Leucemias e Neoplasias Hematológicas

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CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – 2019.1
ANÁLISES CLÍNICAS III
Prof. MSc. Lucas Machado Moreira
LEUCEMIAS
NEOPLASIAS
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
Leucemias
 Leucemia Linfoblástica Aguda – LLA
 Leucemia Mieloblástica Aguda – LMA
 Leucemia Linfoide Crônica – LLC
 Leucemia Mieloide Crônica - LMC
Linfomas
 Linfoma de Hodkin - LH
 Linfoma não-Hodkin – LNH
 Linfoma de Burkitt - LB
Síndrome Mielodisplásica
Mieloma Múltiplo
Anomalia de Pelger-Huet
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LEUCEMIAS
Proliferação neoplásica generalizada de células
hematopoéticas oriundas de um mesmo clone;
Células passam a ocupar toda MO impedindo a
proliferação de seus elementos normais;
Saem da MO e invadem o sangue periférico atingindo
outros órgãos:
 Baço;
 Fígado;
 SNC;
Medula Normal 
Medula na LLC 
LEUCEMIAS
Ativação de genes que estimulam a proliferação celular e bloqueiam a
apoptose;
Inibição de genes que levam a diferenciação de células hematopoéticas;
Dominância clonal;
Insuficiência da medula óssea na produção de células normais;
Infiltração das células neoplásicas em órgãos e tecidos;
Imunodeficiência e efeito dos produtos das células tumorais;
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ETIOLOGIA DAS LEUCEMIAS
Mutação genética, causada por um ou mais fatores em indivíduos suscetíveis;
Translocações e deleções cromossômicas;
Genética (Síndrome de Down);
Radiação ionizante;
Agentes químicos( cloranfenicol, fenilbutazona);
Vírus (Epstein-Baar, HTLV...);
Doenças hematológicas prévias;
LEUCEMIAS
LEUCEMIAS AGUDAS
- Leucemia Linfoblástica Aguda – LLA
- Leucemia Mieloblástica Aguda – LMA
LEUCEMIAS CRÔNICAS:
- Leucemia Linfoide Crônica – LLC
- Leucemia Mielóide Crônica - LMC
Blastos na MO e no 
sangue periférico;
Aumento do número 
de células maduras 
no sangue periférico;
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CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS AGUDAS
FAB – Grupo Franco-Americano-Britânico
LMA
M0: blastos MPO negativos
M1: sem maturação
M2: com maturação
M3: promielocítica
M4: mielomonocítica
M4Eo: mielomonocítica variante eosinofílica
M5: monocítica
M6: eritroleucemia
M7: megacariocítica aguda
LLA (préB,B,T)
 L1: monomórfica
 L2: heterogênea
 L3: tipo Burkitt
De acordo com o grupo FAB, a
presença de mais de 25% de blastos
na MO é considerado como critério
diagnóstico de LA;
Infiltração de blastos superior a 20% -
OMS;
CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS
FAB – Grupo Franco-Americano-Britânico
LMA
M0: blastos MPO negativos
M1: sem maturação
M2: com maturação
M3: promielocítica
M4: mielomonocítica
M4Eo: mielomonocítica variante eosinofílica
M5: monocítica
M6: eritroleucemia
M7: megacariocítica aguda
LLA (préB,B,T)
 L1: monomórfica
 L2: heterogênea
 L3: tipo Burkitt
Classificação da OMS
LLA de células B precursoras (antigas L1
e L2 da FAB)
LLA de células T precursoras (antigas L1
e L2 da FAB)
LLA de células B maduras (antiga L3 da
FAB)
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LEUCEMIAS AGUDAS
Curso rápido
Predomínio de células blásticas da série mieloide, linfoide e monocítica pela
deficiência na maturação celular;
Medula hiperplásica com aumento do número de blastos;
Manifestações clínicas:
 Anemia normocítica e normocrômica;
 Granulocitopenia com febre e infecção;
 Plaquetopenia com púrpuras e hemorragias;
 Esplenomegalia e linfadenopatia;
 Dores ósseas;
 Leucostase.
