Doença Renal Crônica

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NEFROLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO – MEDICINA 
 
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) 
 Sem regeneração do parênquima renal, 
onde a perda de néfrons é irreversível. 
o Na lesão renal aguda, a injúria renal é reversível, 
mesmo que o paciente tenha ido para a diálise. 
 A insuficiência renal crônica é diferente de 
doença renal crônica, na insuficiência o 
paciente já está no estágio 5, quase na diálise. 
 Grave problema de saúde pública. 
 Alta morbimortalidade. 
 DRC de 3 a 20 anos = TFG < 15 ml/min = 
fibrose glomerular e intersticial + degeneração 
e atrofia. 
 Síndrome urêmica = terapia renal 
substitutiva (TRS). Significa hemodiálise e 
diálise peritoneal, transplante renal, 
 As principais doenças que vão cursar com 
doença renal crônica: 
o HAS. 
o DM. 
o Neuropatia. 
o Nefrolitíase. 
Obs.: O paciente crônico pode fazer episódios agudos. 
 CONCEITO: 
 TFG < 60 ml/min/1,73m² por pelo menos 3 
meses. 
 TFG ≥ 60 ml/min/1,73m² com evidência de 
dano renal parenquimatoso ou alteração no 
exame de imagem (rim único, renal policístico). 
 
 
 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
 NHANES 2013: 13% da população nos EUA 
apresenta algum grau de perda de função 
renal. 
 Subestimado no Brasil. 
 Prevalência de pacientes em hemodiálise no 
Brasil quase duplicou na última década: 
o 42.695 pessoas em 2000 para 91.314 pessoas em 
2011. 
o Para cada uma pessoa sentada na máquina de 
diálise existem 5 esperando. 
 
o A prevalência aumenta com a idade e quando chega 
nos 80 anos ela decresce. 
 
Danos renais parenquimatosos (1 desses critérios além da TFG acima de 
60): 
 Albuminúria: > 30mg/24h ou relação albumina/creatina urinária > 
30mg/g. 
 Hematúria de origem glomerular. 
 Distúrbios eletrolíticos e ácido-base de origem tubular. 
 Anormalidades histopatológicas e em exames de imagem. 
 Transplantados renais. 
 
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 30 milhões de HAS/10 milhões de DM. 
 Custo anual de hemodiálise: 50 – 60 mil por 
ano por paciente. 
 Diálise peritoneal: 45 – 55 mil por ano por 
paciente. 
Obs.: O custo representando mais um motivo que é melhor 
transplantar o paciente. 
 Principais etiologias para desenvolver DRC no 
Brasil: 
o HAS. 
o DM. 
o Glomerulopatias. 
 Pacientes em risco de desenvolver DRC: 
 
Obs.: Paciente negro tem o gene APOA1 que está mais 
envolvido na cronificação. 
 DIAGNÓSTICO 
 TFG: 
o Deve-se evitar o uso da depuração de creatinina 
medida através da coleta de urina de 24h. 
 
o TFG estimada: MDRD simplificada ou CKD-EPI. 
o Cockcroft-Gault não é mais recomendada: Correção 
para a superfície corpórea e vieses na correlação 
com a TFG. 
o O cálculo da TFG é recomendado para todos os 
pacientes sob risco de desenvolver DRC. 
o Fórmulas para estimativa da TFG: 
 
