Clínica de pequenos 1 Pâncreas exócrino

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Clínica de pequenos 1 – Pâncreas exócrino
Funções do pâncreas exócrino
 Secreção de enzimas digestivas
 Digestão de lipídeos (lipases), carboidratos (amilases) e proteínas (proteases)
 Secreção de bicarbonato
Mecanismos patológicos
Elaboração errônea de			 Doenças pancreáticas				Falha na
 enzimas digestivas									Secreção
Pancreatite
Processo inflamatório do pâncreas, com envolvimento variável de órgãos e tecidos Peri pancreáticos e órgãos distantes. Pode ser resultado da ativação prematura e vazamento das enzimas pancreáticas no interstício pancreático, na cavidade peritoneal e na vasculatura. A pancreatite ocorre mais comumente em cães e gatos, podendo manifestar-se aguda ou cronicamente. A liberação intraperitoneal de enzimas pancreáticas causa lesões teciduais nas áreas adjacentes ao pâncreas, aumentando, assim, tanto a gravidade quanto a extensão da lesão. O aumento subsequente de mediadores inflamatórios pode resultar em uma resposta inflamatória sistêmica.
Os fatores de risco em cães incluem obesidade, uma dieta gordurosa, animais com doenças endócrinas têm tendências a ter dislipidemias, como diabetes, hiperadreno, hipotireoidismo e obesidade. Além disso, existe uma pré disposição racial para as raças: Yorkshire, Scnnauzer miniatura, Cocker spaniel e gatos de pelo curto. Também traumas, hipercalemia e PIF podem levar a problemas pancreáticos. Uma ampla variedade de medicamentos, intoxicação por zinco, hipercalcemia, trauma, isquemia, obstrução do trato biliar, neoplasia e agentes infecciosos também podem estar associados. Nos gatos, muitos casos de pancreatite têm sido associados a doenças inflamatórias intestinais e do trato biliar (frequentemente referidas como triadite). Infecções por trematódeos no fígado e pâncreas também podem causar pancreatite. Os demais fatores de risco em gatos são similares aos dos cães. Por ser um órgão sensível, até mesmo uma laparotomia exploratória pode desencadear um processo inflamatório pancreático.
Aguda x crônica
Em mamíferos domésticos, a pancreatite aguda é mais comum em cães. Cães com pancreatite aguda frequentemente apresentam vômito e dor abdominal, sinais menos frequentes nos gatos. A pancreatite crônica é mais comum em felinos e pode resultar de episódios sucessivos de pancreatite aguda, ou ainda da destruição lenta e progressiva de células acinares pancreáticas. Cistos pancreáticos podem dar origem à abcessos pancreáticos. Em muitos casos, não há tempo para uma antibioticoterapia, deve-se operar o animal com urgência para a drenagem deste abcesso.
Etiopatogenia
Vesículas com grânulos de tripsinogênio, a forma inativa (zimogênio) da tripsina, enzima que digere proteínas, encontra-se nos ácinos pancreáticos. No animal normal 10% do tripsinogênio é convertido em tripsina dentro do pâncreas. Existe um fator inibidor de tripsina pancreática, produzido para que o pâncreas não seja digerido em caso de uma ativação precoce. Algumas raças têm baixo fator inibidor de tripsina pancreática, como o Schnauzer. Pode ocorrer uma reação em cadeia, quanto mais tripsina forma, mais tripsinogênio é convertido em tripsina. Se tiver pouco fator inibidor, o animal promove autodigestão do pâncreas. Acomete cães e gatos de meia idade. Obesidade e excesso de triglicerídeos aumentam a chance de formação de tripsina.
