Resumo PPCSA - TEORICA

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PPCSAValéria Santos 
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TRATAMENTO DE FERIDAS
É toda e qualquer lesão que produz a perda da integridade cutânea.
Causas
· Físicas- traumas, incisões
· Químicas- queimaduras.
· Mecânicas-lesões por pressão
· Biológicas-infecções, afecções dermatológicas.
Classificação
Ferida aberta – perdeu tecido
Ferida fechada-geralmente de incisões cirúrgicas
Processo de cicatrização:
· Fase inflamatória: minutos após ocorrer a lesão, durando cerca de 3 dias
· Fase proliferativa: aparecimento de novos vasos como um progresso de reconstrução, estendendo-se de 03 a 24 dias. (Tecido granuloso e vermelho-vivo)
· Fase de Maturação: último estágio da cicatrização, pode demorar mais de uma anos
Tipos de cicatrização
Cicatrização por Primeira Intenção: geralmente com lesões causadas por instrumentos cortantes, com bordos regulares e de ajuste por suturas. Mínimo de perda tecidual, com resposta inflamatória rápida, tecido de granulação não-visualizado.
Cicatrização por Segunda Intenção: há perda acentuada de tecido, não possibilitando o fechamento dos bordos. Necessita meio úmido para formação de um novo tecido.
Cicatrização por Terceira Intenção ou Primária Retardada: ocorre mediante fechamento de bordos por sutura, após a ferida estar granulada, após infecção ou complicação.
Fatores adversos a cicatrização da pele
Fatores Sistêmicos
· Condições nutricionais
· Oxigenação
· Perfusão Tissular
· Diabetes Mellitus
· Idade
· Imunossupressão 
· Drogas sistêmicas
Fatores Locais
· Infecção
· Tecido desvitalizado
· Ambiente seco
· Uso de anti-séptico
· Maceração (pele extremamente úmida)
· Pressão ficção
· Corpos estranhos
· Hematomas, edemas
Avaliação da Ferida
História do cliente
Monitorar e registrar lesão: tamanho, espessura, localização, fase do processo de cicatrização, tempo de existência, estado da pele adjacente, características do exsudato, presença de tecido necrótico, presença de sinais de infecção.
Feridas granuladas: tecido de coloração vermelho e não sangra
Epitelizada: possui margem elevada com coloração variando do azulado para róseo.
Infectada: exsudato purulento com odor fétido.
Necrosada: tecido escuro e duro.
Monitorar a lesão- tamanho – aspecto- localização-cultura—pele adjacente
Feridas granuladas: 
· Tecido de coloração vermelho e não sangra.
Vermelha: indica tecido de granulação saudável e limpo. Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido, que posteriormente torna-se vermelho-vivo.
FERIDA Epitelizada
· possui margem elevada com coloração variando do azulado para róseo.
Infectada
· exsudato purulento com odor fétido
Amarelo: indica a presença de exsudato e a
necessidade de limpeza da ferida. O exsudato
pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso,
amarelo-esverdeado ou bege
Tecido desvitalizado
Necrosada
· tecido escuro e duro.
Preta: indica a presença de necrose. O tecido
necrótico torna mais lenta a cicatrização e
proporciona um local para proliferação de
microrganismos
Curativo Ideal
Manter o meio úmido
Permitir a troca gasosa
Fornecer isolamento térmico
Ser impermeável
Estar isento de partículas e toxinas contaminantes da lesão
Permitir uma retirada sem traumas
Ter capacidade de gerenciar a absorção
Curativo - Material
· Material de Curativo – pinças estéreis ou luva estéril
· Luva de procedimento
· Gaze estéril
· Soro Fisiológico estéril e morno.
· Curativo adequado
· Adesivo hipoalergênico
· Seringa 20ml
· Agulha 40X12
Produtos utilizados
· Hidrogel – Proporciona meio úmido e tem
poder de desbridamento em áreas de
necrose. Troca – diária
· Papaína – Enzima proveniente do látex das
folhas e frutos do mamão verde. Promove a
limpeza das secreções, necroses tecidos
desvitalizados. Troca – diária
· Carvão ativado – tem ação bactericida e de
desbridamento. Troca – no mínimo 5 dias
· AGE – Possui grande capacidade de promover a regeneração
dos tecidos, acelerando o processo de cicatrização. Troca – diária
· Cavilon – Solução polimérica de secagem rápida que, aplicada à pele forma uma película protetora incolor e transparente. Não possui álcool, portanto não provoca ardor ao ser aplicado em regiões hiperemiadas e lesadas. Barreira que oferece total proteção contra irritações de pele decorrentes de incontinência urinária e anal, e danos caudados por adesivos de curativos repetitivos. Indicado também para ser aplicado ao redor de ostomias, fístulas e feridas drenantes. Aplicação –3/3 dias.
· Alginato – Derivado de algas marinhas, interage com a ferida sofrendo alteração estrutural: as fibras de alginato transformam-se em um gel suave e hidrófilo à medida que vai absorvendo o exsudato. È indicado para feridas com exsudação (pequena ou grande). Troca – no mínimo 3 dias.
Curativo – Procedimento
Pontos Importantes- Lesões Abertas
· Utilizar luvas não estéril para a retirada.
· Utilizar material de curativo ou luva estéril para realizar o curativo.
