LISTA COM PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Prévia do material em texto

NANDA
	NIC
	ATIVIDADES
	GLICEMIA INSTÁVEL
RISCO DE GLICEMIA INSTAVEL
	Controle da Hiperglicemia
Controle da Hipoglicemia
Prevenir ocorrências de hiperglicemia e de hipoglicemia
	Monitorar os níveis de glicose sanguínea, conforme indicado;
Monitorar sinais e sintomas de hiperglicemia: poliúria, polidipsia, polifagia, fraqueza, letargia, mal-estar, visão borrada, ou dores de cabeça;
Administrar insulina, conforme prescrito;
Identificar o paciente com risco para hipoglicemia; 
Determinar reconhecimento de sinais e sintomas de hipoglicemia; 
Monitorar os níveis de glicose no sangue, conforme indicado;
Monitorar sinais e sintomas de hipoglicemia (p. ex., tremores, tremor, sudorese, nervosismo, ansiedade, irritabilidade, impaciência...)
Avaliar sinais de hiperglicemia e de hipoglicemia;
Realizar todos os registros pertinentes no prontuário do paciente, relacionados aos diagnósticos identificados, às condutas tomadas pela equipe e às respostas do paciente;
	VOLUME DE LIQUIDOS DESEQUILIBRADO: excesso
	Controle da Hipervolemia
	Pesar diariamente em períodos consistentes;
Monitorar o padrão respiratório para sintomas de edema pulmonar (p. ex., ansiedade, falta de ar, ortopneia, dispneia, taquipneia, tosse, produção de expectoração espumosa e respiração curta);
Monitorar para possíveis ruídos pulmonares;
Monitorar para possíveis ruídos cardíacos;
Monitorar distensão da veia jugular;
Monitorar edema periférico;
Monitorar eliminação e ingestão;
Realizar CD;
Elevar a cabeceira da cama para melhorar a ventilação, conforme apropriado;
Reposicionar frequentemente o paciente com edema dependente, conforme apropriado;
Monitorar a integridade da pele em pacientes imóveis com edema dependente;
	Volume de líquidos deficiente
	
	Realizar balanço hídrico;
monitorar valores séricos e urinários de eletrólitos; 
monitorar mucosas, turgescência da pele e sede; realizar reposição de líquidos conforme prescrição médica.
	ELIMINAÇÃO URINÁRIA PREJUDICADA
	Controle da Eliminação Urinária
Cuidados com Sonda Vesical
Irrigação Vesical
Monitoração Hídrica
	Monitorar a eliminação urinária incluindo frequência, consistência, odor, volume e cor, conforme apropriado;
Monitorar quanto a sinais e sintomas de retenção urinária;
Orientar o paciente quanto a sinais e sintomas de infecção do trato urinário;
Observar a hora da última eliminação urinária, conforme apropriado;
Orientar o paciente/família a registrar o débito urinário, conforme apropriado;
	CONSTIPAÇÃO
	Monitoração Hídrica
	Monitorar quanto a sinais e sintomas de constipação;
Monitorar movimentos intestinais, incluindo frequência, consistência, forma, volume e cor, conforme apropriado; Monitorar sons intestinais;
	RISCO DE DESEQUILIBRIO ELETROLÍTICO
	
	Monitorar níveis de eletrólitos séricos anormais, conforme disponibilidade;
Monitorar as manifestações de desequilíbrio de eletrólitos
Manter acesso IV pérvio;
Administrar líquidos, conforme prescrito, se apropriado;
Manter registro preciso de ingestão e eliminação
	DIARRÉIA
	Controle da diarréia
	Monitorar a ocorrência de sinais e sintomas de diarréia;
Orientar o paciente a notificar a equipe a cada episódio de diarréia;
Observar regularmente o turgor da pele ;
Monitorar a pele na área perianal quanto a irritações e ulcerações;
Orientar o paciente/familiares a registrar a cor, volume, frequência e consistência das fezes;
	TROCADE GASES PREJUDICADA
	Controle de VA
Controle Acido-básico
	Remover secreções, estimulando a tosse ou aspirando
Encorajar respiração lenta e profunda; mudança de posição e tosse;
Regular a ingestão de líquidos para otimizar o equilíbrio hídrico;
Monitorar o estado respiratório e a oxigenação, conforme apropriado;
Registrar mudanças no SaO2, SvO2, CO2 corrente terminal e mudanças nos valores gasometria arterial, conforme apropriado;
	PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ
	Monitorização Respiratória
	Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforços na respiração;
Registrar movimentos torácicos observando a existência de simetria, uso de musculatura acessória e retração de músculos supraclaviculares e intercostais;
Monitorar ocorrência de respiração ruidosa, como sibilos esganiçados e roncos;
Monitorar os padrões respiratórios.
