Ortopedia - Resumo Completo

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FRATURAS-
A fratura é uma lesão de partes moles com um osso fraturado, com descontinuidade óssea. É causada por uma força 
aplicada ao tecido ósseo com intensidade suficiente para vencer sua resistência. 
Pode-se dizer que: É uma interrupção da continuidade do osso que leva à incapacidade de transmissão de carga 
devido à perda da sua integridade estrutural.
Muitas vezes, ao visualizar o local da fratura no 
paciente não é possível identificá-la, estando o 
local totalmente integro, onde só se pode 
identificar a fratura por meio de radiografia. 
Mas outras vezes apenas com a visualização 
externa se consegue saber que já existe uma 
fratura, onde as partes moles podem estar em 
grande sofrimento, o que denota o grau de 
energia e complicação da fratura.
Partes Ósseas:-
O osso, um tecido vivo, é uma forma rígida e altamente especializada de tecido conjuntivo que forma a maior parte 
do esqueleto. É o principal tecido de sustentação do corpo.
Os dois tipos de ossos são o osso compacto (cortical) e o osso esponjoso (trabecular ou medular). São distintos pela 
quantidade relativa de material sólido e pelo número e tamanho dos espaços contidos. Todos os ossos possuem 
uma camada fina superficial de osso compacto ao redor de uma massa central de osso medular esponjoso, exceto 
onde este último é substituído por uma cavidade medular.
Na visualização radiográfica, que é monodimensional, conseguimos visualizar as duas linhas do osso cortical e a 
parte medular do osso.
Incompletas: há descontinuidade de apenas uma linha do osso cortical�
Galho verde: ocorre nas crianças, são fraturas causadas pelo encurvamento do osso, isto acontece 
porque o periósteo na criança é muito espesso, conseguindo conter a fratura.
�
Simples: quando a fratura divide o osso em dois segmentos, que podem ou não estarem 
desviados.
□
Cominutivas: quando a fratura produz vários fragmentos, o osso estilhaça-se em três ou mais 
pedaços.
□
Segmentares: quando há mais de uma fratura no mesmo osso dividindo o osso em três 
segmentos.
□
Completas: quando há descontinuidade óssea das duas linhas corticais, se dividem em:�
 Incompleta Completa 
Simples
Completa 
Cominutiva
Completa Segmentar
Complexidade do traço: para que o osso esteja quebrado é necessário que exista um traço de fratura quando 
visualizado na radiografia. Quanto a complexidade do traço podem ser:
○
Mecanismo de trauma:
Tipos de Fraturas:-
Ortopedia -
01-08-2014
Aula 01/08/2014
segunda-feira, 14 de julho de 2014
17:18
 Página 1 de Ortopedia 
Espirais: este tipo de fratura é causada por uma força de torção. O resultado é uma linha de fratura em 
forma de espiral sobre o osso, como uma escada giratória. Fratura em espiral pode ser deslocada ou 
estável, dependendo da quantidade de força que resultou na fratura.
�
Oblíquas: quando o traço de fratura é maior que trinta graus (>30°).�
Transversas: quando o traço de fratura é menor que trinta graus (<30°), uma linha quase horizontal.�
Avulsão: ocorre quando um tendão que conecta um músculo a um osso arranca parte dele, resultante 
de uma forte e súbita contração muscular.
�
Compressão: são mais comuns em casos de osteoporose.�
Mecanismo de trauma:○
Fratura Epifisária: �
Fratura Metafisária:�
Fratura Diafisária:�
Fratura Intrarticular:�
Porção do osso: as fraturas podem ser classificadas quanto ao localização do traço na região do osso, 
geralmente em osso longo.
○
Fratura Fechada: a fratura óssea não tem contato com o meio externo.�
Fratura Exposta: há interrupção da continuidade do osso na qual existe comunicação entre o foco da 
fratura e o meio externo, havendo o rompimento da pele. A exposição óssea pode não ser visível, o osso 
pode não estar visível, mas há comunicação entre a fratura e o meio externo contaminado. Neste tipo 
de fratura ocorre simultaneamente um quadro de hemorragia externa, existindo ainda o risco iminente 
de infecção.
�
A presença de uma fratura exposta altera significativamente o seu manuseio e pode influenciar 
negativamente a possibilidade de uma cura completa, já que freqüentemente existe uma extensa lesão 
em partes moles, ou mesmo uma contaminação. A fratura exposta infectada não ficará curada até que a 
infecção tenha sido eliminada. 
Comunicação com o meio:○
 Página 2 de Ortopedia 
 Fratura Fechada Fratura Exposta
Fratura patológica: ocorre em osso com estrutura e resistência comprometidas por doença invasiva ou 
processo destrutivo, podendo ser por osteoporose, distúrbio endócrino (hiperparatireóidsimo que aumenta a 
reabsorção de cálcio), metastases, etc.
○
 Metástase óssea Cintilografia de fratura óssea Ressonância mostrando um edema ósseo
Fratura de stress: ocorre em osso com estrutura e resistência normais submetido à sobrecarga excessiva. ○
Classificação AO:-
Local: Porção Óssea:
Braço (úmero) = 1�
Antebraço (rádio)= 2�
Coxa (fêmur)= 3�
Perna (tíbia)= 4�
Porção Proximal = 1�
Porção Média = 2�
Porção Distal = 3.�
É a classificação simples e didática mais aceita, definida pela AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) 
realizada através de números e letras. Inicialmente dividiu os ossos do corpo em vários números conforme 
demonstrado abaixo. Quando for representar a classificação primeiro se coloca o número do membro (local) 
seguido da porção óssea. Existem outras subdivisões, mas deteremos a atenção apenas nestas.
Exemplo: uma fratura na porção média do úmero teremos uma classificação de fratura 12, se for uma fratura 
na porção proximal da tíbia teremos uma classificação 41
○
A classificação AO obedece ainda uma seqüência progressiva de três opções de acordo com o grau de gravidade da 
Prova
 Página 3 de Ortopedia 
A classificação AO obedece ainda uma seqüência progressiva de três opções de acordo com o grau de gravidade da 
fratura: 1. Tipo; 2. Grupo; 3. Subgrupo. A classificação é organizada por ordem crescente de gravidade de acordo 
com a complexidade morfológica, a dificuldade de tratamento e o prognóstico.
Simples em espiral = A1�
Simples obliquo = A2 �
Simples transverso = A3�
Fratura Simples Espiral Oblíqua Transversa
Grupo A: as fraturas do grupo A são as simples cujo traço é único que também é subdividido em três:○
Em Cunha em espiral = B1 �
Em Cunha de flexão = B2 �
Em Cunha fragmentada = B3 �
Fratura em Cunha Cunha em 
Espiral
Cunha de
Flexão
Cunha 
Fragmentada
Grupo B: no grupo B estão as fraturas com cunha e também é subdividido em três:○
Complexas Espiral = C1 �
Complexas Segmentares = C2 �
Complexa Irregular = C3�
Fratura Complexa Complexa 
Espiral
Complexa 
Segmentar
Complexa
Irregular
Grupo C: no grupo C estão às fraturas complexas, subdividido em:○
que é dividida em três grupos: 
Anamnese: colher detalhadamente a história do paciente, em relação a fratura, pesquisando qual o 
mecanismo de trauma e se foi de baixa ou alta energia.
○
Dor a palpação (sempre presente quando há fratura), edema, crepitação e deformidade. Algumas vezes 
o paciente consegue se movimentar ou andar, isto não quer dizer que não exista fratura.
�
Neurovascular: é sempre importante a pesquisa neurovascular, a pesquisa é realizada pela verificação 
da sensibilidade e motricidade para a parte nervosa, pelo pulso periférico para a parte vascular.
�
Exame Físico:○
RX: frequentemente deve fazer parte do exame físico do paciente, é um exame primordial na ortopedia, 
sendo realizado em no mínimo de 2 incidências (AP e Perfil), nas mãos e pés (AP e Oblíquas).
�
TAC: se ainda restar dúvida da presença de fratura, pode-se recorrer para a TC�
RNM: a ressonância é mais utilizada para visualizar as partes moles (ligamentos, tendões), a parte 
medular óssea é melhor de visualizar pela RM.
�
Exames Radiológicos:○Muitas vezes, apenas pelo Rx não se consegue identificar a origem de um fragmento ósseo, devendo ser 
realizado uma TC por reconstrução para identificar o local que provém o fragmento.
Sem o conhecimento do crescimento ósseo e da aparência dos ossos 
em imagens radiológicas e outras imagens em várias idades, uma 
cartilagem epifisial deslocada poderia ser confundida com uma 
fratura, e a separação de uma epífise poderia ser interpretada como 
um pedaço deslocado de um osso fraturado. O conhecimento da 
idade do paciente e da localização das epífises pode evitar esses 
erros anatômicos. As margens da diáfise e epífise são suavemente 
curvas na região da cartilagem epifisial. As fraturas ósseas sempre 
deixam uma borda aguda, frequentemente desigual, de osso.
Diagnóstico:-
Prova
 Página 4 de Ortopedia 
Assim, ao examinar radiografias de membros, é essencial conhecer os períodos médios de surgimento dos 
centros de ossificação pós-natais e quando a fusão das epífises está radiologicamente completa em homens e 
mulheres. Sem esse conhecimento, uma linha epifisária poderia ser confundida com uma fratura. Como no 
caso da figura acima, que mostra imagem de uma criança com suas linhas epifisárias.
ABCD “E”: o tratamento de um paciente politraumatizado é realizado seguindo o ABCDE, apenas na última 
etapa (E) é quando a traumatologia deverá atuar.
○
Imobilização: a imobilização deve ser realizada desde o resgate, seja com qual meio for, impedindo que a 
lesão aumente.
○
Uma fratura Exposta e/ou com Lesão Vascular a indicação é sempre de CIRURGIA. Na maioria das vezes a 
cirurgia é realizada apenas para controle de danos e para tratamento das partes moles, pois nas fraturas 
expostas primeiro se trata as partes moles, com estabilização da fratura, para em um segundo momento 
tratar a fratura especificamente (estabilização definitiva). 
○
Tratamento Inicial:-
Alivio da dor- Analgésicos / AINE´S○
Redução da fratura (incruenta ou cruenta): a redução deve ser feita de forma delicada para manter o paciente 
o mais confortável possível (manipulação ou tração contínua).
○
Manter a redução (gesso ou cirurgia)○
Restaurar a função (Reabilitação / fisioterapia)○
Tratamento:-
Gessada: colocação de gesso no local fraturado.�
Não Gessada: colocação de uma tala, orteses.�
Imobilização:○
Isquemia de extremidades�
Ulcera de pressão�
Síndrome Compartimental�
Observação: na imobilização deve-se prestar atenção para 
prevenir:
Tratamento Conservador:-
Tratamento Cirúrgico:-
Parafusos�
Placas�
Hastes- Padrão ouro para fraturas diafisárias de tíbia e Fêmur�
Prótese: substituem a parte óssea, geralmente no tratamento das fraturas no fêmur.�
Expostas �
Temporária�
Fixação Externa:○
Fios: usados para estabilizar a fratura e 
não bloquear as linhas epifisárias das 
crianças, caso contrário poderia gerar 
fusão epifisial precoce.
�
Fixação Interna:○
 Página 5 de Ortopedia 
Síndrome Compartimental�
TEP�
Pneumonia�
Choque�
Infecção�
Falha do Material�
Tétano: sempre investigar profilaxia do tétano para pacientes com fraturas expostas, se o paciente tiver 
dúvida (eu acho) é a mesma coisa que não fez profilaxia.
�
Óbito�
Precoces:○
Infecção�
Pseudoartrose: Interrupção do processo de consolidação da fratura que não irá consolidar sem 
intervenção cirúrgica.
�
Consolidação Viciosa: consolidação da fratura em uma posição inadequada de mau alinhamento e 
deformidade.
�
Artrose Pós-Traumática�
Tardias:○
Complicações:-
 Página 6 de Ortopedia 
BIOLOGIA E BIOMECÂNICA DAS FRATURAS-
Conceitos Básicos:-
A traumatologia depende muito das forças que agem nos ossos, que levam a deformações, fraturas, 
luxações e subluxações. Estas forças só são determinadas pela intensidade, direção e sentido.
Existem dois tipos de cargas que vão agir sobre o osso, uma que leva a um deslocamento Linear e outra 
que exerce a rotação do osso sobre articulação.
Em todos ossos do corpo existe articulações sobre eles, as articulações verdadeiras com uma parte distal 
e outra proximal, os ossos em que não há articulações verdadeiras são os sesamoides (ex.: patela), que 
se articulam com outros ossos de forma indireta.
Forças Básicas:-
Força de Compressão: diminui o comprimento do osso○
Força de Tensão: alonga o comprimento do osso○
Força de Torção: gira o osso sobre próprio eixo○
Força de Angulação: arqueamento do osso○
Compressão�
Tensão�
Cisalhamento�
Força X Momento → Estresse○
Dependendo do modo de elasticidade de cada osso, pode acontecer uma das forças básicas, se estas 
forças continuarem a agir sobre o osso leva a um estresse podendo resultar em fratura.
O comportamento de qualquer material sob condições de carga fica determinado pela sua resistência e 
rigidez. Quando uma força externa é aplicada a um osso ou a qualquer outro material, ocorre uma 
reação interna. 
O osso é um material anisotrópico, ou seja, o comportamento do osso varia com a direção da aplicação 
da carga. O osso possui a característica de ser viscoelástico, ou seja, a sua resposta depende da 
velocidade em que a carga é aplicada e da duração da aplicação da carga. Em uma velocidade maior de 
aplicação de carga, o osso pode suportar maiores aplicações de carga antes de ceder ou fraturar.
Propriedades dos Materiais:-
Os materiais tem suas propriedades como a rigidez, que é a deformidade do material sob determinada 
carga, a elasticidade, que é a quantidade de carga necessária e exercida sob determinado material para 
que ele deforme e possa voltar a sua forma original, se a carga continuar sendo exercida vai levar a uma 
deformidade residual.
Deformidade Elástica�
Deformidade Plástica�
Deformidade Residual�
Ponto de Deformação○
Rigidez: deformidade do material sob determinada carga○
Resistência: trabalho necessário para fraturá-lo○
Capacidade de resistir a fadiga: cargas cíclicas○
Estes conceitos são apresentados para que se entenda que as cargas necessárias para fraturar um osso, 
mudam de acordo com a idade. A carga necessária para fraturar o osso de uma criança é maior do que 
para fraturar o osso de um adulto, que é maior do que em um idoso, pois a densidade óssea diminui 
Ortopedia ...
Aula 19/08/2014
quarta-feira, 20 de agosto de 2014
13:13
 Página 7 de Ortopedia 
para fraturar o osso de um adulto, que é maior do que em um idoso, pois a densidade óssea diminui 
com a idade, levando a diminuição da elasticidade do osso tornando-se mais fácil a fraturar.
Resposta Elástica:○
Quando uma carga é inicialmente aplicada ao osso, este sofre deformação por uma mudança no 
comprimento ou na forma angular. A máxima deformação sofrida é de aproximadamente 3%. Isso 
é considerado a região elástica da curva de carga-deformação, porque, quando a carga for 
removida, o osso retornará a sua forma ou comprimento original.
Resposta Plástica:○
Com a continua aplicação de carga, o tecido ósseo atinge seu ponto de rendimento e depois disso 
suas fibras mais externas começam a ceder, ocorrendo micro-rupturas e deslocamento do 
material no osso. A isso chamamos de região plástica da curva de carga-deformação. O tecido 
ósseo começa a se deformar permanentemente e, em conseqüência, sofre fratura se a carga for 
contínua na região plástica. Portanto, quando a carga é removida, o tecido ósseo não retorna ao 
seu comprimento original, mas fica permanentemente alongado.
Biomecânicas dos Ossos:-
Quando a pessoa tem uma fratura o organismo tenta repará-la, pois é um dano tecidual como qualquer 
outro. Inicialmente são depositados fibrinas de colágenos para depois serem depositados os cristais 
minerais. No início da progressão do calo ósseo há muitas fibras de colágenos e poucos cristais de 
apatita (mineral que dá resistência ao osso), na medida que o calo ósseo vai se maturando essa 
proporção se inverte,com maior número de cristais de apatita. No início as fibras colágenas são 
desorganizadas, mas com a progressão as fibras se orientam e se reorganizam dando maior rigidez ao 
osso. 
Lembre que quem dá rigidez ao osso é o colágeno e quem dá elasticidade são os cristais de apatita. É 
que a densidade óssea afeta a resistência óssea, por isto que o idoso é mais sujeito a fratura, por ter 
uma menor densidade óssea e menor resistência. 
A resistência óssea varia com a idade e de acordo com falhas e orifícios existentes em sua extensão. Um 
defeito de 30% do diâmetro leva a uma diminuição de 50% em sua resistência. Por isto que hoje em dia 
o tratamento cirúrgico das fraturas são utilizados placas e parafusos com melhor qualidade e menos 
quebradiços e requerendo menos fixação ao osso, diminuindo a quantidade de orifícios e melhorando a 
resistência do osso ao ser reparado. 
O teor de mineral afeta a resistência (quanto mais mineral mais resistente) e também o diâmetro do 
Calo ósseo (quanto maior o calo ósseo formado depois de uma fratura, maior a resistência ao osso). 
O deslocamento do Foco de Fratura, até certo ponto, estimula a consolidação, mas claro que isto tem 
um limite, não podendo deixar o osso totalmente livre.
Padrão das Fraturas: as fraturas dos ossos se comportam de acordo com os seguintes padrões:○
Fratura de Cisalhamento: esta fratura é causada por uma força de compressão e 
deslizamento atuando conjuntamente sobre o osso.
�
Fratura Oblíqua: fratura causada por uma força de angulação e compressão.�
Fratura Transversa: o osso sofre ação apenas da força de tensão.�
Fratura Asa de Borboleta (de cunha): as forças atuantes são: tensão + compressão + 
angulação. É uma fratura incomum, pois é necessário a atuação de três forças conjuntas 
para acontecer.
�
Fratura em Espiral: apenas força de torção�
Esmagamento Esponjoso: há compressão pura, ocorrendo mais nos corpos vertebrais. �
Os ossos são menos resistentes à tensão e mais a compressão. Desta forma, temos que cargas 
compressivas levam menos fraturas do que as cargas de tensão. (ex.: um trauma de um cassetete no 
antebraço é uma força de tensão, o osso tem menor resistência do que um trauma de uma queda com 
braço apoiado transversalmente ao local de impacto, que é uma força de compressão).
Prova
Prova
 Página 8 de Ortopedia 
CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA:-
Colágeno Tipo I, que confere Resistência e Plasticidade ao osso�
Componentes Orgânicos:□
Componentes Inorgânicos: Minerais□
Matriz:�
Camadas externas fibrosa e interna celular e Vasos mais espessos e irrigado em 
crianças. O osso em adulto é pobremente vascularizado, por isto deve-se ter muito 
cuidado com cirurgias de reparação óssea, evitando infecções, pois o tratamento será 
muito mais difícil. 
□
Periósteo:�
Colágenos Tipo II: forma e resistência tênsil□
Macromoléculas:�
Proteoglicanos: rigidez e elasticidade�
Proteínas não Colaginosas:�
Cartilagem: a cartilagem é formada por Condrócitos dispersos + Macromoléculas○
Após a fratura óssea, o organismo vai tentar repará-
la através da consolidação óssea. A Consolidação 
Óssea é um fenômeno natural que culmina com a 
reparação óssea. O Tecido ósseo é o único que no 
final de sua cicatrização originará tecido ósseo 
verdadeiro e não fibrose como os demais tecidos.
Osso: o osso tem três componentes: Medula 
Hematopoiética (fontes de células 
mesenquimais e Matriz óssea) + Tecido Ósseo 
+ Periósteo
○
Biológico = Vascularização�
Mecânico = Estabilidade�
Tempo Ideal�
Inflamação (10%): a resposta inflamatória ocorre imediatamente após a lesão, que leva ao 
recrutamento de células-tronco mesenquimais e subseqüente diferenciação em condrócitos 
que produzem cartilagens e osteoblastos, que formam o osso.
1.
Reparo (40%): depois ocorre a reposição da matriz cartilaginosa e células, que se mineraliza, 
ocorrendo uma transição para osso, com iniciativa da reabsorção da cartilagem 
mineralizada.
2.
Remodelação (70%): células proliferam e sintetizam matriz nova. Para que a regeneração 
óssea progrida, o calo mole principal precisa ser reabsorvido e substituído por um calo 
ósseo. Embora o calo rígido seja uma estrutura que proporcione uma estabilidade 
biomecânica, ele não restaura completamente as propriedades biomecânicas do osso 
normal. Para alcançar isso, o processo de cicatrização da fratura inicia uma segunda fase de 
reabsorção, desta vez para remodelar o calo rígido em uma estrutura de osso lamelar com 
uma cavidade central medular. O processo de remodelação é realizado por um difícil 
equilíbrio de reabsorção do calo pelos osteoclastos, e deposição de osso lamelar pelos 
3.
Osteoblastos.
Fases da Consolidação Óssea: O processo de reparo em si é composto por 3 fases, que se 
sobrepõem. 
○
Lesão:○
Com a lesão óssea há danos às células, vasos, matriz óssea e tecidos moles, formando o 
hematoma fraturário, com uma conseqüente reação inflamatória. O hematoma é um processo 
Para que a consolidação óssea ocorra é necessário que exista uma Vascularização, uma Estabilidade e 
Tempo, se um destes falhar a consolidação irá falhar. A ortopedia para correção de uma fratura não 
pode agir diretamente na vascularização, que é inerente a parte biológica, mas pode atuar na 
estabilidade, que é a parte mecânica.
 Página 9 de Ortopedia 
hematoma fraturário, com uma conseqüente reação inflamatória. O hematoma é um processo 
fisiológico que ajuda na consolidação óssea, pois neste hematoma começam a se organizar as 
estruturas e células para consolidação, quanto menos se intervir no hematoma melhor será para o 
restauração óssea. 
Por Segunda Intenção (Indireta) onde há formação do Calo Ósseo.�
Por Primeira Intenção (Direta) sem calo ósseo, mais recomendada nos locais de articulação.�
Tipos de Consolidação:○
Consolidação Óssea Indireta (Por Segunda intenção):○
É um processo natural, sendo necessário a presença de micro-movimentos (movimentação 
interfragmentária), dando uma estabilidade relativa (princípio da haste medular) e a formação do 
calo ósseo e posteriormente a formação de uma estrutura mais forte. Nesta consolidação óssea 
haverá o Hematoma Fraturário sobre o qual se desenvolverá um tecido de granulação com 
explosão de células mesenquimatosas (Osteogênicas e Condrogênicas), células inflamatórias, 
células secretoras e substâncias químicas osteo-estimulantes com formação do Calo Ósseo Mole 
que gradualmente evolui para o Calo Ósseo Duro, formando o Calo Ósseo Provisório que Evolui 
para o Calo Ósseo Maduro com tecido ósseo verdadeiro e finalmente a Fase de Remodelação 
Óssea.
Condrogênese (Semanas): Calo Mole□
Ossificação Endocondral (Semanas): Calo Duro□
Inflamação (dias):□
Hematoma e necrose óssea
Fatores de Coagulação
Fatores de Crescimento
Plaquetas
(PDGF - EGF - TGFβ)
Polimorfosnucleares
Macrófagos
Mastócitos
Mesenquimais pluripotentes
Neoforamção vascular
Fibroblastos
Colágeno
Tempo:�
Aporte Sanguíneo:�
Na medida que a consolidação vai 
ocorrendo o aporte sanguíneo e a 
oxigenação tecidual vai aumentando, e vai 
aumentado a atividade celular. Se nesta 
fase não houver uma pressão de O2 
suficiente a consolidação não será eficaz. 
A presença de uma hipóxia sistêmica 
crônica vai diminuir a tensão de O2, 
reduzindo a síntese de colágeno e a 
atividade osteoblástica.
 Página 10 de Ortopedia 
Estabilidade Relativa:�
A estabilidade óssea relativa é aquela que permite movimentação interfragmentária 
adequada para a formação do calo ósseo. Os micro-movimentos são controlados no foco da 
fratura. 
Sem Movimento
10.000 ciclos dia
10 ciclos dia 
(micromovimentos)
A estabilidade relativa foi estudada a partir modelos fraturários controlados constituído de 
uma cunha em movimento de pistão. Foi verificado que se a imobilização fosse total (sem 
movimento) a consolidação óssea nãoocorreria, da mesma forma se não houvesse 
imobilização, mas se a imobilização permitisse micro-movimentos o processo de formação 
do calo ósseo seria estabelecido. Desta forma, ficou estabelecido que os micromovimentos 
são necessários para que a consolidação por segunda intenção (indireta) ocorra.
Uma haste medular proporciona uma estabilidade relativa do osso, permitindo uma 
ossificação secundária, permitindo que o paciente movimente o membro lesado no dia 
seguinte, mas muitas vezes fica limitado pela dor. A haste serve para orientar o eixo ósseo.
atividade osteoblástica.
Biologia do Calo Ósseo:�
Callus is like sex□
It´s natural□
It joins two things together□
And it requires a bit of movement□
O Senhor Apley comparou que o calo ósseo seria igual a sexo. Devendo ser natural, juntando 
duas coisas e requer um pouco de movimento.
Qual tipo de fratura forma mais calo?
A figura 02 forma um maior calo ósseo, 
Qual tipo de fratura tem maior deformação relativa?
Fratura Complexa: deformação relativa baixa, 
forma mais calo ósseo.
□
Fratura Simples: deformação relativa alta, forma 
menos calo ósseo.
□
A figura 01 é a que tem maior deformação relativa, 
pois é a fratura mais simples.
Fig. 01 Fig. 02
Consolidação Óssea Direta (Por Primeira Intenção):○
A fratura se consolida a partir do tratamento cirúrgico quando é realizada uma redução 
anatômica da fratura e associada à uma fixação rígida (estabilidade absoluta) dos fragmentos 
fraturários com placa e parafusos. Não há formação do calo na remodelação óssea. 
 Página 11 de Ortopedia 
fraturários com placa e parafusos. Não há formação do calo na remodelação óssea. 
Estabilidade Absoluta: há ausência de movimentos no foco de 
fratura. As superfícies do foco de fratura não se deslocam sob 
aplicação de carga. Na estabilidade absoluta os capilares (sistema 
de Havers) cruzam a fratura, ocorrendo uma consolidação por 
contato e por fenda e os Osteoclastos abrem caminho para que 
ocorra a deposição da matriz óssea.
�
A fixação óssea é rígida com compressão interfragmentária. O remodelamento interno substitui 
osso morto e a fratura desaparece gradualmente, com formação de calo periostal mínimo, que 
rapidamente é absorvido. Toda estabilização absoluta é realizada por parafusos ou placas + 
parafusos. As hastes, fios, fixadores externos não são componentes que permitem a fixação 
absoluta.
Este tipo de consolidação é esperada nas fraturas intra-articulares, não devendo haver formação 
de calo ósseo, pois irá limitar a movimentação da articulação, com uma Artrose precoce.