· Limpeza: irrigar a ferida com soro fisiológico em
· jato. Não secar a área interna, somente área externa.
· Aplicar a solução, impregnar toda a gaze e moldar a área da ferida.
· Sempre secar as bordas da ferida, evitando maceração.
Curativo – Lesão Fechada
· Utilizar material de curativo ou luva estéril para realizar o curativo.
· Limpe a ferida da área menos contaminada para a mais contaminada.
· Movimentos únicos.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Pneumonia
· Invasão de microrganismos (bactérias, fungos, vírus) no parênquima pulmonar por falha dos mecanismos de defesa (filtração da nasofaringe, ação mucociliar).
· É uma inflamação do parênquima pulmonar causada por um agente infeccioso ou outras causas que levam ao dano do tecido pulmonar. Esse agente, ao invadir o tecido pulmonar, leva a reação inflamatória. Os alvéolos então produzem um exsudato que interfere na entrada e saída dos gases envolvidos no processo de ventilação.
Classificação de Pneumonia
Adquirida na comunidade:
Ocorrem no ambiente comunitário ou dentro das primeiras 48hs de hospitalização; Ex: Streptococcus pneumoniae (pneumococo) coco gram positivo que coloniza o trato respiratório superior e pode invadir o trato respiratório em algumas situações.
Adquiridas no hospital ou nosocomial:
Início dos sintomas após 48hs da admissão; Ex.: pseudomonas aeroginosa- bacilo gram negativo possui capacidade de invadir os vasos sanguíneos, causando hemorragia e infarto pulmonar. Cepas resistentes paciente deve ser isolado – isolamento de contato.
Podem ser classificadas em:
· Pneumonia adquirida na comunidade;
· Pneumonia adquirida no hospital;
· Pneumonia no hospedeiro imunocomprometido;
· Pneumonia por aspiração.
· Os agentes etiológicos mais comuns nas pneumonias comunitárias que necessitam de internação são:
S. pneumoniae, H. influenza, Legionella, Pseudomonas aeruginosa, entre outros bastonetes Gram negativo
· Os mais comuns na pneumonia hospitalar são: Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Serratia marcescens, P. aeruginosa e Staphylococcus aureus.
· A pneumonia resulta do desenvolvimento da flora do próprio organismo cuja resistência foi alterada, ou da aspiração da flora presente na orofaringe.
· Com frequência, a pneumonia afeta a ventilação e difusão.
· Uma reação inflamatória pode ocorrer nos alvéolos, produzindo exsudato que interfere com a difusão. Além da presença de leucócitos (neutrófilos) no local onde anteriormente havia ar.
Fatores de risco
· Condições que produzem muco ou obstrução brônquica: câncer, tabagismo, doença pulmonar obstrutiva crônica.
· Imunossupressão com baixa contagem de neutrófilos
· Tabagismo
· Imobilidade prolongada
· Reflexo de tosse deprimido
· Jejum prolongado
· Uso de sonda nasogástrica e nasoentérica
· Uso de tubo endotraqueal
· Terapia com antibiótico
· Intoxicação por álcool
· Uso de substância que promovam a depressão respiratória 
· Idade avançada
· Higiene oral inadequada
PREVENÇÃO
· Promover a tosse e expectoração das secreções
· Cessar o tabagismo
· Reposicionar o paciente e desenvolver exercícios respiratórios.
· Realizaraspiração e fisioterapia respiratória.
· Observar a frequência e profundidade respiratórias durante a recuperação anestésica.
· Deambulação e mobilização precoce.
· Material limpo corretamente
Prevenção - Vacinação
1. Vacina anti-infuenza 
A vacinação anti-influenza tem como maior benefício diminuir as taxas de hospitalização e óbito, principalmente em indivíduos de alto risco, que são: idosos, profissionais da saúde, cuidadores, portadores de doenças crônicas e imunossuprimidos. Assim, a vacinação para influenza está indicada para estes grupos de pacientes, devendo ser repetida anualmente, no período de maior circulação do vírus - no Brasil, de março a agosto.
2. Vacinação antipneumocócica 
O maior benefício desta vacina é o de proteger tanto indivíduos saudáveis como aqueles de alto risco para doença pneumocócica invasiva, caracterizada por bacteremia e/ou meningite. A vacina antipneumocócica está indicada para todos os pacientes com idade ≥ 65 anos, imunossuprimidos e portadores de patologias crônicas com idade entre 2 e 64 anos e indivíduos institucionalizados. Revacinação deve ser realizada a cada cinco anos naqueles em que a vacina foi aplicada antes dos 60 anos e em pacientes imunossuprimidos ou esplenectomizados.
Prevenção de PAVM – pneumonia adquirida na ventilação mecânica
· Implementação das precauções padrão ou de contato adequadamente;
· Educação periódica da equipe da saúde sobre importância das precauções;
· Protocolos de prescrição de antimicrobianos de acordo com a flora local e monitorização constante pela Comissão de Infecção Hospitalar;
· Reduzir ao máximo o tempo de intubação;
· Manter cabeceira elevada há 30-45 graus nos pacientes intubados;
· Manter pressão do balonete da cânula entre 20-30 mmHg, para diminuir conteúdo aspirado da orofaringe;
· Realizar aspiração de secreções conforme demanda e não em horários programados;
· Limpeza frequente da tubulação do ventilador mecânico;
· Higiene oral com antisséptico bucal frequente;
· Deve-se evitar sedação profunda e constante, se possível realizar despertares diários;
· Realizar exercícios respiratórios diários em pacientes em pós-operatório reduz as taxas de PH e PAVM;
· Preferir nutrição enteral para evitar atrofia do trato gastrointestinal, o que aumenta a translocação bacteriana;
SAE & Pneumonia
Investigação – coleta de dados
· História clínica, exame físico (temperatura),
raio X tórax, hemocultura e exame de escarro.