LEUCEMIAS AGUDAS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO GERAL
Fraqueza;
Palidez progressiva;
Hemorragias;
Infecções;
Adenomegalia, esplenomegalia e
hepatomegalia;
Estados compressivos do mediastino
pela proliferação e crescimento do
tecido linfoide;
Possibilidade de infiltração testicular
e SNC;
Infiltração das células leucêmicas no
SNC (neuroleucemia) podem causar
sintomas semelhantes aos da
meningite:
 Cefaléia;
 Tontura;
 Náusea;
 Perturbação visual;
 Paralisia dos nervos cranianos;
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LEUCEMIAS AGUDAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL GERAL
•Hemograma:
– Anemia, neutropenia e trombocitopenia;
– Presença de mais de 20% de blastos dentre os leucócitos; 
•Mielograma:
– Infiltração de blastos superior a 30% - FAB; 
– Infiltração de blastos superior a 20% - OMS;
•Tipo citológico: 
– Identificação através de coloração citoquímica para diferenciação
de mieloblastos e linfoblastos;
LEUCEMIAS AGUDAS Mieloperoxidase positiva
Sudan positiva
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LEUCEMIAS AGUDAS
Imunofenotipagem:
– Demonstra que a origem das células leucêmicas podem estar
direcionadas para células mais indiferenciadas, explicando desta forma o
comprometimento de eritroblastos e megacarioblastos;
– Podemos encontrar marcadores como CD7 (Linf.) e CD 13 (mieloide);
– Complementa o mielograma;
– Identifica a linhagem celular;
– Identifica o estágio de maturação;
Precursores hematopoéticos: CD 34, HLA-DR, Tdt e CD 45
Linhagem B: CD10, CD 19, CD 20, CD 22 e CD 79a
Linhagem T: CD 2, CD 3, CD4, CD 5 e CD 7
Linhagem mielóide: CD 13, CD33, CD 15, MPO e CD 117
Linhagem monocítica: CD14, CD11c e CD64
Linhagem eritróide: CD71 e glicoforina A
Linhagem megacarioblástica: CD 41 e CD 61
LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS
Doença primariamente da
infância;
Pico de incidência entre 0 a 9
anos;
Caracterizada por crescimento
de tecido linfoide, infiltração no
SNC e testículos;
Podem ser geradas por
translocações entre o
cromossomo 8 e 14, por
infecções virais (HTLV-1) e
alterações como Anemia de
Fanconi, Síndrome de Down e
Bloom;
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LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS
L1: Linfoblastos pequenos e de forma regular.
Dificuldade de visualização de nucléolos e
citoplasma escasso;
LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS
L2: Linfoblastos maiores e de forma irregular. 
Presença de nucléolos bem visíveis;
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LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS
L3: Linfoblastos grandes, ovais ou redondas, com citoplasma abundante,
basófilo e com presença de vacúolos. Possui 1 a 3 nucléolos;
L1: Linfoblastos pequenos e de
forma regular. Dificuldade de
visualização de nucléolos e
citoplasma escasso.
L2: Linfoblastos maiores e de
forma irregular. Presença de
nucléolos bem visíveis.
L3: Linfoblastos grandes, ovais ou
redondas, com citoplasma
abundante, basófilo e com
presença de vacúolos. Possui 1 a 3
nucléolos.
