Atendimento odontológico ao paciente nefropata

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Deiglianne Duarte 
 
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→ Anamnese: paciente relata que tem 
como doença base insuficiência renal 
crônica (perda de 60 a 80% de função 
renal), é um paciente que precisa de 
hemodiálise. 
→ Insuficiência renal é a condição na qual 
os rins perdem a capacidade de efetuar 
suas funções básicas. A insuficiência renal 
pode ser aguda, quando ocorre súbita e 
rápida perda da função renal, ou crônica, 
quando esta perda é lenta, progressiva e 
irreversível; 
 
Funções renais: 
1. Homeostasia; 
2. Excretora: 
2.1. Excreta substâncias indesejadas: 
- Principal meio de eliminação de 
metabólitos; 
- Ureia: metabolismo de aminoácidos; 
- Creatinina: oriunda dos músculos; 
 
 
- Ácido úrico: degradação de ácido nucléico; 
- Produtos finais da hemoglobina; 
- Metabólitos de hormônios; 
- A principal função da urin, além do 
equilíbrio hidroeletrolítico, é a eliminação da 
amônia (NH3); 
- Produção proteína: formação de amônia. 
 
 
 
 
2.2. Recupera substâncias essenciais como 
água, eletrólitos, metabólitos: 
- Excreção de água e eletrólitos deve 
equivaler precisamente ao aporte; 
- Se o aporte for maior: acúmulo; 
- Hábitos alimentares regulam a ingestão; 
- Os rins adaptam-se para a excreção; 
 
2.3. Contribui para a manutenção do ph 
plasmático constante) 
H+ = ph ácido HCO3 = ph básico 
 
* Função excretora é a responsável pela 
manutenção do volume do líquido. 
 
3. Endócrina: 
3.1. Síntese e secreção da renina: 
- Aparelho justaglomerular; 
- Controle da reabsorção de No- Sist. 
Renina/angiotensinaaldesterona; 
- Mácula densa: que monitora a 
concentração de Na+ no líquido tubular; 
- Células justaglomerulares: que secretam 
renina; 
- Células mesangiais extraglomerulares. 
Fisiologia: 
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3.2. Síntese e eliminação de eritropoetina: 
- É a responsável pela maturação dos 
eritrócitos (hemácias); 
- Espera-se anemia quando há um problema 
na síntese de eritropoetina; 
 
3.3. Ativação de vitamina D. 
- Vitamina D é a principal responsável pelo 
aumento da absorção de cálcio no intestino; 
- Aumenta a mineralização óssea; 
- Induz células imunes a diferenciação; 
- No microambiente tumoral: inibe a 
proliferação, induz a diferenciação e inibe a 
angiogênese. 
 
→ O rim fica localizado na parede posterior 
do abdômen (cerca de 150g cada); 
→ Irrigação: artéria e veia renal; 
→ Cerca de 1700 litros sangue/dia 
(1100ml/min); 
→ Responsável por 22-25% do débito 
cardíaco; 
→ Resultando em cerca de 1,2 litros de 
urina. 
 
 
 
→ Alteração estrutural renal que implica na 
redução ou limitação na capacidade de 
filtração glomerular renal; 
→ Irreversível e progressão crônica; 
→ Taxa de filtração glomerular: 
- Cerca de 50%: função renal diminuída; 
- 20 a 50%: insuficiência renal; 
- Abaixo de 20%: falência renal; 
- Abaixo de 5%: doença renal terminal. 
 
 
 
Divididas em 3 componentes: 
 
1. Doenças que afetam os vasos 
sanguíneos: 
- Afetam todas as estruturas que 
dependem do suprimento sanguíneo; 
- Hipertensão e diabetes; 
- Espessamento das camadas médias e 
íntimas arteriolares e deposição hialina. 
 
2. Doenças que afetam os glomérulos: 
- Glomerulonefrite crônica é uma das 
causas mais comuns de insuficiência 
renal; 
- Induz uma obliteração hialina dos 
glomérulos; 
- Prejudica fluxo sanguíneo através do 
sistema peritubular e pode lançar 
produtos tóxicos para os túbulos. 
 