 Pesquisa de proteinúria: 
o Sumário de urina: Sozinho não é fidedigno. 
o Proteinúria de 24h ou relação Alb(u)/Cr(u) amostra 
isolada. 
o Microalbuminúria 24h ou amostra isolada. 
 Pesquisa de hematúria glomerular: 
o Sumário de urina: Não diz a origem da hemácia. 
o Dismorfismo eritrocitário ou cilindros hemáticos. 
 Pesquisa de distúrbios ácido-básicos ou 
hidroeletrolíticos. 
o Sódio. 
o Potássio. 
o Fósforo. 
o Magnésio. 
o Cálcio. 
o Gasometria. 
 Pesquisa de alteração metabólica urinária 
(glicosuria, cistinúria). 
 Avaliação de imagem: 
o US de rins e vias urinárias. 
o TC abdome total (litíase) ou neoplasia renal. 
 CLASSIFICAÇÃO 
 Conforme MDRD e CKD-EPI 
1. Estágio: Lesão renal com TFG normal ou aumentada = 
TFG ≥90. 
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2. Estágio: Lesão renal com TFG levemente diminuída = 
TFG 60 – 89. 
3. Estágio: Lesão com TFG moderadamente diminuída 
(subdivisão 3 A e 3 B) = TFG 30 – 59. 
o 3 A = 45 – 59. 
o 3 B = 30 – 44. 
Obs¹.: Começa a luz vermelha de atenção para gravidade. 
4. Estágio: Lesão renal com TFG gravemente diminuída = 
TFG 15 – 29. 
5. Estágio: Insuficiência renal (necessidade de diálise ou 
transplante, estando ou não em terapia renal 
substitutiva) = < 15. 
Obs².: Do estágio 1 para o 2 diminui 30. Do estágio 2 para 
frente diminui 15. 
Atenção! Não é porque o paciente está no 5 que vai 
obrigatoriamente para diálise, depende da clínica. 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Dependentes do estágio da DRC, da causa de 
base, da velocidade de instalação da doença. 
 Estágios mais precoces (3 A): 
o Geralmente assintomáticos ou com sintomas 
relacionados à doença de base. 
 Estágios 3 B, 4 e 5: 
o Início dos sintomas relacionados ao acúmulo de 
metabólitos nitrogenados, anemia, 
hiperfosfatemia, acidemia. 
 Síndrome Urêmica: Conjunto de sinais e 
sintomas consequente da DRC. 
 TGI: D. 
o Vômitos. 
o Soluços incoercíveis. 
o Náuseas, anorexia. 
o Hálito urêmico. 
o Íleo metabólico. 
 Acidose metabólica com AG : A. 
 SNC: B. 
o Neuropatia periférica. 
o Encefalopatia: 
 Flapping. 
 Torpor. 
 Convulsões tônico-clônicas. 
 CV: C. 
o Calcificações vasculares. 
o Hipertrofia do VE. 
o Pericardite. 
 Articulações: 
o Amiloidose ß2 microglobulina. 
o Artropatia por cristais. 
 Década de 60: Óbito (encefalopatia, 
tamponamento cardíaco, sangramento, EAP, 
hiperKrefratária). 
 Sobrevida média de 5 anos de 35%. 
 Podem viver por 20-30 anos em TRS (HD, DP, 
Tx). 
 
 Perda da função de filtro: 
o Acúmulo de substâncias endógenas tóxicas. 
o Ureia: 80% nitrogênio eliminado na urina (> 380 
efeito tóxico). 
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o Compostos guanidínicos: Síndrome urêmica, inibe 
atividade plaquetária, alterações mentais. 
o Compostos aromáticos: Tem carga negativa – AM 
com AG aumentado; p-cresol pior prognóstico. 
o Aminas alifáticas: Hálito urêmico, penetram dentro 
das células. 
 Perda da função endócrina: 
o PTH elevado (encefalopatia, anemia, prurido) – 
HPTS. 
o Osteodistrofia renal. 
o Eritropoetina diminuída: anemia. 
o Calcitriol diminuído: osteodistrofia renal e miopatia 
urêmica. 
o Deficiência na produção de NH³ - AM. 
o Déficit na produção de óxido nítrico – HAS. 
 MANIFESTAÇÕES QUE RESPONDEM A 
DIÁLISE: 
 Desequilíbrio hidroeletrolítico: 
o Controle do Sódio: SRAA e peptídeo natriurético 
atrial – estado hipervolêmico. 
o Controle do potássio: Fek estimulada pela HiperK 
e aldosterona. Aumento da excreção de K pelo cólon 
(10-40%). Perda da atividade enzimática na Na-K-
ATPase. 
 Desequilíbrio ácido-básico: 
o Produção de ácido sulfúrico, fosfórico, úrico, láctico 
e cetoácidos: Acelera catabolismo protéico. 
o Acidose metabólica hiperclorêmica para compensar 
o HCO³. 
o Acidose metabólica com AG aumentado: Retenção 
de SO4. 
o Reposição de NaHCO3 < 20 mEq/L. 
 Manifestações gastrointestinais: 
o Anorexia mais precoce. 
o Náuseas, plenitude abdominal, vômitos. 
o Gastrite urêmica e gastroparesia urêmica. 
o Diarreia urêmica e íleo urêmico. 
o Hemorragia digestiva: Angiodisplasia 
gastrointestinal. 
 Manifestações neurológicas: 
o Declínio cognitivo leve a moderado. 
o Parestesia nos pés, hiporreflexia do Aquileu. 
o Síndrome de disautonomia: Arritmias e 
hipotensões. 
o Encefalopatia urêmica aguda: Desorientação, 
letargia, confusão mental, surto psicótico, 
nistagmo, disartria, mioclonia espontânea e 
babinski bilateral. 
o Pode evoluir para convulsões e coma com óbito. 
 HAS: 
o Causa ou consequência. 
o Natriurese pressórica e SRAA. 
o ClCr < 10 ml/min: 80 – 90% hipertensão da síndrome 
urêmica. 
o HD: 80% volume – dependente – retenção de Na e 
H²O. 
o 20% hipertensões angioll (vasoconstrição 
sistêmica). 
o Complicações cardiovasculares: Hipertrofia 
ventrículo esquerdo, cardiomiopatia dilatada e 
doença coronariana – principal causa de óbito. 
o PA < 130 x 80 mmhg. 
o E2 e E3: IECA ou BRA. 
oE4: Diuréticos de alça. 
o E5: Diálise. 
 FISIOPATOLOGIA 
 