As fraturas dos ossos do antebraço devem ser tratadas com estabilidade absoluta, pois entre o 
rádio e a ulna há uma articulação (membrana interóssea), permitindo o movimento de 
pronosupinação. 
Neste caso a mobilidade dos fragmentos da fratura é zero e, portanto, na consolidação não há a 
formação de calo ósseo, ou seja, não há tecido de granulação no hematoma fraturário. A fratura 
irá consolidar diretamente pelo contato das corticais dos fragmentos da fratura, onde ocorrerá a 
proliferação dos canais de Havers através do foco da fratura, seguida pela proliferação dos 
Osteoclastos que formarão túneis ósseos pelos quais seguirão os capilares, células 
mesenquimatosas e os Osteoblastos que, pelo processo de remodelação Haversiana (deposição e 
reabsorção óssea) originará tecido ósseo Lamelar e Concêntrico o que caracteriza o osso cortical. 
O calo ósseo formado na consolidação primária é chamado de Calo Ósseo Medular ou de Fenda 
que apenas preenche os espaços vazios deixados no foco de fratura pela fixação rígida. Portando 
durante a Consolidação Primária da fratura não se observa a formação de calo ósseo ao Raio X. 
Se na fixação rígida da fratura observar a formação de calo ósseo evidente no Raio X é um sinal de 
que houve uma falha na fixação e portanto também pode complicar com retardo de consolidação 
ou Pseudo-artrose, com um maior risco de desenvolver a Pseudo-artrose Infectada. Mesmo a 
mobilidade da fratura ser próxima de zero o fator biológico, ou seja, a vascularização no foco de 
fratura é de fundamental importância para o processo de consolidação da fratura.
A consolidação direta é mais econômica para o organismo, pois não demanda tanta energia, 
oxigênio e vascularização para formação do calo ósseo. Promove uma estabilidade imediata, só 
produz tecido ósseo (strain < 2%) e restabelece a circulação colateral. A desvantagem consiste no 
maior número de problemas da consolidação do que na indireta, pois se mexe diretamente no 
foco da fratura. 
A compressão interfragmentária é realizada por um parafuso na direção contrária ao traço da 
fratura, permitindo o fechamento do fragmento. 
Prova
 Página 12 de Ortopedia 
fratura, permitindo o fechamento do fragmento. 
A fratura de antebraço não admite desvio de eixo e não pode formar calo ósseo, por isto o 
tratamento é sempre cirúrgico com consolidação direta. 
Nem sempre a redução anatômica (deixar os fragmentos bem encostados) é possível, porém é 
estável, mas deve-se tentar da melhor forma possível o alinhamento. Existe a possibilidade da 
fratura não consolidar.
A redução absoluta deve ser feita com material bom, pois quanto mais o 
tecido ósseo for desvitalizado, quanto maior o tempo cirúrgico e maior 
número de perfurações no osso, maior o risco de infecção.
Se apareceu um calo ósseo em uma fratura que se pretendia uma 
consolidação direta, com estabilidade absoluta, significa que não houve a 
correta estabilização dos fragmentos ósseos (instabilidade).
Quanto maior o número de fragmentos de uma fratura, maior o risco da 
estabilidade absoluta não ser conseguida, com provável insucesso, com 
quebra de material, infecção e não consolidação.
Má vascularização□
Concentração Stresse□
Aumento da deformação relativa□
Não há movimento no foco da fratura�
Aumento do atrito entre os fragmentos�
Fraturas simples tipos A ou B □
Membro superior □
Fraturas articulares □
Pseudoartrose hipertrófica□
Traço simples□
Indicações:�
Estabilidade Absoluta (deformação < 2%) => 
Consolidação Primária
○
Há movimento controlado no foco da 
fratura
�
Há bom suprimento sanguíneo �
Fraturas diafisárias e □
metafisárias multifragmentares □
Traço complexo□
Indicações:�
Estabilidade Relativa (deformação entre 2% 
e 10%) => Consolidação Secundária
○
Assim, quanto maior o número de fragmentos da fratura, mais indicado uma consolidação indireta, com 
estabilidade relativa. Se for uma fratura transversa no antebraço e úmero a indicação é a estabilidade 
absoluta. 
Estabilidade Redução Método Consolidação Indicação
Absoluta Direta
C.I.F.
Sem calo Articular
Antebraço
Traço Simples
Relativa Indireta
Tutor
Com calo Diáfises
Traço Complexo
Depende do movimento e da irrigação óssea□
Estabilidade relativa => consolidação secundária�
Depende da redução anatômica e CIF□
Estabilidade absoluta => consolidação primária�
Deformação relativa baixa => estimula o calo�
A consolidação óssea é um processo natural. Pode ser afetada pela estabilidade do tratamento.
Deformação relativa alta => inibe o calo�
Resumo:-
 Página 13 de Ortopedia 
 Página 14 de Ortopedia 
TRATAMENTO DE FRATURAS-
Fraturas do Membro Superior:-
O membro superior é composto pela cintura escapular (clavícula e escápula), braço (úmero), cotovelo, 
antebraço (rádio e ulna), mão e ossos do carpo. 
Fraturas da Clavícula:○
A clavícula é um osso inteiramente subcutâneo, de fácil acesso à inspeção e à palpação. Sua 
embriologia é única, pois é o primeiro osso a se ossificar (5ª sem) e o único osso longo a ossificar 
por ossificação intramembranosa sem passar pela fase cartilagínea. Constitui o único pilar ósseo 
que conecta a cintura escapular.
Funções: proporciona força e estabilidade ao braço, principalmentemovimentos acima da 
altura do ombro; local de inserção muscular, auxilia na função respiratória. 
�
Mecanismos de fratura: O mecanismo da fratura da clavícula 
é distinto em cada grupo, mas o principal mecanismo é a 
queda com apoio em extensão (onde o paciente cai com o 
membro estendido e a força do impacto é transmitida até 
dissipação na clavícula) ou por trauma direto. Como é um 
osso subcutâneo, na maioria das vezes a deformidade 
provocada por sua fratura é visível, quanto mais magro é o 
paciente melhor a visualização. 
�
Fratura do 1/3 Médio (80%): é a parte mais 
acometida, o principal mecanismo é o indireto, ocorre 
por queda sobre o membro superior estendido.
□
Fratura do 1/3 Lateral (15%): resulta da queda sobre a 
parte lateral do membro, deslocando-o para a frente e 
para baixo.
□
Fratura do 1/3 Proximal (Medial - 5%): □
A localização do terço médio, entre as duas curvas da clavícula e a mudança da forma de secção 
transversal do osso de prismática para transversal achatada talvez expliquem a maior frequência 
de fraturas nessa região. A presença do músculo esternocleidomastoideo (que puxa a cima) e dos 
ligamentos tóraco-clavicular e acrômio-clavicular (que puxa para baixo) o fragmento proximal 
ascende e o distal fica fixo em seu lugar. 
Exame Radiológico:�
A radiografia de ombro para confirmar o diagnóstico de fratura deve ser solicitada em 
posição AP (ântero-posterior), com 20o de angulação cefálica (incidência de Zanca), para 
livrar a sobreposição de estruturas ósseas.
Tratamento:�
Aspectos Clínicos:�
Dor local, tumefação e crepitações são 
sintomas e sinais sugestivos de fratura 
na maioria dos casos.
Ortopedia -
22-08-2014
Aula 22/08/2014
sábado, 23 de agosto de 2014
08:02
 Página 15 de Ortopedia 
Tratamento:�
De maneira geral, a grande maioria de fraturas do 1/3 médio podem 
ser tratadas de forma conservadora. O método ideal depende de 
diversos fatores, incluindo a idade e a condição clínica do paciente, a 
localização da fratura e das lesões associadas.
O enfaixamento em 8 pode ser empregado em crianças maiores e em 
adultos, consolidação óssea secundária (formação de calo ósseo). É 
importante atentar para a compressão de nervos e vasos na região 
axilar durante a utilização dessa forma de imobilização. 
Desvio importante□
1/3 lateral□
Fratura exposta□
Ombro flutuante (fratura da clavícula, escápula e do úmero proximal), perde a fixação 
do esqueleto apendicular com o axial. 
□
Tratamento das Fraturas da Clavícula na Criança:□
Na criança a maioria dos tratamento de fratura da clavícula é conservador, mesmo 
quando há desvio importante, mas como a criança está em crescimento o calo ósseo 
formado vai sendo reabsorvido e o osso alongando, ficando quase imperceptível se 
houve fratura. Se a fratura for exposta e com ombro flutuante o tratamento cirúrgico 
é indicado.
O tratamento cirúrgico é indicado quando houver:
Fraturas do Úmero:○
As fraturas do úmero são dividas em: - Fraturas do 1/3 proximal; Fraturas da Diáfise; Fraturas 
supra-condilianas (1/3 distal).
Fraturas do 1/3 proximal:�
As fraturas proximais do úmero envolvem a 
diáfise proximal, os colos anatômicos e colo 
cirúrgico, os tubérculos maior e menor e a 
cabeça do úmero e podem ser entendidas por 
meio do conceito das quatro partes. Os 
resultados funcionais demonstram que é uma 
das fraturas de maior dificuldade de tratamento.
No colo cirúrgico se posiciona a artéria 
circunflexa, a maioria das fraturas nesta região 
tem um risco de necrose da cabeça do úmero. 
O exame vascular da extremidade é essencial, a ausência de pulso radial e alteração de 
sensibilidade, são sinais que antecipam a presença de traumatismo grave.
Clínica: dor, edema, crepitação local, limitação de movimentos, equimose, que inicia 
em 24 a 36 horas. O braço é mantido em rotação interna e abdução, apoiado no tórax.
□
O mecanismo de lesão ocorre, em geral, por traumatismo direto sobre o ombro ou queda no 
solo apoiando-se com a mão ou com o cotovelo. Nos jovens, esse trauma precisa ser grave 
para produzir fratura; já nos idosos e em mulheres menopausadas, pode ser leve, devido à 
osteoporose. Outras causas determinantes de fratura do úmero proximal que não devem 
ser esquecidas são: crises convulsivas, choque elétrico e metástase.Em 80% dos casos a 
fratura é sem desvio.
Exame Radiológico: o diagnóstico definitivo é dado pelo exame radiográfico em AP, 
perfil e axilar (livrando a sobreposição da glenóide com o úmero). Em caso de dúvida 
pode-se recorrer a TC.
□
Classificação de Neer:□
 Página 16 de Ortopedia 
Classificação de Neer:□
Sem desvio:�
2 partes:�
3 partes:�
4 partes:�
A classificação de Neer é a mais utilizada, porque se baseia nos aspectos anatômicos e 
permite um prognóstico correto, além de possibilitar a indicação cirúrgica adequada a 
cada tipo de fratura: 
A classificação de Neer está indicada apenas para as fraturas deslocadas mais de 1cm 
ou 45o, ela não considera as chamadas fraturas de deslocamento mínimo.
Tratamento Cirúrgico:□
Angulação > 45°◊
Desvio > 1cm (desvio 
importante)
◊
Ombro flutuante◊
Indicações:�
O melhor tipo de fixação para fratura proximal de úmero é com a placa de Filus, sendo 
mandatório sua utilização em pacientes com osteoporose. A substituição da cabeça do 
úmero por uma prótese também pode ser indicada, substituindo a parte proximal do 
úmero, quando esta é inviável.
Tratamento Conservador: a imobilização e repouso do membro é indicado quando as 
fraturas se apresentarem sem desvio, utiliza-se uma tipóia. 
□
Fraturas da Diáfise do Úmero:�
Constituem 20% das fraturas do úmero em adultos. Geralmente ocorre por um trauma 
direto ou indireto, sobretudo em quedas com a mão espalmada, acidentes automobilísticos, 
traumatismos diretamente sobre o úmero ou em desportistas (lutas, beisebol).
Atenção especial deve ser dada a possível lesão do 
nervo radial. Este nervo se origina no plexo braquial, na 
axila, contorna o úmero posteriormente entre as 
cabeças lateral e medial do tríceps, passando entre o 
terço médio e terço distal do úmero, posicionando-se 
lateralmente ao osso e em seu terço distal.
Se houver uma fratura de úmero nesta região, deve-se 
procurar por sinais clínicos de acometimento nervoso.
Clínica: os sinais clássicos de fratura são dor, edema, deformidade, crepitação e 
mobilidade anormal, que podem estar todos presentes, de acordo com o tipo de 
fratura.
□
Quando houver lesão do nervo radial a mão fica caída, e o paciente não consegue 
realizar a sua extensão e dos dedos. Consegue dobrar o cotovelo, pois este 
movimento não é inervado pelo radial.
Exame Radiológico:□
Após a suspeita clínica o diagnóstico será confirmado e classificado com radiografias 
do braço em AP e perfil, envolvendo as articulações do ombro e do cotovelo.
Classificação: □
A classificação para as fraturas diafisárias do úmero aceita é a AO, que se baseia no 
grau de cominuição da fratura, separando em três grandes grupos:
Grupo A (não cominutivas): são as simples cujo traço é único que também é 
subdividido em três:
�
 Página 17 de Ortopedia 
Simples em espiral = A1�
Simples obliquo = A2 �
Simples transverso = A3�
Fratura Simples Espiral Oblíqua Transversa
subdividido em três:
Em Cunha em espiral = B1 �
Em Cunha de flexão = B2 �
Em Cunha fragmentada = B3 �
Fratura em Cunha Cunha em 
Espiral
Cunha de
Flexão
Cunha 
Fragmentada
Grupo B: no grupo B estão as fraturas com cunha e também é subdividido em 
três:
�
Complexas Espiral = C1 �
Complexas Segmentares = C2 �
Complexa Irregular = C3�
Fratura Complexa Complexa 
Espiral
Complexa 
Segmentar
Complexa
Irregular
Grupo C: no grupo C estão às fraturas complexas, subdividido em:�
Tratamento Conservador:□
Em princípio, as fraturasda diáfise do úmero são de tratamento conservador, em geral 
são não deslocadas, nas fraturas com deslocamento o tratamento conservador é 
indicado quando:
Angulação anterior for < 20o�
Varo < 30o�
Encurtamento < 3cm�
Tala Gessada em U (Pinça de Confeiteiro)◊
Gesso Pendente◊
Brace◊
Gesso toracobraquial: não é mais utilizado◊
Velpeau◊
Métodos de tratamento conservador:�
Tratamento Cirúrgico:□
Fratura Patológica: fixação interna intramedular é o método mais indicado.�
Politraumatizado: permitir uma fixação temporária para facilitar o manejo do 
paciente. 
�
Cotovelo flutuante: fixar para o cotovelo não ficar sem contato com os 
segmentos.
�
Segmentar:�
Lesão vascular: deve haver estabilização da fratura tanto pela manipulação pós-
operatória quanto pela proteção do procedimento vascular. Na cirurgia primeiro 
se fixa o osso para depois cuidar da recuperação vascular.
�
Exposta:�
Redução inaceitável do ponto de vista conservador.�
O tratamento cirúrgico para fratura de úmero é considerado nas seguintes situações:
O paciente com fratura de diáfise de úmero e com lesão nervosa associada não é 
critério de tratamento cirúrgico, sendo mais indicado o tratamento conservador, 
devendo esperar até 3 meses de recuperação. Se for apenas uma apraxia o paciente 
recupera os movimentos, se for uma neurotmese o paciente não recupera, devendo 
partir para outro procedimento cirúrgico. Veja que não é da fratura do úmero, mas de 
reparação neurológica. 
 Página 18 de Ortopedia 
reparação neurológica. 
Se a indicação for conservadora e no momento da imobilização a mão ficar pendente, 
deve-se retirar a imobilização e partir para o tratamento cirúrgico, pois houve 
aprisionamento do nervo radial.
Se o paciente chega com lesão nervosa => tratamento conservador�
Se o paciente chega sem lesão nervosa, mas adquire após imobilização => 
tratamento cirúrgico.
�
A haste intramedular no úmero não tem resultados satisfatórios quanto a utilizada no 
membro inferior, pois no braço não há carga para estimular a formação do calo ósseo. 
Geralmente se utiliza a placa (placa em ponte) e parafuso no tratamento cirúrgico.
Fraturas supra-condilianas (1/3 distal):�
Esta é uma fratura quase que exclusiva do esqueleto imaturo, ocorrendo na primeira década 
da vida (4 a 10anos). É mais frequente em meninos, e o lado esquerdo é o mais acometido.
Atenção com lesão da artéria braquial e dos nervos mediano, radial e ulnar.
Remodelação metafisária do úmero distal□
Anatomia óssea□
Foruxidão ligamentar□
Mecanismos: as fraturas supracondilares dividem-se em dois tipos: - em extensão 
(mais comum); - e Flexão (mais raro).
□
Vários fatores são apontados como predisponentes das fraturas supracondilares:
Aspecto Clínico:□
Os sinais clássicos de fratura, como edema e 
impotência funcional absoluta, podem estar 
acompanhados de semiologia específica. O 
cotovelo pode apresentar deformidade em 
"S". Verifica-se com frequência, equimose 
na prega anterior do cotovelo (flictema).
É uma emergência médica, pois a fratura 
supra-condiliana pode resultar em Síndrome 
Compartimental .
Diagnóstico:□
A radiografia de cotovelo é adequada para maioria dos casos. É desaconselhável 
pesquisar crepitação, uma vez que essa manobra é extremamente dolorosa para a 
criança e apresenta o risco de lesar ainda mais as estruturas adjacentes ao cotovelo.
Tipo em Extensão: por defesa a queda é 
quase sempre em extensão. Devido a 
frouxidão ligamentar, o cotovelo sofre 
hiperextensão, permitindo que a força linear 
aplicada no membro mude de direção, 
passando a agir como força de angulação, 
concentrada no olécrano, que, por sua vez, 
age diretamente na região supracondilar, 
provocando fratura.
�
Tipo em Flexão: é raro, as vezes só é 
reconhecida apenas quando falham as 
manobras de redução utilizadas para o tipo 
em extensão. O trauma ocorre diretamente 
sobre a região posterior do cotovelo durante 
a queda. O nevo ulnar é predisposto a lesão.
�
 Página 19 de Ortopedia 
criança e apresenta o risco de lesar ainda mais as estruturas adjacentes ao cotovelo.
Classificação de Gartland:□
Tipo I: fratura sem desvio, tratamento conservador.�
Tipo II: a fratura apresenta uma cortical integra, pode ser tratado de forma 
conservadora ou cirúrgica.
�
Tipo III: a fratura se apresenta sem contato das corticais, tratamento sempre 
cirúrgico, risco de síndrome compartimental.
�
A classificação de Gartland ajuda ao traumatologista definir o tipo de tratamento.
Tratamento Conservador: □
Inicialmente imobilização com tala gessada axilopalmar, com cotovelo em flexão de 
80o, depois substituída por gesso circular.
Tratamento Cirúrgico:□
Fratura do côndilo lateral em criança é sempre cirúrgico. O 
tratamento cirúrgico consiste em uma redução incruenta (sem 
abrir) e se coloca os fios de Kirschner (fixação percutânea), de 
lateral para medial e de medial para lateral, auxiliado pela 
radioscopia (intensificador de imagem). 
Nervo Radial: neuropraxia.◊
Nervo mediano: ◊
Nervo interósseo anterior: não há perda sensitiva, já que é um nervo 
motor.
◊
Nervo Ulnar: a lesão é rara na lesão em extensão, sendo mais comum nas 
fraturas em flexão.
◊
Neurológicas�
Vasculares: ausência de pulso radial não indica a cirurgia, e sua presença não 
exclui a isquemia.
�
Síndrome Compartimental (Síndrome de Volkmann)�
Cúbito Varo (braço de radiola)◊
Alterações angulares�
Complicações:□
Fraturas do Antebraço (Criança):○
São frequentes na infância, com maior incidência entre 12 e 14 anos. A maioria ocorre no terço 
distal (75%), depois o terço médio (15%) e depois o terço proximal (10%).
Os ossos do antebraço funcionam como uma articulação, pois matem a prono-sulpinação, 
devendo ser observado no tratamento destes ossos.
A fratura em “galho verde” pode ocorrer, devido ao periósteo ter maior espessura, segurando o 
fragmento ósseo. 
O diagnóstico clínico é confirmado pela Radiografia em AP e Perfil, que deve sempre incluir todo o 
antebraço, mostrando as articulações proximais e distais à fratura. O tratamento na maioria das 
vezes é conservador, pois o calo ósseo na criança é reabsorvido, devido a seu grau de crescimento, 
 Página 20 de Ortopedia 
vezes é conservador, pois o calo ósseo na criança é reabsorvido, devido a seu grau de crescimento, 
se houver desvio importante o tratamento é cirúrgico.
Tratamento Cirúrgico:�
Fratura-Luxação de Monteggia:□
É uma lesão que consiste em uma fratura do terço proximal da 
ulna com luxação anterior da epífise proximal do rádio (fratura da 
ulna + luxação da cabeça do rádio).
Fratura-Luxação de Galeazzi:□
Ocorre uma fratura do terço distal do rádio acompanhada de 
lesão da articulação radioulnar distal (fratura do rádio + luxação 
da articulação radioulnar distal).
Nestes dois tipos de fraturas, quando se faz a redução e fixação, a luxação geralmente 
desaparece, voltando ao lugar correto. 
Fraturas de Antebraço do Adulto: geralmente realizado com fixação de placa e 
parafuso, com redução cruenta (aberta).
□
Fraturas do 1/3 Distal do Antebraço (Fratura de Colles / de Smith):○
Clínica: os portadores de fraturas dos ossos do antebraço apresentam dor, edema, limitação 
funcional, deformidade (fraturas desviadas), posição antálgica (membro próximo ao corpo, 
apoiado por algum suporte e/ou pelo membro superior contralateral).
�
Exame Radiológico: o Rx deve ser solicitado em AP e lateral absoluto, com abrangência das 
articulações satélites.
�
Fratura de Smith: corresponde a fratura de Colles invertida, o fragmento está desviado para 
anterior, é mais instável, logo seu tratamento é cirúrgico, fixação com fios e placas.
�
Fratura de Torus: ocorre na criança (degrau), fratura fisária mais comum (50%), seu 
tratamento é conservador. 
�Tratamento Conservador: (Redução incruenta + gesso axilo palmar)�
As fraturas do antebraço sem desvio no adulto são raras e podem ser tratadas de forma 
conservadora. Caso a angulação seja menor que 10o e o desvio inferior a 50%, o tratamento 
também pode ser conservador.
Tratamento Cirúrgico:�
Fraturas desviadas e expostas do antebraço devem ser tratadas com cirurgia, como são 
consideradas fraturas "articulares", tornam-se necessárias a redução anatômica, a 
estabilidade absoluta e a mobilização precoce. As fraturas com comprometimento do eixo 
do antebraço são sempre cirúrgicas.
A fratura do terço distal do antebraço é a mais comum entre os 
adultos, geralmente ocorre em paciente com mais de 50 anos e 
mais frequente no sexo feminino devido a osteoporose, e a 
queda com apoio em extensão. Se o apoio for com a mão 
espalmada o fragmento distal vai para posterior, se o apoio for 
com a mão em flexão o fragmento distal vai para anterior.
Prova
 Página 21 de Ortopedia 
Angulação > 20º□
Encurtamento > 5mm□
do antebraço são sempre cirúrgicas.
A fixação pode ser realizada com fios de kirschner e fixação com placa e parafuso, as placas 
são moldadas para o antebraço.
Fraturas dos Metacarpianos e Falanges:○
As fraturas dos matecarpais e das falanges são comuns. Resultam de trauma direto, lesões por 
torção ou mesmo por poderosas contrações musculares. A maioria pode ser tratada de maneira 
simples, atingindo bons resultados. O tratamento inadequado pode ocasionar rigidez articular de 
um dedo ou de toda a mão, com perda da capacidade funcional.
Fratura do Boxer: é uma fratura mais comum entre os ossos 
metacarpais, que ocorre no Colo do 5º MTC. Apresenta edema 
na mão, o mecanismo se dá através de murro (boxer).
�
Fratura-luxação de Bennet: quando há uma fratura na Base do 1º MTC (polegar), é sempre 
cirúrgica.
�
Tratamento Conservador: realizado por imobilização, com uma pequena placa metálica 
externa ou por gesso.
�
Tratamento Cirúrgico: realizado pela colocação de fios de Kirschner ou com placas e 
parafusos. 
�
Deve-se ter cuidado com desvios rotacionais, se a fratura for sem desvio rotacional, a maioria 
pode ser tratada de forma conservadora. 
Fraturas Membros Inferiores:-
O membro inferior é constituído pela cintura pélvica (ilíaco - osso do quadril); coxa (fêmur), perna (tíbia 
e fíbula) e pé (tarso, metatarso e falanges).
Fraturas de Fêmur Proximal:○
Ocorre com mais frequência em pessoas idosas. A ocorrência está relacionada à fragilidade 
estrutural desse segmento ósseo, decorrente de osteoporose associada à maior tendência que os 
idosos apresentam para sofrer quedas.
Na maioria das vezes, essas fraturas são provocadas por traumas de baixa energia (queda simples 
no ambiente doméstico)
Tipos de fraturas:�
Cabeça do fêmur□
Basocervical□
Colo femoral□
Grande trocânter□
Transtrocantérica□
Subtrocantérica□
Clínica: os pacientes apresentam dor no quadril após a ocorrência de traumas simples, 
impotência funcional impedindo a locomoção e membro encurtado e em rotação lateral. Os 
graus de encurtamento e rotação são proporcionais ao nível de desvio da fratura.
�
Exame Radiológico: são essenciais para estabelecer o diagnóstico da fratura, solicitadas em 
AP e perfil, se a fratura não for identificada no Rx (fratura oculta) deve recorrer a TC ou RM.
�
Tratamento Conservador: é exceção, onde o paciente tem contra-indicação absoluta de 
cirurgia pelo cardiologista. Podemos dizer que todas as fraturas de fêmur proximal são 
cirúrgicas.
�
 Página 22 de Ortopedia 
cirúrgicas.
Tratamento Cirúrgico: na maioria das vezes o tratamento das fraturas de fêmur proximal é 
cirúrgico. A demora na realização da cirurgia em idoso aumenta o índice de complicações.
�
A fixação pode ser realizada das mais variadas formas, com parafusos, placas, fios, próteses, 
vai depender do tipo de fratura e da idade do paciente. Se o paciente for mais idoso a 
escolha é uma prótese, permitindo que o paciente deambule no dia seguinte.
Fraturas Diafisárias do Fêmur:○
O fêmur é o maior e mais forte osso do corpo humano. Sua fratura deve ter um grau de energia 
muito alto, geralmente por acidentes automobilísticos e projétil de arma de fogo.
A diáfise compreende a região abaixo do pequeno trocânter até o tubérculo dos adutores. Sua 
principal função é a sustentação durante a marcha. A principal característica da diáfise é o seu 
arqueamento anterior. 
Acomete predominantemente a faixa etária abaixo dos 30 anos, atingindo mais a população 
economicamente produtiva. Mais comum no sexo masculino. O tempo de hospitalização é longo e 
o retorno as atividades é demorado.
