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Estudo de Caso - Assistência de Enfermagem - AVC

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ESTUDO DE CASO :
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) 
OU 
ACIDENTE CEREBROVASCULAR
SUMÁRIO
1) COLETA DE DADOS	3
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS	3
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS	4
2) EXAME FÍSICO	4
3) FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA	5
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) OU ACIDENTE CEREBROVASCULAR	5
PNEUMONIA	10
4) MEDICAMENTOS UTILIZADOS	11
5) PROCESSO DE ENFERMAGEM	16
Problema 01: Presença de traqueostomia e SNE	17
Problema 02: Falta de movimentação no leito	18
Problema 03: Uso de coletor urinário	19
Problema 04: Paciente afásico e está sem acompanhante.	20
Problema 05: Lesões e escoriações na pele	21
Problema 06: Paciente sozinho sem acompanhante familiar e agressivo	21
Problema 07: Diminuição da mobilidade e não deambula.	22
Problema 08: Períodos de confusão e agitação no leito, sem acompanhante	23
Problema 09: Agressividade com a equipe de enfermagem	23
Problema 10: Presença de cateter venoso	24
Problema 11: Paciente emagrecido	25
Problema 12: Higienização corporal e oral insatisfatória	25
Problema 13: Paciente apresentando respiração profunda com tosse produtiva, expectorativa e em grande quantidade	26
Problema 14: Baixo retorno venoso nas extremidades	27
BIBLIOGRAFIA	29
1) COLETA DE DADOS
Dados pessoais: OAL, nascido em 10/01/1960, 46 anos, sexo masculino, cor parda, solteiro, natural e procedente de Lagoa Formosa-MG.
Dados de Internação: Foi internado dia 04/05/2006, na Clinica Médica, leito 10, do Hospital Regional Antônio Dias. Havia sido internado devido a um AVC (Acidente Vascular Cerebral), que desconhecemos data (devido à falta de informação no prontuário médico) o qual deixou graves seqüelas.
Sinais vitais: Pressão arterial: 110/60 mmHg aferido em membro superior direito, com paciente em decúbito dorsal, em posição semi-flower
Pulso: 96 bpm verificado em pulso radial, rítmico e cheio.
Temperatura: 36,9°C verificada na região axilar direita.
Respiração: 21 rpm.
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
Oxigenação/ Respiração: Freqüência respiratória de 21 rpm, rítmica, profunda, tóraco-abdominal, com traqueostomia, sem oxigenoterapia. Tórax simétrico e expansivo aos movimentos respiratórios. 
Circulação: Pressão arterial de 110/60 mmHg, aferida em MSD, com paciente em decúbito dorsal, freqüência do pulso periférico de 96 bpm. Paciente acianótico, sem edema, perfusão periférica satisfatória, presença de acesso venoso sorolizado em face anterior do antebraço direito.
Termorregulação: Temperatura axilar a 36,9°C, aferida no MSD, com ausência de sudorese.
Percepção sensorial: Paciente consciente, com abertura ocular espontânea, afásico, gemente quando manipulado, sonolento, com pupilas isocóricas e fotorreativas; conjuntiva corada, escleróticas anictéricas,e movimentação ativa de globos oculares; pavilhões auditivos simétricos, ausência de lesões, com higienização satisfatória.
Integridade tecidual: cabelos igualmente distribuídos nas regiões occipital e temporais do crânio e levemente dispersos em região parietal; couro cabeludo com integridade preservada, ausência de cicatrizes, abaulamentos ou nódulos; pele oleosa, anictérica, acianótica; ausência de manchas; presença de escoriações nos MMSS direito e esquerdo na região anterior do antebraço e região cubitais; unhas grandes, fortes e de coloração levemente escura; MID apresentando escoriações na região da patela e nos maléolos mediais e laterais direito e esquerdo.
Nutrição/ hidratação: Ingesta alimentar – paciente necessita-se SNE para alimentar-se, infundindo dieta à 65ml/h, continuamente, em bomba de infusão e sem complemento alimentar. Ingesta hídrica – paciente recebe pequena quantidade de água em seringa, apenas quando é feita a lavagem da SNE entre uma dieta e outra, não apresentando náuseas, vômitos e/ou regurgitamento. Exame da boca – ausência de próteses; lábios sem lesões e, ausência de desvio de rima; mucosa oral íntegra, corada, hidratada, com higienização aparentemente insatisfatória, apresentando halitose e dentes com coloração amarelo-escura, ausência de lesões, nódulos ou sangramentos, cavidade oral com mucosas íntegras; dentes de coloração amarelo-escura, presença de halitose.
Eliminação: Urinária – diurese espontânea, com coletor urinário, e fralda geriátrica, sendo observada presença de urina amarelo-claro. Evacuação – fezes líquidas, de coloração marrom, odor fétido, em pequena quantidade e com discreta melena.
Sono e Repouso: sem informações.
Atividade física e mobilidade: MMSS e MMII com acentuada rigidez articular, força e mobilidade diminuídas, ausência de edemas e úlceras em proeminências ósseas; MID apresentando escoriações na região da patela e nos maléolos mediais e laterais direito e esquerdo, devido agitação no leito e atrito na cama, o qual teve que ser contido várias vezes; musculatura eutrófica.
 
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS
Segurança: Expressão fisionômica aparentemente nervosa, agressiva e agitada. 
Interação social: Paciente afásico, sem atendimento aos comandos verbais. Raramente recebe visitas de familiares e/ou amigos e está sem acompanhamento contínuo, recebendo atenção somente por parte da equipe de saúde.
Auto-realização: A patologia afeta sua vida impossibilitando que o mesmo realize o autocuidado.
2) EXAME FÍSICO
	Paciente emagrecido, cabelos curtos, pretos, cabelos igualmente distribuídos nas regiões occipital e temporais do crânio e levemente dispersos em região parietal; couro cabeludo com integridade preservada, ausência de cicatrizes, abaulamentos ou nódulos. Fascie levemente descorada, conjuntivas de coloração rósea, umedecidas, escleróticas anictéricas, pupilas fotorreativas e isocóricas. Integridade cutânea da face preservada, higienizaçao satisfatória dos pavilhões auditivos. Apresenta SNE inserida na narina E, infundindo dieta a 65 ml/h, continuamente em bomba de infusão. Mucosa oral íntegra, corada, hidratada e com higienização aparentemente insatisfatória, apresentando halitose e dentes com coloração amarelo-escura, lábios sem lesões. Região cervical com pele íntegra, ausência de gânglios palpáveis ou hipertrofia da glândula tireóide e presença de traqueostomia, na qual está inserida cânula metálica nº 3; tosse produtiva e expectoração em grande quantidade, secreção fluida e clara e respiração profunda. Tórax simétrico, expansivo aos movimentos respiratórios, com pele íntegra, ausência de manchas e cicatrizes, grande quantidade de pêlos igualmente distribuídos, mamilos íntegros, simétricos, ausência de nódulos palpáveis em todos os quadrantes e secreção à expressão. Abdome escavado, normotenso, pele íntegra, pêlos igualmente distribuídos, cicatriz umbilical íntegra, profunda, com higienização satisfatória. Região genital com pêlos igualmente distribuídos, sem lesões ou secreções. Mantém uso de fralda descartável e coletor urinário sendo observada presença de urina amarelo-claro; presença de fezes líquidas de coloração marrom, com odor fétido, em pequena quantidade e com discreta melena. Região dorsal com pele íntegra. Não apresenta úlceras de pressão. MMSS e MMII com perfusão tissular diminuída, maior que três segundos, rigidez articular, mobilidade e força diminuídas; musculatura eutrófica; ausência de edemas e úlceras em proeminências ósseas. Punção venosa MSD sorolizada em face anterior do antebraço direito. Regiões palmares pouco ressecadas. MID apresentando escoriações na região da patela e nos maléolos mediais e lateral direito e esquerdo devido agitação no leito e atrito na cama. MMII apresentam pêlos igualmente distribuídos, em pequena quantidade, com proeminência óssea, pés com região plantar ressecada; ausência de nódulos, abaulamentos e cicatrizes. 
Observação: A anamnese e o exame físico ficaram prejudicados e incompletos devido ao fato de o paciente não apresentar acompanhante, não conseguir comunicar-se. Apresenta-se agressivo e nervoso e o prontuário médico possuir pouca informação sobre o paciente, apenas citando que este “já era um paciente conhecido da unidade”.
3) FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) OU ACIDENTE CEREBROVASCULAR
	Um acidente vascular cerebral

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