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TRATAMENTO CONSERVADOR DA DRC 
 Grupos de risco para DRC: 
o Diabéticos (tanto tipo 1 como tipo 2). 
o Hipertensos. 
o Idosos. 
o Portadores de obesidade (IMC > 30 kg/m²). 
o Histórico de doença do aparelho circulatório 
(doença coronariana, AVE, doença vascular 
periférica, insuficiência cardíaca). 
o Histórico de DRC na família. 
o Tabagismo. 
o Uso de drogas nefrotóxicas (AINES, antineoplásico). 
 Tratar e controlar os fatores de risco 
modificáveis: 
o Glicemia. 
o Pressão arterial. 
o Perda de peso. 
o Dislipidemia e doença cardiovascular. 
o Evitar drogas nefrotóxicas. 
o Cessação do tabagismo. 
 Tratamento: 
o Restrição de proteínas: 
 Ingestão de proteínas para 0,8 g/kg/dia para 
paciente com taxa de filtração glomerular 
menor que 30 ml/min. 
o Controle da ingesta de sal: 
 2 gramas de sódio por dia, o que corresponde a 
5g do cloreto de sódio (sal de cozinha). 
o Controle da HAS: 
 Alvos pressóricos < 130 x 80 mmhg. 
 É recomendado o uso de um IECA ou um BRA no 
esquema. 
o Controle da glicemia: 
 Hemoglobina glicada < 7%. 
COMPLICAÇÕES DA DRC 
 HAS. 
 Edema. 
 Anemia multifatorial. 
 Doença mineral óssea. 
 DHE: Hipercalemia, hiponatremia. 
 Acidose metabólica. 
 Desnutrição. 
 Uremia. 
 Inflamação sistêmica. 
Obs.: A anemia e doença mineral óssea vão se instalando à 
medida que a doença vai acontecendo. Tem medicações que 
fazem o papel que o rim não está fazendo. 
 Anemia da DRC 
 Hipoproliferativa. 
 Normocítica e normocrômica. 
 Multifatorial: 
o Deficiência de eritropoietina: Ela é produzida no 
rim. O que mais implica em anemia é deficiência de 
eritropoietina. 
o Deficiência de ferro (carencial/sangramento). 
o Anemia da doença crônica (inflamação sistêmica; 
resistência EPO). 
o Hiperparatireoidismo secundário (fibrose medula 
óssea). 
o Diminuição da sobrevida da hemácia: 
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 Fatores intracelulares: Resistência osmótica e 
oxidativa diminuídas. 
 Fatores extracelulares: Toxinas no soro urêmico 
ou da diálise. 
o Hemólise (água da hemodiálise / formaldeído). 
o Deficiência de folato. 
 Tratamento: Alvo Hb 11g/dl. 
o Reposição de ferro: 
 