3. Pielonefrite: 
- Induz fibrose renal. 
 
Etiologia: 
→ Qualquer condição que ataque néfrons: 
1. Diabetes mellitus: 34% evoluem para 
insuficiência renal crônica; 
- Lesão glomerular; 
- Espessamento da membrana basal- 
defeito no colágeno tipo IV; 
- Esclerose glomerular; 
- Lesão vascular: espessamento da camada 
íntima. 
2. Hipertensão: 25%; 
- Lesão em pequenos vasos sanguíneos, 
seguida de necrose; 
- Espessamento da camada íntima das 
arteríolas; 
- Diminuição da luz vascular; 
- Arteriosclerose; 
Alterações renais: 
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- Isquemia induz ativação de mecanismo 
renina-angiotensina; 
- Aumenta retenção de água e sadio; 
- Provoca vasoconstrição. 
 
3. Glomerulonefrite crônica: 16%; 
4. Outras: 
- Lúpus eritematoso sistêmico, doença renal 
policística, neoplasia. 
 
Bioquímica do sangue: 
→ Creatinina: 
- Aumento: indicativo renal e destruição 
muscular; 
- VR: 0,7 – 1,4 mg/dl. 
 
→ Nitrogênio uréico sanguíneo (BUN): 
- Indicativo de insuficiência renal; 
- 10 a 20 mg/dl; 
 
→ Fosfatose alcalina: 
- Aumenta sempre que ocorre aumento de 
atividade óssea; 
- Aumento: hiperparatireoidismo, doença 
hepática, tumores ósseos e osteogênese 
imperfeita; 
- Redução: hipotireoidismo, má nutrição; 
- VR: 1,5 – 4,5 unidades de Bodonsky. 
 
→ Cálcio: 
- Indicativo de hiperparatireoidismo ou 
tumores malignos do osso, quando 
aumentados; 
- Valores referenciais (VR): 8,8- 10,5 mg/dl; 
 
→ Fósforo: 
- Aumentado: hipoparatireoidismo; 
- Reduzido: hiperparatireoidismo, deficiência 
vitamina D e má absorções; 
- VR: 2,5- 4,5 mg/dl. 
Exames de urina: 
→ Análise química: 
- Glicose: indicativo de estresse, diabetes 
mellitus; 
- Hemoglobina: anemia hemolítica, doença 
renal, traumatismos. VR ausente. 
- Cetonas: representa capacidade reduzida 
para uso da glicose. Cetoacidose diabética, 
certas dietas, febre. VR ausentes. 
- Proteína: lesões renais ou hemorragia do 
trato urinário inferior. VR: 2- 8mg/dl. 
- Bilirrubina: aumentado em doença hepática 
e hemolíticos. VR ausente. 
 
* BUN: O teste de nitrogénio ureico no 
sangue é um exame que determina a 
quantidade de nitrogénio no sangue sob a 
forma de ureia, para além de avaliar a 
função renal. 
 
 
 
 
Doença renal em estágio terminal: 
→ Deterioração bilateral, progressiva e 
crônica dos néfrons; 
→ Resulta em uremia e pode ser fatal; 
→ Manifesta quando 50 a 75% dos néfrons 
perdem a função; 
 
 
Insuficiência 
renal crônica: 
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Reserva renal diminuída: 
→ Assintomática; 
→ Creatinina moderadamente elevada; 
→ Taxa de filtração glomerular (TFG) 10 a 
20% reduzida. 
 
Insuficiência renal crônica: 
→ TFG 20 a 50% reduzida, acúmulo de 
nitrogênio (elevação BUN e creatinina); 
→ Alterações importantes: 
- Anemia devido à redução na produção de 
eritropoetina; 
- Redução síntese de glóbulos vermelhos; 
- Adesão plaquetária pode ser comprometida 
devido ao acúmulo de toxinas urêmicas que 
irão reduzir a função plaquetária; 
- Plaquetometria normal; 
- TS aumentado; 
- TP e TTP normais (não gera preocupação 
quanto hemorragia); 
→ Imunodeficiência: 
- Diminuição na produção de linfócitos; 
- Diminuição da resposta de linfócitos; 
- Alteração na resposta imune celular; 
- Uremia e acúmulo de substâncias tóxicas; 
- Disfunção de neutrófilos; 
* Maior susceptibilidade à infecção. 
→ Tratamento: 
- Controle medicamentoso e nutricional: 
redução ingestão protética, controle de 
líquidos e eletrólitos, bicarbonato de sódio 
para controle de acidose metabólica; 
- Diálise; 
- Transplante renal: única terapia definitiva. 
→ Tratamento conservador: 
- Objetivo de retardar o progresso e manter 
a qualidade de vida; 
- Diminuir retenção de nitrogênio, controlar 
hipertensão e equilíbrio hidroeletrolítico; 
→ Modificação dietética: 
- Ingestão restrita de proteínas; 
- Ingestão de líquidos, sólidos e potássio 
monitorados. 
 