· Ausculta pulmonar com presença de estertores ou roncos.
Marcadores inflamatórios e hemograma
Devem ser solicitados para os pacientes que serão tratados em ambiente hospitalar.
· Proteína C Reativa (PCR)
>100 mg/L: Pneumonia é altamente provável
<20 mg/L em paciente com >24 h sintomas: Pneumonia é improvável
· Bioquímicos
Considerar a realização de outros exames conforme indicação clínica do paciente (ex: glicemia para avaliar DM descompensado).
Investigação etiológica
· A investigação etiológica de pneumonia deve ser realizada em todos os pacientes que forem internados.
· Cultura de escarro: o escarro deve ser imediatamente encaminhado para semeadura após colhido. Na interpretação é importante notar se o escarro é representativo (>25 polimorfonucleares e <10 células epiteliais por campo)
· Hemocultura: devem ser colhidas 2 amostras, de locais de punção diferentes, porém podem ser realizadas simultaneamente.
· Teste para influenza: solicitar em suspeita de etiologia viral; se possível, swab para pesquisa de H1N1. COVID 19
· Método invasivo de cultura: considerar realização se o paciente estiver intubado ou traqueostomizado.
· Radiologia - realizar para todos os pacientes com suspeita de pneumonia.
RX tórax PA e P – infiltrado pulmonar novo.
Evidências clínicas – relato do cliente, sinais e sintomas, RX, exames laboratoriais
Diagnósticos de enfermagem:
· Troca de gases prejudicada
· Dor aguda
· Hipertermia
· Desobstrução ineficaz de vias aéreas
Resultados
· Melhorar padrão respiratório
· Cessar a febre
· Aliviar a dor
= Implementar a assistência
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DPOC – é um estado patológico caracterizado pela limitação do fluxo de ar e que não é plenamente reversível.
· É causa importante de morbidade e mortalidade.
· Incidência de DPOC aumenta com a idade.
· Pode incluir doenças que causam obstrução do fluxo aéreo (ex. enfisema, bronquite crônica).
DPOC - Doença com repercussões sistêmicas, prevenível e tratável
· Caracterizada por limitação do fluxo aéreo pulmonar, parcialmente reversível e geralmente progressiva
· Essa limitação é causada por uma associação entre doença de pequenos brônquios (bronquite crônica obstrutiva) e destruição de parênquima (enfisema).
Bronquite Crônica: Presença de tosse e expectoração na maioria dos dias por no mínimo três meses/ano durante dois anos consecutivos.
Enfisema Pulmonar: Definido anatomicamente como aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal com destruição das paredes alveolares.
Enfisema Pulmonar:
É caracterizado por um aumento permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhado por destruição de suas paredes.
Bronquite Crônica: A bronquite é uma inflamação do recobrimento dos tubos bronquiais. Quando os brônquios estão inflamados e/ou infectados, entra e sai menos ar dos pulmões e tosse-se muito com escarro.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DPOC – Fisiopatologia
Na DPOC, a limitação do fluxo aéreo é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas ou gases nocivos.
RI ocorre por toda via aérea, parênquima e vasculatura pulmonar.
O processo de lesão-e-reparação
Provoca a formação de tecido cicatricial
Estreitamento da luz da via aérea
· A obstrução do fluxo de ar pode ocorrer também pela destruição do parênquima (enfisema). 
· Além da inflamação, ocorre desequilíbrio das proteinases e antiproteinases. (alfa¹-antitripsina) - pode ser também por genética na deficiência de alfa¹-antitripsina
· Espessamento da vasculatura pulmonar – espessamento da parede vascular (pode ocorrer devido a exposição a fumaça de cigarro ou tabaco, ou pela liberação de mediadores inflamatórios).
DPOC – Fatores de Risco
· A exposição ao fumo de tabaco contribui com uma estimativa de 80 a 90% dos casos de DPOC.
· Tabagismo passivo.
· Exposição ocupacional.
· Poluição de ar ambiente.
· Anormalidades genéticas (deficiência de alfa¹-antitripsina).
DPOC - Manifestações Clínicas Bronquite Crônica
Caracteriza-se por 3 sintomas primários:
· Tosse - crônica
· Escarro – precede a limitação do fluxo de ar
· Dispneia aos esforços 
- Pode ser intensa e, com frequência, interfere com as atividades diárias, exercícios.
- Recrutamento de músculos acessórios.
- Risco de insuficiência respiratória e infecções respiratórias
· Tórax em barril 
Manifestações Clínicas Enfisema Pulmonar
Características:
· Baixo peso;
· História de dispnéia a longo prazo;
· Pouco escarro;
· Crises pouco frequentes;
· Uso de musculatura acessória ( tórax em barril);
· Respiração com lábio semi-serrado;
· Oxigenação normal.