Diagnóstico Clínico: raramente o diagnóstico de fratura diafisária do fêmur passa 
desapercebido, o paciente apresenta Dor intensa, Deformidade aparente, Mobilidade 
anormal, Hematoma extenso, Edema, Encurtamento. 
�
Por ser um trauma de grande energia, deve-se sempre examinar as estruturas 
Neurovasculares. Os pulsos periféricos devem ser pesquisados e comparados para detecção 
de envolvimento arterial. A lesão nervosa é rara, mas deve ser pesquisada testando-se as 
funções motoras e sensitivas.
Radiografias AP e Perfil, com visualização do fêmur, desde o quadril até o joelho (Rx 
de quadril, Rx de coxa e Rx de Joelho), sempre pedir articulação distal e proximal.
□
É de fundamental importância a investigação das articulações adjacentes, pois cerca 
de 15% de lesões adicionais do quadril e do joelho são vistas tardiamente
□
Exames Complementares:�
Tratamento Cirúrgico:�
O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur é sempre cirúrgico, salvo raras exceções 
(infecção do membro afetado, má perfusão, queimaduras extensas, etc.). O padrão ouro é 
com haste intramedular. Uma placa-ponte pode ser utilizada, sendo uma redução indireta, 
preservando o foco da fratura. Nestes métodos se espera a formação de calo ósseo.
Conservador Cirúrgico
Índices relativamente altos de 
complicações:
□
Encurtamento.□
Desvios rotacionais.□
Desvios angulares.□
Limitação de movimentos do joelho.□
Aumento de complicações pulmonares.□
Mobilização precoce e indolor.□
Redução do tempo de hospitalização.□
Diminuição de complicações 
pulmonares.
□
Na criança se aceita o tratamento conservador, com utilização de gesso imediato (até dois 
anos de idade), gesso após tração de 2 a 3 semanas (de 2 a 10 anos de idade), ou 
tratamento cirúrgico, com fixação externa, fixação intramedular e osteossíntese com placa e 
parafusos.
A utilização de fixador externo é indicada nos casos de grave lesão de partes moles ou 
quando há lesão vascular.
 Página 23 de Ortopedia 
Infecção; □
Pseudo-artrose ;□
Refraturas. □
Complicações:�
Fraturas da Patela:○
Trauma direto: Queda de joelhos□
Trauma indireto: Tração violenta da musculatura e tendões (fratura por avulsão).□
Mecanismo da lesão:�
A existência de desvio ou não depende do grau de lesão de partes moles de tal aparelho. A 
classificação das fraturas da patela depende, basicamente, do traço de fratura e da 
ocorrência ou não de desvio.
Diagnóstico Clínico: o diagnóstico é realizado pela história de trauma direto ou de flexão 
violenta do joelho, seguidos de dor, edema e limitação, em grau variável, da capacidade de 
extensão do joelho. Pode aparecer Hemartrose Grave; Impotência Funcional; Deformidade.
�
Exame Radiológico: o Rx de Joelho é fundamental para o diagnóstico, realizados em AP e 
Perfil, com flexão moderada. Em casos de fraturas osteocondrais pode-se recorrer a TC e RM
�
Tratamento Conservador (Não cirúrgico):�
O tratamento não cirúrgico inclui as fraturas transversais com menos de 3mm de diástase ou 
2mm de degrau articular, é realizado por meio de Gessos ou Órteses e Fisioterapia. O 
membro inferior deve permanecer sem carga, especialmente nas fraturas do platôtibial.
Tratamento Cirúrgico: �
Nos demais tipos de fraturas, com desvio ou estáveis, a indicação de osteossíntese é melhor, 
uma vez que possibilita a obtenção de resultados anatômicos ou funcionais adequados. 
Pseudo-artrose□
Infecção Pós operatória□
Retardo de consolidação□
Perda da mobilidade□
Osteoartrite Patelar□
Diminuição da força do aparelho extensor□
Complicações:�
O osso patelar (sesamóide) está inserido no interior do mecanismo extensor do 
Joelho sendo inserido no seu pólo superior pelo tendão Quadriciptal e no pólo 
inferior pelo tendão Patelar.
Fraturas dos Ossos da Perna:○
Tíbia é o osso longo que mais sofre fraturas, sua posição subcutânea na face ântero-medial 
da perna torna a tíbia mais vulnerável. Tem canal Medular triangular.
�
Fíbula participa ativamente da articulação do tornozelo, está intimamente ligada à tíbia pela 
membrana interóssea, tornando-se um importante elemento de estabilidade nas fraturas 
�
Aspectos anatômicos e biomecânicos relevantes:
 Página 24 de Ortopedia 
membrana interóssea, tornando-se um importante elemento de estabilidade nas fraturas 
dos ossos da perna.
Epidemiologia: São as mais comuns fraturas dos ossos longos e representam seis vezes mais 
comuns que as de fêmur.
�
Trauma direto: frequentes nos acidentes de trânsito, atropelamentos, o traço da 
fratura é, na maioria das vezes, transverso ou cominutivo.
□
Trauma indireto: mais comuns nas quedas e práticas esportivas, tende a apresentar 
traço oblíquos ou espiróides.
□
Traumas rotacionais (esqui) e mistos.□
Mecanismo de Fratura: �
Prognóstico: Depende do grau de deslocamento ósseo, cominuição e a lesão das partes 
moles.
�
Diagnóstico Clínico: Dor, Edema, Impotência Funcional, Deformidade, Crepitação, Alterações 
das partes moles. A situação subcutânea da face ântero-medial da tíbia torna a inspeção 
clínica mais fácil. Lesões Vascular e neurológica tem importância essencial nas decisões 
terapêuticas. 
�
Exame Radiológico: as radiografias da perna em AP e Perfil são fundamentais no diagnóstico. 
As fraturas do terço distal da tíbia é considerada como fratura do tornozelo. 
�
Tratamento: o tratamento objetiva Alinhar, Estabilizar, Obter a consolidação, Manter o 
trofismo muscular e Manter o arco de movimento do joelho e tornozelo.
�
Uma fratura de tíbia e fíbula a imobilização deve envolver a articulação do joelho e do 
tornozelo. 
Os fixadores externos são utilizados nas fraturas expostas e nos controles de danos em 
pacientes politraumatizados. O padrão ouro para o tratamento do osso da perna é a haste 
intramedular. Pode utilizar placa e parafusos. Na parte proximal da tíbia não se consegue 
colocar uma haste, pois não tem lugar para sua fixação, devendo ser com placa e parafuso, 
além de atingir a superfície articular (estabilização absoluta - consolidação direta).
Pseudo-artrose;□
Síndrome Compartimental;□
Trombose venosa profunda.;□
Lesão de nervo;□
Osteomielites□
TVP□
Complicações:�
Estáveis;□
Fechadas;□
Sem desvios e sem encuratamento;□
Fraturas isoladas.□
Tratamento Conservador (Gesso ou Órtese):�
Instáveis;□
Aberta;□
Cominutivas;□
Sindrome compartimental;□
Lesões Vasculares;□
Politrauma□
Tratamento Cirúrgico (placas, hastes 
intramedulares e fixadores externos):
�
Fraturas do Tornozelo:○
O tornozelo é uma articulação complexa (talocrural), é uma tróclea (ou gínglimo) modificada, 
constituída pelo encaixe do corpo do tálus na pinça maleolar. O apoio principal é feito pela 
superfície articular distal da tíbia sobre o corpo do tálus, e a estabilidade e o direcionamento dos 
movimentos são dados pelos maléolos tibial e fibular e os respectivos ligamentos.
A pinça maleolar possui uma certa elasticidade, dada pela articulação tibiofibular distal, 
permitindo o seu ajuste à largura do corpo do tálus, maior na frente do que atrás, durante os 
movimentos de flexão-extensão do pé. 
 Página 25 de Ortopedia 
movimentos de flexão-extensão do pé. 
Complexo Ligamentar Sindesmótico (4);□
Colaterais Mediais (2) □
Colaterais Laterais (3)□
Estabilizadas por grupos de ligamentos:�
Mecanismo de Lesão:�
Trauma direto;□
Trauma indireto: mais frequente, consistindo no trauma Torcional, por 
pisadas em falso no caminhar ou correr, na prática de esportes e em 
acidentes de trabalho e de trânsito.
□
Diagnóstico Clínico: �
A anamnese geralmente esclarece a causa, mas não elucida o mecanismo da lesão, porque a 
maioria dos pacientes não se dá conta ou não recorda os detalhes da ocorrência. Doenças 
como diabete, doença vascular periférica, artrites e tabagismo podem influir decisivamente 
na conduta terapêutica e no desfecho do caso.
NV?□
Observa-se Impotência Funcional, Dor, Deformidade, Hematoma. 
A compressão manual látero-medial da fíbula contra a tíbia no terço médio da perna pode 
revelar fratura alta da fíbula, fratura do maléolo ou lesão da sindesmose. As manobras de 
gaveta, inversão, eversão e rotação externa do pé servem para caracterizar lesões 
ligamentares.
Exames complementares:�
A confirmação diagnóstica é dada pelo RX de tornozelo em AP, Perfil e AP verdadeiro (para 
tirar a sobreposição da fíbula, que está posterior a tíbia - pequena rotação medial), RX sob 
estresse, TC ou RNM (para lesões ligamentares).
Tratamento: objetiva Redução anatômica, Manutenção, Restauração da função.�
Tratamento Conservador: □
Indicado nas fraturas estáveis e sem 
desvios e em pacientes com alto risco 
cirúrgico.
Tratamento Cirúrgico (placas e parafusos):□
Indicado em qualquer fratura com desvio que 
envolva a superfície articular e na falha do 
tratamento conservador.
No maléolo medial sempre se coloca um parafuso, no maléolo lateral, na maioria das vezes, 
se coloca uma placa e parafuso. 
O tornozelo tem três articulações em uma só, a articulação da tíbia com 
o tálus, fíbula com tálus e da fíbula com a tíbia. Isto forma uma pinça ou 
encaixe, seu espaço articular deve ser o mesmo em toda sua extensão. 
Entre a tíbia e a fíbula encontramos uma articulação fibrosa, a 
sindesmose. Ao longo da diáfise da tíbia e fíbula encontramos a 
membrana interóssea.
Se houver uma fratura da tíbia, mas o espaçamento articular do 
tornozelo não houver alteração o tratamento pode ser conservador 
(gesso), mas se houver alargamento em qualquer parte o tratamento é 
cirúrgico.
Fraturas do Pé:○
No pé existem vários ossos. O calcâneo é o osso tarsal mais frequentemente lesionado. Na maioria 
as fraturas são intra-articulares e decorrem de trauma axial no retropé, como queda de altura ou 
acidente automobilístico.
 Página 26 de Ortopedia 
Diagnóstico: a avaliação radiográfica da fratura do pé é realizada em AP, Perfil (para 
calcâneo) e Oblíqua. 
�
Tratamento:�
Dois fatores devem ser considerados: o desvio articular, principalmente da faceta posterior 
da articulação talocalcânea, e o componente extra-articular, em especial o desvio da parede 
medial - diminuição da altura, do comprimento ósseo, bem como a angulação em varo ou 
valgo.
As fraturas extra-articulares tem melhor prognóstico do que as fraturas articulares. Na 
maioria dos casos o tratamento é conservador (gesso). 
 Página 27 de Ortopedia 
FRATURAS EXPOSTAS-
Introdução:-
A fratura exposta refere-se a um amplo espectro de lesões, desde perfuração na pele em fratura oblíqua 
longa até esmagamento do membro com fratura multifragmentar. Diferenciar o tipo de trauma é 
importante, pois o prognóstico das fraturas expostas é determinado, de forma mais específica, pela 
extensão/quantidade de tecidos desvitalizados produzida pelo trauma e pelo tipo e grau de 
contaminação bacteriana, e não apenas pela caracterização da fratura isoladamente.
A análise minuciosa do binômio Fratura-Partes Moles, permite classificar tais fraturas em diferentes 
grupos, com o objetivode avaliar o prognóstico de cada lesão e, como consequência, orientar o 
tratamento mais adequado para cada caso em particular. As metas do tratamento nos casos de fraturas 
expostas envolvem a prevenção da infecção, a obtenção da consolidação óssea e a cicatrização de 
partes moles para permitir a recuperação funcional do membro acometido o mais cedo possível.
A fratura exposta é definida como sendo aquela em que ocorre ruptura na pele e nos tecidos moles 
subjacentes, permitindo a comunicação óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o ambiente. 
Quando a fratura ocorre no mesmo segmento do membro com ferida, deve ser considerada fratura 
exposta, até prova em contrário.
Na fratura exposta não há necessidade do osso estar para o lado de fora pele, sendo necessário apenas 
a comunicação do foco da fratura com o ambiente, com rompimento das partes moles, gerando grande 
risco de infecção bacteriana local.
É frequente, sendo proveniente de trauma de alta energia e com tratamento muito difícil. Tem alta 
incidência de complicações, desvascularização e seqüelas. A diminuição da vascularização local faz com 
que haja aumento do potencial de infecção e diminuição do potencial de formação de calo ósseo.
Assim, a destruição da vascularização traz maiores possibilidades de complicações como infecções, 
pseudartrose, perda de função e perda do membro atingido.
... é uma lesão de partes moles com um osso fraturado abaixo...
Fratura...○
... comunica o meio externo com o foco de fratura ou seu hematoma
... é a ruptura das partes moles que envolvem a fratura - invólucro
Fratura Exposta...○
Muito mais importante do que a fratura é a lesão das partes moles. O grau de destruição das partes 
moles é quem orienta a decisão quanto ao tipo de tratamento e de estabilização, uma vez que aquelas 
estruturas estão comprometidas.
Classificação:-
Allgöwer - 71○
Gustilo e Anderson - 76○
Oestern e Tscherne - 84○
Gustilo e Anderson - 84*○
A classificação da fratura exposta é importante, porque permite a comparação dos resultados, mas, 
principalmente, porque dá orientação quanto ao prognóstico da lesão e na escolha do melhor método 
de tratamento, diminuindo a incidência de complicações por antecipar os problemas, prevenindo erros.
A classificação proposta por Gustilo e Anderson, com alteração em 1984, leva em consideração o 
tamanho da ferida, o grau de energia e o grau de contaminação. Se tornou a mais utilizada no mundo, e 
envolve os seguintes tipos:
Ortopedia ...
Aula 28/08/2014
quarta-feira, 27 de agosto de 2014
21:01
 Página 28 de Ortopedia 
Gustilo Tipo I: o ferimento cutâneo é < 1cm, com ferida limpa (contaminação mínima) e traços 
simples.
○
Gustilo Tipo II: o ferimento cutâneo é > 1cm e < 10cm. As lesões das partes moles são moderadas 
(contaminação moderada) e os traços são +/- simples.
○
Gustilo IIIA: após o debridamento é obtida cobertura óssea adequada (fratura segmentar e 
por PAF ou ocorridas no campo).
�
Gustilo IIIB: a lesão não permite cobertura óssea adequada no primeiro tempo, 
necessitando de retalhos e enxertias posteriores.
�
Gustilo IIIC: a fratura está associada com lesão vascular (arterial) que necessita reparo 
cirúrgico para manter a viabilidade do membro.
�
Gustilo Tipo III: o ferimento cutâneo é > 10cm, com lesão extensas de partes moles e 
deslocamento do periósteco e/ou esmagamento. Tem contaminação significativa. O trauma foi 
de alta energia, com fraturas multifragmentar ou perda óssea, mas não necessariamente há perda 
óssea. É subdividido em:
○
As fraturas expostas segmentares, as lesões ocorridas no campo e em ambientes altamente 
contaminados, as lesões por PAF (tiro) e as de alta energia são, automaticamente, classificadas 
como Gustilo Tipo III.
O que denota a classificação é o momento do procedimento cirúrgico. A classificação pode ser 
modificada dependendo da evolução da cirurgia.
envolve os seguintes tipos:
Questão de prova: em uma fratura com lesão vascular deve-se primeiro estabilizar a 
fratura para logo após interceder na lesão vascular.
Zona de Lesão:-
A ferida da pele é simplesmente uma janela através da qual a verdadeira ferida se 
comunica com o exterior (Paul Clifford - 2000).
Tratamento - Objetivos:-
O objetivo atual do tratamento das fraturas em geral é a consolidação da fratura e a reabilitação 
completa da função no menor espaço de tempo possível. No tratamento da fratura exposta é acrescido 
no procedimento evitar a infecção e focar na cicatrização das partes moles.
ABC's□
Ressucitação□
Estabilização Clínica□
Neurovascular: nos pacientes com trauma pélvico se faz uma fixação externa, 
evitando uma complicação por possível hemorragia.
□
Ressucitação / Estabilização (para qualquer paciente politraumatizado), o primeiro 
atendimento deve ser realizado conforme as recomendações do ATLS.
�
Avaliação detalhada do membro lesado, analisando as condições de perfusão, pele, 
músculo, nervo, osso.
Os critérios para avaliar a viabilidade de um músculo incluem os 4 C's (Cor, Circulação, 
Consistência e Contratilidade). Na cirurgia ao pinçar o músculo e não houver contração o 
músculo é inviável. Se a coloração do músculo estiver escurecida a retirada é indicada.
Nas primeiras assistências os cuidados imediatos envolvem a cobertura da ferida, isolando-a 
do meio externo através de curativo estéril, seguida de imobilização provisória com talas, 
Primário: emergência (Atendimento Pré-Hospitalar)○
Tratamento:-
Prova
Prova
Prova
 Página 29 de Ortopedia 
do meio externo através de curativo estéril, seguida de imobilização provisória com talas, 
órteses ou similares. Esse procedimento simples ajuda a prevenir o aumento da lesão de 
pares moles, pela mobilidade dos fragmentos ósseos, assim como a protegem do meio 
externo. A utilização de curativos estéreis no atendimento inicial diminui o índice de 
infecção.
Assim, o primeiro atendimento deve ser realizado conforme ATLS, dando atenção inicial a 
ressucitação, seguida de estabilização clínica. Concomitante a essa fase inicial, institui-se a 
cobertura da ferida com curativo estéril e imobilização provisória.
Não se deve manipular a ferida em locais potencialmente contaminados, sendo este 
procedimento reservado ao ambiente do centro cirúrgico.
ATB / Tétano Profilaxia:�
A antibioticoterapia deve ter início precoce + tetanoprofilaxia□
Nos pacientes com fraturas expostas, devem ser administradas na fase inicial, a 
antibioticoterapia e a tetanoprofilaxia, pois as feridas estão potencialmente contaminadas 
com bactérias. Deve-se administrar antibióticos intravenoso o mais cedo possível após o 
acidente.
Cefalotina => 2,3%□
Penicilina + Estrepto => 9,7%□
Placebo => 13,9%□
Em um estudo prospectivo foi realizado testes, onde um grupo usou cefalotina, outro a 
penicilina + estreptomicina e o terceiro com placebo. A Taxa de Infecção foi a seguinte:
Atualmente, as cefalosporinas continuam como escolha ideal no manuseio inicial das 
fraturas expostas.
Gustilo Tipo I => 0%□
Gustilo Tipo II => 2 - 7%□
Gustilo Tipo III => 10 - 20%□
Esquema de Antibioticoprofilaxia (IV):□
Tipo Escolha ATB Opção ATB
Gustilo I e II Cefalosporina 1a Geração
Gustilo III Cefalosporina 1a + Aminoglicosídeo Cefalosporina - 3aG
Área Rural, Esgoto Cefalosporina 1a + Aminoglocídeo + Penicilina C. Cefalosporina 3aG
Nos tipos I e II a utilização desses medicamentos deve ser de apenas 24hs e, nos tipos 
III, por 72hs. É recomendado manter por 24hs a cada novo debridamento cirúrgico. 
Se após o tempo recomendado com manutenção de antibiótico, o tratamento não é 
mais profilático, passando a ser terapêutico. 
Aminoglicosídeo (Gentamicina, Clindamicina). Cefalosporina de 1aG (Cefalotina). 
Cefalosporina de 3aG (Ceftriaxona). Na falta da penicilina cristalina pode substituir 
pelo Metronidazol. 
Os primeirosrelatos de Gustilo e Anderson, após antibioticoterapia foi obtido as seguintes 
taxas de infecções:
Explorar / Lavar Feridas (há 
maior risco de infecção)
□
Pinçar Vasos (maior risco de 
lesão de vaso viável)
□
O que não fazer no Pronto Socorro:�
Curativo Estéril □
Compressivo□
Imobilização Provisória□
ATB / Tétano Profilaxia□
Conduta Inicial:�
Prova
Prova
 Página 30 de Ortopedia 
Tratamento Cirúrgico Primário: Limpeza Mecânico Cirúrgica (LMC) + Debridamento �
No caso de irrigação (LMC) com mais de 10L de soro, há significativa redução na incidência 
de infecção. A utilização de anti-sépticos é contra-indicada, pois pode piorar a ferida e 
produzir deiscência de sutura.
Lembrar que o debridamento cirúrgico e/ou LMC devem ser feitos em ambiente cirúrgico e 
não na sala de emergência.
Tratamento Cirúrgico Subseqüente�
Reabilitação�
Secundário:○
Tratamento Cirúrgico Primário:-
< 6hs 0 - 2%�
> 12hs 6 - 10%�
Evitar Infecção:○
Irrigação e Debridamento1.
Estabilização da Fratura2.
Fechamento da ferida3.
Debridamento:1.
Ampliar bordos da ferida => excisão da pele lesionada□
Remover tecidos doentes => morto / inviável músculos□
Expor as bordas ósseas => remover osso desvitalizado□
Irrigar de novo□
Use a experiência... O importante é evitar a infecção.□
O debridamento tem o objetivo criar uma ferida viável, com remoção de corpo estranho, 
tecidos desvitalizados, reduzir a contaminação bacteriana e criar uma ferida vascularizada. E 
ainda:
Fácil de Aprender□
Difícil de Fazer□
Fácil de Esquecer□
O debridamento é um procedimento Cirúrgico:
Estabilização Óssea:2.
A estabilização óssea primária é realizada após a LMC / Debridamento, mas deve levar em 
conta a classificação da fratura. A fixação óssea, restaurando o comprimento, o alinhamento 
e a rotação, evita a perpetuação da lesão das partes moles produzidas pelos fragmentos 
ósseos e diminui a formação de espaço morto e hematoma, permitindo cuidado mais 
adequado das feridas e melhor mobilização e conforto do paciente.
A estabilização óssea diminui a infecção, impede a agressão contínua, permite a 
revascularização e diminui sangramento. Além de favorecer a consolidação e a função do 
membro afetado.
Qual o melhor método de fixação?□
A melhor fixação é a que estiver disponível no momento, ou seja, é a fixação 
Imediata!
Padrão de fratura
Não existe um método universal, a escolha do método depende da avaliação 
individualizada e personalizada da fratura. Entre os fatores que mais influenciam 
estão:
Planejar Seqüencial:○
Se o tratamento cirúrgico primário for precoce com menos de 6 horas há uma redução na incidência de 
infecção, cerca de 0 a 2%. Se este procedimento levar mais que 12 horas a incidência de infecção sobe 
para 6 - 10%.
 Página 31 de Ortopedia 
Padrão de fratura�
Tipo de lesão de partes moles�
Tempo de Evolução�
Lesões associadas�
Estado Geral do paciente�
Placas e Parafusos:�
Indicado para os casos de fraturas intra-articulares, metafisárias e de membros superiores. 
Proporciona uma estabilidade absoluta ou relativa. Sua fixação necessita de maiores 
agressões as partes moles e ao osso, aumentando o risco de infecção e perda sanguínea, 
pois há uma maior desvitalização do tecido para conseguir fixá-las. Para sua colocação é 
necessário que o paciente tenha uma cobertura cutânea viável, não sendo indicada nos 
casos que esta cobertura não for possível.
Fixador Externo:�
O fixador externo é um método de estabilidade relativa seguro e eficaz, permitindo a 
estabilização dos fragmentos, com as vantagens de serem versáteis, fáceis de aplicar e 
pouco traumáticos para a área já lesada, além de permitir acesso à ferida e de proteger as 
partes moles até sua cicatrização. Existem casos que o fixador externo se torna definitivo, 
mas geralmente quando a consolidação já esta completa o fixador externo pode ser 
retirado.
Muito indicado para politraumatizados instáveis ou com lesões vasculares associadas, neste 
casos o fixador deve ser temporário. Também é indicado para perdas ósseas, contaminação 
grave (Gustilo tipo III) e fraturas periarticulares. Ressalte que sempre que houver dúvida o 
fixador externo é o melhor método de fixação.
Ex.: paciente politraumatizado, comatoso se tiver uma fratura externa, há indicação de se 
colocar um fixador externo, permitindo um maior controle de danos.
A escolha de fixador externo pode levar a algumas complicações como a infecção (7 a 20%) 
devido ao trajeto dos pinos (interface pele-pino-osso) e perda de massa muscular. O 
cuidado adequado com a limpeza dos pinos pode evitar a infecção. Pseudoartrose também 
tem uma incidência alta (20 a 40%), por isto raramente é utilizado como estabilização 
definitiva. Pode ainda ocasionar consolidação viciosa (17%), rigidez articular, dificultar 
procedimentos posteriores e dor.
Haste Intramedular:�
A haste intramedular proporciona uma estabilidade relativa, com alto índice na 
consolidação e com baixos índices de infecção e de consolidação viciosa.
A técnica respeita a biologia, sem desvitalizar os tecidos, preservando o envelope 
das partes moles e a vascularização. Além de que facilita o acesso a ferida.
É o método de escolha para ossos longos com Gustilo I, II e IIIA. Nos casos de 
Gustilo IIIB a utilização é controversa, e no caso de Gustilo IIIC não há indicação 
de haste intramedular.
O emprego dessas hastes sem bloqueio e finas em fraturas multifragmentárias é 
contra-indicado, devido ao risco de encurtamento e desvio dos fragmentos.
Existe controversa se a colocação da haste deve ser Fresada ou Não Fresada, mas foi 
detectado que depois de algumas semanas não houve diferença na formação de calo ósseo 
e a taxa de infecção em ambos os métodos foram equivalentes.
O implante da haste intramedular é tecnicamente difícil, exigindo treinamento adequado e 
equipamentos caros como o Intensificador de Imagem.
Fechamento da Ferida:3.
Depois da irrigação, debridamento cirúrgico da ferida e estabilização da fratura, resta 
 Página 32 de Ortopedia 
Depois da irrigação, debridamento cirúrgico da ferida e estabilização da fratura, resta 
decidir como fechar a ferida ou como cobrir a exposição.A princípio, essas feridas, após o 
debridamento cirúrgico, devem ser deixadas abertas para posterior fechamento.
Ferida Limpa□
Tecido necrótico e corpos estranhos retirados□
Presença de Tecidos viáveis□
Sutura sem tensão□
Ausência de espaço morto.□
É possível optar pelo fechamento primário se as feridas forem produzidas por baixa energia 
e baixa contaminação, mas para isto o cirurgião deve analisar os seguintes aspectos:
Cicatrização por 2a intenção□
Fechamento primário imediato□
Fechamento primário retardado□
A maioria dos ferimentos dos tipos Gustilo I e II pode ser tratada com as seguintes 
hipóteses:
Enxertia Precoce�
Menor índice de infecção�
Até o sétimo dia�
Fechamento Secundário□
Geralmente os casos de Gustilo II e IIIA o tratamento pode ser por meio de procedimentos 
adjuvantes em fechamentos tardios. Mas na maioria dos casos de Gustilo tipo III é com 
enxerto ou retalho.
O Curativo a Vácuo (VAC ® System) tem sido bastante eficaz na cicatrização de feridas 
externas com tratamento definitivo ou entre o debridamento e o fechamento secundário. 
Este método estimula a angiogênese, associado à dificuldade de crescimento bacteriano, 
diminui período de pré-enxertia, resultando em excelente poder de cicatrização.
Nos casos de Gustilo IIIA e IIIB é necessário colocar retalhos e Microcirurgia.
Resumo:-
Tratar uma fratura exposta requer experiência. A avaliação inicial deve ser criteriosa, prestando atenção 
no binômio Osso X Partes Moles, orientando o prognóstico e terapêutica.
O tratamento depende da conduta inicial, sendo o principal foco a prevenção da infecção. Nunca 
esquecer que o debridamento é essencial.Página 33 de Ortopedia 
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS-
Imediatas ou Tardias○
Ortopédicas, Não ortopédicas○
Decorrentes do trauma○
Decorrentes do tratamento○
As complicações das fraturas podem ser as mais variadas possíveis, podendo ser:
A maior atenção do médico é saber se podem ser prevenidas ou não. Na maioria das vezes a 
complicação pode ser prevenida, desde que se tenha alguns cuidados.
Não Ortopédicas○ Ortopédica○
Pulmão de choque - SARS
Pneumonia 
Trombo-embolismo pulmonares
Embolia gordurosa
Rabdomiólise
Distúrbios hidroeletrolíticos
Distúrbios Hemodinâmicos
Infecção urinária
Tétano
Óbito
Lesões cutâneas
Lesões neurovasculares
Síndrome compartimental
Lesão medular
Úlceras de decúbito
Grangrena gasosa
Fraturas exposta
Infecções locais e sistêmicas:
Perda de membro
Falha de implantes
Distrofia Simpático Reflexa
Complicações Imediatas:-
Idosos:-
A fratura mais comum no idoso é a de Colo do Fêmur e a Transtrocanteriana, obrigando-o a ficar 
acamado por tempo elevado, tendo maior probabilidade de infecções respiratórias (Pneumonias), 
estase vascular (TVP / TEP), lesões de pele (úlcera de decúbito, mais comum na região sacral), 
desequilíbrios hidroeletrolíticos e infecções urinárias. Desta forma, uma fratura no idoso merece uma 
atenção especial, minimizando a ocorrência de complicações. 
Lesão Vascular:-
A lesão vascular pode ser decorrente do trauma ou do tratamento (Iatrogênica), devido a negligência 
quanto aos devidos cuidados.
A presença de uma lesão vascular leva ao médico a analisar se há necessidade reparo, se a lesão é 
reparável, qual o tempo decorrido da lesão, tentando saber o tempo de isquemia proporcionado pela 
lesão vascular e se existem lesões associadas. Tudo isto para saber se há viabilidade do membro 
acometido, as vezes a lesão é tão extensa que a preservação do membro fica prejudicada, levando o 
paciente a um maior risco de infecção e outras complicações.
As artérias mais comumente afetadas por lesão vascular na fratura incluem: Subclávia, Axilar, Braquial, 
Femoral Superficial (Fratura de fêmur diafisária), Poplítea, Tibial, Aorta torácica / Aorta Abdominal, Ilíaca 
externa, glútea superior ou femoral (fratura do acetábulo).
Projétil de Arma de Fogo (PAF):-
As principais localizações de uma fratura proporcionada por um projétil de arma de fogo estão descritos 
no quadro abaixo, sendo as mais comuns na Perna e no Antebraço, seguidas do ombro, fossa poplítea, 
coxa, braço e demais regiões. 
Ortopedia ...
Aula 29/08/2014
sexta-feira, 29 de agosto de 2014
09:40
 Página 34 de Ortopedia 
Fratura Clavícula (Artéria subclávia)○
Fratura Diáfise do Úmero e Supracondileana do 
Úmero (Artéria braquial)
○
Fratura Diáfise do Fêmur (Artéria Femoral Superficial)○
Fratura Supracondileana do Fêmur (Artéria Poplítea)○
A artéria femoral superficial é mais rara de ser lesada 
devido ao grande envoltório muscular, não estando 
intimamente ligadas ao osso.
Nas cirurgias de fêmur o ortopedista deve ter muito cuidado com a artéria poplítea, devido sua 
localização que pode ser facilmente lesionada, necessitando imediatamente de um cirurgião vascular 
para reparar sua lesão.
Lembrar que quando houver uma lesão vascular associada a uma fratura, a fratura deve primeiro ter 
estabilidade para depois reparar a lesão vascular, pois se isto não for feito corre risco dos fragmentos da 
fratura lesionar novamente o vaso.
Lesão Neurológica:-
Topografia:○
Ao ocorrer a fratura ou ao manipular a fratura, pode ocorrer a lesão neurológica de Nervo 
Periférico, de Raiz (plexo braquial) ou de Medula (mais frequente nos traumas de coluna).
As lesões neurológicas podem ser decorrente do trauma, da redução ou da cirurgia. A redução da diáfise 
do úmero pode ocasionar a lesão do nervo radial, pois este nervo cruza a porção medial deste osso (ex.: 
ocorrendo uma fratura do úmero sem mão caída e na redução do foco surgir a mão caída a indicação é 
cirúrgica, mas se a mão caída já existir no momento da análise não há indicação cirúrgica).
Lesão de Nervos Periféricos:○
A fratura do 1/3 distal do Úmero pode lesar o nervo radial. A fratura supracondileana do úmero 
pode levar de forma única ou conjunta a lesão do nervo ulnar (se acometer a parte lateral), 
mediano (mais anterior) e também do radial (mais medial).
A fratura do 1/3 distal do rádio pode levar a uma lesão do nervo mediano, pois este tem íntima 
relação com osso nesta região. O nervo mediano é sensitivo (do 1o dedo até a metade do 4o dedo) 
e motor (flexão da mão). O nervo radial inerva a parte sensitiva da outra metade do 4o dedo e do 
5o dedo, além da motricidade extensora da mão.
Histopatologicamente as lesões 
traumáticas dos nervos periféricos 
foram classificadas em Neuropraxia
(desmielinização segmentar, sem 
interrupção axonal), Axonotmese
(lesão axonal e da bainha de mielina) 
e Neurotmese (transsecção total do 
nervo). A neurotmese é a pior entre as 
lesões nervosas, pois há uma lesão 
completa do nervo. Quanto mais 
proximal for a lesão nervosa e quanto 
mais nervos forem afetados pior o 
prognóstico. Quando ocorre a 
Distrofia Simpático Reflexa, também, 
é sinal de pior prognóstico.
Neurotmese�
Lesão proximal�
Múltiplos nervos�
Distrofia Simpático 
Reflexa
�
Sinais de Pior Prognóstico:○
A Distrofia Simpático Reflexa, na maioria dos casos, ocorre pela 
não utilização do nervo, devido a uma imobilização mais 
prolongada, levando ao organismo entender que aquele 
membro está paralisado e não é mais necessário, onde o 
membro vai adotando uma posição de flexão (atrofia). Para 
que isto não ocorra é necessário que o paciente seja 
estimulado a mobilizar o membro com fisioterapia regulares.
Prova
 Página 35 de Ortopedia 
5o dedo, além da motricidade extensora da mão.
A fratura-luxação posterior do quadril pode lesionar o nervo ciático.
Síndrome Compartimental:-
Compartimentos anatômicos são espaços bem-delimitados existentes no aparelho locomotor, cujas 
paredes são formadas por osso e estruturas osteofasciais, que são elementos relativamente inelásticos. 
A síndrome compartimental se desenvolve quando há aumento da pressão do fluído intersticial dentro 
do espaço fascial ou osteofascial, que compromete a microcirculação (vasos) e a função neuromuscular 
(músculo, tendões e nervos).
A seqüela clássica da síndrome do compartimento é a contratura isquêmica de Volkman, resultando 
na perda completa da musculatura afetada, produzindo deformidades distais, lesando também nervos, 
levando a déficits sensitivos e motores.
Sinais Clínicos:○
O quadro clínico varia conforme a fase do processo compressivo e pode englobar desde queixas 
leves até situações drásticas.
A queixa mais importante é a dor intensa no seguimento afetado, além daquela esperada para o 
trauma, sem melhora com analgésicos e que piora com estiramento muscular passivo.
O paciente relata formigamentos e alterações de sensibilidade ocasionadas pela isquemia e 
compressão neurológica. O compartimento apresenta-se com tensão e inchaço do músculo 
afetado, a pele pode estar brilhante e quente devido ao edema. 
Mesmo com a síndrome os pulso periférico podem ser palpáveis, sendo o último sinal a 
desaparecer na síndrome compartimental. Ou seja, o pulso costuma ser normal ou discretamente 
diminuído, não sendo considerado parâmetro confiável de avaliação.
Se a região está com a tensão normal e a musculatura é indolor, o diagnóstico de síndrome 
compartimental é pouco provável.
Causas:○
A pressão intracompartimental pode ser aumentada em função de causas internas ou endógenas 
(edema, hemorragia, isquemia muscular), e exógenas ou por compressão extrínseca 
(enfaixamento, gesso).
Existe um sistema simples para medida 
da pressão intracompartimental, que, 
embora não muito sensível, tem a 
vantagem de não requerer equipamento 
ou materialespecial. A medida absoluta 
da pressão intracompartimental não 
deve ser levada em consideração, 
melhor é a medida relativa (∆P), que é o 
valor diferencial entre a pressão arterial 
diastólica e a pressão 
intracaompartimental.
Fratura supracondileana do úmero em crianças, por isto este tipo de fratura é uma 
emergência médica.
□
Fratura da diáfise do rádio e ulna pode levar ao aumento da pressão no 
compartimento ventral profundo e levar a disfunção do flexor profundo dos dedos e 
do flexor longo do polegar.
□
Fraturas do carpo e metacarpos podem lesar os músculos intrínsecos da mão.□
Causas mais frequentes em Membro Superior:�
Se o ∆P (Pressão de Perfusão Muscular) for maior que 40mmHg a descompressão cirúrgica 
(Fasciotomia) é indicada.
 Página 36 de Ortopedia 
Fraturas do carpo e metacarpos podem lesar os músculos intrínsecos da mão.□
Tratamento:�
O tratamento depende do diagnóstico precoce. Não há tratamento medicamentoso eficaz. 
Por se tratar de um problema mecânico o tratamento mais indicado é a Fasciotomia. A 
fasciotomia deve ser precoce e nunca postergada para aguardar caracterização do quadro. É 
realizada em todos os compartimentos afetados. Como a incisão fica aberta, deve-se 
proteger o paciente com antibiótico sistêmico (EV), caso de fratura exposta a fixação 
externa é indicada.
Fratura segmentar da tíbia e fíbula, mais frequente no compartimento anterior e 
lateral da perna.
□
Fratura-luxaçãode tarso-metatársica, afetando os músculos intrínsecos do pé.□
Raramente ocorre na coxa, pois é mais distensível.□
Contratura Isquêmica de Volkman
Causas mais frequentes no Membro Inferior:�
Lesão de Pele:-
Fraturas Fechadas, que devido ao trauma rompem a pele, podem ter o mesmo risco de uma 
fratura exposta
�
Fraturas Expostas�
Lesão do Revestimento Cutâneo○
A lesão de pele pode ser decorrente do trauma, por uma fratura fechada ou uma fratura exposta. 
Também pode ser decorrente de manipulação cirúrgica ou do decúbito prolongado (escaras).
A recuperação da lesão deve ser sempre realizada, podendo utilizar retalhos ou enxertos, bem como 
apenas com a cicatrização.
Perda do Membro:-
As lesões com grave comprometimento de partes moles e tecido ósseo, muitas vezes não são passíveis 
de reconstrução, elevando o risco de morte do paciente, devendo ser amputado. O membro seriamente 
comprometido pode levar a outras complicações como Rabdomiólise ou IRA.
Úlcera de Decúbito:-
As úlceras de decúbito ocorrem com mais frequência na região 
sacral, mas podem acontecer em outras regiões, principalmente 
naqueles pacientes que permanecem deitados por longos períodos. 
Cuidados especiais devem ser direcionados a estes pacientes a fim 
de evitar a formação destas escaras, a mudança do decúbito deve 
ser realizada a cada duas horas.
Choque:-
Hipovolêmico○
Cardiogênico○
Neurogênico○
Séptico○
Vasoconstricção cutânea, visceral, muscular○
Taquicardia○
Hipotensão se mecanismos compensatórios insuficientes○
O choque também pode ser uma das complicações provenientes da fratura. O choque é um estado 
clínico no qual há perfusão insuficiente, resultando em hipóxia tecidual com ameaça à função dos 
órgãos nobres. A freqüência do choque relacionado a fratura vai depender da região da fratura, sendo a 
fratura da bacia que pode levar o paciente ao choque.
 Página 37 de Ortopedia 
Fraturas do anel pélvico:○
Como dito a fratura do anel pélvico (bacia), associada a outras lesões, é a que está associada ao 
choque em mais de 90% dos casos. Se o paciente tem uma lesão do anel pélvico, com abertura da 
sínfise púbica em mais de 2,5cm e instabilidade hemodinâmica, a fixação externa deve ser 
realizada imediatamente. A lesão do anel pélvico leva a ruptura de pequenos vasos, esses 
sangramentos são de pequena quantidade, mas são contínuos. A fixação e estabilização consegue 
diminuir o sangramento, pois gera uma compressão destes pequenos vasos, permitindo a parada 
do sangramento. 
Assim, a medida emergencial para fratura do anel pélvico consiste em realizar uma fixação externa 
na bacia, repor volemia e tirar o paciente do estado de choque. A laparotomia ou exploração do 
retroperitônio não é indicada, aumentando a possibilidade do paciente ir a óbito.
Causa de morte em 7 a 18%�
Hematoma em retroperitônio pode acumular vários litros�
Fraturas isoladas de tíbia ou úmero: podem ocasionar perdas de 750ml○
Fratura isolada de fêmur: pode ocasionar perdas de 1500ml○
Ringer Lactato pela menor concentração de cloreto e menor incidência de acidose 
hiperclorêmica
□
ATLS: infusão rápida de 1 a 2 litros no adulto e 20ml/kg no paciente pediátrico□
Graus I e II: cristalóides�
Graus III e IV: cristalóides + Sangue�
Tratamento:○
CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada):-
Na CIVD os fatores de coagulação são consumidos numa taxa que supera a capacidade de sintezá-los, e 
as plaquetas são consumidas numa taxa que supera a capacidade de liberação. Como resultado, 
ocorrem trombocitopenia, elevação do tempo de pró-trombina e elevação do tempo de tromboplastina 
parcial ativada, aumentando o risco de sangramentos.
Trombocitopenia�
Diminuição do fibrinogênio�
Aumento dos PDF�
Prolongamento do TP, TTPA�
Achados Laboratoriais:○
Tratamento:
Lesão endotelial�
Liberação de fatores pró-coagulantes�
Obstrução da microcirculação�
Consumo dos fatores de coagulação�
Ativação da fibrinólise�
Quadro Clínico:○
Diátese Hemorrágica�
Insuficiência de órgãos�
Alterações Neurológicas�
Insuficiência Respiratória�
 Página 38 de Ortopedia 
Heparina (8-15 U/Kg/L)�
Fatores de coagulação�
Plaquetas�
Tratamento:○
Embolia Gordurosa:-
A embolia gordurosa (EG) é a oclusão de pequenos vasos por gotículas de gordura, geralmente 
originadas nas fraturas do fêmur, tíbia e bacia. É rara em crianças.
A gordura embolizada é hidrolizada pela lipase, originando os ácidos graxos livres (AGL) que agem 
toxicamente sobre o endotélio capilar e que intensificam a ação das integrinas as quais acentuam a 
adesividade dos neutrófilos às células endoteliais, facilitando a ação das enzimas proteolíticas dos 
lisossomas desses neutrófilos sobre o endótelio.
O resultado dessas reações é a ruptura da rede capilar seguida de hemorragia e edema nos órgãos 
afetados.
O diagnóstico é clínico, mas leva em consideração alguns critérios. A presença de um critério maior ou 
quatro critérios menores fecha o diagnóstico de Embolia Gordurosa.
Hipoxemia (PaO2 < 60mmHg)�
Depressão do SNC�
Petéquias�
Edema Pulmonar�
Critérios Maiores:○
Taquicardia > 110�
Pirose > 38 graus�
Êmbolos na Retina�
Gordura na Urina�
Trombocitopenia�
Diminuição hematócrito�
Critérios Menores:○
Hemoglobinopatias�
Doença colágeno-vascular�
Diabetes e distúrbios metabólicos�
Queimaduras�
Infecção grave�
Anestesia por inalação�
Neoplasmas e distúrbios mielodisplásicos�
Osteomielite�
Transfusão de sangue�
Bypass Cardiopulmonar�
Infarto renal e homotransplante renal�
Descompressão devido a altitude�
Osteoporose�
Imobilização de extremidades�
Fatores de Risco:○
Os sintomas são imediatos ou ocorrem de 2 a 3 dias após o trauma como petéquias em tórax (mais 
comum), axila, raiz do pescoço ou conjuntivas contribuem para o diagnóstico. As manifestações 
neurológicas são semelhantes ao TCE.
Prova
 Página 39 de Ortopedia 
Tratamento:○
Tratamento da hipoxemia: O2, entubação endotraqueal, ventilação mecânica.�
Drogas específicas: glicose hipertônica, corticóide, (metilprednisolona 10-30mg/kg 12/12 ou 
6/6 horas)
�
Manter a via aérea pérvia, restaurar a volemia e o equilíbrio hidroeletrolítico mantido, evitar 
transporte desnecessário, imobilização das fraturas.
Pneumonia○
Infecções Urinárias○
Trombose Venosa Profunda (TVP)○
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)○
Outras Complicações:-
TVP:-
Dor nas pernas�Edema depressível �
Calor local�
Sinal de Homan: dor na panturrilha após flexão dorsal forçada do pé com joelho em flexão. 
É um sinal sensível, mas não é específico.
�
Quadro clínico no membro inferior:○
Celulite, linfadenopatia, trombose superficial, cisto de Baker�
Diagnóstico diferencial:○
Lesão Endotelial�
Estase Venosa�
Hiper-coagulabilidade�
Tríade de Virchow:○
Venografia (doppler, RNM, Cintilografia com fibrinogênio marcado)�
Exame padrão-ouro:○
Tratamento:○
Warfarin - 10mg VO véspera da cirurgia e na noite após a cirurgia�
Heparina 5000 UI 12/12h (> risco complicações hemorrágicas) �
Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina)�
O melhor tratamento para TVP é a prevenção. O paciente deve usar meia compressiva depois do 
procedimento cirúrgico, usar anticoagulantes pré e pós cirúrgico. Uma vez instalada passa-se a 
terapia.
O Trombose venosa Profunda é uma das complicações mais frequente nas fraturas
TEP:-
O Tromboemoblismo Pulmonar é uma complicação das fraturas que apresenta alta letalidade. O 
diagnóstico deve ser rápido, pois a demora pode levar o paciente ao óbito.
Sua fisiopatologia está intrinsecamente ligada à da trombose venosa profunda (TVP), pois 
aproximadamente 79% dos pacientes com TEP têm evidência de TVP nos membros inferiores1 e 50% 
dos paciente com TVP apresentam embolização pulmonar.
Dispnéia□
Dor torácica aguda e localizada□
Hemoptise□
Diagnóstico Diferencial:□
Pneumonia, Atelectasia, Bronquite 
Aguda
TEP Leve:�
Dispnéia grave, com ou sem 
Insuficiência Cardíaca
□
Diagnóstico Diferencial:□
Infarto, Tamponamento Cardíaco, 
Aneurisma Roto de Aorta, Choque 
Séptico
TEP Grave:�
Quadro Clínico:○
Exame Padrão-Ouro:
 Página 40 de Ortopedia 
Exame Padrão-Ouro:○
O melhor exame para diagnosticar o TEP é a Arteriografia Pulmonar (cintilografia - Avaliação 
V/Q), muitas vezes indisponível, sendo substituída pela TC para auxiliar no diagnóstico.
Tratamento:○
Trombo em veias distais à veia poplítea: Warfarin por 6 meses com TP 1,5 x > controle�
Trombo em veias proximais ou TEP comprovado: Heparina EV (ataque 10000 a 15000 UI, 
manutenção 1000 UI/h mantendo TTPa entre 2 e 2,5 x >; após 72hs => Warfarin 5-15mg/d 
até atingir TP entre 1,3 e 1,6 x o controle)
�
Hipotensão, cianose persistente, arteriografia de TEP maciço-embolectomia�
A anticoagulação plena é a pedra angular do tratamento do TEP e deve ser iniciada tão logo seja 
sugerido o diagnóstico e a probabilidade clínica seja intermediária ou alta, dada a alta mortalidade 
relacionada a pacientes não tratados adequadamente.
Tétano:-
O tétano é uma doença infecciosa, não contagiosa, com elevada letalidade para jovens e idosos. Sua 
principal característica é causar espasmos dolorosos, rigidez dos músculos e distúrbios neurológicos. É 
causada pela neurotoxina tetanospasmina que é produzida pela bactéria gram (+) e anaeróbia, o 
Clostridium tetani. Tem um período de Incubação de 7 dias.
Quadro Clínico: ○
Trismo, riso sardônico, disfagia. Em 48 horas o espasmo 
pode levar à morte por asfixia.
Limpo e superficial (vacina)�
Outros ferimentos (vacina / soro)�
Profilaxia:○
UTI�
Sedação�
Intubação �
Antibióticos�
Debridamento da lesão�
Tratamento:○
Gangrena Gasosa:-
Dor, edema, celulite, mionecrose, escurecimento da pele, gás, subcutâneo produz 
crepitação à palpação, taquicardia, toxemia, rápida progressão.
�
Quadro Clínico:○
Reposição H-E; debridamento�
ATB: Penicilina Cristalina 3.000.000 UI 3/3h�
Câmara Hiperbárica�
Tratamento:○
A gangrena gasosa é uma complicação mais difícil de ocorrer, causada pelo Clostridium perfringens, 
uma bactéria gram (+) e anaeróbio. Tem período de incubação de 12-24 horas.
Consolidação Viciosa (CV):○
Artrose�
Limitação do Arco de Movimento.�
Dor�
Quando se trata uma fratura se objetiva manter: comprimento, alinhamento, estabilidade do 
osso. Se tiver mal-alinhamento, com deformidade ou incongruência a consolidação viciosa 
certamente irá ocorrer. Levando um quadro de :
Pseudoartrose:○
Por definição (1986 FDA) “a pseudoartrose está estabelecida quando passarem o mínimo de 9 
meses desde a lesão, e a fratura não exibir sinais da consolidação ou não evolução do calo ósseo 
por três meses”, ou se "em 3 meses após a fratura não evolução do calo ósseo".
Complicações relacionadas as fraturas propriamente ditas:-
A evidência é muito mais clínica do que radiológica, mostrando que o processo de consolidação 
cessou. 
A evidência clínica sempre presente na pseudoartrose é a presença de dor no local da fratura.
A pseudoartrose é indicada por sinais clínicos e radiológicos, como:
Prova
 Página 41 de Ortopedia 
Esclerose das extremidades (os bordos fratura ficam mais brancos no Rx)�
Hiato (existe um espaço entre os fragmentos)�
Calo ósseo ausente�
Persistência ou alargamento do traço da fratura�
Movimento no foco da fratura�
Dor quase sempre presente�
Limitação de movimentos, pode não ocorrer�
A pseudoartrose é indicada por sinais clínicos e radiológicos, como:
Nos dias atuais o médico consegue salvar muito mais os membros do que realizar amputações, 
devido a evolução de novos métodos de fixação. Por isto a quantidade de casos com 
pseudoartrose ficou maior. Ocorrendo em cerca de 5% das fraturas diafisárias.
O impacto social e econômico são negativos nos pacientes com pseudoartrose, pois paciente fica 
mais tempo afastado de suas atividades laborativas e afazeres, devido a não consolidação da 
fratura.
Etimologia□
Tempo□
Retardo de consolidação□
Controverso e subjetivo:�
Má formação congênita (rara)□
Falha mecânica (instabilidade)□
Falha biológica (falha vascularização)□
Etiologia:�
Infecção□
Traço de fratura□
Lesão de partes moles□
Expostas□
Neuropatias□
Cooperação□
Atividade física□
Retardo de carga□
Desnutrição□
Tabagismo□
Alcoolismo□
Anticoagulantes□
AINEs□
Irradiação□
Queimaduras□
Fatores Prédisponentes:�
Presença de tecido hamartomatoso de permeio ao tecido ósseo�
Mais frequentes: tíbia, fíbula e clavícula�
O osso nasce sem sua consolidação normal.�
Causas desconhecidas�
Relacionadas a neurofibromatose�
Prognóstico muito ruim na tíbia.�
Pseudoartrose Congênita:○
Pseudoartrose por Falha Mecânica:○
Ocorre por falha na estabilidade da fratura. O organismo é capaz de oferecer uma boa resposta 
biológica-vascular, mas como não há uma correta estabilidade a pseudoartrose se instala.
Este tipo de pseudoartrose é chamada de: Hipervascular, Hipertrófica ou Viável.
Pseudoartrose por Falha Biológica:○
Ocorre na falha da correta vascularização. O organismo é incapaz de uma boa resposta biológica-
vascular, no foco da fratura não está chegando uma correta vascularização. 
A pesudoartrose por falha biológica é chamada de: Avascular, Atrófica ou Inviável.
Sabemos que, para o osso consolidar após uma fratura, é necessário uma vascularização adequada, 
estabilização do foco da fratura e tempo para ocorrer a consolidação. Falhando um destes a 
consolidação não ocorrerá normalmente.
 Página 42 de Ortopedia 
A pesudoartrose por falha biológica é chamada de: Avascular, Atrófica ou Inviável.
Classificação (Weber e Cech):○
Pseudoartrose Viável:�
cartilaginoso tem um crescimento moderado. Já se observa uma moderada esclerose 
nas extremidades óssea. Típica de osteossíntese com fixação instável.
Oligotrófica:□
A viabilidade está presente, mas é pequena. A formação do calo ósseo é pobre, há 
remodelação no foco. Ocorre uma certa distância (Diastase) entre os fragmentos. É 
típica em osteossíntese com redução e fixação inadequadas.
A Pseudoartrose Viável é de origem mecânica, ocorre por falha na estabilidade, havendo 
movimento no foco da fratura, prejudicando a formação tecido ósseo (não forma calo 
ósseo). 
Pseudoartrose Inviável:�
Nesta classificação a estabilidade está correta, mashá uma baixa vascularização no foco da 
fratura.
Com defeito ósseo:□
Houve a perda de fragmento ósseo intermediário da diáfise. Os extremos ósseos são 
viáveis, mas a consolidação é impossível. Na evolução os extremos ficarão atróficos. 
Atrófica:□
Os fragmentos ósseos são atróficos e avasculares. Tem formação de tecido fibroso 
cicatricial, sem potencial osteogênico (fratura em Ponta de Lápis). Típico em infecção 
após osteossíntese.
Metafisária:□
O fragmento articular é pequeno e osteopênico. Tem difícil correção da deformidade, 
difícil fixação, ocasionando uma articulação rígida.
Cunha de Torção:□
O fragmento intermediário tem 
uma consolidação de um lado, a 
vascularização é precária. Típica 
em diáfise de tíbia.
Cominutivas:□
Os fragmentos intermediários 
são necróticos, com ausência de 
sinais de consolidação. Típica 
após intensa manipulação e 
agressão para osteossíntese
Cunha de torção Cominutiva Com defeito Atrófica
Tratamento da Pseudoartrose:�
Pata de elefante Pata de cavalo Oligotrófica
Pata de Elefante:□
Os fragmentos são viáveis e 
reduzidos, mas o calo ósseo-
cartilaginoso é hipertrófico. 
Ocorre por uma fixação ou 
imobilização inadequada. 
Ocorre tipicamente no fêmur.
Pata de Cavalo:□
Os fragmentos são viáveis e 
reduzidos, mas o calo ósseo-
 Página 43 de Ortopedia 
Tratamento da Pseudoartrose:�
No tratamento da pseudoartrose o paciente deve ser avaliado com um todo, e avaliar o 
perfil da fratura. Quando se escolhe o tipo de tratamento, o prognóstico do paciente 
também está sendo definido. A escolha correta do tipo de tratamento minimiza a 
quantidade de complicações.
Nunca menosprezar□
Sempre é um procedimento difícil□
Potencial de resposta biológica□
Condições para estabilização□
Presença de infecção□
Condições do paciente□
Condições da equipe□
Tratar o paciente e não a radiografia□
Além de ser um tratamento difícil o médico deve considerar os seguintes fatores:
Medidas extremas como Artrodese (fusão da articulação), Artroplastia e Amputação não 
devem ser escolhidas, tentar sempre evitá-las.
Tratamento da Pseudoartrose Hipertrófica:�
Na pseudoartrose hipertrófica a falha está na estabilidade do foco da fratura, tendo a 
vascularização preservada, por isto seu tratamento é a Fixação Estável.
Tratamento da Pseudoartrose Atrófica:�
Anterior a “era metalúrgica” da ortopedia�
Existe os Naturais e artificiais, Corticais e esponjosos.�
Autógenos - ilíaco�
Homógenos - ↑ riscos�
Heterólogos - insatisfatórios�
Vascularizados�
Enxerto□
3hs / dia 80% consolidação�
Sem diferença quanto a cronicidade�
Infectadas = não infectadas�
1cm diastase�
Melhores se associadas a enxerto + fixação�
Estimulação elétrica: (não tem comprovação científica)□
Na pseudoartrose atrófica a falha está na vascularização. Seu tratamento é realizado pela 
Decorticação (raspagem do osso cortical), enxerto e fixação estável. Em toda pseudoartrose 
atrófica ou inviável o enxerto é obrigatório.
BMP – Proteína Morfogenética Óssea□
Concentrado de células-tronco da medula óssea□
Concentrado de fator de crescimento plaquetário□
Avanços no tratamento:�
Prognóstico:○
Quando tratada de forma adequada a pseudoartrose tem cerca de 90% de sucesso. Quando o 
tratamento é bem sucedido, se torna um dos procedimentos mais gratificantes para o cirurgião. 
Importante frisar que nenhuma técnica ou implante é ideal para todas as situações, nem para 
todos os cirurgiões.
 Página 44 de Ortopedia 
FRATURAS E LESÕES FISÁRIAS-
Introdução:-
Os ossos da criança estão em crescimento determinado pela fise (placa de crescimento ou cartilagem de 
crescimento), que está localizada entre a metáfise e a epífise nos ossos longos.
A placa epifisária ou fise é a parte mais frágil do esqueleto da criança cuja resistência varia com 
velocidade do crescimento, sexo e alterações hormonais. Quanto mais idade a criança tiver, maior a 
resistência da placa fisária, o sexo masculino é um pouco mais resistente que o feminino, por conta da 
ação hormonal. 
Hipertrófica: os condrócitos aumentam muito de tamanho e continuam dispostos em fileiras. 
Como aumentam em tamanho, a quantidade de tecido conectivo diminui entre elas, tornando-a 
mais frágil.
○
Calcificada: os condrócitos estão mortos devido a calcificação da matriz ao seu redor. Formando o 
osso propriamente dito. 
○
Germinativa: próxima a epífise óssea possui 
pequenos condrócitos no interior de lacunas 
distribuídos de forma dispersa. Tem vascularização, 
com poucas células, com grande quantidade de 
matriz extra celular, o que permite uma maior 
resistência desta camada.
○
Proliferativa: os condrócitos aumentam ligeiramente 
de tamanho e realizam sucessivas divisões celulares, 
aumentando muito em número e dispostos em 
fileiras. 
○
A placa epifisária é composta por 4 camadas:
A multiplicação dos condrócitos na zona de proliferação e o seu crescimento na zona de cartilagem 
hipertrófica produzem o crescimento da diáfise do osso longo. 
Entorses e contusões articulares, que ocorrem nos adultos, geralmente são benignas. Quando ocorrem 
nas crianças, podem acarretar lesões potencialmente graves, acometendo as epífises e as fises.
A causa mais comum de lesão da fise é o trauma (pancada, queda), mas outros mecanismos também 
podem comprometer as fises, tais como: desuso, infecções, cistos, tumores, drogas, fatores ambientais 
(frio excessivo, irradiações).
O trauma que, no adulto, acarreta fratura, luxação ou lesão ligamentar, nas crianças, provoca lesão na 
cartilagem de crescimento. As lesões fisárias ocorrem nas crianças, em parte, devido à maior resistência 
dos ligamentos e da cápsula articular em comparação à placa de crescimento, sendo essas estruturas 2 a 
5 vezes mais resistentes do que a fise.
Lesões ligamentares e luxações são raros; ligamentos e cápsulas 2 a 5 x mais resistentes que a fise○
Estando a fise comprometida em toda a sua extensão, há fusão entre a metáfise e a epífise, com 
conseqüente parada do crescimento (Encurtamento). Na lesão fisária parcial, é possível observar 
deformidades angulares.
Epidemiologia:-
Ortopedia -
05-09-2014
Aula 05/09/2014
sexta-feira, 5 de setembro de 2014
21:25
 Página 45 de Ortopedia 
Epidemiologia:-
De 15 a 20% de todas as lesões da infância correspondem a lesões fisárias. Cerca de 30% das fraturas 
dos ossos longos estão na região fisária.
O rádio distal é o local mais acometido, correspondendo a 44% das lesões fisárias. Seguido pelo Úmero 
distal, Fíbula distal,Tíbia distal, Ulna distal, Úmero proximal, Fêmur distal, Tíbia proximal, Fíbula 
proximal.
Os meninos são mais acometidos do que as meninas (H2:M1), fato atribuído à maior tendência dos 
meninos de se envolver em atividades de risco. É duas vezes mais frequentes nos membros superiores 
(2:1 MMSS), por conta de quedas com apoio no membro superior.
Devido aos estirões de crescimento as meninas são mais afetadas entre 11-12 anos, já os meninos entre 
12-14 anos de idade.
Desta forma, na região da fise ocorre um maior aporte sanguíneo e maior metabolismo, possibilitando 
um maior crescimento, por isto tem que se buscar sempre a redução anatômica, se isto não for feito 
poderá haver discrepância de membros.
A velocidade de consolidação na epífise é 2 vezes maior que na diáfise, fato que determina maior 
urgência nas fraturas fisárias do que nas diafisárias. Se não houver intervenção imediata, como a 
consolidação é mais rápida, a fise pode ficar alterada, acarretando problemas na sua maturação normal, 
levando a defeitos angulares e encurtamento de membros.
O crescimento longitudinal do osso ocorre na fise. A camada mais frágil da placa 
fisária é a hipertrófica, devido a menor quantidade de tecido conectivo entre as 
células.
Considerações:-
Em 10% dos acometimentos da placa epifisária ocorrem alterações importantesdo 
crescimento, por isto é importante sempre alertar família sobre crescimento e da 
possibilidade de deformidade do membro afetado, mesmo que todos os cuidados 
tenham sido adotados.
Fechamento total da fise => discrepância comprimento○
Fechamento parcial da fise => deformidade angular ○
Ex: se houver uma lesão fisária na parte distal do fêmur, que leva a um fechamento precoce da face 
medial, a face lateral vai continuar crescendo, determinando uma deformidade angular (Varo).
Exame Físico:○
Dor�
Os achados são os comuns a um trauma, apresentando:
Diagnóstico:-
 Página 46 de Ortopedia 
Dor�
Edema�
Impotência funcional�
Diminuição da amplitude de movimento�
Dificuldade de apoiar o peso sobre o membro�
Como as lesão fisárias ocorrem perto das articulações, a criança apresenta a redução de 
movimento na articulação perto da lesão.
Importante! Síndrome da Criança Espancada / Maus tratos. Tais condições devem ser aventadas 
em especial nas fraturas de membros inferiores em crianças pequenas que ainda não deambulam. 
As lesões múltiplas em diferentes tempos de evolução, assim como dissociação entre a história do 
trauma e o exame físico encontrado, são características a serem consideradas.
⇒
Radiografia: é o exame preferencial a ser realizado na suspeita de lesão fisária, não se deve 
executar outros tipos de exame antes de se obter radiografias de boa qualidade. Em 
algumas situações o diagnóstico pelo Rx simples pode ser difícil, nesses casos, as 
radiografias comparativas podem auxiliar o diagnóstico (Rx Contralateral na dúvida).
�
TC: pode ser considerada em casos de dúvidas após análise do Rx, auxiliando na 
compreensão do traço da fratura.
�
RNM: mostra Edema na fise que não é detectado pela TC, lembrar que as imagens obtidas 
são demoradas, o que, em uma criança, pode ser um fator limitante.
�
Exames Complementares:○
Classificação - Salter-Harris:-
Tipo VI – anel pericondral => trata-se de uma lesão periférica na fise, denominada lesão 
pericondral, com formação de ponte óssea e conseqüente deformidade angular.
○
Tipo I - Alargamento da placa => ocorre um 
descolamento da fise, não há fratura
○
Tipo II – Fragmento metafisário (+ comum) => 
além da fratura fisária há uma fratura da 
metáfise isolada, formando um fragmento, que 
é chamado de Sinal de Thurston-Hollend.
○
Tipo III – Atravessa a fise e envolve a epífise 
(rara) => é o tipo combinado de lesão da fise 
com fratura intra-articular da epífise, não há 
acometimento da metáfise.
○
Tipo IV – Atravessa metáfise, fise e epífise => a 
fratura compromete a metáfise, atravessa a fise 
e a epífise, até a articulação.
○
Tipo V – Compressão (raras e de difícil 
diagnóstico) => são as lesões por compressão da 
fise
○
Prova
 Página 47 de Ortopedia 
Tratamento:-
O diagnostico precoce é fundamental para que o tratamento tenha um bom resultado. A redução deve 
ser feita o mais breve possível, é uma urgência ortopédica.
As lesões fisária do tipo I e II apresentam bons resultados com tratamento conservador, realizando a 
redução incruenta (fechada) e imobilização gessada (RI+Gesso). Em alguns casos o tratamento cirúrgico 
pode ser necessário.
As lesões do tipo III e IV representam descontinuidade da fise e da epífise, com comprometimento 
articular (fratura intrarticular), sendo exclusivamente de tratamento é cirúrgico, para realinhamento da 
fise e da articulação, com redução cruenta e fixação interna.
As lesões do tipo V e VI, são lesões de difícil diagnóstico, por isto acarretam a formação de uma barra 
óssea e parada parcial ou total do crescimento, o tratamento é realizado para corrigir as deformidades.
No tratamento cirúrgico, a fixação deve ser criteriosa, evitando-se agravar a lesão da fise. De modo 
geral, recomenda-se a utilização de fios lisos (fios de Kirschner) paralelos à fise. Na realização de 
osteossíntese da metáfise ou da epífise, deve-se evitar cruzar a fise. Sempre que possível, não se deve 
deixar que os fios cruzem obliquamente a cartilagem de crescimento. Se o material de síntese cruzar a 
placa fisária, preferir o fio liso e a sua retirada deve ser executada assim que possível.
Assim, não é proibido usar parafusos na região fisária, mas é proibido cruzar a região fisária com 
parafuso, se necessário cruzar, utilizar os fios lisos. 
Prognóstico:-
O prognóstico das lesão fisárias tipo I e II é bom, nos tipos III e IV o prognóstico é ruim, pois pode haver 
fechamento da fise parcial ou total, nos tipos V e VI a seqüela é inevitável realizando o tratamento 
apenas das deformidades.
Prova
 Página 48 de Ortopedia 
TRAUMATISMO OSTEO ARTICULARES-
Traumatismos Cápsulo-ligamentares:-
Contusões○
Entorses○
Rupturas Ligamentares○
Luxações○
Os traumatismos cápsulo-ligamentares são muito comuns nas práticas esportivas, ocorrendo muito em 
nosso no futebol, dentre eles temos os seguintes, relacionados do mais simples ao mais complexo:
Contusões:-
A contusão é o resultado de um traumatismo no qual a pele resiste, enquanto os tecidos subjacentes 
sofrem atrito mais ou menos grave. Apesar de ser um quadro simples, pode levar a complicações, 
devendo o paciente ser sempre orientado.
Dor ( intensidade variável )�
Edema �
Equimose�
Hidrartrose (líquido intra-articular)�
Hemartrose (sangue intra-articular)�
Quadro Clínico: como toda patologia traumática, o quadro clínico da contusão é intensidade 
variável.
○
Crioterapia (gelo nas 48hrs)�
Antiinflamatórios (cuidado com pacientes idosos, hipertensos, diabéticos)�
Imobilização�
Repouso�
Tratamento: o tratamento da contusão é semelhante ao da entorse, com repouso e elevação de 
membro, crioterapia (gelo) e contensão elástica (imobilização) até alívio da dor e diminuição do 
edema, os antiinflamatórios costumam diminuir e abreviar as reações secundárias ao trauma.
○
Entorses-
Conjunto de alterações de uma articulação originadas por um movimento brusco, que ultrapassa os 
limites normais de mobilidade provocadas sempre por ação indireta, mas as vezes se tem uma ação 
direta. O paciente se apresenta dizendo "revelei o pé". Todo tipo de articulação pode sofrer entorse.
Grau I: lesão mais leve, com ruptura de poucas fibras, dor instantânea seguida de um 
período de alívio, permitindo a continuidade da atividade, e acentuação da dor após 
intervalo de repouso; pouco ou nenhum edema, testes mostram tornozelo estável. 
Geralmente há um estiramento leve do ligamento.
�
Grau II: lesão moderada, com maior número de fibras rotas, ligamento alongado, dor 
instantânea e ininterrupta, dificultando muito ou impedindo a continuação da atividade, 
edema moderado, de instalação mais rápida, e, mais tarde, sufusão sanguínea subcutânea, 
perda parcial de estabilidade, geralmente com algum teste positivo. Apresenta marcha 
claudicante, mas ainda consegue colocar o pé apoiado no chão, geralmente apresenta lesão 
ligamentar parcial.
�
Grau III: entorse grave, com ruptura total de um ou mais ligamentos, dor instantânea e 
contínua, aumento de volume rápido devido a hematoma e edema, depois, sufusão 
sanguínea extensa, perda da capacidade de deambulação, geralmente mais de um teste de 
instabilidade positivo. O paciente não consegue deambular, o tornozelo fica bastante 
�
Classificação: Graus I , II , III . As entorses classificam-se conforme a gravidade, sendo mais 
direcionada as entorses do tornozelo.
○
Ortopedia ...
Aula 19/09/2014
sexta-feira, 19 de setembro de 2014
20:14
 Página 49 de Ortopedia 
instabilidade positivo. O paciente não consegue deambular, o tornozelo fica bastante 
edemaciado, geralmente vem acompanhado de lesão ligamentar total.
Edema�
Equimose (geralmente na região 
lateral plantar)
�
Dor intensa �
incapacidade funcional �
Quadro clínico:○
Para o professor, a solicitação do Rx fazparte da anamnese do paciente traumático ou ortopédico.
Choque Rotuliano:○
Alguns pacientes podem apresentar uma torção no joelho, produzindo um edema importante 
nesta articulação. É necessário diferenciar se o edema é extra ou intra-articular. Para isto existe o 
teste do Choque Rotuliano, também chamado de Sinal da Pedra de Gelo.
O teste é realizado com a estabilização do joelho com uma mão empurrando a patela em direção 
ao fêmur com a outra mão. Se o líquido for intra-articular a patela dará uma sensação que está 
flutuando, se a flutuação não estiver presente o edema é extra-articular.
Se o paciente tem uma distensão capsular muito grande nas lesões do joelho, devido ao edema 
provocado pelo entorse, haverá presença de muita dor, pois na cápsula fica a inervação da 
articulação.
A punção nestes casos não é obrigatória, mas quando o edema é muito importante, o paciente 
tem muita dor, a punção e drenagem do líquido intra-articular é indicada, proporcionando um 
alívio da dor para o paciente.
Se na punção do joelho o líquido extraído 
for sangue (hemartrose) deve-se pensar 
inicialmente que houve uma lesão 
ligamentar, depois uma lesão condral (da 
cartilagem), depois uma lesão de menisco. 
Se o líquido com sangue vier acompanhado 
de gordura, certamente haverá uma fratura 
na articulação. Nas lesões crônicas também 
há líquido intra-articular, mas a punção 
apresenta um líquido sinovial (amarelo, 
citrino), não sanguinolento, descartando 
lesões ligamentares ou condrais. 
Artrocentese = Punção Articular�
A cápsula encontra-se muito distendida- Evita a distensão cápsulo-ligamentar.1.
Para saber se o derrame é seroso ou sanguinolento.2.
Para ajudar a sinovia na sua função de reabsorção. 3.
Devem ser puncionadas , quando:□
Entorses (associado a derrame articular )�
Por isto a punção é indicada, pois se consegue diferenciar o tipo de lesão.
 Página 50 de Ortopedia 
A punção deve ser realizada com extremo cuidado, principalmente quanto a assepsia e 
antissepsia, evitando transformar um derrame estéril em uma Artrite Séptica.
Derrame rápido ------- Hemartrose□
Derrame lento ----------R . Inflamatória□
Gotas de gordura --------Fratura oculta? □
Derrames Articulares�
Tratamento:○
Na articulação do tornozelo tem 12 ligamentos. A lesão de um ou dois ligamentos não é indicativo 
de tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico é indicado quando houver 3 ou mais lesões dos 
ligamentos, devendo avaliar a estabilidade do tornozelo. 
Repouso articular�
Imobilização�
Antiinflamatório�
Artrocentese�
Por isto que na maioria dos casos de entorses o tratamento é conservador, com repouso articular, 
com imobilização, crioterapia (gelo), compressão elástica e se necessário a artrocentese.
Rupturas Ligamentares-
Trata-se de um traumatismo mais intenso que se manifesta por sinais clínicos como BOCEJO ( lateral e 
medial ) e GAVETA (anterior e posterior), ressalte que estes sinais clínicos não se apresentam apenas no 
joelho, aparecendo em outras articulações.
Histórico do paciente (ouvir , ver e examinar): muitas vezes, apenas pela história relatada 
pelo paciente se consegue definir o diagnóstico.
�
Os traumas axiais e angulares produzem fraturas com maior frequência, enquanto os 
traumas rotacionais provocam lesões meniscoligamentares, em especial do LCA. A lesão do 
LCP costuma ser causada por queda de joelho ou por trauma direto anterior com o joelho 
fletido.
A hemartrose acontece em 75% dos casos em consequência de lesão do LCA e associa-se a 
lesões meniscais ou osteocondrais em 50% das ocorrências. Nas luxações agudas, a 
hemartrose é muito freqüente e, em geral, volumosa.
A dor de início imediato precedida de estalido é comum nas lesões ligamentares. Se estas 
forem graves, em geral, doem pouco após o trauma inicial, devido ao extravasamento de 
líquido da articulação.
A atitude em flexão é muito comum em lesões intrínsecas, ocorrendo, em geral, por 
espasmos muscular. Os desvios angulares são frequentes após fraturas.
Diagnóstico:○
No ligamento propriamente dito�
Em sua inserção óssea�
Fraturando a zona de inserção (avulsão, ex. fratura da 
base do 5o metatarso, onde há fratura por uma tração 
brusca da inserção óssea, não há lesão ligamentar 
propriamente dita).
�
Localização da ruptura: as rupturas ligamentares podem 
ocorrer nos seguintes locais:
○
Lesão do Ligamento Cruzado Anterior:�
Lesão do Ligamento Cruzado Posterior: está 
intimamente relacionado com a artéria poplítea.
�
Lesão do Ligamento Colateral Lateral�
Lesão do Ligamento Colateral Medial�
Lesões Ligamentares do Joelho:○
 Página 51 de Ortopedia 
espasmos muscular. Os desvios angulares são frequentes após fraturas.
Quadro clínico: Derrame articular�
Exame físico:�
A palpação demonstra os pontos dolorosos e a presença ou não de derrame articular. 
Manobras de estresse testam os ligamentos e, indiretamente, a superfície articular. A 
pesquisa é mais sensível no momento imediato do trauma inicial ou 2 a 3 dias após, pois o 
espasmo muscular dificulta a avaliação nas primeiras horas após a lesão.
Teste da Gaveta Anterior e Posterior: com o joelho em flexão de 70o, é feita a análise 
da anteriorização ou da posteriorização da tíbia em relação ao fêmur.
□
Teste de Lachman Anterior e Posterior: com o joelho em 
flexão de 20-30o, é realizada tentativa de anteriorização 
ou posteriorização da tíbia em relação ao fêmur.
□
Teste de Estresse em Varo ou Valgo (Bocejo): 
realizado em extensão e flexão de 30o. A abertura em 
valgo/varo em 30o sem abertura em extensão 
demonstra lesão moderada do compartimento 
examinado. A ocorrência de positividade do teste em 
extensão indica lesão grave de todo o complexo 
analisado, com provável lesão do LCP, A presença de 
dor no ângulo da articulação (compartimento oposto 
ao testado) pode indicar fratura ou lesão meniscal.
□
Testes Rotacionais (Teste de Apley): 
realizados por meio da rotação da 
tíbia em relação ao fêmur, 
associada à flexão-extensão. Tais 
manobras sugerem presença de 
lesões meniscais ou osteocondrais 
no compartimento contrário ao 
sentido de rotação da tíbia. 
Fixando-se, com a mão do 
examinador, o pe do paciente na 
posição de rotação da tíbia em 
relação ao fêmur, a flexão e a 
extensão são realizadas.
□
A positividade de tais testes indica lesão do LCA e/ou LCP, porém a ausência de positividade 
não exclui a presença de lesão.
Exames Complementares:
 Página 52 de Ortopedia 
Exames Complementares:○
Raio X: as radiografias devem ser nas incidências AP, Perfil e axial da patela em 45o (axial de 
Hughston). 
�
 Raio X em AP Raio X em Perfil
 Raio X Axial de Patela Raio X Axial de Patela
Rx sob Estrese:�
Podem ser realizadas radiografias em estresse 
anterior/posterior ou lateral/medial para 
esclarecer eventuais dúvidas quanto a 
instabilidades ligamentares. Tais análises são muito 
dolorosas logo após o trauma, e o espasmo 
muscular pode mascarar o diagnóstico. Esta 
técnica está em desuso.
Ressonância magnética:�
A RM é o exame que melhores subsídios traz ao diagnóstico do joelho em casos agudos, 
pemitindo visualizar lesões ligamentares, meniscais, fraturas osteocondrais, afundamentos 
do platô tibial e lesões das aletas patelares, que não são visibilizadas em estudos 
radiográficos convencionais. Fraturas ocultas ao Raio X são frequentes, sendo o diagnóstico 
apenas por RM.
O exame radiográfico inicial é muito importante para demonstrar eventuais fraturas ou 
arrancamentos ósseos.
Tratamento:○
Conservador�
Idade□
Profissão□
Cirúrgico�
A definição do tipo de tratamento está relacionado com várias nuances como qual tipo de 
ligamento foi lesado, quanto tempo tem a lesão, qual o tipo e onde foi a lesão.
A conduta terapêuticaserá definida pelo exame clínico seguido da radiografia. A RM, sempre que 
possível, deve ser realizada nos casos agudos, pois a incidência de lesões osteoarticulares é maior 
do que a detectada pelos métodos convencionais.
Lesão do Cruzado Anterior�
Toda lesão do LCA é cirúrgica, se a cirurgia não for 
realizada o funcionamento normal do joelho será alterado, 
ficando mais instável e com degradação da articulação 
mais precoce. Com mais freqüência o LCP é tratado de 
forma conservadora.
Torcional (valgo + rotação externa)�
Hiperextensão (chute no ar)�
Mecanismo da lesão: a lesão do cruzado anterior se 
dá quando há um trauma torcional em valgo e com 
rotação externa.
□
Reconstrução ligamentar:
 Página 53 de Ortopedia 
Reconstrução do LCA:�
O tratamento da lesão aguda do LCA é feito pela substituição desse ligamento por enxerto 
tendíneo, por artrocospia ou via aberta. É possível empregar dois tipos de enxerto tendíneo: 
o terço médio do tendão patelar com fragmento ósseo da tíbia e da patela e os tendões 
flexores grácil e semitendíneo ou semitendíneo triplo (3ST).
O enxerto tendíneo consiste em túneis ósseos perfurados exatamente nos pontos de 
inserção do LCA na tíbia e no fêmur.
Tendão Patelar:□
O procedimento deve ser realizado sempre 15 a 21 dias após o trauma, para evitar 
artrofibrose. Utiliza-se o terço médio do tendão patelar.
Semitendíneo e Grácil:□
O uso dos tendões flexores da pata de ganso tem melhores resultados, pois estes 
tendões conseguem se regenerar.
Reconstrução do LCP:�
Nos casos agudos, a reconstrução do LCP deve ser feita sempre que não houver desinserção 
com fragmento ósseo. Na presença de fragmento ósseo, a reinserção é feita com material 
de síntese, por via de acesso posterior entre as cabeças medial e lateral do músculo 
gastrocnêmio.
Reconstrução ligamentar:○
Luxações-
Traumáticas:○
Recidivantes (patela)�
Habituais�
Congênitas (quadril)�
Patológicas�
Ortopédicas:○
Dor intensa�
Deformidade característica�
Ruptura capsular�
Ruptura ligamentar�
Fraturas associadas�
Quadro clínico:○
A luxação é a perda total do contato das superfícies articulares, se existir um pequeno contato articular 
é definido como subluxação. As luxações podem ser:
Luxação Gleno-umeral:○
Tipos:�
A luxação gleno-umeral é a mais frequente e de fácil diagnóstico.
 Página 54 de Ortopedia 
Anterior: a luxação anterior é a mais frequente, gerando uma deformidade maior e 
notável.
□
Posterior: quando ocorre o diagnóstico é mais difícil, sendo incomum, ocorrendo 
quase sempre em choque elétrico ou crie convulsiva, isto ocorre porque há contração 
da musculatura peitoral, permitindo que a articulação gleno-umeral gire para trás. 
Tem como principal característica semiológica a impossibilidade de realizar a rotação 
externa do braço.
□
Inferior:□
Superior: RARA□
Tipos:�
Raio X: o Rx deve sempre ser solicitado nas incidências AP, Perfil de Escápula e Axilar.�
Na grande tuberosidade maior do úmero se insere alguns músculos do Manguito Rotador (Supra-
espinhal, Infra-espinhal e Redondo menor), o músculo Subescapular se insere na tuberosidade 
menor do úmero. A principal função do manguito rotador é manter a cabeça o úmero contra a 
cavidade glenóide, reforçar a cápsula articular e resistir ativamente deslocamento indesejáveis da 
cabeça do úmero em direção anterior, posterior e superior.
Manobras de Redução○
Existem algumas manobras para reduzir a luxação de forma incruenta, todas com o mesmo 
princípio de tração e contra-tração do braço para liberar a cabeça umeral, estas manobras 
permitem um relaxamento da musculatura (manguito rotador) puxando o úmero para baixo, de 
forma a liberar a cabeça umeral e reposicionamento da articulação. Abaixo são apresentadas duas 
formas.
Manobra de KOCHER: paciente deitado, relaxado, 
você vai fazer tração nesse braço, depois rotação 
externa, adução e rotação interna. Quando você 
faz rotação externa você coloca a cabeça dentro 
da capsula. A adução e a rotação interna 
complementam a manobra. Você sente um 
estalido. 
�
Manobra de Hipócrates: paciente deitado, você segura o 
braço dele e coloca o pé na axila. Faz tração, rotação 
externa e adução.
�
Quando se consegue fazer a redução o alívio da dor é imediato, se o paciente estiver relaxado e a 
redução não for conseguida, o caminho é o centro cirúrgico, para se fazer uma redução, também, 
incruenta, mas sob anestesia. Se mesmo assim não for conseguido, a cirurgia aberta é iniciada.
As luxações podem ser nos diversos tipos de articulações, como no cotovelo, na coluna cervical, no pé, 
no quadril.
Luxação de Quadril-
A luxação coxofemoral isolada não é tão frequente, podendo estar associada a fraturas da cabeça 
femoral e do acetábulo, passando despercebidas na avaliação inicial. É produzida por um trauma de alta 
energia sobre o quadril fletido em acidentes automobilísticos. 
A luxação do quadril mais comum é a luxação posterior (85-90% dos casos). A luxação coxofemoral deve 
ser considerada urgência ortopédica, indicando-se a redução incruenta imediata sob anestesia. Obtida a 
redução, deve ser feita uma avaliação cuidadosa das radiografias de controle, a fim de pesquisar a 
 Página 55 de Ortopedia 
redução, deve ser feita uma avaliação cuidadosa das radiografias de controle, a fim de pesquisar a 
eventual presença de fragmentos osteocartilaginosos interpostos, principalmente se a posição da 
cabeça não for concêntrica.
Se a lesão é posterior, o joelho fica encurtado, rotação interna e o reto femoral também fica encurtado. 
Já a luxação anterior ocupa uma parcela muito pequena dos casos, o paciente vai apresentar uma 
rotação externa, com o membro inferior abduzido.
 Luxação Anterior Luxação Posterior
Diferente da luxação do ombro, a redução da luxação do quadril sempre deve ser realizada no centro 
cirúrgico, pois é praticamente impossível realizar a redução sem anestesia.
Uma lesão comum na luxação posterior é a 
lesão do nervo ciático, na maioria das vezes 
uma apraxia, com recuperação da função.
Manobra de Redução de Allis para uma luxação 
posterior do quadril: 
○
Com tração no eixo da deformidade seguida de 
suave flexão até os 90o, tracionando, o quadril é 
rodado externa e internamente até a redução. 
Obtida a redução, é realizado o teste da 
estabilidade. Se estável, fazer novo estudo 
radiográfico.
Manobra de redução de Bigelow para uma luxação 
posterior do quadril:
○
Luxação de Joelho:-
Ocorre devido a trauma de alta energia e sempre associada a lesões ligamentares, devendo avaliar a 
possibilidade de lesão da Artéria Poplítea, por sua relação íntima com a região posterior do joelho e sua 
limitada mobilidade. 
Tratamento
Cuidado !!!!!!○
Deslocamento Traumático do Joelho (A) com 
oclusão da artéria e com arteriografia (B)
 Página 56 de Ortopedia 
Tratamento○
Devem ser reduzidas o mais rapidamente possível por manobras suaves sempre sob anestesia 
geral, após redução a imobilização deve ser mantida o tempo suficiente para que haja cicatrização 
cápsulo-ligamentar. O objetivo primordial do tratamento é a obtenção de um joelho indolor e 
funcional com uma total amplitude de movimento.
A lesão ligamentar sempre está presente, por isto deve-se colocar um fixador externo trans-
articular, caso contrário a tendência é que o joelho fique luxando outras vezes.
A programação da reconstrução ligamentar deve ser realizada, priorizando o complexo póstero-
lateral e cruzado posterior, depois o cruzado anterior.
Tratamento Cirúrgico○
Quando há interposição de partes moles ou de fragmentos ósseos e nas luxações recidivantes e 
habituais.
 Página 57 de Ortopedia 
INFECÇÕES OSTEOARTICULARES-
A osteomielite e a artrite séptica são consideradas patologias que devem ser diagnosticadase tratadas o 
mais rápido possível, por regime hospitalar e não ambulatorial, já que a investigação em ambiente 
hospitalar agiliza todo o processo de exames complementares, o diagnóstico e o tratamento imediato.
A artrite séptica e a osteomielite apresentam sinais e sintomas muito semelhantes nas fases iniciais, pois 
o processo inflamatório é idêntico. O que as diferencia é o local do foco infeccioso inicial, o que pode 
induzir a dúvidas ou erros no diagnóstico.
Em nosso meio a prevalência não é alta, mas aumenta com a diminuição das condições socioeconômicas 
da população, quanto mais baixas maior o risco de infecções osteoarticulares.
Osteomielite-
É uma inflamação do osso, e indica uma infecção piogênica com 
envolvimento do canal medular e dos ossos esponjosos e corticais, 
podendo causar destruição irreversível e seqüelas devastadoras. Trata-
se de uma infecção com rápida propagação, podendo comprometer a 
vida do paciente.
Hematogênica aguda�
Subaguda�
Crônica�
Classificação:○
Osteomielite Hematogênica Aguda-
É a forma mais comum de infecção óssea, também é mais comum em lactentes e crianças, sendo o sexo 
masculino mais acometido. Ocorrem com maior frequência em pacientes subnutridos e desnutridos.
A osteomielite acomete principalmente a metáfise de ossos longos, pelo fato da circulação intra-óssea 
ser mais problemática nesta região, como será explicado mais a frente. Tem uma história de trauma 
frequentemente presente.
Etiologia:○
Teoricamente, qualquer bactéria pode produzir osteomielite. Mas a maioria é causada pelo S. 
aureus (85% dos casos). Outras bactérias também constituem agentes etiológicos como: Bacilos 
gram negativos, Hemophilus influenza, Streptococus (A e B), Gonococo, Salmonela e 
Pseudomonas.
A cultura do material vai fornecer com exatidão o 
agente causador, desde que seja colhido com técnicas 
estéreis e antes de ser administrado antibiótico.
Disseminação:○
A disseminação bacteriana pode ser pela via 
Hematogênica (mais frequente), por um processo 
infeccioso adjacente, ou pela inoculação direta de 
germe do exterior.
Tanto a osteomielite pode levar a uma artrite séptica, 
como o contrário. Sendo mais frequente uma 
osteomielite levar a uma artrite séptica do que esta 
levar a uma osteomielite.
Ortopedia ...
Aula 26/09/2014
sábado, 27 de setembro de 2014
07:55
 Página 58 de Ortopedia 
Nos ossos longos a anatomia vascular ultrapassa a placa fisária, direcionando para epífise. A 
osteomielite ocorre com mais frequência na idade pré-escolar e escolar (6 até 10 anos de idade), 
porque a placa fisária age como uma barreira para passagem da vascularização, a nutrição da 
epífise nestes casos é separada da metáfise. No adulto, como não tem mais a placa fisária a 
circulação chega na epífise sem maiores problemas.
Nas crianças, os vasos que chegam na região metafisárias são tortuosos, a circulação é lenta, se 
existir uma contaminação bacteriana haverá maior dificuldade do organismo combatê-la, onde a 
bactéria fica" aprisionada" naquela região, existe maior propensão a formação de trombo 
sépticos, favorecendo a proliferação bacteriana, por isto que a localização da osteomielite é mais 
frequente na região metafisária, isto não quer dizer que não poderá ocorrer em outra região do 
osso, mas a maioria (80% dos casos) ocorre na região metafisária.
Metáfise => Vascularização típica => Trombose vascular => Abscesso => Disseminação => 
=> Descolamento periosteal => Seqüestro => Invólucro => Fístula cutânea.
�
A pressão intra-óssea aumentada, somada à isquemia determinada pelo descolamento do 
periósteo, resulta em fragmento ósseo de tamanho variado, que sofre necrose. Surge, então, o 
seqüestro ósseo.
Quando se trata o paciente, colocando uma haste, placa e/ou parafuso, a 
bactéria pode se instalar nas suas superfícies, formando um invólucro 
(biofilme), isto impede a chegada de antibiótico naquela região, impedindo o 
tratamento apenas com antibioticoterapia, necessitando de procedimento 
cirúrgico (lavagem da estrutura) para tentar debelar a infecção.
Denotando que o tratamento é muito difícil. Nos adultos a causa mais 
frequente de osteomielite é derivada da fratura exposta, já criança é a 
infecção a distância, pela via hematogênica.
IMPORTANTE!○
Na osteomielite o osso é Destruído por enzimas proteolíticas, Necrosado por obliteração do 
suprimento sanguíneo, Descalcificado pela inatividade, Reabsorvido por osteoclastos e 
Reconstruído por osteoblastos, acontecendo tudo de forma conjunta, em um intervalo temporal 
muito curto. Por isto a intervenção deve ser a mais rápida possível.
Fisiopatologia:○
Esta anatomia vascular nas crianças, com 
irrigação mais dificultada, favorece a 
proliferação bacteriana, formação do 
abscesso, se esta infecção não for debelada 
ocorre o deslocamento periosteal, onde a 
infecção já começa a ultrapassar a barreira 
óssea. Se o processo infeccioso persistir, sem 
a drenagem cirúrgica, há o rompimento do 
periósteo, mais necrose tecidual,ocorrendo a 
formação das fístulas para o meio externo.
Diagnóstico:○
Anamnese:�
Dor com incapacidade funcional, muitas vezes é a primeira queixa, apresenta-se com 
instalação aguda e aumento de intensidade progressiva com o passar de horas, que não 
passa com uso de analgésicos. A dor é gerada pela hiperemia tecidual e pelo aumento de 
O diagnóstico é eminentemente clínico, os exames complementares laboratoriais e de imagem 
podem auxiliar, mas o médico não pode esperar que o paciente apresente alterações laboratoriais 
e ragidográficas. Como em qualquer patologia, deve-se dar ênfase na anamnese, geralmente 
apresenta um quadro clínico infeccioso qualquer, com relato de estar com dificuldade de andar. 
 Página 59 de Ortopedia 
passa com uso de analgésicos. A dor é gerada pela hiperemia tecidual e pelo aumento de 
pressão intra-óssea.
Geralmente vem acompanhada por uma história de trauma e de doenças infecciosas 
anteriores (Piodermites, IVAS, Pneumonia, etc.).
Em casos mais avançados pode levar a um comprometimento sistêmico, onde o paciente 
passa a apresentar Febre alta, Anorexia, Letargia, Calafrios e Desidratação.
Na fase inicial surge impotência funcional que piora com a evolução, apresentando 
pseudoparalisia. A claudicação é um fator constante quando o membro inferior estiver 
envolvido.
Edema local pode ou não ocorrer, acompanhando o quadro de dor, inicialmente é leve 
tornando-se mais volumoso com a evolução. Deve-se diferenciar edema de derrame 
articular.
Uma característica muito importante é a dor óssea à palpação metafisária. Quando o 
avaliador vai palpar a região metafisária o paciente relata uma dor muito forte, até mesmo 
gritando. Este exame é importante porque as alterações radiológicas demoram a aparecer, 
as alterações no hemograma podem ser inespecíficas
Leucocitose com desvio à esquerda, o hemograma inicialmente apresenta 
característica de infecção aguda, com a evolução surge o desvio à esquerda e 
posteriormente detectam-se anemia e baixa hemoglobina.
□
VSH elevado: o VSH está elevado desde o início, geralmente em valores >15mm na 
primeira hora. Também é um dos critérios laboratoriais de cura, quando normalizada.
□
PCR elevada: não é específico, pois se eleva em qualquer processo inflamatório□
Hemocultura: é positiva em 50% dos casos, podendo ser utilizada como recurso 
auxiliar no diagnóstico. A cultura e antibiograma só confirma o diagnóstico etiológico.
□
Laboratório:�
Raio X simples: as alterações demoram muito a aparecer, pois as alterações só se 
apresentam quando há descolamento do periósteo, onde o processo infeccioso já esta 
disseminando. Neste caso o tratamento não será de osteomielite aguda, mas 
tratamento da crônica. Alguns autores consideram osteomielite aguda até 48 horas, 
por isto o diagnóstico e tratamento devem ser instituídos de formaprecoce.
□
Sem alterações no início�
Rarefação metafisária (abscesso - pus dentro do osso)�
Elevação periósteo (casca cebola)�
Neo formação (invólucro)�
Necrose óssea (seqüestro)�
Cintilografia: é o melhor exame para detectar osteomielite, pois apresenta um 
aumento de captação, apesar de não ser específico para processo infeccioso, é de 
extrema utilidade no diagnóstico diferencial.
□
TC: tem pouca utilidade para a fase aguda. É mais indicada para localizar seqüestros 
ósseos da fase crônica.
□
RM: não é um exame de rotina, solicitada em casos de dúvida ou como diagnóstico 
diferencial
□
Radiologia: nos primeiro 5 a 7 dias não são detectadas alterações ósseas locais�
Diagnostico Diferencial:○
Deve ser feito com patologias que apresentem reação inflamatória aguda e artrite reumatóide. A 
gota também pode produzir um quadro de edema e hiperemia similar, embora seja muito rara em 
 Página 60 de Ortopedia 
gota também pode produzir um quadro de edema e hiperemia similar, embora seja muito rara em 
crianças. O Tumor de Ewing pode produzir hiperemia, com dor intensa e edema, seu aspecto 
radiológico pode confundir com osteomielite na fase de periostite.
Fraturas�
TU (Ewing)�
Tuberculose�
Miosite ossificante�
Cisto ósseo�
Paget�
Osteoporose�
No entanto, o principal diagnóstico diferencial continua sendo a artrite séptica, devido ao fato de 
ambas apresentarem o mesmo quadro clínico e pela proximidade anatômica da região metafisária 
com a articulação.
Tratamento:○
O tratamento inicial consiste de punção local, com surgimento de 
pus, realiza-se a drenagem cirúrgica de partes moles. Se houver 
pus subperiostal, são feitas algumas perfurações ósseas com broca 
adequada ou é aberta uma pequena janela com formão fino. O 
local é lavado, e todo material bacteriano e necrosado é retirado. 
Não se deve utilizar antibióticos ou detergentes no local, apenas 
solução fisiológica.
O tratamento clínico das infecções osteoarticulares consiste em 
analgésicos, antitérmicos e antibióticos. A antibioticoterapia deve 
ser instituída o mais rápido possível, logo após a coleta de material 
para cultura e antibiograma. 
Se o caso de osteomielite for bem inicial (nas primeiras 24 horas) o tratamento pode ser apenas 
com antibioticoterapia, mas não é o que acontece frequentemente na prática.
Antibioticoterapia:�
Inicialmente se dá preferência por antibióticos bactericidas (OXACILINA), que pegue 
Staphylococos aureus que é o agente mais encontrado nos casos. É realizado inicialmente 
com altas doses parenteral (EV por 10 dias) e depois por via oral (4-6 sem VO). Pode-se 
realizar a cobertura inicial de amplo espectro (Oxacilina + Cefalosporina de 3aG). Se houver 
mudança para agente único após cultura, pode-se mudar o antibiótico de acordo com o 
antibiograma.
Uma boa escolha é iniciar o tratamento por via endovenosa, com antibióticos bactericidas, 
que tenham penetração no osso e nas cavidades articulares, evitando os que possam causar 
efeitos colaterais, como oto ou nefrotoxicidade. Em recém-nascidos, associa-se a oxacilina a 
um Aminoglicosídeos.
Antibióticos como Ciprofloxacino e Rifampicina podem ser uma combinação adequada para 
pacientes acima de 18 anos.
Tratamento Cirúrgico: drenagem, com abertura de janela, abrindo uma via para que o pus 
possa ser drenado.
�
Pós operatório: O membro afetado deve ser imobilizado por 4 a 6 semanas para analgesia e 
evitar fratura patológica.
�
Cronificação �
Artrite séptica (por contigüidade)�
Alterações do crescimento (se ocorrer na 
região fisária da criança)
�
Fratura patológica�
Septicemia �
Morte �
Complicações:○
Cura na fase inicial�
Cavidades□
Fístulas□
Seqüestros□
Se não houver o tratamento inicial 
adequado, pode evoluir para fase 
crônica com:
�
Prognóstico:○
 Página 61 de Ortopedia 
Osteomielite subaguda:-
Desenvolve-se por causa da relação alterada entre o hospedeiro (imunidade) e o patógeno (baixa 
virulência). O organismo não consegue debelar a infecção totalmente e o patógeno não é forte o 
suficiente para determinar uma infecção mais grave. O S.Aureus é o organismo mais comumente 
envolvido na etiologia da doença. A osteomielite subaguda não tem relação temporal, a relação é de 
conflito entre a defesa do organismo e a virulência do patógeno.
Diagnóstico:○
Abscesso de Brodie:�
A radiologia pode apresentar o abscesso de Brodie, sendo este referido como o tipo mais 
comum na forma de osteomielite subaguda, que pode ocorrer na região epifisária ou na 
região diafisária.
Quadro clínico insidioso de dor leve no local 
com pouco prejuízo funcional. A aparência 
radiológica confunde com tumores ósseos 
benignos e malignos, sendo responsáveis por 
50% de erro no diagnóstico, resultando em 
tratamentos tardios.
Nos exames laboratoriais pode existir uma 
leucocitose com desvio à esquerda, mas são 
incosistentes. O diagnóstico é dado pela 
cultura e biópsia do material em 50% dos 
casos.
Tratamento:○
O tratamento é controverso, com alguns defendendo o tratamento cirúrgico e outros o 
tratamento clínico com antibioticoterapia. O professor adotou a curetagem local com irrigação e 
drenagem cirúrgica, para depois realizar a antibioticoterapia pelo mesmo tempo da osteomielite 
aguda.
Osteomielite Crônica-
É caracterizada pela formação de cavidades e seqüestro ósseo, que pode ser um pequeno fragmento ou 
atingir quase toda diáfise do osso. A maioria das crônicas é fruto de diagnósticos tardios ou incorretos 
ou de tratamentos insuficientes ou retardados, portanto, são iatrogênicas.
Diagnóstico:○
O diagnóstico é mais fácil, já que o quadro clínico característico e o 
Raio X já apresenta alterações ósseas suficientes para estabelecer o 
diagnóstico. A fistulografia é muito útil nas situações em que fica 
difícil localizar o trajeto fistuloso e com seqüestro de pequeno 
tamanho. A TC e a RM podem ilustrar zonas difíceis de ser observada 
no Rx convencional.
A invasão do material purulento nos canais de Volkmann e no 
interior do canal medular, expandindo-se também 
subperiostealmente, determinará uma área maior ou menor 
de isquemia. Nesse momento, surge o chamado seqüestro 
ósseo e instala-se a cronificação do processo.
O seqüestro pode ser um pequeno fragmento, de difícil 
visualização no Rx ou TC, podendo atingir tamanhos extremos 
comprometendo toda a diáfise (Osteomielite Pandiafisária). 
Podem surgir fístulas de partes moles e ocorrer eliminação 
espontânea de fragmento de osso seqüestrado.
 Página 62 de Ortopedia 
Tratamento inadequado de osteomielite aguda. Lembrar que no livro já se considera crônica 
a osteomielite que já tenha mais de 48 horas.
�
Erro no diagnóstico na fase aguda. �
Infecção semanas,meses ou anos após uma cirurgia.�
O patógeno é o mesmo, S.aureus é o organismo implicado em 85% dos casos.�
Causas da Osteomielite Crônica:○
Tratamento○
Nenhum antibiótico conhecido até momento tem condições de tratar uma osteomielite crônica. 
Basicamente baseia-se na ressecção de todas as partes moles necrosadas e na retirada cirúrgica 
dos fragmentos de osso seqüestrado (Sequestrectomias), bem como na curetagem das 
extremidades comprometidas do ponto de vista vascular (Saucerização). Depois se realiza a 
antibioticoterapia.
Saucerização (raspagem óssea)□
Sequestrectomias□
Hemidiafisectomias□
Diafisectomias□
Transporte ósseo (quando for possível)□
Amputação (na minoria dos casos)□
Eminentemente cirúrgico�
ATB Pós-Operatório : �
Antibioticoterapia por 6 semanas EV, em 
internação hospitalar, depois de 6 a 12 meses por 
via oral.
Trata-se de quadro infeccioso grave○
Acomete mais a população carente○
Diagnóstico algumas vezes difícil○
Tratamento deve ser agressivo○
Deve-se evitar a cronificação○
Tem que ser drenada ONTEM○
Conclusões-
ARTRITE SÉPTICA-
A infecção piogênicaarticular denomina-se artrite séptica e, em geral, é causada por bactéria 
patogênica com disseminação via hemática ou em decorrência de uma osteomielite metafisária. A 
infecção articular leva a destruição da cartilagem, a necroses epifisárias e a luxações, que serão de 
dificílimo tratamento ou apresentarão seqüelas irreversíveis. 
Acomete mais lactentes e crianças, o sexo masculino é mais acometido do que o feminino (H3:M1), por 
ordem de frequência no acometimento segue a seguinte: Quadril, joelho e cotovelo. Pode acometer 
mais de uma articulação e se não tratada adequadamente em 27% pode deixar seqüelas, se for no 
quadril 40%.
Etiologia:○
Mais uma vez o Staphylococcus aureus é o mais frequente na artrite séptica. Mas pode ser 
causada por outras bactérias como Pneumococus, Bacilo da influenza, Gonococus, Meningococus, 
Bacilos coliformes, Salmonelas, Brucelas.
Vias de contaminação:○
A penetração da bactéria ocorre por via hematogênica, na maioria das vezes devido à existência 
prévia de um foco séptico a distância. Pode haver contaminação por contigüidade, nos casos de 
punções de artéria femoral, nas quais se verifica alta incidência de artrite do quadril em recém-
nascidos. Por contaminação direta se consideram as artrites sépticas secundárias a punções 
articulares ou a ferimentos articulares. As artrites secundárias a punção de artéria femoral ou a 
punções articulares são iatrogênicas (podem ser evitadas).
 Página 63 de Ortopedia 
focos a distância□
desnutrição□
Hematogênica� Contigüidade (osteomielite)�
punção□
Inoculação direta�
Fisiopatologia:○
Pelo processo inflamatório a membrana sinovial torna-se edematosa, tumefeita produzindo uma 
grande quantidade de liquido sinovial. As enzimas proteolíticas (proteases, peptidases, 
colagenases) são liberadas pelos leucócitos e bactérias na região. Se o processo não for debelado 
rapidamente podem destruir a matriz e o colágeno da cartilagem articular antes de 5 dias. O 
aumento de pressão intrarticular aumenta a destruição, diminui a vascularização e pode provocar 
a necrose, osteomielite e até a luxação patológica.
Diagnóstico:○
Dor é sempre intensa e progressiva, ocasionada pela distensão capsular, na qual se 
encontram terminações nervosas sensitivas.
�
Impotência funcional passiva e ativa�
O quadro se assemelha ao da osteomielite, com a diferença de que o pus se encontra dentro do 
espaço articular.
Flogose: calor local, vermelhidão (hiperemia) e temperatura elevada.�
Sinais sistêmicos (irritabilidade, anorexia, febre)�
Quadril (articulação coxoemoral): flexão, 
rotação externa e abdução.
□
Joelho e cotovelo: flexão□
Ombro: abdução□
Tornozelo: flexão plantar□
Posição de defesa: as posições de defesa são 
características de cada articulação que servem para o 
paciente se proteger da dor.
�
Hemograma: leucocitose e desvio à esquerda (= osteomielite)�
VHS: sempre elevada em valores acima de 20mm desde as fases iniciais e tende a elevar-se 
após o terceiro ou quarto dia até 60mm ou mais.
�
PCR�
Alfa 1 glicoproteína ácida�
Aspecto, células > 50.000/mm3□
Bacterioscopia 30-50% positivas□
Cultura 50-80 % positivas□
Punção: raramente é realizada, deve ser feita antes da drenagem, e obrigatoriamente, tem 
de ser realizada sob extremas condições de assepsia. Se for realizada apresenta:
�
Cultura/antibiograma – antes da antibioticoterapia�
Exames complementares:○
aumento de partes moles□
abaulamento da cápsula□
aumento do espaço articular□
sub-luxação e luxação do quadril □
Distensão Capsular�
Aumento do espaço articular�
Subluxação / Lesões Metafisárias (tardios)�
Radiologia Convencional:□
Rx pouco valor no início, pode apresentar:�
 Página 64 de Ortopedia 
Cintilografia na dúvida quanto a outros diagnósticos e sacroilíaca�
USG: é fundamental, considerada o exame mais importante no diagnóstico da artrite 
séptica. Evidencia de maneira precoce o aumento do líquido intra-articular, mesmo em 
pequenas quantidades.
�
Impossibilidade de apoiar o membro�
Febre �
VSH acima de 40mm/h�
Leucocitose acima de 12.000mm�
Critérios de Kocher□
Sinovite Transitória do Quadril: é uma reação cruzada do organismo que se instala no 
quadril, mas a infecção é em outro foco, consegue-se diferenciar pelo exame clínico, pois se 
consegue mobilizar o quadril da criança, na artrite séptica não consegue nem mexer.
�
Psoíte �
Apendicite �
Artrite reumatóide�
Febre reumática�
Diagnostico Diferencial:○
Lavagem com retirada de material necrótico e purulento□
Dreno por 24 a 48 hs□
Drenagem articular (Artrotomia): é o primeiro ponto fundamental. Não existe apenas o 
tratamento com antibioticoterapia.
�
Imobilização em posição funcional (1 a 2 semanas), deixando uma pequena tração para o 
membro ficar estirado
�
Antibioticoterapia: empírica até cultura, sempre EV por 10 dias e 3 semanas VO.�
Tratamento:○
Necrose avascular da cabeça femoral�
Coxa magna�
Luxação patológica�
Lesão da placa fisária do fêmur�
Discrepância dos membros�
Óbito�
Complicações:○
Tempo (sintomas tratamento)�
Articulação afetada�
Osteomielite associada�
Idade do paciente�
Antibiótico por tempo adequado�
Prognóstico: todos os fatores abaixo são importantes.○
 Página 65 de Ortopedia 
EPIFISIÓLISE PROXIMAL DO FÊMUR-
A epifisiólise proximal do fêmur, ou coxa varo do adolescente, constitui alteração da relação anatômica 
normal entre a cabeça do fêmur e o colo femoral, é uma lesão epifisária do fêmur. O escorregamento 
acontece na camada hipertrófica da placa epifisária femoral proximal. A camada hipertrófica apresenta 
ruptura durante o estirão de crescimento, devido à lise espontânea da fise na pré-adolescência e 
adolescência, ocorrendo antes do término do crescimento.
É uma afecção caracterizada pelo alargamento e conseqüente 
enfraquecimento ao nível da camada hipertrófica da placa de 
crescimento proximal do fêmur e que, mediante e estresse 
mecânico local, propicia o deslocamento da epífise. 
O colo do fêmur desvia no sentido ântero-superior em relação à 
epífise, ao nível da placa de crescimento (fise). Na mensuração 
do ângulo de inclinação do fêmur, constata-se deformidade em 
varo. A cabeça femoral mantém perfeita relação anatômica com 
o acetábulo.
É bom reforçar que quem desvia é o colo femoral, a cabeça femoral permanece em sua relação normal 
com o acetábulo. O desvio do colo é no sentido ântero-superior. Se o deslocamento for ântero-inferior o 
deslocamento é traumático.
Epidemiologia:-
É mais frequente na Raça negra, no sexo masculino (H:2 a 3:M1), em adolescentes, 
estando relacionado ao estirão do crescimento (Masculino de 13 a 15 anos; 
Feminino de 11 a 13 anos). O lado esquerdo é mais acometido (explicado pelo modo 
de sentar da criança). Em 50% dos casos é bilateral, em 10% dos casos a 
bilateralidade é concomitante.
Atraso na maturidade esquelética acompanhado de aumento de peso ou estatura 
em relação ao normal da idade caracteriza a maioria dos pacientes com epifisiólise. 
A descrição do biótipo mais comum é o Adiposo genital, aquela criança obesa com 
atraso do desenvolvimento sexual, tipo Frölich. Não é exclusivo, em poucos casos 
são magros e altos ou ectomórficos, tipo Mikulicz.
Baixa estatura�
Obeso�
Atraso no desenvolvimento sexual�
Biotipo Adiposo genital tipo Frölich:○
Etiologia:-
Traumáticas: fundamenta-se na postura assumida pela criança, relacionada na posição de 
sentar das crianças, que inclinam o colo femoral esquerdo, provocando o escorregamento 
da epífise femoral.
�
Anatômica: refere-se ao fato de haver acentuada retroversão dos quadris.�
Familiar: hereditariedade variando entre 2 a 7%.�
Teorias:○
Não está bem definida, embora inúmeras teorias tenham sido apresentadas, nenhuma explica 
completamente a razão do deslizamento. As mais discutidas são a traumática,anatômica, familiar, 
hormonal e a causada pela sinovite.
Ortopedia ...
Aula 03/10/2013
sexta-feira, 3 de outubro de 2014
21:50
 Página 66 de Ortopedia 
Familiar: hereditariedade variando entre 2 a 7%.�
Hipotiroidismo□
Panhipopituitarismo (diminuição da testosterona)□
Hipogonadismo (diminuição da testosterona)□
Hiperparatiroidismo (diminuição da vitamina D)□
Hormonal: a teoria hormonal é a mais aceita,pois a doença coincide com a fase da 
puberdade, na qual a descarga hormonal é intensa e afeta o desenvolvimento do sistema 
esquelético. Ocorre um aumento na altura da placa fisária. Estando associada a:
�
Todas estas alterações levam ao aumento da altura da fise e a diminuição da sua resistência 
as forças de tensão e tração.
Associada à sinovite: a presença da sinovite no quadro clínico é constante.�
Patogenia:-
O deslizamento da epífise femoral ocorre quando a placa de crescimento não consegue suportar as 
forças que cruzam pela cabeça femoral. Alguns aspectos e certas estruturas anatômicas proporcionam a 
estabilidade necessária à fise para que ela possa resistir às referidas forças.
Complexo cartilaginoso pericondral: é uma banda cartilaginosa que circunda a placa de 
crescimento. Na infância, tem textura e espessura maiores que na adolescência, fase em qe 
se mostra mais adelgaçada.
�
Processos mamilares: existem na interface entre a epífise e a metáfise (reentrâncias na 
placa fisária), provendo maior estabilidade à região pelo acoplamento interdigital das 
vilosidades ósseas da metáfise e cartilaginosas da epífise.
�
Fibras de colágeno: cruzam a epífise.�
Espessura e contorno da placa de crescimento, que dispõe-se de forma convexa, facilitando 
a distribuição das forças que por ali atuam.
�
Inclinação fisária, que gradualmente vai mudando de horizontal na infância para oblíqua na 
adolescência, tornando a fise mais vulnerável.
�
Fatores estabilizadores da Fise:○
Aumento da zona hipertrófica (é a zona mais frágil, pois existe menos tecido conectivo entre as 
células grandes)
○
Diminui resistência tangencial○
Deslocamento gradual ou agudo○
Cabeça desliza póstero-inferiormente, ou melhor, o colo femoral desliza ântero-superior.○
Coxa vara progressiva e encurtamento da perna (colo com aspecto encurvado, assumindo a forma 
de “cajado” ou “giba”
○
Desta forma, a patogenia da lesão fisária se explica pelo:
Quadro Clínico:-
As queixas são vagas e pouco expressivas no início do escorregamento, mas se um adolescente 
apresenta claudicação e dor na face ântero-medial da coxa e do joelho, sem história de trauma, deve-se 
suspeitar da existência de epifisiólise crônica da cabeça femoral. Mas o quadro clínico pode se 
apresentar de três formas:
Dor súbita, aguda, intensa, dificuldade para apoiar o membro, não deambula�
Associado a trauma �
Semelhante a fratura do colo do fêmur�
Agudo: as queixas ocorrem em um período menor que 3 semanas. É o quadro mais raro.○
Dor na face ântero-medial da coxa e joelho, as vezes apenas no joelho.�
Sem história de trauma�
Crônico: as queixas ocorrem em um período maior que 3 semanas. Ocupa o segundo lugar na 
frequência.
○
Sintomas agudos, mas com história prévia de dor e claudicação�
Crônico-Agudizado: é o quadro clínico mais comum.○
 Página 67 de Ortopedia 
Sintomas agudos, mas com história prévia de dor e claudicação�
O médico deve ficar atento nos quadros em que crianças e adolescentes com dor na coxa e no joelho, 
devido a inervação, pois o nervo obturatório (inerva a parte ântero-medial da coxa) tem origem no 
quadril, sendo uma dor referida. Os pais relatam que o filho apresenta uma "dorzinha" no joelho, sem 
alteração no Rx.
Exame Físico:-
O exame físico deve ser feito com delicadeza, pois o paciente já se apresenta com dor. Geralmente 
ocorre em pacientes obesos, que apresentam claudicação antálgica, na qual o passo é curto no lado 
afetado e mais longo no lado normal. Há presença do Sinal de Trendelenburg (testa a função do glúteo), 
há ma queda do quadril no lado acometido.
Com o paciente posicionado em decúbito dorsal, nota-se 
a atitude em rotação externa e, à palpação, a referência 
de dor na face anterior do quadril e não na coxa ou no 
joelho. Ao examinar a mobilidade, percebe-se atitude de 
flexão e abdução, perda da rotação interna e contratura 
em rotação externa. O grau de limitação da mobilidade 
está relacionado ao deslizamento da epífise femoral. 
Quando o quadril está fletido, o membro gira em rotação 
externa, o que sugere epifisiólise proximal do fêmur e é 
conhecido como Sinal de Dreenham.
Em decúbito ventral, o membro inferior afetado apresenta contratura em extensão, na qual a 
articulação envolvida apresenta maior grau de extensão e limitação da flexão. O teste de Thomas 
positivo sugere processo inflamatório intra-articular, que pode significar condrólise da cabeça do fêmur.
Agudos: quando as queixas apareceram subitamente e o diagnóstico é estabelecido antes 
de três semanas do início do quadro.
�
Crônicos: os sintomas vão aparecendo gradativamente e o diagnóstico é feito após três 
semanas do início do quadro.
�
Crônico-agudizados: é a associação dos dois tipos descritos. O paciente apresenta dor e 
claudicação já crônicas quando abruptamente refere exacerbação dos sintomas, em geral 
decorrente de trama de baixa intensidade.
�
FAHEY E O’BRIEN: com base na queixa, na duração e sintomas a epifisiólise proximal do fêmur foi 
classificada por:
○
Estáveis: mesmo com o deslizamento o paciente continua deambulando�
Instáveis: pacientes não deambulam devido ao escorregamento, mesmo com auxílio de 
muletas não deambulam. 
�
LODER: mostrou a importância da avaliação da estabilidade entre a cabeça femoral e o colo para o 
seu adequado tratamento.
○
Classificação Clínica:-
Diagnóstico:-
RX bacia AP e Lauenstein (pata de rã ou dupla abdução - frente da pelve e perfil dos terços 
proximais dos fêmures), geralmente são suficientes para confirmação da suspeita clínica e sua 
classificação.
○
Além da história clínica e exame físico, o diagnóstico é confirmado pela radiografia simples. 
 Página 68 de Ortopedia 
Linha de Klein (traçada na porção 
superior do colo femoral em AP 
deve atravessar parte do núcleo 
fisário). Na radiorafia ântero-
posterior, pode-se traçar uma 
linha que tangencia o bordo 
superior do colo do fêmur e cruza 
a epífise femoral. 
Quando isto não ocorre, é sinal que a epífise está deslizando, perdendo sua relação 
normal com o colo. Este sinal também é chamado de Trethovan ou Perkins.
Sinal de Trethowan (quando a linha de Klein não atravessa a fise )�
Incidência em AP:�
Sinal de Steel (crescente linha de esclerose sobreposta a imagem do colo)□
Incidência de Lauenstein (pata de rã) - Classificação de Southwick�
Radiologia:○
Grau 0: Pré-escorregamento. Nota-se alargamento da fise, perda dos processos 
mamilares, quase não é visto.
□
Grau I: Deslocamento mínimo (leve). A epífise desloca-se até 1/3 da largura da 
metáfise femoral proximal.
□
Grau II: Deslocamento moderado. A epífise desloca-se até 1/2 da metáfise.□
Grau III: Deslocamento grave. A epífise desloca-se mais da metade da largura da 
metáfise.
□
Classificação de WILSON:�
Classificação Radiográfica:○
 Grau I Grau II Grau III
TC (possibilita melhor avaliação do deslizamento, mais detalhada)○
RM (demonstra a morfologia da cartilagem articular da epífise femoral proximal antes do 
aparecimento do hipersinal da gordura do núcleo de ossificação, a identificação da necrose 
avascular da cabeça femoral, neste exame é mais precoce que nas radiografias convencionais)
○
Cintilografia (mostra maior captação no nível da placa de crescimento do fêmur acometido, válido 
apenas para casos unilaterais).
○
Rarossão os casos nos quais outro método de imagem é necessário para confirmação do diagnóstico. 
Mas se necessário pode-se utilizar:
Tratamento:-
Confirmado o diagnóstico, o tratamento deve ser instituído sem demora, pois é uma Urgência 
ortopédica, não é Emergência. O paciente deve imediatamente ficar com Restrição total de carga, em 
cadeira de rodas, com tratamento cirúrgico imediato.
Fixação in situ, realizar uma epifisiodese percutânea. �
Epifisiodese primária �
Caso Crônico:○
Fixação in situ. �
Redução aumenta o risco de necrose avascular, primeiro estabiliza, para depois, no futuro, 
tratar a deformidade que pode surgir.
�
Caso Crônico-agudizado:○
Tratamento Cirúrgico:-
 Página 69 de Ortopedia 
tratar a deformidade que pode surgir.
Tração temporária até a cirurgia�
Fixação in situ com um pino é o suficiente�
Agudo Traumático:○
Sempre que realizar a fixação in situ, deve-se 
evitar o quadrante súpero lateral da cabeça, 
pois neste local é que passam os vasos 
retinaculares, podendo levar a uma necrose 
avascular. Nestes casos não se utiliza o fio de 
Kirschner para estabilização.
Casos graves: quando já está instalado a 
deformidade, apenas Osteotomias consegue 
resolver.
 Fixação in situ (colocar um parafuso rosqueado) 
Complicações:-
Condrólise:○
Pinos �
Imobilização prolongada�
Ocorre a necrose da cartilagem hialina que reveste a cabeça femoral, a razão ainda não é 
conhecida. É mais frequente no sexo feminino (M2 a 5:H1) e na raça negra.
Aine’s □
Tração□
Retirar parafuso□
Fisioterapia□
Ausência de carga (muletas/cadeira de rodas)□
Tratamento:�
A doença inicia com uma Sinovite intensa e com o curso a cartilagem começa a desaparecer. Os 
pacientes queixam-se de Dor e limitação funcional da articulação, acompanhada de claudicação, 
membro em abdução e rotação externa. Na radiografia, nota-se Pinçamento articular menor que 
2mm entre os componentes. Se observa irregularidades nas superfícies articulares da cabeça do 
fêmur e do acetábulo.
Necrose Avascular da Cabeça do Fêmur:○
Remoção do parafuso□
Colocação em melhor posição□
Uso de muletas□
AINES□
Fisioterapia com mobilidade passiva□
Tratamento:�
É mais grave que a Condrólise, está relacionada à posição dos parafusos no quadrante supero 
lateral, onde ocorre o suprimento sanguíneo da epífise femoral proximal, e a manobras 
intempestivas de redução, consideradas como iatrogenia por Morrissy.
Fixação Profilática do Quadril Contra-lateral:○
Raça negra�
Sexo feminino�
Baixo nível sócio-econômico�
Sinais radiográficos de pré-deslizamento�
Endocrinopatias ou alterações metabólicas reconhecidas�
Biótipos típicos e propensos à doença�
Há controvérsias, mas em nosso meio há indicação da fixação 
nos seguintes pacientes:
Inúmeras são as complicações que podem ocorrer relacionadas ao tratamento da epifisiodese, desde as 
inerentes ao ato cirúrgico, como infecção superficial ou profunda, até problemas com material de 
fixação.
 Página 70 de Ortopedia 
Biótipos típicos e propensos à doença�
Potencial de crescimento residual, havendo crianças de 
baixa idade, que podem, inclusive, ficar com 
discrepância dos MMII, se fixado um dos lados.
�
Sinovite transitória○
Necrose avascular idiopática○
Osteocondrite dissecante○
Condrólise idiopática○
ARJ○
Artrite séptica○
Diagnóstico Diferencial:-
Osteomielite�
Luxação congênita do quadril�
Nos Recém-Nascidos (é raro):
 Página 71 de Ortopedia 
DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL-
A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma expressão genérica que descreve um espectro 
de anormalidades anatômicas do quadril, que podem ser congênitas ou desenvolver-se após o 
nascimento. Também é conhecida por Luxação Congênita do Quadril ou Displasia Evolutiva do Quadril.
Como em qualquer outra articulação, é necessário uma boa correlação entre as estruturas ósseas. Desta 
forma, para o desenvolvimento do acetábulo (onde o fêmur se articula) é necessário a presença do 
fêmur proximal, para o desenvolvimento do fêmur proximal é necessário uma boa relação com o 
acetábulo. Quando não existe esta boa relação se forma a DDQ, que é gradativa se não corrigida em 
tempo.
Quadril Instável: é um quadril contido e reduzido, mas frouxo e luxável, onde qualquer manobra o 
quadril luxa. 
○
Quadril Displásico: é uma consequência do quadril instável, devido a um desenvolvimento 
inadequado da articulação do quadril, não existe uma boa relação do fêmur com o acetábulo 
(acetábulo e/ou fêmur proximal)
○
Quadril Sub Luxado: como em qualquer subluxação, há uma perda parcial do contato articular. No 
caso das crianças a DDQ sempre estará presente.
○
Quadril Luxado: há uma perda total da congruência articular. No caso das crianças a DDQ sempre 
estará presente.
○
A DDQ manifesta-se de várias formas, dependendo podendo ser por:
DDQ => Deformidade do Desenvolvimento do Quadril
Anatomia e Desenvolvimento:-
A articulação do quadril é composta pelo acetábulo 
e pelo fêmur proximal (cabeça, colo femoral, grande 
trocanter). 
O acetábulo se desenvolve do componente 
cotilóideo, composto por três núcleos primitivos 
(ílio, ísquio e púbis), sendo o primeiro a aparecer, 
possuindo a função de indutor para o crescimento 
da pelve e do membro inferior. Ocorre a 
convergência das três formas ósseas para formar a 
cartilagem em Y, ou Trirradiada. A alteração dessa 
zona produz acetábulo raso e não-esférico, que 
pode expulsar o núcleo cefálico ou provocar artrose.
Luxação do Quadril○
A luxação do quadril pode ocorre nos períodos pré, peri ou pós-natal. 
A luxação do quadril Típica é a mais comum e ocorre em crianças normais, são sempre luxações 
posteriores. 
Na luxação Atípicas há outras patologias associadas, são as Teratológicas (ocorrem antes do 
nascimento), desenvolvendo deformidades graves do acetábulo, fêmur proximal e cápsula 
articular. Geralmente a luxação atípica vem associada a outras malformações, como Artrogripose, 
Mielomeningocele, Agenesia lombo-sacra, Anomalias cromossômicas, sendo uma criança 
sindrômica. São luxações para anterior.
Ortopedia ...
Aula 10/10/2014
terça-feira, 14 de outubro de 2014
14:18
 Página 72 de Ortopedia 
sindrômica. São luxações para anterior.
O quadril passa por uma longa evolução, desde o nascimento até a maturidade (16 anos). Ocorre o 
crescimento concêntrico da cavidade articular (esférica e profunda). A adaptação entre o fêmur e o 
acetábulo deve ser recíproca. Ambos os elementos, orientados um ao outro, devem ser perfeitamente 
congruentes e concêntricos. A formação do acetábulo necessita da presença do núcleo cefálico. Os 
diversos fatores mecânicos (deflexão, carga, esforços musculares, movimentos, etc.) são indispensáveis 
para a morfologia normal ao final do crescimento.
60% (quadril instável) normaliza na 1ª semana de vida.�
90% (quadril instável) normaliza no 2º ou 3º mês de vida com o tratamento instituido na 
fase mais precoce possível.
�
BARLOW (1962).○
É necessária uma completa relação entre acetábulo e fêmur proximal. Duas estruturas se somam para 
formar o acetábulo: o Núcleo do Teto (responsável pela formação óssea) e o Limbo Fibrocartilaginoso 
(responsável pela formação do complexo anatômico chamado de Lábio) .
Três elementos interferem para a morfologia normal no final do crescimento do acetábulo:
Cartilagem Sub Capital: fica um pouco abaixo da cabeça femoral, é a cartilagem que assegura o 
comprimento do colo femoral e o crescimento de toda sua extremidade superior, sendo 
responsável por 30% do crescimento definitivo do membro inferior.
1.
Cartilagem do Trocanter Maior: o trocanter maior é o responsável pelo ângulo de varização (entre 
o colo e a diáfise femoral), normalmente este ângulo é de 135o, desenvolve-se pelas forças de 
tração principalmente do glúteo médio.Se ocorrer um enfraquecimento ou paralisia do glúteo 
médio (se insere no trocanter maior), vai ocorrer um valgismo do colo femoral, diminuindo ainda 
mais a força do músculo.
2.
Cartilagem em “Y” ou “Trirradiada”: responsável pelo crescimento e pela morfologia do acetábulo 
e 50% do desenvolvimento da pelve. Ao nascer o acetábulo é imaturo, plano e insuficiente, 
circundado por estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da cápsula articular.
3.
Epidemiologia-
A DDQ ocorre em 1 a 1,5 para cada 1.000 nascidos vivos. O sexo feminino tem maior incidência que o 
masculino (M8:H1), isto se deve pela maior flexibilidade do sexo feminino. A incidência também varia de 
acordo com a região geográfica, em algumas culturas a criança é envolvida em lençóis deixando o 
quadril mais aduzido, favorecendo a saída do colo femoral da sua relação normal como o acetábulo, 
sendo comum no Norte da Itália e Sul da Alemanha devido a população ter uma maior elasticidade. Na 
raça negra a DDQ é muito rara.
Crianças da primeira gestação (primíparas, pois o útero da mãe é menos elástico que nas 
gestações futuras)
�
Presença de oligoidramnia (menos líquido amniótico, onde a criança fica mais apertada e 
com membro mais fletido, sendo mais susceptível a LCQ)
�
Sexo feminino�
Apresentação pélvica - 14 vezes �
História familiar�
Associação de outras más-formações (Torcicolo, pé metatarso varo, contratura em extensão 
do joelho)
�
Fatores de Risco para Luxação Congênita do Quadril (LCQ):○
O lado Esquerdo é responsável por 60% e o lado direito responsável por 20% dos casos, os outros 20% 
são de acometimento Bilateral.
Etiologia:-
Hiperlassidão ligamentar○
Excessiva anteversão femoral
A causa é desconhecida, na maioria das vezes são multifatoriais, dentre estes fatores predisponentes 
podemos citar:
 Página 73 de Ortopedia 
Excessiva anteversão femoral○
Anteversão e/ou deficiência acetabular○
Má posição intra-uterina○
Influência hormonal○
Base genética○
Fatores ambientais, intra-uterinos (ex. oligodramnia)○
Fatores ambientais, pós-natal (posição da criança após o nascimento, envolvida em lençóis)○
Este RN está embrulhado apertadamente num cobertor 
que mantém os quadris do recém-nascido numa posição 
maléfica de extensão e adução. Este costume é um fator 
na causa da luxação inicial de um quadril congenitamente 
instável e então deverá evitado.
Esta é a posição fetal em útero. As 
articulações dos quadris são mantidas 
constantemente em flexão completa. 
Uma extensão passiva momentânea dos quadris 
previamente fletidos imediatamente após o 
nascimento deverá ser evitada porque é um fator 
de luxação inicial do quadril congenitamente 
instável.
Quadro Clínico:-
O quadro clínico varia de acordo com a idade da criança, o grau de deslocamento da cabeça femoral 
(instável, subluxada ou luxada) e se o deslocamento é pré-natal, perinatal ou pós-natal.
Do nascimento aos 6 meses de idade:○
Teste de Ortolani => luxação do quadril⇒
Teste de Barlow => Instabilidade do quadril ⇒
Assimetria de pregas cutâneas (inguinais, glúteas e 
poplíteas)
�
Encurtamento do membro- sinal de Galeazzi�
Aumento da extensão do quadril e joelho, recomenda-
se realizar o Teste de THOMAS para avaliar a 
deformidade em flexão do quadril e estender os joelhos 
ao máximo para perceber a deformidade em flexão dos 
joelhos.
�
Com o nascimento alguns testes devem ser realizados para 
um diagnóstico precoce da DDQ, evitando sua evolução. O 
diagnóstico de luxação do quadril é feito pelo teste de 
Ortolani, e o de instabilidade pelo teste de Barlow. Contudo, 
antes de aplicar esses testes, é preciso examinar com cuidado, 
além dos sinais de risco, o quadril e os membros inferiores, 
em busca de outros aspectos sugestivos de DDQ, tais como:
Assimetria das pregas glúteas, da 
coxa e da região poplítea.
 Página 74 de Ortopedia 
Sinal de Galeazzi: encurtamento 
aparente do fêmur, há uma luxação 
do quadril esquerdo (mais baixo).
� Manobra de Thomas: Perda da contratura em flexão 
normal do joelho na luxação congênita do quadril.
�
Os testes mais importantes após o nascimento são os de Ortolani e o de Barlow e devem ser feito 
ainda na sala de parto. O posicionamento adequado da criança e das mãos do examinador para a 
realização das manobras de Barlow e de Ortolani deve ser com a criança em posição supina com o 
quadril e joelho fletidos em 90o e um pouco abduzido. Primeiro se faz o teste de Ortolani, se for 
positivo, não há necessidade de fazer o teste de Barlow, se Ortolani for negativo é que se faz o de 
Barlow.
A manobra de Ortolani consiste em um movimento para tentar colocar o quadril no lugar. Com 
uma mão estabiliza-se a bacia, com a outra, colocam-se os dedos médios e indicador no trocanter 
maior e abraça-se a coxa com a mão e o polegar sobre o joelho. Não se coloca o polegar no 
triângulo femoral, porque pode causar dor na criança. Com o quadril fletido em 90o, abduz-se a 
coxa e com o dedo indicador ou médio, empurra-se, de baixo para acima e de fora para dentro, 
pelo trocanter maior, a cabeça femoral para dentro do acetábulo. O examinador sente o ressalto 
de redução do quadril, indicando que o quadril estava luxado e que foi reduzido.
A manobra de Barlow verifica a instabilidade do 
quadril, na mesma posição do teste de Ortolani, 
empurra-se a cabeça femoral, lateral e 
posteriormente, na tentativa de deslocar o 
quadril. Se for instável a cabeça femoral se 
desloca para fora do acetábulo, indicando que 
existe uma grande possibilidade de se tornar um 
quadril luxado.
De 6 a 12 meses:○
Contratura em adução do quadril�
Limitação da abdução �
Sinal de Galeazzi�
Quadril em rotação externa e Membro inferior 
aduzido
�
Assimetria das pregas�
Com o progressivo deslocamento póstero-lateral e 
cranial da cabeça do fêmur, aumentam as alterações 
anatômicas na articulação. Percebe-se: 
Quando a luxação do fêmur é para posterior a coxa da criança assume uma posição aduzido e com 
rotação interna, ao tentar abrir o membro não se consegue, pois o fêmur está posterior e 
impactando no acetábulo.
Após a Marcha:○
Somando-se aos achados anteriores descritos, a criança anda com claudicação, pela fraqueza do 
glúteo médio e pelo encurtamento aparente do membro afetado.
Quando se flete o quadril 
da criança, normalmente 
ocorre uma flexão do 
joelho. Se houver uma 
perda da flexão do joelho, 
ocorrendo uma hiper 
extensão do joelho, é 
porque o quadril está 
luxado.
 Página 75 de Ortopedia 
Sinal de Trendelenburg positivo: Quando a criança apoia-se no membro inferior afetado, 
ocorre a queda da nádega contralateral, demonstrando uma deficiência do glúteo médio.
�
Em posição ortostática a criança apresenta Hiperlordose lombar com proeminência do grande 
trocanter e Sinal de Trendelenburg positivo. Com o aumento da contratura em adução do 
quadril, ocorre geno valgo compensatório. Todas estas alterações ocorrem pela deficiência do 
músculo glúteo médio.
Luxação Bilateral do Quadril: o paciente apresenta uma marcha do "pato" ou marcha 
anserina ou do marinheiro. Ao caminhar o paciente acentua a lordose lombar e vai 
inclinando o tronco ora para direita e ora para esquerda alternadamente, lembrando o 
andar de um pato.
�
Sinal de Trendelenburg positivo Hiperlordose lombar
USG: É o melhor exame para avaliar o quadril do recém-nascido e da criança até os 6 meses de 
idade, pois identifica as estruturas cartilagíneas do acetábulo, da cabeça e do colo do fêmur. Nesta 
faixa etária os núcleos epifisários ainda não estão desenvolvidos, não sendo visualizados pelo Rx.
○
Diagnóstico por Imagem:-
Rx Simples: o raio X em recém-nascido é de difícil execução e interpretação, pois nesta idade a 
cabeça femoral não está calcificada e grande parte do acetábulo é cartilagínea. Contudo, a partir 
do 2º ou3º mês de idade, passa a ter importância no diagnóstico correto, principalmente após o 
5º mês de idade (núcleo de crescimento epífise proximal fêmur).
○
Aspecto Radiológico:�
Incidência de VON ROSEN: Dupla abdução 
(45 graus) com rotação interna. Crianças com 
menos de 5 meses de idade. 
⇒
Diagrama de uma radiografia em AP 
mostrando ambos os quadris em extensão, 
45 graus de abdução e rotação interna.
Há alguns sinais radiológicos que devem ser pesquisados e avaliado para definir um correto 
diagnóstico da DDQ:
Linha Arciforme de SHENTON (Menard):�
A linha de Shenton é uma linha traçada entre a borda medial do colo femoral e a borda 
superior do forâmen obturador. Ela deve ter um contorno contínuo. Nos casos de ascensão 
 Página 76 de Ortopedia 
superior do forâmen obturador. Ela deve ter um contorno contínuo. Nos casos de ascensão 
da cabeça femoral (luxação), esta linha sofre solução de continuidade.
A primeira figura abaixo mostra a linha de Shenton, percebam que ela deve ser visualizada 
como uma linha continua entre o fêmur e a borda superior do forâmen obturador. Em caso 
de luxação, como na segunda figura abaixo, esta linha fica descontinuada, indicando que as 
articulações estão luxadas.
Índice Acetabular ou ângulo Acetabular: �
É medido pelo ângulo formado pela linha 
de Hilgenreiner (horizontal) e uma linha 
traçada da profundidade da cavidade 
acetabular até a sua borda lateral, fazendo 
uma angulação.
Esse ângulo varia de acordo com a idade da 
criança, mas de forma geral, podemos 
dizer que ângulos maiores que 30 graus 
sugerem a existência de displasia.
Ângulo Acetabular normal < 30 graus⇒
(A) Arco de Menard-Shenton (B) Índice acetabular
Linha horizontal (Hilgenreiner) passando pela cartilagem trirradiada ou em Y□
Linha vertical (Perkins) passando lateralmente ao acetábulo□
Linhas dos Quadrantes:�
Quadril luxado => fora do quadrante 
ínfero-medial
⇒
Estas duas linhas dividem o quadril em quatro 
quadrantes, devendo a cabeça femoral estar 
situada nos quadrantes inferior e medial, o 
quadril está luxado quando a cabeça femoral 
está fora deste quadrante.
Tríade de Putti:�
 Página 77 de Ortopedia 
Tríade de Putti:�
Verticalização do acetábulo (Acetábulo raso)□
Hipoplasia do núcleo cefálico (Cabeça femoral hipoplásica)□
Afastamento do maciço trocanteriano (Sinal de Waldenstrom)□
Essa tríade refere-se as sub-luxações ou as luxações propriamente ditas, constando de:
Esta figura mostra displasia de desenvolvimento 
(luxação congênita) do quadril direito na criança 
de 2 meses de idade. 
Note que não tem núcleo epifisário, por isto que 
no Rx se torna mais difícil de diagnosticar, pois as 
alterações geralmente são sutis, devendo ter 
muito cuidado ao avaliar pelo Rx.
TC: não é empregada normalmente como método diagnóstico, mas pode ser utilizada como 
confirmação da posição concêntrica no uso do gesso
�
RM: raramente usada, é indicada apenas para o estudo da cartilagem e dos tecidos moles 
(avaliação de partes moles) e de Necrose avascular.
�
ARTROGRAFIA: Praticamente em desuso�
Outros exames:○
Tratamento:-
O tratamento da DDQ varia dependendo do grau de deslocamento da cabeça femoral, da gravidade da 
displasia e da idade da criança. A falta do diagnóstico, ou o diagnóstico tardio, e a ausência ou a falha do 
tratamento levam ao mau resultado, com seqüelas articulares e conseqüente artrose precoce, entre 
outras condições.
Quadril instável sem displasia => acompanhamento e avaliações clínica e radiográfica até 
que haja a estabilização e a certeza de não haver displasia.
�
Quadril instável com displasia => o quadril se apresenta instável e com alteração no USG, é �
abordada com aparelho de abdução do tipo suspensório de PAVLIK, por 
4 a 6 meses, até que clínica e radiograficamente o quadril esteja normal. 
Após a alta do aparelho os pacientes precisam ser acompanhados até o 
completo desenvolvimento do quadril, com exames clínicos e 
radiográficos a cada quatro ou seis meses. Depois desse período, anuais 
ou quando necessário. Recomendado o acompanhamento clínico até o 
final do crescimento.
Quadril luxado ou subluxado => suspensório de PAVLIK p/ 6 meses⇒
O suspensório de Pavlik é formado por tiras que envolvem os membros inferiores, 
conectadas a um cinto torácico sustentado por suspensórios que se cruzam na região 
interescapular. As tiras anteriores impedem que a criança estenda o quadril, deixando o 
quadril em flexão. As tiras posteriores impedem que a criança aduza o quadril, deixando o 
De 0 até 6 meses de idade:○
 Página 78 de Ortopedia 
1. Manter os quadris em flexão e abdução
2. Evitar a extensão e adução dos quadris
3. Desenvolver o acetábulo pela presença da cabeça femoral.
4. Promover a redução espontânea do quadril luxado
Funções do Aparelho de PAVLIK:□
quadril em flexão. As tiras posteriores impedem que a criança aduza o quadril, deixando o 
quadril em abdução. OU seja, a função do suspensório de Pavlik é manter o quadril em 
flexão e abdução, para manter a cabeça do fêmur dentro do acetábulo.
O suspensório de Pavlik deve ter seu uso continuado, diretamente sobre o corpo da criança, 
sem ser retirado para banho ou troca de roupa, principalmente durante as primeiras 4 a 6 
semanas de uso, período fundamental em que se espera a redução.
A colocação e o bom posicionamento do suspensório são de responsabilidade do 
ortopedista, e o controle rigoroso do seu uso é de responsabilidade também dos familiares.
A posição correta do aparelho e a evolução do quadril são verificadas pela ultra-sonografia 
ou pela radiografia, logo após os primeiros 15 dias de uso, estando tudo certo repete com 1 
mês (Controle mensal), reajustando as tiras sempre que necessário até a cura clínica e 
radiográfica.
No caso de cura a retirada do suspensório é gradual, retira-se por 6hrs ao dia e por 2 
semanas, depois de 12hrs por mais 2 semanas. O suspensório de PAVLIK não deve ser usado 
após o sexto mês de idade. 
Quando não se consegue a correta redução após 4 a 6 semanas o suspensório deve ser 
abandonado e instituído outro tratamento.
Desequilíbrio muscular (luxação teratogênica)□
Rigidez articular (artrogripose)□
Frouxidão ligamentar□
Contra-Indicações:�
De 6 até 12 meses:○
Neste caso o diagnóstico já é tardio, já deve 
fazer uma redução incruenta sob anestesia, 
deixando a criança com aparelho gessado, 
geralmente em flexão de 100o e abdução de 60o
por 2 a 3 meses.
Quando não é possível a redução, procede-se 
com a Artrotomia e desobstrução da 
articulação, o tempo de imobilização deve ser o 
menor possível, pelo risco de rigidez articular.
Após a marcha:○
Redução + Ap. gessado pós-operatório (6 semanas)⇒
Depois que a criança já está andando, geralmente se 
faz uma tração prévia por 15 dias (Tração de Bryant), 
sendo obrigatoriamente necessária a Artrotomia, com 
limpeza da articulação, ressecção do Lig. Redondo, 
secção transversa do limbo, alongamento ou 
tenotomia do ílio-psoas para uma correta redução da 
articulação. Depois o quadril é mantido reduzido com 
aparelho gessado.
Após os 3 anos de idade:○
A necessidade de redução cirúrgica aberta não depende da idade do paciente, mas do grau de 
 Página 79 de Ortopedia 
A necessidade de redução cirúrgica aberta não depende da idade do paciente, mas do grau de 
deslocamento, da deformidade do terço superior do fêmur, do acetábulo e da interposição de 
partes moles, que costumam impedir a redução e a estabilidade do quadril. Nas luxações antigas, 
com grandes alterações articulares, além da artrotomia com desobstrução da articulação, as 
osteotomias do fêmur e do acetábulo devem ser efetuadas no mesmo ato cirúrgico, junto com a 
redução.
Pode ser necessário fazer um encurtamento do fêmur na medida suficiente para que a redução 
ocorra sem pressãoexagerada da cabeça femoral contra o acetábulo, diminuindo o risco de 
necrose avascular.
 Osteotomia de Salter e do Fêmur
Adultos:○
No paciente adulto deve-se tratar as seqüelas, estando indicadas as Osteotomias ou Artroplastias 
totais.
Complicações:-
Reluxação○
Displasia acetabular residual○
Necrose avascular (é sempre iatrogênica)○
Lesão do nervo femoral (hiper-flexão do quadril)○
Lesão do Nervo Ciático (raro)○
As complicações do tratamento conservador ou cirúrgico, em qualquer idade, são inúmeras, sendo mais 
frequentes e graves quanto maior a dificuldade do caso e a idade do paciente.
 Página 80 de Ortopedia 
TUMORES ÓSSEOS-
Atípico:○
Autônomo:○
Agressivo:○
Sem finalidade:○
O tumor ósseo consiste numa neoformação tecidual que tem sua origem nas células de um ou vários 
tecidos. Alguns tumores ósseos nascem no osso e são ditos primários; outros se originam em outras 
partes do organismo e se espalham para o osso, o que se denomina de metástases ósseas. Seu 
crescimento pode ser:
Os tumores ósseos podem ser benignos ou 
malignos. Dentre os malignos temos os 
tumores Primários, formados no próprio 
osso; Secundários, referente a uma 
transformação maligna de tumor benigno 
e; Metastático, é o mais frequente, são 
originados de órgãos a distância e 
estabelecidos neles como metástases. Os 
órgãos com tumores primários que mais 
promovem metástases ósseas são pulmão, 
mama e rim.
Tumores
e
Lesões
Tumorais
Benignos
Malignos
Primários
Metastáticos
Secundários
transformação maligna
de processo benigno
Diagnóstico:-
Os tumores benignos costumam ser assintomáticos e geralmente são descobertos acidentalmente 
quando radiografias são feitas por outros motivos. Quando o tumor é detectado, o médico deve obter 
uma história clínica completa e fazer um exame físico minucioso. Na maioria das vezes o exame físico 
revela poucos sintomas, mas devem ser avaliadas a textura e a localização da massa óssea, se ela é 
dolorosa ou não, bem como quaisquer alterações nas articulações e na amplitude dos movimentos. O 
exame físico pode determinar também se há ou não fraturas e se há infecções e compressão de nervos 
ou vasos sanguíneos. Os exames de imagem, como as radiografias podem oferecer imagens bastante 
precisas dos tumores ósseos e da eventual destruição óssea que possam ter causado, bem como de 
algumas de suas características e das deformidades que ocasionam. Elas podem ser associadas a exames 
de tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea. Entre outros exames 
laboratoriais, os exames de sangue complementam o diagnóstico. Uma biópsia, do tecido tumoral ajuda 
a definir o diagnóstico.
História:○
Na histórica clínica, geralmente tem poucas informações, mas na maioria das vezes estão 
relacionados a antecedentes de trauma. A idade tem importância, pois há predileção de 
determinados tipos de tumor por faixas etárias especificas. Não há predileção de tumores ósseos 
pelo sexo. Algumas vezes podem estar presentes os seguintes sinais: Edema, Atrofia Muscular, 
Limitação dos Movimentos, Aumento de Temperatura e Fraturas Patológicas (ex.: história de 
fratura do fêmur por baixo impacto).
Quadro Clínico:-
Alguns pacientes não têm quaisquer sintomas e apenas percebem uma massa indolor. Os sintomas 
podem se apresentar como uma dor discreta no início que aumenta de intensidade e duração até se 
tornar constante, pode ocorrer em qualquer período do dia, mas que aumenta à noite. A dor inicia 
quando o tumor atinge o periósteo que é inervado. Algumas vezes acompanha-se de aumento de 
volume. 
O quadro clínico geralmente é arrastado, nos EUA o diagnóstico é obtido em média de 3 meses, já no 
Brasil em 6 meses.
Ortopdia - ...
Aula 17/10/2014
sexta-feira, 17 de outubro de 2014
13:16
 Página 81 de Ortopedia 
Brasil em 6 meses.
Laboratório:-
VSH: as vezes se encontram alterados○
Fosfatase alcalina: elevação da FA proporcionada pela destruição óssea.○
PSA: pode estar alterado, indicando que pode existir um tumor prostático (tumor metastático).○
Eletroforese das proteínas○
Proteína de Bence Jones○
As dosagens sorológicas, bioquímicas e imunológicas no sangue periférico apresentam valor limitado, 
mas devem ser analisadas:
A Eletroforese das Proteínas e a Proteína de Bence Jones são específicos para avaliar tumores ósseos de 
Mieloma Múltiplo. 
Imaginologia:-
Radiografia○
Cintilografia○
Tomografia axial computadorizada○
Ressônancia nuclear magnética○
Arteriografia○
PET-CT (tomografia por emissão de pòsitrons )○
Diante de uma suspeita clínica de tumor ósseo, os exames de imagem se mostram os mais importantes. 
Na maioria das vezes apenas a radiografia pode caracterizar o diagnóstico, os outros exames são 
adjuvantes no diagnóstico, estando relacionados com a programação da terapêutica.
IMPORTANTE!○
O Rx simples continua sendo o método isolado mais importante para se estabelecer um 
diagnóstico e serve como base para o diagnóstico diferencial . No entanto somente o 
anatomopatológico pode dar certeza do diagnóstico, e somente ele permite a instituição dos 
esquemas de quimio e radioterapia.
Radiografias:-
Apenas com a radiografia é possível determinar a localização anatômica da lesão, consegue-se visualizar 
a zona de transição entre a lesão e o osso hospedeiro. Pelas características radiográficas especificas da 
lesão o médico já pensa numa eventual sugestão do tipo histológico, na maioria das vezes se consegue 
diferenciar uma Lesão Maligna de uma Lesão Benigna e detectar metástases pulmonares.
Bem marginadas�
Borda adjacente de formação óssea reativa, bem definidas�
Crescimento lento ou ausente�
Expansão cortical, mas não destruição da cortical (abaulamento 
da cortical).
�
Características radiográficas das Lesões Benignas:○
Na imagem ao lado podemos verificar uma lesão óssea bem 
delimitada e que não rompe a cortical.
Lesões Malignas:○
Zona de transição entre lesão e osso hospedeiro mal definida�
Destruição cortical evidente�
Formação reativa periosteal sempre presente�
A lesões dos tumores malignos, quando visualizadas pela radiografia apresentam:
Ao analisar o osso ilíaco deve-se ter cuidado com a sobreposição de ar 
presente na alça intestinal, mas geralmente a diferença é perceptível. O 
tumor benigno também pode expandir e formar um abaulamento da 
cortical, mas não chega a rompe-la, observando mais detalhadamente 
pode visualizar um edema residual de partes moles presente na região 
do tumor, reacional a este. Pode parecer um calo ósseo, mas pela 
clínica se consegue diferenciá-los.
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Formação reativa periosteal sempre presente�
Crescimento rápido�
Triângulo de Codman□
Reação em Casca de Cebola (típico de sarcoma de Ewing)□
Reação Periosteal�
Metástase pulmonar (típico do Osteossarcoma metastático). Ressalte que existem tumores 
ósseos benignos agressivos que enviam metástase, como os tumores de Células Gigantes, 
são benignos porque tem cura.
�
Características Radiológicas dos Tumores Ósseos:○
Normalmente, quando o tumor ósseo maligno está localizado mais próximo a linha fisária é 
cartilaginoso, como os Condroblastomas. Já os Osteossacormas, Osteomas se localizam mais na 
região diafisária dos ossos longos.
Tumor Condroblástico => próximo linha fisária�
Tumor Osteoblástico => mais na região diafisária�
Os aspectos radiológicos do tipo de destruição óssea podem sugerir um processo neoplásico 
benigno ou maligno:
Geográfico - área uniformemente 
destruída com borda bem definida.
□
Processo Benigno:�
Roedura de Traça - áreas de destruição 
com bordas irregulares
□
Processo Provavelmente Maligno:�
Difuso - área mal definida propagando-
se através do espaço medular.
□
Processo Agressivo/Maligno:�
Cisto Ósseo Aneurismático: apesar de ser benigno,pode crescer 
rapidamente e ser localmente agressivo e causar um enfraquecimento 
extenso da estrutura óssea.
○
Quando visualizado na radiografia, a suspeita diagnóstica passa a ser quase 
uma certeza, precisando apenas de uma biópsia para confirmação 
diagnóstica.
Atenção!!!
Embora as características radiológicas apresentem alto grau de correlação com a benignidade, 
malignidade e, em várias oportunidades com o diagnóstico histológico a determinação radiológica 
dessas características está baseada em probabilidades estatísticas e erros podem ser cometidos 
na interpretação radiológica.
O diagnóstico de qualquer tipo de tumor só pode ser firmado através de exame histopatológico.
Cintilografias○
T.A.C○
Ressonância Magnética○
Arteriografias○
P.E.T – C.T( tomografia por emissão de pósitrons )○
Outros Métodos de Imagens:-
Cintilografia Óssea:
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Cintilografia Óssea:○
Requerida para detectar metástases, e rastrear lesões em outros ossos. Verifica na maioria das 
vezes a presença de lesões múltiplas, frequentemente são falso-negativas no mieloma múltiplo.
RNM:○
A RM é importante para determinar o tamanho da lesão, a extensão e as relações anatômicas dos 
tumores ósseos. A radiografia mostra mais a localização na parte óssea. As vezes o tumor ósseo é 
visualizado nas partes ósseas e pode estar afetando as partes moles vizinhas, região que a 
radiografia não detecta. Importante saber que a RM não é útil para diferenciar lesões benignas de 
malignas.
TC: raramente utilizada○
PET-CT: é um scaneamento de todo corpo, muito pouco disponível e bastante caro.○
Tumor benigno:-
Os tumores ósseos benignos caracterizam-se pelo Crescimento lento, 
Contornos nítidos e são Encapsulados, respeita a área cortical (não 
invade).
Tumor maligno:-
Caracterizam-se pelo seu crescimento rápido e invasivo, com morfologia celular atípica. São 
permeativo e as metástases são frequentes e precoces.
 Mieloma Múltiplo
Estadiamento-
Para realizar o estadiamento dos tumores ósseos é preciso solicitar alguns exames de imagem como 
radiografia simples (principal), RM, cintilografia óssea, TC de tórax (avaliar metástases pulmonares).
O estadiamento tem por objetivo definir a extensão anatômica da lesão, grau de malignidade histológica 
da lesão e seu potencial para o desenvolvimento de metástase. O estadiamento permite avaliar o 
tratamento mais adequado para o paciente.
Articulando-se o estágio do tumor com as margens cirúrgicas consegue-se o procedimento cirúrgico 
indicado para se obter o controle e cura da lesão.
Na medida que o tumor cresce, começa a comprimir as estruturas vizinhas, isto gera a formação de uma 
pseudocápsula, que envolve o tumor. Margeando a pseudocápsula existe uma zona reativa tumoral. O 
conhecimento disto é importante para o tipo de terapêutica.
Estágio 1 – Benigno latente (B1), ou seja, tem evolução clínica latente, fica dentro da cortical 
óssea (intracapsular) e não aumenta de tamanho, constituindo apenas um achado 
radiográfico.
�
Estágio 2 – Benigno ativo (B2), tem evolução clínica ativa, com crescimento marginal ou �
Estadiamento Tumores Benignos:○
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Estágio 2 – Benigno ativo (B2), tem evolução clínica ativa, com crescimento marginal ou 
intracapsular mais adjuvante efetivo. Este tumor já tem crescimento e consegue abaular a 
camada cortical (ex.: Cisto Óssea Aneurismático).
�
Estágio 3 – Benigno agressivo (B3), tem evolução clínica agressiva, com margem de 
crescimento mais ampla. Este tumor, apesar de ser benigno, já consegue romper a cortical
(ex.: Tumor de Células Gigantes). Pode dar metástase única na maioria das vezes. É 
considerado benigno porque tem cura depois de instituída a terapêutica correta.
�
Estadiamento dos Tumores Malignos (Enneking 1980)○
Grau Histológico (G)�
Tamanho e localização anatômica da Lesão (T): �
Metástases presentes (M)�
O sistema de estadiamento de Enneking para tumores malignos considera:
Ia intracompartimental�
Ib extracompartimental�
I - Baixo grau de malignidade: são tumores de crescimento lento, contornos sem 
nitidez, metástase tardia e de grandes dimensões. Dividem-se em:
□
G - os graus histológicos de malignidade são divididos em:�
IIa intracompartimental�
IIb extracompartimental (Triângulo de Codman)�
II – Alto grau de malignidade: tumor com mitoses abundantes, células atípicas 
consideráveis, invasão vascular, necrose e hemorragia
□
A - intracompartimental�
B - extracompartimental�
III – Com metástase (qualquer grau com metástase): intra ou extra compartimentais, 
com presença de metástase. É o pior tipo de tumor. Temos como exemplo o 
Osteossarcoma, que tem localização mais frequente na região distal do fêmur, região 
proximal da tíbia e do úmero. Tem comportamento extremamente agressivo. A 
terapêutica deve ser instituída imediatamente para tentar dar uma sobrevida ao 
paciente, a maioria dos casos é de amputação.
□
Cortical óssea�
Periósteo�
Fáscia profunda�
Placa epifisária�
Barreiras naturais: o crescimento do tumor encontra algumas barreiras naturais que tentam 
conter o crescimento do tumor, dentre elas temos:
○
Biópsia: -
Se existe uma suspeita de um tumor ósseo, a biópsia é necessária e fundamental para confirmar o 
diagnóstico. A biópsia deve ser realizada em instituição especializada em oncologia ortopédica e 
oferecer uma amostra tecidual suficiente e representativa para o diagnóstico preciso, sem, contudo, 
manipular de forma excessiva a lesão, a fim de evitar a modificação da relação do tumor entre os 
compartimentos anatômicos e a contaminação dos tecidos circunvizinhos com células tumorais.
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Na realização da biópsia, o seu trajeto deve ser considerado contaminado com células tumorais. A sua 
realização deve ser após o estadiamento radiográfico do tumor.
Na biópsia cirúrgica as incisões devem ser longitudinais, as transversas devem ser evitadas, e deve ser 
realizada no lugar onde poderá ser a cirurgia futura. Deve ser feita hemostasia meticulosa, diminuindo o 
risco de disseminação tumoral na região. A periferia da lesão contém o material mais viável para 
fornecer o diagnóstico.
Percutânea: realizada por agulha, mais utilizada para tumores benignos.○
Aberta ou Incisional: apenas uma parte do tumor é retirado○
Excisional: realizada quando já se resseca todo o tumor.○
A biópsia para o diagnóstico podem ser do tipo:
Tratamento:-
O tratamento do tumor ósseo maligno deve ser realizado por uma equipe multidisplinar, com cirurgiões 
oncologistas, oncologistas radioterapeutas e clínicos, patologistas, psicólogos, assistentes sociais e até 
religiosos.
Poliquimioterapia: ○
Radioterapia○
Cirurgia○
Os objetivos do tratamento incluem Preservar a VIDA, Preservar o MEMBRO e Manter a FUNÇÃO do 
membro afetado. Os tipos de tratamento para o tumor ósseo são: 
Quase sempre o tratamento é cirúrgico para a remoção do tumor. A quimioterapia e a 
radioterapia podem ser utilizadas em combinação à cirurgia. A amputação do membro envolvido pode 
ser necessária se houver nervos e vasos sanguíneos comprometidos. A maioria dos tumores ósseos não 
respondem bem apenas ao tratamento de quimioterapia, respondendo melhor ao de radioterapia.
Margem cirúrgica:○
Quando os tumores crescem, os tecidos adjacentes normais vão sendo comprimidos pela 
expansão do tumor, formando a pseudocápsula, ao seu redor está a zona reativa peritumoral, que 
pode conter células tumorais dependendo do tipo de tumor. Dessa forma, é possível distinguir 
quatro tipos de ressecções:
Intralesional:Ressecção tumoral por dentro da pseudocápula (curetagem), realizado mais 
em tumores benignos. O espaço pode ser preenchido com cimento ósseo, dando mais 
resistência ao osso.
�
Marginal: Ressecção do tumor e da pseudocápsula, deixa-se a zona reativaperitumoral.�
Ampla: Ressecção do tumor, pseudocápsula e zona reativa peritumoral, retirado com uma 
margem de segurança.
�
Radical: Ressecção de todo o compartimento em que está o tumor. Muitas vezes pode ser 
necessário a amputação.
�
Intralesional Marginal Ampla Radical
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Não se deve realizar tratamento excessivo de um tumor ósseo benigno.�
Não se deve realizar tratamento insuficiente em um tumor ósseo maligno.�
Não realizar abordagem ou uma biópsia incorreta quando a lesão sugere a necessidade de 
uma cirurgia mais radical no lugar de um tratamento mais conservador.
�
Cuidados no Tratamento○
Reconstrução do defeito criado:○
Endopróteses não convencionais, permite uma adequação ao tamanho necessário.�
Homoenxerto de banco�
Autoenxerto (da própria pessoa): retira um pedaço de osso de outra parte do corpo do 
paciente e enxerta no local da ressecção (ex.: retirada da fíbula para enxertar no úmero 
ressecado)
�
Próteses compostas (homoenxerto de banco + endoprótese )�
Combinações de homoenxerto + auto-enxerto vascularizado.�
Muitas vezes na cirurgia de ressecção é necessário retirar uma parte óssea do membro afetado, 
nestes é necessário corrigir o defeito deixado pela retirada da parte óssea, isto pode ser feito com:
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