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LEUCEMIAS LINFOIDES AGUDAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Hemograma: ↑Blastos no sangue periférico, global
normal ou ↑↓, anemia normocrômica e normocítica,
plaquetopenia;
Mielograma: substituição das células normais pelas
células leucêmicas – superior a 30%;
Provas citoquímicas:
– Negativos para Peroxidase e Sudan Black
– Apresentam PAS e marcador nuclear TdT positivo
– Fosfatase alcalina dos Neutrófilos (NAP) é normal PAS positivo 
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
Maior incidência em adultos jovens;
Cansaço na quase totalidade dos pacientes;
Dor óssea ou articular em até 20% dos pacientes;
Febre sem infecção em 20% dos casos;
Mais da metade dos pacientes apresentam perda de peso;
Manifestações hemorrágicas em mais de 50% dos casos;
A infecção é uma intercorrência frequente;
A sobrevida é de cerca de 50% independente da forma de tratamento, QT ou
TMO;
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LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
FAB – Grupo Franco-Americano-Britânico
M0: blastos sem diferenciação
M1: sem maturação
M2: com maturação
M3: promielocítica
M4: mielomonocítica
M4Eo: mielomonocítica variante eosinofílica
M5: monocítica
M6: eritroleucemia
M7: megacariocítica aguda
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LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Hemograma: ↑Blastos no sangue periférico, global normal ou ↑↓, anemia
normocrômica e normocítica, macroplaquetas, mieloblastos com Bastonete de
Auer;
Mielograma: substituição das células normais pelas células mieloblásticas –
superior a 25%;
Provas citoquímicas:– Positivos para Peroxidase e Sudan Black;
– Apresentam PAS (exceto M6) marcador nuclear TdT negativos;
– Fosfatase alcalina dos Neutrófilos (NAP) é baixa;
LEUCEMIAS MIELOIDES AGUDAS
N
uc
lé
ol
o 
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LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA-LMA
CLASSIFICAÇÃO CITOGENÉTICA PROGNÓSTICO
LMA-M0 
LMA-M1 (sem maturação)
LMA-M2 (com maturação)
LMA-M3 (promielocítica)
LMA-M3 microgranular
LMA-M4(mielomonocítica)
LMA-M5 (monocítica)
M5a
M5b
LMA-M6 (eritroleucemia)
LMA-M7 (megacariocítica)
t(9;22), inv(3)
t(8;21)
t(15;17)
t(11:17), t(5;17)
inv 16
t(11)(q23)
del(11)(q23)
5, 5q-, -7, 7q-
t(1;22) 
(crianças)
Ruim
Misto
Bom
Bom
Bom
Ruim?
Ruim
Ruim
Doenças Mieloproliferativas Crônicas (OMS)
JAK2 Mutaçãodesconhecida
LMC
TE / PV 
Leucemia eosinofílica
Leucemia neutrofílica
Mielofibrose
DMP inclassificável
Fase crônica
Fase acelerada Transformação leucêmica Transformação leucêmica
Fase acelerada Fase acelerada
Fase crônica Fase crônica
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LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC
Tem incidência de 1 a 2 casos cada
100 mil indivíduos;
Predominante em adultos entre 40 e
60 anos de idade;
Afeta ambos os sexos, com
predominância no sexo masculino;
Sinais clínicos:
fadiga, fraqueza, perda do apetite,
febre, perda de peso, sudorese
noturna, aumento do baço e/ou
fígado, infecções frequentes,
sangramento, púrpuras;
Exames laboratoriais:
Hemograma completo, aspirado e
biópsia da medula óssea, pesquisa
do cromossomo Philadelphia;
Para o diagnóstico genético os testes
atualmente disponíveis são:
citogenética padrão, hibridização in
situ por fluorescência (FISH), reação
de cadeia de polimerase (PCR) e
através de análise por Nothern e
Southern blot;
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC
Quadro Clínico e Achados Laboratoriais:
A esplenomegalia ocorre em 50 a 80% dos casos;
Anemia em cerca de 50%;
Grandes leucocitoses (>100.000/mm3) em 50 a 70%
dos pacientes;
Um achado possível é plaquetose (>600.000/mm3);
Cabe sempre a realização de uma investigação para
LMC em pacientes suspeitos de trombocitemia essencial;
A contagem diferencial de leucócitos mostra
escalonamento com desvio à esquerda desde
neutrófilos maduros até mieloblastos;
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LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC
Classicamente, a LMC manifesta-se em três fases consecutivas:
A fase crônica, na qual o paciente se mantém clínica e laboratorialmente
estável por 3 a 5 anos;
Blastos < 10% na MO, leucocitose com desvio a esquerda, anemia discreta,
poiquilocitoses discretas, plaqueta normal;
A fase acelerada, caracterizada, geralmente, por um ou mais dos seguintes
achados:
Aumento significativo do baço;
Presença de mais de 15% de blastos na MO;
Mais de 20% de basófilos;
Plaquetopenia;
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LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC
Finalmente, a chamada crise
blástica, uma agudização da
leucemia que geralmente é fatal
e de difícil controle ao
tratamento;
Essa fase caracteriza-se pela
presença de 30% de blastos
e/ou infiltração leucêmica
extramedular;
Dependendo da natureza das
células blásticas, a agudização
pode ser linfoide, em 30% dos
casos, ou mieloide em 70% dos
casos;
Sobrevida de 3 a 6 meses;
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico final é feito pela pesquisa
do cromossomo Ph pela análise do
cariótipo, preferencialmente em amostra de
medula óssea;
O evento genético responsável pela LMC
consiste numa translocação recíproca
t(9;22) nas células tronco hematopoéticas.