Diagnósticos de Enfermagem
· Padrão Respiratório Ineficaz
· Troca de Gases Prejudicada
· Perfusão Tissular Periférica Ineficaz
· Desobstrução Ineficaz das Vias Aéreas
DPOC – Intervenções
· Redução dos riscos
· Tratamento da exacerbação
· Terapia farmacológica
· Broncodilatadores – aliviar broncoespasmo
· Corticosteróides – melhora dos sintomas
· Terapia com oxigênio
Assistência de Enfermagem
· Oxigenioterapia (nos retentores até 1l/min);
· Manter cabeceira elevada a 45º;
· Estimular tosse e expectoração;
· Observar aspecto e quantidade de secreção;
· Observar padrão respiratório;
· Aspirar VA s/n;
· Estimular movimentação no leito e deambulação;
· Controlar SSVV (T, FC, FR, Sat de O2)- estar atento a arritmias cardíacas;
· Evitar irritantes respiratórios e tabaco;
· Estar atento aos efeitos colaterais dos broncodilatadores (Teofilina, Berotec - taquicardia) e antibióticos (inapetência, alergias cutâneas e diarréias).
Assistência Cardiovascular
Sintomasrelacionados a alterações cardíacas
· Dor Precordial:
Isquêmica – irradia para face interna do braço; surge após exercícios físicos e emoções, alivia-se com a interrupção do mesmo;
Pericárdica – irradia para a região cervical e torácica posterior; contínua; agrava-se com a
respiração;
· Palpitações: percepção incômoda dos batimentos = arritmias;
· Tosse e expectoração: congestão pulmonar devido a insuficiência de VE.
· Dispneia: constitui um dos sintomas mais importantes das cardiopatias.
Subjetiva: sensação
Objetiva: aumento da FC + uso de musculatura acessória;
Indica: congestão pulmonar devido a insuficiência de VE.
Dispneia: de esforço
		De decúbito = ortopnéia
		Paroxística noturna (DPN)
		PERIÓDICA OU DE Cheyne-Stokes.
· Sincope ou lipotimia: perda súbita ou transitória da consciência devido perfusão cerebral inadequada = arritmias, redução do DC e do retorno venoso, hipovolemia.
· Alterações do sono: insônia = estase sanguínea encefálica, com edema cerebral e hipertensão do LCR, anóxia dos neurônios relacionado a redução do DC.
· Astenia: redução do DC = má oxigenação muscular esquelética;
· Intolerância à esforços;
· Cianose;
SINDROME CORONARIANA
Síndrome Coronariana Aguda
“Engloba todas as situações em que o conjunto de sinais e sintomas clínicos são compatíveis com isquemia miocárdica aguda (angina instável, infarto agudo do miocárdio.)”
Fatores de RiscoModificáveis: 				Não modificáveis:
Dislipidemias (colesterol alto)		História Familiar
Sedentarismo				Sexo
Hipertensão				Idade
Obesidade
Diabetes
Estresse
Tabagismo
Consumo de álcool
Angina estável: é mais caracterizada por desconforto no tórax e que melhora com o repouso ou uso de medicação vasodilatadora
“é um quadro de dor no peito típica e previsível, que surge quando o paciente faz alguma atividade física ou sofre algum estresse emocional. A dor desaparece após alguns minutos em repouso ou quando o paciente utiliza um medicamento dilatador das artérias coronarianas, como nitrato sublingual.” -internet.
Angina Instável: mais prolongada mesmo em repouso, mais intensa e com maior frequência.Lesão miocárdica
“A angina instável é um quadro de isquemia mais grave, distinguir clinicamente uma angina instável de um infarto agudo do miocárdio é muito difícil, pois os sintomas são praticamente iguais. Para tal, costumam ser necessários o eletrocardiograma e a dosagem das enzimas cardíacas “-internet.Liberação de enzimas na circulação
IAM com Supra
IAM sem Supra
Infarto Agudo do Miocárdio
· Morte ocorre 50% dos casos antes da chegada ao hospital.
· Ritmo inicial FV – desfibrilação precoce.
· Diagnóstico e terapia de perfusão rápida – diminui mortalidade e tamanho da área necrosada – diminui a incidência cardíaca;
Manifestações clínicas: dor torácica (70-80%) com irradiação para mandíbula/pescoço/MSE, náuseas, vômitos, sudorese fria e pegajosa e dispneia;
· Idosos, mulheres e diabético – podem ter sintomas atípicos;
Fatores de risco: cigarro, DM, HAS, estresse, alimentos ricos em colesterol e sedentarismo.
Pronto atendimento (avaliação imediata < 10 minutos)
· SSVV inclusive saturação de Oxigênio;
· Instalar monitor cardíaco;
· Obtenção de um a dois acessos venosos;
· Coleta de amostra de sangue: enzimas cardíacas, eletrólitos, coagulograma, Rx de tórax (descartar outras causas de dor precordial – por ex, pneumotórax espontâneo.)
· ECG de 12 derivações: até 10 min da admissão, seriado nas primeiras horas e repetidos em intervalos maiores. 
Exames Laboratoriais: Lesão miocárdica > Membranas celulares perdem a integridade > Liberação de enzimas na circulaçãoMembranas celulares perdem a integridade
Cuidados de enfermagem
· Monitorar SSVV e queixas de dor precordial;
· Sinais de Falência Ventricular Esquerda: sinais de hipoxemia (agitação, sensação de morte iminente), diminuição do débito urinário, congestão pulmonar, pele fria e pegajosa, taquicardia/bradicardia, dispneia, hipotensão arterial, queda da saturação.