Obs.: Hemax em 95% dos pacientes, os outros 5% são 
resistentes. 
o Eritropoetina recombinante humana (ERHu): 
 Eficaz em 95% dos pacientes. 
 Diminui necessidade de hemotransfusões. 
 Resistência: Deficiência de ferro, estados 
inflamatórios, infecções agudas, perdas 
sanguíneas, hiperparatireoidismo, intoxicação 
por alumínio. 
 Efeitos adversos: Diminuição da vasodilatação 
periférica, maior viscosidade sanguínea e 
efeitos vasculares diretos. 
 Doença mineral óssea (DMO) 
 Alterações sistêmicas do metabolismo mineral e 
ósseo em pacientes com DRC. 
 Quadro clínico: 
o Vai de assintomáticos até grave e incapacitante dor 
óssea, fraturas recorrentes e falência de 
crescimento. 
 É uma das principais causas de baixa estatura 
na criança com DRC (tratamento conservador 
e dialítico). 
 Manifestações sistêmicas com alta 
morbimortalidade. 
 Manifesta-se por um ou mais complicações: 
o Alterações na homeostase do Ca, P, PTH ou 
metabolismo da vitamina D (desempenham papel 
importante na fisiopatologia da DMO-DRC). 
Obs.: Fósforo aumenta a mortalidade cardiovascular. 
o Alterações na remodelação, mineralização, volume, 
crescimento e resistência ósseos. 
o Calcificações vasculares e de outros tecidos. 
 Vitamina D: 
o Estimula a absorção intestinal de cálcio. 
o Fator inibitório da síntese e secreção de PTH (inibe 
RNAm do pré-pró-PTH). 
 Cálcio: 
o Fator inibitório da síntese e secreção de PTH. 
Obs.: Vitamina D e cálcio agem na glândula paratireoide 
através de seus receptores específicos. 
 Fósforo: 
o Estimula a produção de PTH diretamente. 
o Mecanismo pós-transcripcional. 
o Estimula a produção de PTH indiretamente. 
o Inibindo a produção renal de vitamina D. 
o Interação físico-química com cálcio. 
 PTH: 
o Principal função: Manter a calcemia. 
o Reabsorção óssea. 
o Ativação da 1-alfa-hidroxilase. 
o Reabsorção renal de cálcio. 
Obs².: Como vai ter um aumento de fósforo que não 
consegue ser eliminado, começa a ter hiperfosfatenemia e 
ela vai estimular a produção de PTH, esse aumento do PTH 
vai inativar a 1-alfa-hidroxilase (conversão da vitamina D 
inativa para a ativa) e o paciente não consegue converter e 
começa a fazer uma hipovitaminose D, a vitamina D baixa 
junta com o cálcio baixo vai fazer com que a cascata de 
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hiperparatireoidismo fique se perpetuando e o paciente 
começa a ter dor óssea, descalcificação intravascular. 
 
 Classificação da DMO: 
 Osso – tecido altamente dinâmico – sofre 
constante formação e reabsorção ósseas – 
remodelação. 
 Taxa de formação óssea: 
o Doença óssea de alta remodelação (níveis elevados 
de PTH). 
 Hiperparatireoidismo secundário: Também 
chamado de osteíte fibrosa. 
 Doença mista (intermediária). 
o Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais 
ou baixos de PTH). 
 Osteomalácia. 
 Doença óssea adinâmica. 
 Quadro clínico Hiperparatireoidismo: 
o Dor óssea. 
o Fraturas patológicas. 
o Deformidades ósseas. 
o Achados radiológicos: 
 Depósitos teciduais e vasculares de cálcio. 
 Reabsorção superiosteal das falanges da mão. 
 Crânio em sal e pimenta. 
 Esclerose do corpo vertebral (coluna em camisa 
de Rugger-Jersey). 
 Tumor marrom (osteoclastoma – tumor 
benígno). 
 