Palpar em busca de expansão pulmonar igual;
Percutir o tórax anteriormente e posteriormente, dos ápices às bases, bilateralmente;
Observar localização da traqueia;
Auscultar os sons respiratórios, observando as áreas de ventilação diminuída/ausente e a presença de ruídos adventícios;
Monitorar a ocorrência de aumento da inquietação, ansiedade e falta de ar;
Monitorar a ocorrência de dispneia e eventos que melhorem ou piorem;
Monitorar rouquidão e mudança na voz, de hora em hora, em pacientes com queimadura facial;
Monitorar a ocorrência de crepitação, conforme apropriado;
	MOBILIDADE NO LEITO PREJUDICADA
	Prevenir complicações
Prevenir dor por posicionamento incorreto
	Proporcionar alinhamento do corpo do paciente;
Manter a roupa de cama limpa, seca e sem rugas ou dobras ;
Avaliar condições da pele do paciente;
Realizar massagem de conforto, quando pertinente 
Manter profilaxia para tromboembolismo venoso (meias elásticas e compressor intermitente);
Realizar mudança de decúbito a cada duas horas;
	RISCO DE PERFUSÃO RENAL INEFICAZ
	Monitoração Hídrica 
Controle da Volemia
	Monitorar o peso.
Monitorar ingesta e eliminação.
Monitorar os valores eletrolíticos séricos e da urina, conforme adequado.
Monitorar a albumina sérica e níveis proteicos totais.
Monitorar níveis séricos e de osmolalidade urinária.
Monitorar a pressão sanguínea, os batimentos cardíacos e alteração no ritmo cardíaco,
conforme apropriado.
Monitorar a pressão arterial ortostática e mudar no ritmo cardíaco conforme
apropriado.
	PERFUSÃO TISSULAR PERIFÉRICA INEFICAZ
	Ensino: Cuidado com os Pés
Cuidados Circulatórios: Insuficiência Venosa
Precauções Circulatórias
Monitoração das Extremidades Inferiores
	Realizar uma avaliação abrangente da circulação periférica;
Não instalar acesso IV ou coletar sangue na extremidade afetada;
Evitar aferir a pressão arterial na extremidade afetada;
Evitar aplicar pressão ou torniquete na extremidade afetada;
Manter hidratação adequada para prevenir aumento da viscosidade sanguínea;
Orientar o paciente a testar a água do banho antes de entrar, para evitar queimar a
pele;
Orientar o paciente sobre cuidados dos pés e unhas
Orientar o paciente e a família sobre a proteção contra lesões na área afetada
Encorajar a cessação do tabagismo e exercício físico regular em pacientes com
claudicação;
Encorajar a caminhada até o ponto de claudicação e um pouco mais a cada vez para
auxiliar no desenvolvimento de circulação colateral nas extremidades inferiores;
Orientar os pacientes diabéticos sobre a necessidade de controle adequado da
glicemia;
Orientar o paciente sobre cuidados adequados da pele (p. ex., hidratação da pele seca
das pernas, atenção imediata a feridas e úlceras potenciais);
Inspecionar a pele para evidenciar falta de higiene
Inspecionar as extremidades inferiores para observar a presença de edema
Inspecionar alterações nas unhas (p. ex., espessamento, infecção fúngica, unhas
encravadas e evidência de aparamento impróprio)
Inspecionar a pele para cor, temperatura, hidratação, crescimento do pelo, textura,
rachaduras ou fissuras
Inspecionar entre os dedos para maceração, rachaduras ou fissura
	CONFUSÃO
	Monitoração Neurológica
Redução da Ansiedade
	Avaliar estado mental;
Orientar cuidadores/familiares sobre os riscos;
	RISCO DE INFECÇÃO
	Controle da infecção
	Orientar o paciente sobre técnicas apropriadas de lavagem de mãos;
Orientar os visitantes a lavarem as mãos na entrada e saída do quarto do paciente;
Garantir manuseio asséptico de todas as linhas EV;
Garantir técnicas de cuidados de feridas apropriadas;
	RISCO DE ASPIRAÇÃO
	Prevenir broncoaspiração
	Monitorar nível de consciência, reflexo de tosse, náuseae capacidade de deglutir .