· Observar presença de arritmias;
· Manter repouso absoluto no leito por 72 horas;
· Manter cabeceira do leito elevada;
· Manter ambiente tranquilo e restringir visita se necessário.
· Auxiliar nas atividades de autocuidado;
· Alimentação de acordo com a tolerância – jejum/ dieta leve – menor dispêndio de energia na digestão.
· Uso de emoliente fecal – evitar esforços para evacuar.
· Monitorar sinais de sangramento e hipotensão induzido por medicamentos anticoagulantes/trombolíticos/vasodilatadores.)
Insuficiência Cardíaca Congestiva -ICC
Doença crônica caracterizada por insuficiência das câmaras cardíacas direita e/ou esquerda que pode ocorrer devido a hipertensão arterial, lesões no miocárdio por infartos prévios, doença de chagas.
Hipertrofia ventricular esquerda;
Falência VE - diminuição da quantidade de sangue bombeada pelo coração – congestão pulmonar (edema pulmonar) e menor irrigação sangüínea de órgãos e tecidos.
Falência VD - acúmulo de sangue que chega no lado direito – congestão venosa: hepatomegalia, ascite, derrame pleural, edema, estase jugular.
· A IRC ou IRC agudizada é reflexo de um menor fluxo sangüíneo renal.
Semiologia IC direita
· Confusão, dificuldade de concentração, cefaleia, insônia e ansiedade.
· Cardiomegalia, taquicardia, Pulso alternante, arritmias, baixa reserva
· Nictúria
· Estase jugular 
· Hepatomegalia, dor, pulsátil e esplenomegalia (Refluxo hepatojugular).
· Derrames Cavitários
· Edema em MMII 
· Cianose
· Fadiga, astenia
Diagnóstico Clínico
· Anamnese – sintomas: dispnéia aos mínimos esforços/ ortopnéia, inapetência e náuseas;
· Exame físico (estase jugular, edema membros, hepatomegalia, ascite);
· Rx de tórax – cardiomegalia e opacidade pulmonar difuso -infiltrado intersticial (edema pulmonar);
· Ecocardiograma – Avalia força de contração -Fração de ejeção VE < 50% - valores alterados; dimensões das câmaras cardíacas, alterações valvulares;
· ECG – pode ou não evidenciar arritmias devido a sobrecarga cardíaca;
· OBS: classificada em graus de gravidade : I,II,III,IV;
Estase Jugular
Quando a pressão na veia jugular está mais alta que o normal, as suas paredes podem dilatar ou distender, resultando em um sinal no exame clínico conhecido como estase jugular.
Farmacologia Aplicada
Medicamentos de uso oral e rotineiro:
Digitálicos - ex: digoxina - aumenta a força de contração + reduz a FC.
Diuréticos – ex: lasix (furosemida) – diminuir líquidos
circulantes e edema;
IECA- ex: capoten - inibidores da enzima conversora de angiotensina – diminuem a retenção de sal e água- ação diurética e indiretamente na pressão arterial/ remodelam a contração ventricular;
Nitratos- ex: monocordil – ação vasodilatadora;
B-bloqueadores- ex: propanolol/atenolol – ação bradicárdica melhorando a performance contrátil;
OBS: Medicamento de uso endovenoso nas situações de descompensação da doença: Dobutrex ou Dobutamina;
Cuidados de Enfermagem
· Manter cabeceira do leito semi elevada;
· Manter repouso no leito de acordo com o grau de dispnéia e necessidade de drogas endovenosas contínuas;
· Estimular e auxiliar nas mudanças de decúbito;
· Manter ambiente calmo e restringir visitas SN;
· Monitorar SSVV – freqüência e ritmo cardíaco, PA, saturação de oxigênio;
· Verificar PA antes de administrar nitratos e diuréticos – não administrar se PAS<90mmHg – apenas sob orientação médica;
· Verificar FC antes de administrar beta bloqueador – não administrar se < 60bpm – apenas sob orientação médica;
· Estar atento aos efeitos colaterais dos fármacos: tosse seca e piora da função renal (uso de capoten), bradicardia importante (uso de beta bloqueadores), hipotensão arterial com uso de dobutamina, hipocalemia (uso de lasix);
· Dieta assistida e de fácil mastigação e digestão – diminuir esforço cardíaco;
· Oferecer emolientes fecais (óleo mineral)– prevenção de constipação e evitar esforços para evacuar;
· Controlar ingesta e eliminações – realizar balanço hídrico;
· Orientar paciente quanto a necessidade de restrição hídrica;
· Pesar o paciente diariamente, se possível;
· Medir circunferênciaabdominal;
· Não é recomendado elevar MMII para diminuir edema;
Edema Agudo de Pulmão
Emergência clínica
Extravasamento de líquido dos capilares pulmonares para dentro dos alvéolos.
Etiologia:
HAS, Insuficiência cardíaca, arritmias, valvopatias.
Sinas e Sintomas:
Dispneia de início súbito, sensação de morte iminente, “sede de ar” agitação, ansiedade, cianose, taquipneia, sudorese, estertores difusos bilateral, taquicardia, tosse e expectoração de aspecto róseo, tiragem intercostal e infraclavicular.