 Tratamento DMO: 
o Manter níveis séricos de cálcio e fósforo normais 
para a idade na DRC G1 a G4. 
o Na DRC G5: 
 Níveis de Ca total entre 8,8 a 9,7 mg/dl. 
 Níveis de P 3,3 – 5,5 mg/dl (adolescentes e 
adultos) e 4 – 6 mg/dl (1 a 12 anos). 
o Produto CaxP < 55 anos: Desuso. 
o Hiperfosfatemia: 
 Restrição de fósforo na dieta (< 800mg/dia). 
 Quelantes. 
 
o Hiperparatireoidismo: 
 Calcitriol: Vitamina D ativa (análogo). 
 Calciminéticos. 
 Paratireoidectomia subtotal. 
 Dor óssea intratável. 
 Fraturas recorrentes. 
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 Prurido intratável. 
 Calcificações extraósseas (tecidos moles) 
ou arteriolopatia urêmica calcificante 
(calcifilaxia). 
 Hiperparatireoidismo terciário: Quando a 
glândula ficar hiperfuncionante, PTH > 
2500. 
 Doença óssea adinâmica: Quando está 
tratando o hiperparatireoidismo de forma tão 
agressiva que transforma nessa doença, 
geralmente são pacientes: 
o Idade avançada, DM e tratamento do HPS. 
o Perda da densidade óssea. 
o Tratamento: Elevar o PTH (induzir hipocalcemia). 
 Osteomalácia: 
o Induzido por intoxicação por alumínio (tratamento 
desferoxamina). A investigação é com biopsia 
óssea. 
o Aumento de volume do osteoide não mineralizado. 
o Anemia microcítica / resistência à EPO. 
TERAPIAS RENAIS SUBSTITUTIVAS 
 Diálise: Método de depuração de substâncias 
do plasma humano através de difusão passiva, 
por uma membrana semipermeável, tira 
líquido e limpa o sangue. 
 Hemodiálise x Diálise peritoneal: As duas tem 
os mesmo benefícios e custos, porém a 
peritoneal depende mais da colaboração do 
paciente e da família. 
 Hemodiálise: 
o Um ou mais vasos sanguíneos do paciente são 
puncionados para que seu sangue percorra um 
circuito tubular e passe pelo filtro. A solução de 
diálise é mantida em contínua circulação através do 
compartimento externo aos capilares do filtro, para 
que seja renovada, de forma a facilitar a depuração 
dos solutos. 
 Diálise peritoneal: 
o Utiliza-se o peritônio como membrana 
semipermeável. É um tecido muito vascularizado, 
contendo capilares de permeabilidade acentuada, e 
banhadoexternamente pelo líquido peritoneal. As 
substâncias se difundem do sangue para a cavidade 
peritoneal. Depois de um tempo, necessário para a 
difusão das substâncias do plasma para o líquido 
peritoneal, este é retirado, sendo trocado por uma 
nova solução de diálise. 
o Intermitente (DPI). 
o Ambulatorial contínua (do inglês, CAPD). 
o Automática (DPA). 
 Transplante renal: É a melhor opção das três 
terapias. 
o É colocado na cavidade abdominal, na parte da 
frente e não retira o antigo. 
o Vivos: 
 Aparentados. 
 Conjugues. 
 Não aparentados. 
o Falecidos (morte cerebral). 
 Inscrição em fila de transplante (política no 
Brasil): Classificação por HLA- o que faz com 
que o paciente vá ser escolhido é a 
histocompatibilidade. 
o Pesquisa de anticorpos pré-formados: 
 Contra a população geral (reatividade contra 
painel). 
 Doador específico (cross-match). 
o Determinação dos HLAs: 
 A,B e DR (maior identidade, melhor 
prognóstico). 
o Transplante renal – imunossupressão: 
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 Indução: 
 Corticoide. 
 Anticorpos monoclonais. 
 Anticorpos policlonais. 
 Manutenção: Esquema tríplice (multitarget). 
 Corticoide. 
 Antiproliferativos: Azatioprona / MMF ou 
inibidores da mTor: Sirolimus / Everolimus. 
 Inibidores de calcineurina: Ciclosporina / 
tacrolimus. 
o Prognóstico: 
 Nefropatia crônica do enxerto é a principal 
causa de perda do enxerto. 
 80% funcionantes aos 5 anos se doador vivo. 
 65% funcionantes aos 5 anos se doador 
falecido. 
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – RESUMO 
 As modalidades de TRS não são mutuamente 
exclusivas. 
 Pode-se começar por DP, HD ou transplante 
 O transplante oferece a melhor qualidade de 
vida e uma menor mortalidade. 
 A escassez de doadores não permite pensar 
transplante como solução única.