usuários de planos. Especialistas, no entanto,
avaliam que redução do rol de serviços hoje tidos como obrigatórios podem levar a
aumento na judicialização do setor, deixar o paciente "perdido" dentro da rede e
sobrecarregar o SUS, que ficaria com os gastos de serviços mais complexos
COMO? Proposta foi enviada em relatório à ANS, agência que regula o setor. Também há
projetos de lei que visam alterar regras
EXIGIR EXPERIÊNCIA E FORMAÇÃO TÉCNICA PARA CARGOS DE
GESTORES
IMPACTO Alto
PRAZO Médio
O QUÊ? O Brasil, comparado com outros sistemas de referência, oferece poucos
incentivos para a formação de gestores em saúde. O mercado brasileiro incentiva a
formação de especialistas em detrimento de generalistas e gestores. No Reino Unido, 78%
da liderança de hospitais públicos é formada por não-médicos. Nos EUA, o número é
ainda maior (95%). No Brasil, a maioria dos gestores de unidades de saúde, ambulatórios
e hospitais são escolhidos por indicação política.
COMO? Criação de projeto de lei que reduza cargos de confiança na saúde. Exceção seria
apenas cargos de ministro, secretários de estado e de municípios. Estipular critérios
técnicos e de experiência no SUS para preenchimento de cargos de gestão na saúde, como
em hospitais, por exemplo.
CRIAR MECANISMOS DE ESTÍMULO À FIXAÇÃO DE MÉDICOS E
FISCALIZAR QUALIDADE DA FORMAÇÃO
IMPACTO Alto
PRAZO Médio a longo
O QUÊ? O Brasil já soma mais de 450 mil médicos, o maior número de sua história. Em
2020, a taxa de médicos por cada grupo de mil habitantes deve chegar a 2,5, similar a de
países desenvolvidos como EUA. Apesar do crescimento, estimulado pelo aumento no
número de vagas em cursos de medicina, o país ainda tem dificuldade em fixar médicos
em cidades menores e mais distantes das capitais. Também crescem as críticas sobre a
qualidade da formação dos profissionais.
24/10/2019 O que fazer para melhorar o sistema de saúde no país - Propostas - E agora, Brasil? - Saúde - Folha de S.Paulo
https://temas.folha.uol.com.br/e-agora-brasil-saude/propostas/o-que-fazer-para-melhorar-o-sistema-de-saude-no-pais.shtml 9/9
COMO? Embora não haja consenso sobre melhor alternativa a ser adotada para melhorar
a fixação dos médicos, especialistas enfatizam a importância do debate. Entre as
sugestões, estão mudanças na estruturação do sistema e oferta de planos de carreira em
locais onde há maior dificuldade de provimento de profissionais. Entidades da área
também defendem uma carreira de Estado para médicos -a proposta, porém, enfrenta
resistência de membros do governo federal, para quem cabe aos municípios fazer o
financiamento dos profissionais. Outra opção é aumentar a remuneração de médicos da
atenção básica em comparação ao atendimento na rede secundária, medida já adotada em
outros países. Entidades defendem ainda que haja critérios mais rígidos para avaliação de
escolas de medicina.
Fontes: Gastão Wagner (Abrasco); Martha Oliveira (Anahp); Mauro Junqueira
(Conasems); Deborah Malta (UFMG); Roberto Umpierre (UFGRS); Gonzalo Vecina Neto
(USP); Ana Maria Malik (FGV); Edson Araújo (Banco Mundial); Paulo Furquim (Insper);
Elizamara Siqueira (Coren/SC); Claudio Lottenberg (Coalizão Saúde); Mário Scheffer
(USP); Humberto Fonseca (DF); Revista Brasileira de Ciência e Saúde Coletiva - Contexto,
Desempenho e Desafios do SUS; pesquisa Datafolha e CFM