Tratamento:
Corrigir causas precipitantes da descompensação e medidas terapêuticas para estabilização clínica do paciente.
Condutas médicas:
· Morfina – ação vasodilatadora (diminui o retorno venoso e enchimento ventricular) e diminuição da sensação de dispneia;
· Lasix (furosemida) IV – diurético para eliminar líquidos e diminuir o volume intravascular
· Nitratos (vasodilatadora)- Isordil SL se PAS>90mmHg
Cuidados de enfermagem
· Manter paciente em decúbito de 90 graus com MMII pendentes no leito.
· Chamar médico de plantão imediatamente;
· Oxigenoterapia (máscara de oxigênio 5 a 10k/min, VM);
Cuidados preventivos de enfermagem
· Manter vigilância do padrão respiratório, saturação de oxigênio e pressão arterial
· Observar queixas de dispnéia
· Realizar ausculta pulmonar rotineiramente
· Estar atento a diminuição do débito urinário
· Controlar ingesta hídrica e orientar o paciente necessidade de restrição dídrica prescrita.
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS
Anamnese: 
Dor- caráter, duração, padrão, frequência.
Indigestão
Eructação (arroto) e flatulência
Náusea e Vômito
Mudança de hábitos intestinais e características das fezes (diarreia, constipação);
GECA: GASTROENTEROCOLITE AGUDA
 A GECA pode ser provocada por vírus, bactérias e parasitas, transmitidos pelo ar, contato da mão com a boca e/ou intoxicação alimentar.  Por isso é muito comum nos dias mais quentes, em locais com pouca higiene e onde se manipula alimentos com pouco cuidado.
· Gastroenterocolite aguda: diarreia, náusea e vômito.
· Diarreia aguda: aumento da frequência de evacuações, eliminação de fezes liquidas e não formadas.
· Aumento do peristaltismo intestinal.
DIARRÉIAS
· Aumento no número de evacuações (mais que 3x/dia.)
· Aumento da quantidade (mais que 200g/dia)
· Fezes de consistência diminuída, disformes, pastosas ou líquidas.
Causas
· Maioria: vírus, bactérias ou parasitas;
· Germes produtores de toxinas;
· Exagero na ingestão de fibras;
· Laxantes;
· Efeitos adversos de medicamentos;
· Uso de antibióticos;
DIARRÉIA AGUDA
· Geralmente associada a infecções;
· início súbito;
· Duração de 3 a 5 dias;
SINTOMAS DE DIARRÉIA AGUDA
· Alteração da consistência habitual das fezes;
· Número de evacuações varia de 3 a 10 em 24 h;
· Desconforto, cólicas ou câimbras abdominais;
· Contrações espasmódicas dolorosas do ânus;
· Força ineficaz (tenesmo) durante a defecação;
· Distensão abdominal // Excesso de flatos;
· Mal-estar generalizado, anorexia e sede;
· Náuseas e vômitos;
· Menos frequentemente:  Sangue, pus ou muco nas fezes; além de febre.
Náuseas e vômitos
· NÁUSEA: uma sensação desagradável de vontade de vomitar;
· VÔMITO: ato involuntário que consiste na expulsão do conteúdo gástrico, provocado por contração enérgica dos músculos abdominais;
CARACTERÍSTICAS DAS FEZES
· Fezes líquidas = intestino delgado;
· Fezes soltas, semi-sólidas = cólon;
· Fezes volumosas e gordurosas = má absorção intestinal;
· Gotas de óleo = insuficiência pancreática;
· Presença de muco e pus = enterite ou colite inflamatória;
COMPLICAÇÕES DAS DIARRÉIAS
· Desidratação;
· Disritmias cardíacas = perdas significativas de líquido e eletrólitos;
· Atentar para franqueza muscular, parestesia, hipotensão, anorexia, sonolência, K abaixo de 3,0 mEq/l.
Afecções – GECA & Processo de Enfermagem
Levantamento de problemas:
· Início dos sintomas
· Observar no exame físico: dor abdominal, distensão, RHA ↑
· Identificar se paciente consegue fazer ingesta de líquidos por boca
· Identificar se paciente apresenta náusea e vômitos
· Alto risco para déficit de volume de líquidos, especialmente nos mais idosos
· Risco para desequilíbrio hidroeletrolítico 
· Atenção para sinais de desidratação
SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
Assistência de enfermagem
· Orientar repouso
· Auxiliar e estimular a reposição hídrica
· Auxiliar na ingesta de dieta, após controle dos sintomas como a náusea
· Constante avaliação de sinais de desidratação
· Avalição das perdas hídricas (diarreia e vômito)
· Controle de SSVV (atenção para hipotensão)
· Se necessário reposição volêmica endovenosa
CONSTIPAÇÃO
· Frequência anormal (< 1x\dia) + endurecimento das fezes + defecação dolorosa – Constipação Colônica.
· Sintomatologia: distensão abdominal, diminuição dos sons intestinais, dor e pressão, diminuição do apetite, indigestão, sensação de plenitude gástrica, força para evacuar, eliminação de pequeno volume de fezes duras e secas.
· Tratamento: Ingestão de fibras e líquidos, exercícios, laxantes, supositórios e enemas;
Enemas
· Posição de SIMS. 