 
→ Tratamento de qualquer condição 
médica co-existente: 
- Diabetes, hipertensão, ICC, 
hiperparatireoidismo secundário (2HPTH); 
- Dieta com baixo teor de fosfato, uso de 
ligantes de fosfato (carbonato de cálcio), 
calcitriol e preparados de vitamina D; 
- Anemia: eritropoetina recombinante 
humana. 
→ Diálise: 
- Geralmente quando creatinina sérica 
acima de 3mg/dl; 
- Clearence de creatinina inferior a 
20ml/min; 
→ Diálise peritoneal: 
- Diálise peritoneal contínua cíclica; 
- Diálise peritoneal ambulatorial crônica; 
* Diálise peritoneal é o processo artificial de 
remoção, por filtragem de todas as 
substancias indesejáveis acumuladas na IRC, 
através de: membrana filtrante do rim 
artificial ou membrana peritoneal. 
→ Hemodiálise: 
- Hemodiálise- 90% doscasos; 
- Sangue passa por circulação extra 
corpórea; 
- Retornando depurado; 
- 3 vezes por semana; 
- Utilização de heparina (meia vida 2-4 
horas); 
- Grupos de risco para hepatites B e C e 
HIV; 
- Para os atendimentos, o ideal é fazer após 
6 horas da hemodiálise, por ainda haver 
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heparina no sangue. Ou ainda existe a opção 
de realizar nos dias alternados da 
hemodiálise; 
- Acesso vascular: fístulas artériovenosa, 
anostomose da artéria braquial ou radial 
com a veia cefálica e SHUNT/enxerto; 
- O motivo pelo qual se prescreve a 
profilaxia antibiótica é afim de não 
promover a perda das fístulas, com a 
presença de S. mutans (+ comum) na 
corrente sanguínea, gerando uma infecção 
na fístula (principalmente as com prótese). 
 
→ Manifestações bucais: 
• Boca seca: 
- Diminuição do fluxo salivar; 
- Ingestão limitada de água; 
- Medicamento. 
• Periodonto: (retornam a cada 3 
meses) 
- Cálculo dental; 
- Altos níveis de fosfato, uréia na saliva; 
- Periodontite; 
- Guna. 
• Baixa prevalência de cárie: 
- Saliva ph mais básico; 
- Efeito antibacteriano da uréia. 
• Ph salivar: 
- Pacientes em IRC: 7,98; 
- Pacientes transplantados 7,90; 
- Pacientes saudáveis 7,77. 
• Uréia salivar transformada em amônia 
por bactérias orais; 
• Hálito e respiração com odor urémico: 
- Alta concentração de uréia na saliva; 
- Gosto desagradável na boca. 
• Gengiva e mucosas ligeiramente 
pálidas; 
• Estomatite urêmica; 
• Diminuição do trabeculado ósseo, com 
aspecto de vidro despolido: 
- Perda de continuidade de lâmina dura. 
• Hipoplasia de esmalte e fluorose: 
- IRC em pacientes pediátricos. 
- Fluorose devido a diminuição da 
excreção renal do flúor. 
• Alteração na produção pelos 
ameloblastos e na calcificação; 
• Níveis séricos diminuídos de cálcio; 
• Níveis elevados de fosfato; 
• Deficiência no metabolismo da 
vitamina D e consequente aumento 
do PTH sérico; 
• Calcificação pulpar: 
- Devido alteração no metabolismo de 
cálcio e fosfato. 
• Reação liquenóide; 
- Devido ao uso de beta-bloqueadores, 
diuréticos e outras drogas. 
• Estomatite urêmica: 
- Complicação incomum da insuficiência 
renal; 
- Níveis elevados de uréia e BUN; 
- Enzima produzida pela microflora pode 
degradar uréia da saliva; 
- Degradação resulta em amônia livre; 
- Provoca lesão na mucosa bucal; 
- Tratamento: Resolução com início da 
hemodiálise; Uso de colutórios levemente 
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ácidos como peróxido de hidrogênio 
diluído; Anestésico tópico e gelo para dor. 
• Vitamina D: 
- Importante na regulação do 
metabolismo do cálcio; 
- Necessário reações sucessivas no 
fígado e rins, até o metabólito ativo o 
1,25- diidroxicolecalcioferol; 
• Calcitriol: 
- Estimula a absorção de cálcio pelo 
intestino; 
- Regula a liberação do hormônio 
paratireóideo (PTH); 
- Inibição da secreção; 
• Controle das concentrações 
extracelulares de cálcio e fosfato; 
• Regulação da absorção intestinal; 
• Excreção renal; 
• Troca entre osso e líquido extra-
celular. 
• PTH: 
- Aumenta absorção de cálcio e fosfato 
do osso; 
- Segunda fase (dias ou semanas); 
- Proliferação de osteoclastos, induzindo 
absorção de cálcio e fosfato e 
reabsorção osteoclástica. 
• Doença renal/hiperparatireoidismo 
secundário: 
- Anormalidades no metabolismo do 
cálcio e fosfato; 
- Osteodistrofia renal; 
- Tumor marrom. 
• Osteodistrofia renal: 
- Diminuição da densidade do 
trabeculado ósseo; 
- Osso em aspecto de vidro despolido; 
- Perda da lâmina dura em torno das 
raízes dentais; 
- Reabsorção da lâmina dura em torno 
das raízes dentais; 
- Reabsorção de cálcio e fosfato; 
- Reabsorção osteoclástica. 
• Tumor marrom: 
- Intensa ativação osteoclástica; 
- Forma lesões semelhantes a lesões de 
células gigantes; 
- Podem ser solitárias ou múltiplas; 
- Mandíbula, maxila, clavícula, pelve e 
costelas; 
- Detectadas em exames de rotina ou 
lesões antigas que podem produzir 
expansão óssea (SEMPRE solicitar 
panorâmica para pacientes de IRC). 
• Hiperplasia gengival: 
- Associada ao uso de ciclosporina e 
nifedipina; 
- Prevalência entre 13 a 85%; 
- Pode iniciar após 3 meses de 
ciclosporina; 
- Crianças e adultos jovens são mais 
susceptíveis. 
• Lesões associadas ao uso de 
imunossupressores (geralmente pós-
transplante renal): leucoplasia pilosa, 
sarcoma de Kaposi, candidíase e 
herpes simples. 
 