Cerca de 95% dos casos de LMC tem a
translocação entre os cromossomos 9 e 22
que resulta no cromossomo Philadelphia
(Ph). A detecção citogenética desta
translocação identifica a LMC típica.
Achado não seja patognômico deste tipo
de leucemia.
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LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA - LMC
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA - LLC
Proliferação das células linfoides
maduras, mas imunoincompetentes;
Quadro clínico mais benigno;
Pode ser assintomática;
Evolução lenta;
Raras formas blásticas;
Células mais resistentes a morte
celular;
Espleno e Hepatomegalia;
50% está relacionada a trissomia do
12 com produção do oncogene K-
Ras
Translocações e inversões envolvendo
cromossomo 11 e 14
Deleções do cromossomo 3
Tipo T relacionada com HTLV-I
(Leucemia de célula T do adulto -
flower cells)
Outros tipos;
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LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA - LLC
Hemograma: 
– Leucócitos aumentados: 30 a 200.000/mm3
– Raros pró-linfóctos ou linfoblastos
– Presença de restos nucleares – fragilidade mecânica – Manchas Grümpecht
– Anemia 
– Trombocitopenia e granulocitopenia
Mielograma: 
– Infiltração medular de linfócitos – 40% das células
– Pode apresentar edema intersticial, necrose e hemorragias
Teste de Coombs positivo em 20% dos pacientes devido a presença de auto-
anticorpos (IgG anti-hemácias);
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• Diferenciação:
> 50% prolinfócitos
cd22 +
cd5 -
• Cerca de 50% dos pacientes têm mais de 70 anos
ao diagnóstico;
• Fadiga, fraqueza, perda de peso e sangramentos;
• A esplenomegalia é observada em 2/3 dos
pacientes;
Aspectos laboratoriais.
• Leucometria maior que 100.000/μl em ¾ dos
pacientes;
• Anemia normocrômica e normocítica;
• Contagem de plaquetas abaixo de 100.000/μl;
PROLINFOCÍTICA
• Os pacientes geralmente apresentam uma tríade de sintomas: pancitopenia,
esplenomegalia e tricoleucócitos circulantes;
• Fadiga, fraqueza, e infecções oportunistas;
• Cerca de 50% dos pacientes apresentam pancitopenia e a outra metade
uma combinação de citopenias: anemia e/ou neutropenia (< 500/μl) e/ou
trombocitopenia;
• Alterações da função hepática em 20% dos pacientes;
TRICOLEUCEMIA
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• Linfócito cerebriforme;
• Linfoma não cutâneo associado a micose;
SÍNDROME DE SEZARY
CENTRO UNIVERSITÁRIO IBMR – 2019.1
ANÁLISES CLÍNICAS III
Prof. MSc. Lucas Machado Moreira
LEUCEMIAS