· Frascos descartáveis
· Não é um procedimento estérilLubrificar a extremidade da sonda
orifício da sonda
GASTRITE
· Mucosa do estômago está inflamado
· Produz menos ácido, enzimas e muco
· Aguda ou crônica
· Gastrite erosiva 
· Muitas vezes não causa inflamação significativa, mas faz uma lesão superficial na mucosa do estômago
· A gastrite erosiva pode causar sangramento, erosões ou úlceras. 
Causas da gastrite
· Helicobacter pylori (H. pylori)
· Uso prolongado de antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) como aspirina e ibuprofeno
· Álcool, cocaína e radiação
· Lesões traumáticas
· Queimaduras graves
· Doença crítica e cirurgia gastrite de estresse
Causas menos comuns de gastrite erosiva e não erosiva são:
· Doenças autoimunes,
· Doenças: Crohn e anemia perniciosa
· Viroses, parasitas, fungos e bactérias diferentes do H. pylori.
Sinais e Sintomas da Gastrite
· Algumas pessoas com gastrite não apresentam sintomas
· Dor ou desconforto no abdome superior
· Náusea / Vômito
Gastrite erosiva:
· Pode causar úlceras ou erosões sangramentos
Complicações
· Crônica úlcera péptica, pólipos gástricos e tumores gástricos benignos e malignos
· Gastrite crônica pelo H. pylori ou gastrite auto-imune desenvolvem gastrite atrófica.
· A gastrite atrófica destrói as células do revestimento do estômago que produzem ácidos digestivos e enzimas. 
Gastrite & Processo de Enfermagem
Levantamento de Problemas
· Identificar sintomas e queixas do paciente
· Levantar hábitos de alimentação, fumo, ingesta de álcool
· Identificar medicações em uso 
· Sinais de desidratação, perda de apetite
· Atentar complicações
Orientações
· Orientação com relação à dieta, fracionada, evitar muito tempo em jejum.
· Realizar orientações com relação à medicação em uso.
· Cuidados de enfermagem para pacientes desidratados por vômito ou pouca ingesta líquida
· Controle da dor
ÙLCERA PÈPTICA
· Ferida formada na mucosa Gástrica, Duodenal ou Esofagiana;
· Etiologia: H pylori, hipersecreção ácida, estresse, hereditariedade, uso crônico de AINES, ingesta de álcool e tabagismo;
· Fisiopatologia: aumento na concentração ou atividade ácido – pepsina\ redução da resistência normal da mucosa – EROSÃO;
· Sintomatologia: Dor (corrosiva\queimação no médio epigástrio e região posterior), Pirose, Vômito, Constipação e Sangramento;
· Tratamento: redução do estresse\repouso, parar o fumo, reeducação alimentar, medicamentos (antagonista receptores da histamina – redução da secreção ácida), antiácido, anticolinérgico (inibe a secreção ácida), antibiótico; CIRURGIA;
HEMORRAGIA GASTRO-INTESTINAL
CAUSAS
· Úlceras pépticas, gástricas ou duodenais são a maior causa de sangramento (mais da metade das hemorragias). 
· Varizes de esôfago.
· Vômitos frequentes (alcoólatras)
DIVIDIDA EM:
· HEMORRAGIA DIGESTVA ALTA (HDA)
sangramento intraluminal de qualquer localização
entre o esôfago e o ligamento de treitz;
(ponto onde termina o duodeno e se inicia o jejuno);
· HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA (HDB)
SINAIS E SINTOMAS
·Sangue vivo nas fezes ou no vômito;
 
SANGRAMENTO
· Maciço: perda de 20-25% do volume intravascular – comprometimento hemodinâmico (transfusão sanguínea);
· Manifesto: sem comprometimento hemodinâmico;
Oculto: sem repercussão hemodinâmica aguda – anemia
Afecções – Úlcera péptica- 
Processo de enfermagem:
Levantamento de problemas:
· Identificar sinais de estresse
· Identificar sintomas e queixas do paciente
· Levantar hábitos de alimentação, fumo, ingesta de álcool
· Identificar medicações em uso 
· Observar vômito com presença de sangue
· Investigar se paciente apresenta fezes escurecidas (sangramento)
· Atentar para emergência Clínica.
Assistência de Enfermagem
· Orientação com relação à dieta fracionada, evitar muito tempo em jejum.
· Orientação para o paciente não fumar
· Manutenção de medicações que irritam a mucosa gástrica pode agravar o quadro de úlcera e predispor à sangramentos graves (avaliação criteriosa sobre o uso destas medicações e protetores gástricos associados)
· Redução da ansiedade/estresse
· Controle da dor
· Orientar paciente para alterações nas fezes (escurecidas, avermelhadas), complicações hemorrágicas.
Necessidade de eliminação urinária
Retenção urinária (Globo vesical- Bexigoma)
Acúmulo acentuado de urina na bexiga devido incapacidade da bexiga para esvaziar-se
Principais sintomas: distensão vesical e ausência de débito urinário por várias horas.
Causas: obstrução uretral, trauma cirúrgico, efeitos colaterais de medicamentos e alterações na inervação motora e sensorial da bexiga.
Infecção do trato urinário 
É a colonização por agentes infecciosos, com invasão tecidual, em qualquer parte do trato urinário.
A ITU baixa (cistite) ocorre na bexiga, apresenta-se habitualmente com disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica. A febre nas infecções baixas não é um sintoma usual. O antecedente de episódios prévios de cistite deve sempre ser valorizado na história clínica. A urina pode se apresentar turva, pela presença de piúria, e/ou avermelhada, pela presença de sangue, causada pela presença de litíase e/ou pelo próprio processo inflamatório.
· Disúria: é a micção acompanhada de dor, desconforto ou queimação.
· Polaciúria: eliminação de urina várias vezes, em um curto intervalo de tempo, em pequena quantidade.
· Nictúria ou noctúria: necessidade de urinar durante a noite.
· Piúria: presença de leucócitos na urina, que pode se apresentar com pus, e, desta forma, turva e com presença de sedimentos.
A ITU alta (pielonefrite) ocorre nos rins, se inicia habitualmente com quadro de cistite, sendo frequentemente acompanhada de febre elevada, geralmente superior a 38ºC, associada a calafrios e dor lombar uni ou bilateral.
 Febre, calafrios e dor lombar formam a tríade de sintomas característicos da pielonefrite, estando presentes na maioria dos casos.
A dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para os flancos ou ainda, para a virilha, situação que sugere mais fortemente a presença de litíase renal associada. Os sintomas gerais de um processo infeccioso agudo podem também estar presentes, e sua intensidade é diretamente proporcional à gravidade da pielonefrite.
Manifestações clínicas 
Polaciúria, urgência miccional, disúria, alteração na coloração e no aspecto da urina, com surgimento de urina turva acompanhada de alterações no sedimento urinário, hematúria e piúria (>10.000 leucócitos/Ml).
É comum a ocorrência de dor abdominal mais notadamente em topográfica do hipogástrio (projeção da bexiga) e no dorso (projeção dos rins) podendo surgir febre.
Observação
O sexo feminino é mais vulnerável do que o sexo masculino para ocorrência de infecção urinaria, devido a menor extensão anatômica da uretra feminina e à maior proximidade entre a vagina e o ânus.
A instrumentação das vias urinarias – incluindo-se o cateterismo vesical e a ocorrência de doenças prostática são os fatores mais implicados no aumento da incidência no sexo masculino.
Diagnósticos e intervenções de enfermagem
· Eliminação Urinária Prejudicada - Controle da eliminação urinária: Monitorar a eliminação urinária incluindo frequência, consistência, odor, volume e cor. Monitorar quanto aos sinais e sintomas de retenção urinária. Orientar paciente/família a registrar o débito urinário. Orientar o paciente a responder imediatamente às urgências miccionais. Orientar a ingestão de líquidos conforme apropriado.
· Dor aguda – Controle da dor: avaliar a dor quanto a sua localização, características, início/duração, frequência, qualidade e intensidade, observar expressões não verbais de dor, fatores que melhoram ou pioram a dor, frequência de avaliação da dor, Reduzir ou eliminar fatores que propiciem o aumento da dor,
·  Proteção Ineficaz – Controle de infecção: Assegurar o manuseio asséptico e higiene intima regular. Monitorar sinais e sintomas de comprometimento do trato urinário como dor lombar, hipertermia, frequência, consistência, odor, volume e cor. Monitorar os resultados de leucograma, urinálise e urocultura. Orientar a ingestão de líquidos conforme apropriado. Administrar terapia com antibióticos, conforme prescrição. 
LITÍASE RENAL
Também chamada de urolitíase, define-se pela presença de cálculos (pedras) no trato urinário.
· A formação dos cálculos no sistema urinário está associada a um processo multifatorial que envolve o equilíbrio entre o aumento dos promotores da excreção de substâncias formadoras dos cálculos aliado a uma diminuição nos fatores que causam sua inibição. Cerca de 85% das litíases renais são causadas por cálculos de cálcio.
Manifestações CLÍNICAS 
Cálculo na pelve renal
· Dor intensa e profunda na região costovertebral
· Piúria
· Náusea
· Vômito
· Desconforto abdominal
Cálculo no ureteres
· Dor aguda, em cólica, que se irradia para a coxa e a genitália
· Pouca eliminação de urina
· Hematúria
Cálculo na bexiga
· Hematúria
· Retenção urinária
Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem
· Retenção urinária / Eliminação Urinária Prejudicada- Controle da eliminação urinária: Monitorar a eliminação urinária incluindo frequência, consistência, odor, volume e cor. Monitorar quanto aos sinais e sintomas de retenção urinária. Orientar quanto a sinais e sintomas de infecção do trato urinário. Orientar paciente/família a registrar o débito urinário. Orientar o paciente a responder imediatamente às urgências miccionais. Orientar a ingestão de líquidos conforme apropriado.
· Dor aguda – Controle da dor: avaliar a dor quanto a sua localização, características, início/duração, frequência, qualidade e intensidade, observar expressões não verbais de dor, fatores que melhoram ou pioram a dor, frequência de avaliação da dor, reduzir ou eliminar fatores que propiciem o aumento da dor.
Incontinência urinária
é a perda involuntária da urina, suficiente para ser um problema, pode ser temporária ou permanente, contínua ou intermitente
	- Mais associada aos idosos
	- Pode comprometer a imagem corporal
	- Idosos: limitações físicas > possibilidade de ficarem incontinentes
	- Potencial para comprometimento cutâneo