Falência renal: 
→ Função excretora, metabólica e 
endócrina deteriorada; 
→ Uremia. 
 
* AINES são contraindicados para pacientes 
com insuficiência renal. 
 
 
 
 
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Primeira consulta: 
→ Anamnese detalhada; 
→ Dias da semana em diálise, 
medicamentos em uso, outras doenças 
associadas; 
→ Aferir pressão arterial: não realizar no 
braço do SHUNT/FAV; 
→ Exame clínico geral; 
→ Estado geral do paciente, acesso; 
→ Alteração complexo buco-maxilo-facial; 
→ Minuciosa inspeção de dentes e tecido 
moles. 
→ Não fazer profilaxia dentária (antes do 
odontograma), não fazer ISG e PSR, pois 
seria necessário profilaxia antibiótica; 
→ Solicitar histórico clínico; 
→ Informar ao médico o plano de 
tratamento; 
→ Solicitar radiografias: panorâmica e 
seriografia; 
→ Exames hematológicos: hemograma 
completo, plaquetometria, TS, TP e TTP, BUN 
e creatinina. 
 
Segunda consulta: 
→ Avaliação do histórico clínico; 
→ Avaliação radiográfica; 
→ Avaliação hematológica: 
- Anemia: hematócrito até 25%; 
- TS pode estar aumentado: hemostáticos 
locais; 
- Plaquetometria, TP e TTP: inalterados; 
- Alguns pacientes podem apresentar 
leucopenia. 
Procedimentos invasivos: 
→ Monitorar PA antes e durante 
procedimento; 
→ Profilaxia antibiótica- acesso da 
hemodiálise; 
→ Preferencialmente dias alternados à 
hemodiálise (heparina); 
→ Hematócrito abaixo de 25%- 
compensação (transfusão de hemácias); 
→ Procedimento não invasivos: necessitam 
de profilaxia quando for usar isolamento 
absoluto, profilaxia dentária, uso de matriz 
em classe II... 
→ Tratamento e liberação paciente (carta 
liberando paciente para realizar transplante). 
 
Susceptibilidade a infecções: 
→ Tratar rápida e adequadamente; 
→ Avaliar necessidade de internação 
hospitalar; 
→ Cirurgião-dentista deve incentivar 
higienização e manutenção da saúde oral; 
→ Fístula não deve ser utilizada pelo CD 
para medicação. 
 
Atendimento ao 
paciente nefropata: