Aula Nefro - Profa Mariana Costa

Prévia do material em texto

Profa Mariana Costa 
Residência em Nutrição Clínica (Nefrologia) – HUPE /UERJ
Especialização em Nutrição Biofuncional, Fitoterapia e Ortomolecular – NUTMED
Msc. em Ciências – UERJ
Terapia Nutricional nas 
Nefropatias
Disciplina: Nutrição Clínica
Sistema Urinário
Tem por função participar 
na eliminação dos 
produtos finais do 
metabolismo e no controle 
do equilíbrio hídrico.
 Os rins são órgãos pares,
pesam ~ 150g, do tamanho ~ de
uma mão fechada e situam-se
na parte dorsal do abdômen,
fora da cavidade peritoneal.
 Cada rim apresenta uma
reentrância na borda medial,
chamada de hilo renal, por onde
entram/saem os vasos, nervos e
ureter.
 O sangue é fornecido através da A. renal e drenado através
da V. renal.
 As A. renais originam-se da Aorta abdominal e as V. renais
levam o sangue à V. ava inferior.
 Na parte superior de cada rim, localiza-se a glândula supra-
renal.
 As paredes dos cálices, da pelve e do ureter contêm elementos
contráteis que propelem a urina em direção à bexiga.
Anatomia Renal
papila renal
Unidade Funcional dos Rins: Os Néfrons
 Cada rim humano
contém cerca de
800.000 a 1 milhão
de néfrons, cada
qual capaz de
formar urina.
 O rim não é 
capaz de 
regenerar novos 
néfrons. 
Os Glomérulos e os capilares glomerulares
 A. renal → arteríolas aferentes → capilares glomerulares.
 As extremidades distais formam as A. eferentes, que formam
os capilares peritubulares que circundam os túbulos renais.
 Capilares peritubulares → vasos do sistema venoso →V. renal.
Córtex renal
Túbulo 
contorcido 
proximal
Túbulo 
contorcido 
distal
Alça de
Henle
Ramo da 
artéria 
renal
Capilares peritubulares e a formação da urina
 A maior parte das substâncias, exceto as proteínas, é livremente filtrada, e a [ ]
destas no filtrado glomerular é a mesma do plasma. Conforme o líquido filtrado flui
pelos túbulos, é modificado pela reabsorção de água e solutos específicos, de
volta para os capilares peritubulares ou pela secreção de outras substâncias dos
capilares para os túbulos.
 A excreção = filtração – reabsorção + a secreção
Função Excretora
 Eliminação dos produtos do metabolismo (ureia, creatinina, ácido úrico,
bilirrubina) além de substâncias químicas, fármacos e metabólitos hormonais.
 Controle do volume e da composição dos eletrólitos sanguíneos, garantindo o
equilíbrio entre ganho (ingestão/produção pelo metabolismo) e perda (excreção).
Função Regulatória
 Regulação da pressão arterial (reabsorção de Na+ e H2O, síntese de renina) e do
equilíbrio ácido-base (secreção de H+, síntese de NH3 o qual incorpora íons H
+ →
excreção de sais de amônio - NH4, reabsorção de HCO
-
3)
Função Endócrina
 Secreção/Metabolismo de hormônios (90% da eritropoietina e ativação da
25(OH)D em 1,25(OH)D calcitriol através da enzima 1α – hidroxilase)
Funções Renais E ainda faz
Gliconeogênese
SRAA
 Renina: produzida pelas
células justaglomerulares,
situadas nas paredes das
A. aferentes proximais
aos glomérulos.
 Ações principais da
angiotensina II no ↑ PA:
vasoconstrição de
arteríolas (+++) e veias
(+) → ↑ da RVP e o ↑ a
reabsorção de Na e
H2O + estimulação da
secreção aldosterona.
Desequilíbrio de Ca e P
 As glândulas paratireoides secretam paratormônio (PTH) e sua
ação é a manutenção dos níveis Ca no sangue (retirando dos
ossos e ↑ a reabsorção tubular de Ca, além de ↓ a reabsorção
tubular de P e estimular a absorção intestinal de vitamina D
Retenção de P
(+ comum estágio 5 ou diálise) 
Ativação da vitamina D
Reabsorção renal de Ca
Absorção intestinal de Ca
Inibe a 1-α-hidroxilase
Menor estímulo a absorção 
intestinal de Ca
Hipocalcemia
PTH
Desequilíbrio de Ca e P
 A hipocalcemia e a deficiência de vitamina D estimulam a
secreção de PTH e a hiperfosfatemia aumenta a síntese de
PTH.
 Produto Cálcio x Fósforo: multiplicar Ca sérico x P sérico
 Ideal = < 55
 Acima, maior chance:
PTH
 Redução súbita da TFG ou na quantidade de filtrado com 
alteração na capacidade dos rins de excreção diária.
 Pode estar associada à oliguria ou fluxo normal de urina
Três classificações:
 Pré-renal: perfusão renal inadequada, desidratação grave
 Renal: alteração do parênquima, necrose tubular aguda,
nefrotoxicidade
 Pós-renal: obstrução, HPB, câncer de bexiga / próstata, cálculos
ureterais
Insuficiência Renal Aguda
Geralmente de curta duração e não necessita de intervenção nutricional
específica
 Alguns pacientes hipercatabólicos, apresentam necessidade de 
hemodiálise para redução da acidose, correção da uremia e controle 
da hipercalemia.
 Recuperação média em 2 a 3 semanas
 Nestes casos:
 Cuidado nutricional com a uremia, acidose metabólica e 
distúrbios hidroeletrolíticos
 Recomendações:
 PTN (60%AVB): sem HD – 0,8 a 1g / em HD – 1 a 1,5g 
(KDIGO, 2012) OU 1 a 2g (KRAUSE, 2018)
 Kcal: 30 – 40 Kcal/Kg (KRAUSE) / 20 – 30kcal/Kg (KDIGO)
Insuficiência Renal Aguda
Anormalidades da estrutura e/ou função dos rins 
presentes por > de 3 meses com complicações para 
a saúde. 
1. Marcadores de lesão renal por mais de 3 
meses, acompanhado ou não por redução 
da função renal
2. Taxa de filtração glomerular < 60 ml/min 
por mais de 3 meses, mesmo que não haja 
macadores de lesão renal
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
Definição da Doença Renal Crônica
Critérios Diagnósticos
Diagnóstico da Doença Renal Crônica
↑ Excreção 
albumina
História de 
transplante 
renal prévio
Modificações 
histológicas e/ou 
estruturais 
Alterações no 
nível sérico de 
eletrólitos
Anormalidades 
nos sedimentos 
urinários
Marcador de 
Lesão Renal
↓ Taxa de 
Filtração 
Glomerular 
OU
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
Perda progressiva e irreversível da 
função renal (glomerular, tubular e 
endócrina)
Os rins não conseguem manter a 
normalidade do meio interno
Na fase terminal
Doença Renal Crônica
 8 a 16% da população mundial
 13,1% dos indivíduos americanos com 20 anos ou mais –
DRC estágios 1 a 4
 3 milhões de brasileiros apresentam a doença em estágio 
avançado.
 126.583 indivíduos brasileiros em tratamento dialítico 
(2017)
Epidemiologia
Jha V et al. Chronic Kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382(9888):260-72.
Bastos RMR et al. Prevalência da doença renal crônica nos estágios 3, 4 e 5. Assoc Med Bras. 2009; 55(1):40-4.
Thomé FS et al. Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2017. Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2019, 
Fatores de Risco
DRC
Obesidade
DM
DCV
Uropatias
Idade
Doenças 
Congênitas
História 
FamiliarLitíase 
urinária
Drogas 
nefrotóxicas
Neoplasias
ITUs
Infecções 
sitêmicas
Doenças 
auto-imunes
HAS
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
 No Brasil a principal causa é a HAS
 Nos EUA é o DM
Diretrizes Brasileira de Doença Renal Crônica, 2004
 A estimativa da filtração glomerular (FG) é uma ótima
maneira de mensurar a função renal.
 A FG deve ser usada para definir o estadiamento da DRC.
  FG precede o aparecimento de sintomas de falência
renal, porém a proteinúria (mg de albumina/g de
creatinina) precede a  FG → prognóstico/diagnóstico
 Monitorar mudanças na FG para estimar o ritmo de perda
da função renal.
Avaliação da Função Renal
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
 A diminuição da FG não deve ser > do que 5 ml/min/ano.
 Controle rigoroso da glicemia em diabéticos
 Glicemia dejejum 80 – 120 mg/dl
 HbA1c < 7%
 Controle rigoroso da PA
 Proteinúria ≥ 30g/24h  PA ≤ 130/80 mmHg
 Proteinúria < 30mg/24h  PA ≤ 140/85 mmHg
Prevenção da Progressão DRC
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
 É uma forma de intoxicação sistêmica
 Causada pela retenção sanguínea de uréia.
 Geralmente não se manifesta até que 90% da função
do rim tenha sido perdida.
 Sintomas: mal-estar, fraqueza, náuseas e vômitos,
câimbras musculares e prurido, soluços, gosto
metálico na boca e comprometimento neurológico.
ANOREXIA!!!
Uremia
 Foi desenvolvido para classificar a evolução em 6 estágios,
tendo como objetivo possibilitar a utilização de medidas
terapêuticas adequadas para cada estágio.
Estágio 1: > 90mL/min/1,73m2) 
Estágio 2: 60 – 89mL/min/1,73m2
Estágio 3a: 45 – 59mL/min/1,73m2
Estágio 3b: 44 – 30mL/min/1,73m2
Estágio 4: 29 – 15mL/min/1,73m2
Estágio 5: < 15mL/min/1,73m2
Estadiamento da DRC
 A diretriz atual recomenda a estimativa da TFG com a fórmula
Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration (CKD-
EPI)
 Homens
 Com Cr ≤0,9 mg/dL: TFG = 141α x (SCr/0,9)-0.411 x (0.993)idade
 Com Cr>0,9 mg/dL: TFG = 141 α x (SCr/0,9)-1.209 x (0.993)idade
 Mulheres
 Com Cr≤0,7 mg/dL: TFG = 144 α x (SCr/0,7)-0.329 x (0.993)idade
 Com Cr >0,7 mg/dL: TFG = 144 α x (Scr/0,7)-1.209 x (0.993)idade
 Idade expressa em anos e creatinina sérica em mg/dL.
 Fator de correção para etnia: se afrodescendentes, o coeficiente α é 
163 em homens e 166 em mulheres.
Determinação da Taxa de Filtração Glomerular
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), 2012
 Site para cálculos:
https://sbn.org.br/utilidades/calculadoras/
Determinação da Taxa de Filtração Glomerular
Gonçalves e cols, 2007
 Pericardite
 Hipervolemia refratária a diuréticos
 Hipertensão arterial refratária ao tratamento
 Sinais e sintomas de encefalopatia
 Sangramentos atribuíveis à uremia
 Náuseas e vômitos persistentes
 Hipercalemia não controlada
 Acidose metabólica não controlada
Indicações para o início da Terapia Dialítica
Diretrizes Brasileira de Doença Renal Crônica, 2004
É um processo de
filtração do sangue que
remove o excesso de
líquidos e metabólitos.
 Hemodiálise
 Diálise Peritoneal
Terapia Dialítica
Como ocorre a remoção das substâncias?
Como ocorre a remoção de água na HD?
Como ocorre a remoção de água na DP?
Normalmente, realizada 
3 vezes / semana, 
durante 4 horas
Diretrizes Brasileira de Doença Renal Crônica, 2004
Hemodiálise
Dialisador
 Filtro constituído de dois
compartimentos onde circulam o
sangue e o dialisato.
 A comunicação entre os 2
compartimentos ocorre através de
uma membrana semipermeável
disposta de modo a ampliar ao
máximo a área de contato entre os
líquidos.
 Os fluxos de sangue e dialisato são
contrários.
Hemodiálise
Anticoagulação
 É necessária para prevenir a coagulação do sistema.
 Habitualmente feita com heparina na dose de 100U/kg
administrada no início da diálise.
 Diálise sem heparina, deve ser realizada em pacientes com alto
risco de sangramento.
Adequação da Diálise
 Pode ser avaliada através da taxa de redução da uréia (URR)
URR = (Uréia pré – uréia pós) x 100
Uréia pré
Hemodiálise
V. Ref: > 65%
 Importante para avaliarmos a dieta
Manente et al., J Bras Nefrol Volume XXVI (4) 2004
COMPLICAÇÕES FREQUENTES
Agudas: cãimbra, hipotensão, dor, edema agudo de pulmão
Crônicas: prejuízo cardiovascular, inflamação crônica (contato 
permanente com membrana semi-permeável = capilar)
Necessário acompanhar peso → pré, pós e interdialítico →
ganho de peso
Ganho de peso interdialítico máximo: de 4 a 4,5%
Hemodiálise
Diálise Peritoneal
 Consiste no transporte de solutos e
água através do peritôneo entre 2
compartimentos:
 Sangue nos capilares peritoneais
 Solução de diálise na cavidade
peritoneal
 O dialisato é infundido através de um
catéter implantado na parede
abdominal (catéter de tenckhoff)
Diálise Peritoneal
 Ambulatorial Contínua (CAPD)
 Automatizada (APD)
Diálise Peritoneal
 Normalmente são realizadas 4 trocas de bolsas por dia,
adaptadas aos horários dos pacientes
 Manhã (antes sair de casa)
 Almoço
 Final tarde
 Noite (antes dormir)
 Tempo de permanência
 4 a 8 horas
 Tempo necessário trocas
 30 minutos
Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua - CAPD
 Normalmente são realizadas 3 a 10 trocas através de
uma cicladora automática durante a noite
Diálise Peritoneal Automatizada - APD
Diálise Peritoneal - Cicladora
▪ CAPD
▪ Bolsas plásticas de 1, 2 e 2,5 litros
▪ APD
▪ Bolsas plásticas de 6 litros
▪ Concentração de glicose
▪ 1,5%
▪ 2,5%
▪ 4,25%
Soluções 
 Dialisato: 1,5%, 2,5% ou 4,25% glicose
 60 – 80% da glicose é absorvida
 Exemplo: 3 trocas de 1,5% e 1 troca de 4,25% (2 
litros/bolsa)
 6 litros (1,5%) = 90g
 2 litros (4,25%) = 85g
175g x 70% = 122g de 
glicose
Absorção de glicose do dialisato
 Psicológica
 Menor risco hipotensão
 Favorável para crianças, idosos e pacientes com
acesso difícil à circulação
 Ideal para aguardar maturação FAV ou transplante
 Pacientes que não aceitam procedimentos envolvendo
sangue (religião)
Martins, Pecoits Filho & Riella, 2001
Diálise Peritoneal vs. Hemodiálise
✓ O transplante renal envolve a implantação cirúrgica de um rim de 
um parente doador vivo, de um não parente doador vivo ou de 
um doador falecido.
✓ A rejeição do tecido estranho ou a infecção secundária a 
imunossupressão são as principais complicações.
O tratamento de escolha para doença renal crônica é o 
transplante renal, por melhorar a sobrevida e a qualidade 
de vida desses pacientes em relação aos indivíduos 
submetidos a terapia dialítica.
Transplante Renal
Hiperglicemia
Hipertensão
Catabolismo 
Proteico
Obesidade Diarréia
Náuseas e 
Vômitos
Dislipidemia
Drogas 
Imunossupressoras
Estado Nutricional
Doença Renal Crônica
 Significativa relação com aumento da morbidade e mortalidade
 Elevada adiposidade corporal (inflamação de baixo grau) + RI associada 
à uremia → maior risco CV e perda de MM
 Outras condições podem comprometer a massa magra:
 acidose metabólica;
 perda de nutrientes na diálise;
 inatividade física; toxinas urêmicas; 
 hospitalizações recorrentes; comorbidades como o DM e infecções;
 alterações hormonais; inflamação
 redução da ingestão proteica.
Aspectos importantes na DRC
Leal V et al. Acidose metabólica na doença renal crônica: abordagem nutricional. Rev. Nutr. 2008; 21(1)
FATORES QUE INTERFEREM NO METABOLISMO:
 Acidose metabólica (AM)
Inflamação
Resistência à insulina (RI)
AM e RI - aceleram a degradação proteica muscular.
AM - contribui para o desenvolvimento RI
AM - ativação da via de catabolismo proteico dependente de ATP (via 
proteolítica da ubiquitina-proteasoma).
Distúrbios hormonais e diálise – catabolismo proteico e prejuízo de 
massa magra.
PTH e Glucagon (> proteólise e < AA músculo esquelético).
Tipo de diálise x Perda proteica.
Metabolismo Proteico
 Hemodiálise:
 Perda de aminoácidos: ± 9 - 13g / sessão
 Perda de glicose: ± 26g / sessão
 Perda de vitaminas
 Diálise Peritoneal:
 Perda de aminoácidos: ± 2 - 4 g /dia
 Perda de proteínas: ± 5 - 15 g /dia (50 – 70% albumina)
 Perda de vitaminas
Perda de Nutrientes - Diálise
FATORES QUE INTERFEREM NO METABOLISMO:
Defeito na secreção de insulina pela células β-pancreáticas
Uremia alterasensibilidade à insulina → RI
Comum na DRC → a partir do estágio 3.
Inicialmente pode estar relacionada à adiposidade.
Rins depuram 25-40% insulina produzida (> meia vida).
Metabolismo de Carboidratos
FATORES QUE INTERFEREM NO METABOLISMO:
O perfil sérico de lipídeos encontra-se alterado em 20-70% dos
pacientes a partir do estágio 2.
HDL reduzido.
LDL normal ou levemente aumentado (pode ter relação com
proteinúria).
VLDL e TG aumentados.
 Defeito no catabolismo das lipoproteínas ricas em TG (VLDL e
IDL), devido a redução da atividade lipase lipoproteica.
Metabolismo de Lipídeos
OBESIDADE
HIPERTENSÃO 
ARTERIAL
DIABETES 
TIPO 2
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Doença Renal Crônica
Pré-diálise
DEP é menos frequente
 Hemodiálise:
 20% - 70%
 Diálise Peritoneal:
 20 – 50%
EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007;22:ii45-ii87
Heimburger et al. In Kopple, Massry, Nutritional managment of renal disease 2004:477-512
A desnutrição é forte preditora 
de morte nesses pacientes
Prevalência de Desnutrição
 Hemodiálise:
 ↓ Tecido adiposo: ↓ Peso corporal e ↓ IMC
 ↓ Massa muscular e ↓ proteínas séricas
 Diálise Peritoneal:
 ↑ Tecido adiposo: ↑ Peso corporal e ↑ IMC
 ↓ Massa muscular e ↓ proteínas séricas
EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007;22:ii45-ii87
Avesani et al. J Bras Nefrol 2006; 28:232-238
Características da Desnutrição
 Pacientes incidentes: 
  primeiros 2 – 4 meses (remoção de fluidos)
  após 2 – 4 meses (recuperação do apetite)
 Pacientes prevalentes:
  progressiva 
 Pacientes incidentes: 
  tecido adiposo e o peso corporal nos primeiros 
2 anos de tratamento
Rocco et al. Kidney Int 2004;65:2321-2334
Mehrotra et al. Am J Kidney Dis 2002;40:133-142
Modificação do Peso na HD
Modificação do Peso na DP
Kalantar-Zadeh et al. Am J Kidney Dis 2005; 46:489-500
Local: EUA
Tempo acompanhamento: 2 anos
n = 54.535
Epidemiologia Reversa - Hemodiálise
Kalantar-Zadeh et al. Am J Kidney Dis 2005; 46:489-500
Local: EUA
Tempo acompanhamento: 2 anos
n = 54.535
Índice de massa corporal (kg/m2)
Epidemiologia Reversa - Hemodiálise
Kalantar-Zadeh et al. Am J Clin Nutr 2005; 81:543-554
População geral 
Pacientes Hemodiálise
IMC (kg/m2)
R
is
c
o
 r
e
la
ti
v
o
 d
e
 m
o
rt
a
li
d
a
d
e
Epidemiologia Reversa - Hemodiálise