Posicionar o paciente em decúbito de 45º, no mínimo - Manter a cabeça do paciente lateralizada, quando recomendado.
Manter aspirador disponível.
	INTEGRIDADEDAPELE PREJUDICADA
	Propiciar a recuperação adequada da pele
	Observar sinais e sintomas de infecção;
Hidratar a pele, quando necessário;
Fazer limpeza diária da incisão operatória;
Observar e registrar possíveis alterações nas extremidades inferiores;
Orientar ou posicionar o paciente para um melhor fluxo circulatório;
Observar alterações na pele;
	INTEGRIDADE TISSULARPREJUDICADA
	Propiciar a recuperação adequada de tecidos
Cuidados com Feridas
	Fazer limpeza diária da incisão operatória; Realizar curativo na área da amputação;
Observar e registrar possíveis alterações nas extremidades inferiores;
 Orientar ou posicionar o paciente para um melhor fluxo circulatório; 
Manter cuidados com artigos de látex, quando necessário; 
Observar sinais e sintomas de infecção em punção venosa; Observar alterações na pele.
	RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO
	Controle da Pressão
	Monitorar a pele quanto a áreas de hiperemia e lesão; Monitorar a mobilidade e estabilidade do paciente;
Vestir o paciente com roupas não restritivas;
Utilizar coxins em calcâneos, braços e entre os joelhos;
Troca de decúbito a cada 2/2h;
Atentar para a roupa de cama e objetos/dispositvos médicos deixados sobre a cama;
	RISCO DE QUEDAS
	Restrição de Área
Promoção da Mecânica Corporal
	Manter leito baixo e travado;
Manter grades elevadas;
Orientar paciente e familiares sobre o risco;
Manter campainha no leito;
Deixar o ambiente livre ao acesso;
Observar se paciente está devidamente identificado com risco de quedas;
Avaliar o risco todos os dias;
Registrar histórico de quedas;
	RISCO DE SANGRAMENTO
	Monitorar sangramento
	Ao retirar dispositivos venoso, fazer pressão por alguns instante.
Monitorar hematomas.
	RISCO DE TRAUMA VASCULAR
	Controle de Dispositivo de Acesso Venoso Central
Controle de acesso venoso periférico
	Troca de fixação e assepsia com clorex.
Heparinizar acesso.
Verificar a permeabilidade do DAVC imediatamente antes de administrar
medicamentos/infusões prescritas;
Aspirar sangue do dispositivo para verificar a permeabilidade antes de administrar a
terapia prescrita, conforme indicado pelo tipo de dispositivo;
Salinizar acesso periférico a cada6/6.
Trocar fixação quando necessário.
Avaliar quanto rubor, edema, dor e endurecimento.
Testar o acesso antes de infundir medicamentos.
Realizar técnica asséptica para manusear acesso.
	DOR AGUDA
	Controle da dor
	Fazer uma avaliação abrangente da dor para incluir a localização, características, início/duração, frequência, qualidade, intensidade ou severidade da dor e fatores precipitantes;
Explorar com o paciente os fatores que melhoram/pioram a dor;
Orientar paciente a comunicar dor para a equipe;
Avaliar a dor com EVA e comunicar escore e localização;
	NAUSEA
	Controle da Náusea
	Incentivar o paciente a monitorar a própria experiência de náuseas;
Adm. Antiemético conforme prescrito;