Fisiopatogenia
Etiologias
Predisposição racial
• Yorkshire Terrier
• Schnnauzer miniatura
• Cocker spaniel
Faixa etária
• Meia idade a idosos
Doenças concomitantes
• Diabetes mellitus
• Hiperadrenocorticismo
• Hiperlipidemia
• Hipotireoidismo
• Obesidade
Medicamentos
• Furosemida
• L-asparaginase
• Sulfas
• Brometo de potássio
• Azatioprina
Alimentação
• Alimentos gordurosos
Outros
• Trauma
• Hipercalemia
• Peritonite infecciosa felina
• Tríade felina
Manifestações clínicas
• Abdomen agudo
• Dor abdominal
• Anorexia
• Náusea
• Vômitos
• Prostração
• Sinais de complicações sistêmicas
• Hematoquezia/ melena
• Ictericia*
• Choque
• Posição antálgica/ Posição de prece
• Petéquias
• Arritmias
Cães
• Letargia – Anorexia
• Dor – Postura arqueada
• Vômito (com ou sem sangue)
• Diarréia (com ou sem sangue)
• Aumento de volume abdominal
• Icterícia
• Choque
Gatos
• Letargia
• Anorexia
• Perda de peso
• Vômito (com ou sem sangue)
• Desidratação
• Diarréia (com ou sem sangue)
• Hipotermia
• Aumento de volume abdominal
• Icterícia
• Choque
É importante ter em mente que alguns casos de pancreatite, particularmente a pancreatite crônica felina, podem apresentar resultados normais de hemograma e perfil bioquímico.
Diagnóstico
1.Histórico e exame clínico
2.Achados laboratoriais inespecíficos
3.Exames de rastreio
4.Exames específicos
• Achados inespecíficos (anemia, leucocitose neutrofílica, trombocitopenia), aumentos do hematócrito por hemoconcentração pode ocorrer secundariamente a vômitos e redução da ingestão de líquidos. 
• Aumento da uréia, creatinina, ALT, fosfatase alcalina, colesterol e triglicerídeos (azotemia, geralmente pré-renal, é comum em muitos casos de pancreatite e é causada pela combinação de diversos fatores, incluindo desidratação e hipovolemia, que resultam na redução da TFG).
• *Icterícia pós-hepática, pois o ducto colédoco, via comum do pâncreas por onde a bile sai, fica inflamado e o turgor reduz ou até bloqueia o fluxo (hiperbilirrubinemia).
• Distúrbios eletrolíticos envolvendo sódio e potássio (hipocalemia devido ao vômito).
• A hiperglicemia é comum em animais com lesão pancreática aguda como resultado da intensa elevação das concentrações séricas de corticosteroides, epinefrina e glucagon. Em pacientes com pancreatite crônica ou recorrente, a hiperglicemia pode ser causada por diabetes melito decorrente das lesões nas ilhotas pancreáticas.
• Hipocalcemia leve ou moderada pode estar presente em animais com lesão pancreática, devido principalmente à ligação do cálcio aos ácidos graxos no plasma ou àqueles provenientes da ação da lipase na gordura peripancreática (saponificação da gordura).
• Efusão abdominal, onde espera-se ter exsudato serosanguinolento (aumento de celularidade e de proteína), nos gatos é transudato/efusão quilosa. Lipase na efusão fecha o diagnóstico de pancreatite.
• Amilase e Lipase/ Baixa sensibilidade em cães enfermos
• Imagem (Pancreatite aguda: Reação inflamatória leva à redução da ecogenicidade, hipoecóica ou anecóica, pâncreas normal e/ou aumento glandular difuso/ Pancreatite crônica: Dimensões reduzidas, aumento da ecogenicidade, hiperecóica com textura heterogênea, calcificações...)
Complicações da pancreatite:
A coagulação intravascular disseminada (CID) pode ser uma consequência da pancreatite aguda. Devido ao fluxo biliar ser essencial à absorção das vitaminas lipossolúveis no intestino, obstruções no ducto biliar causadas por doença pancreática levam à deficiência de vitamina K, gerando alterações hemostáticas e nos resultados dos testes de coagulação.
É comum o quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica, devido ao supercrescimento bacteriano do ID.
Exames laboratoriais de triagem
Amilase e lipase possuem baixa sensibilidade e especificidade. Qualquer outra doença sistêmica pode aumentar amilase e lipase ou, pode haver pancreatite e as mesmas estarem diminuídas.
1.Atividade sérica da lipase
Testes enzimáticos de mensuração da atividade sérica da lipase detectam tanto a lipase oriunda do pâncreas quanto de outros tecidos. Desse modo, aumentos na atividade sérica da lipase não são específicos para lesões pancreáticas. A utilidade da mensuração da atividade da lipase sérica em detectar pancreatite é variável entre as espécies. Apesar da atividade sérica da lipase estar frequentemente normal em felinos, este teste é utilizado no perfil pancreático para a espécie. Em cães, geralmente aumentos na atividade sérica da lipase de 3 a 5 vezes o limite superior de referência (URL) são interpretados como sugestivos de pancreatite ealertam para a necessidade de uma avaliação mais aprofundada (cPLI, imagem, biopsia).
Em cães, o aumento da atividade sérica da lipase pode ser decorrente de uma gama de outras condições que não a pancreatite, incluindo: Redução da taxa de filtração glomerular em cães com azotemia pré-renal, renal ou pós-renal, administração de corticosteroides como a dexametasona, neoplasias envolvendo pâncreas (carcinoma, adenocarcinoma), fígado (carcinoma hepatocelular, carcinoma de ductos biliares, linfoma), trato gastrintestinal (linfoma, adenocarcinoma) entre outras, doenças hepáticas, etc.
2.Atividade sérica da amilase
Assim como no caso da lipase, não é um teste específico de lesão pancreática. Em cães, quatro isoenzimas da amilase foram identificadas, incluindo as amilases ligadas às proteínas (macroamilases), as quais apresentam meias-vidas mais longas do que as amilases não complexadas.
Apesar de a atividade sérica da amilase estar prontamente disponível nos exames bioquímicos de rotina (padrão), sua utilidade no diagnóstico da pancreatite é limitada. A atividade sérica da amilase não é útil ao diagnóstico de pancreatite em felinos. Tem excreção renal, por isso em nefropatas pode estar aumentada devido a não excreção.
Testes específicos para o diagnóstico de problemas pancreáticos
Imunorreatividade da lipase pancreática
É um teste espécie-específico que utiliza anticorpos para mensurar as concentrações de lipase originadas especificamente no pâncreas. A imunorreatividade das lipases pancreáticas canina (cPLI) e felina (fPLI) são disponíveis comercialmente, sendo os mais confiáveis para a detecção de pancreatite de moderada a grave e, até o momento, são os testes laboratoriais mais úteis ao diagnóstico da pancreatite em cães e gatos.
Imunorreatividade semelhante à tripsina sérica
O teste de imunorreatividade semelhante à tripsina sérica (TLI) utiliza anticorpos espécie-específicos para detectar tripsinogênio e tripsina no soro (por isso, imunorreatividade semelhante à tripsina). Atualmente, os ensaios de TLI estão prontamente disponíveis para cães e gatos. Em quadros de inflamação pancreática, é esperado aumento da TLI sérica devido ao extravasamento a partir das células acinares lesionadas. Já em caso de IPE, é esperada a diminuição da TLI sérica.
Outros exames
Atividades da amilase e da lipase no líquido peritoneal
Na ocorrência de lesão pancreática ativa, tais enzimas extravasam para a cavidade abdominal, resultando no aumento de suas atividades no líquido peritoneal. Atividades da amilase e da lipase no líquido peritoneal superiores às atividades séricas são sugestivas de lesão pancreática. Contudo, a perfuração duodenal também pode resultar em aumento das atividades da amilase e da lipase no líquido peritoneal.
Pesquisa da absorção de gorduras
Indicada em casos de insuficiência pancreática, biliar ou má-absorção intestinal. Administra-se óleo de milho e analisa-se o aspecto do plasma, podendo o resultado indicar insuficiência pancreática exócrina, insuficiência biliar ou má-absorção intestinal.
Exames microscópicos das fezes:
Existem inúmeros testes microscópicos para o rastreio de problemas digestivos ou absortivos, sendo alguns deles o de pesquisa de gordura (gordura fecal e absorção de gorduras), pesquisa de amido fecal, pesquisa de fibras fecais e pesquisa de tripsina fecal por digestão de gelatina em filme radiográfico. Atualmente os testes de rastreamento em amostras de fezes com intuito de avaliar a digestão/absorção tornaram-se obsoletos, devido à sua subjetividade, imprecisão, baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de doença gastrintestinal.
Tratamento
Reposição hídrica e eletrolítica
• Ringer Lactato ou NaCL 0,9%
• Atenção à glicemia e eletrólitos
Nutrição enteral e paraenteral
• Jejum X alimentação com alta digestibilidade e baixa gordura (Apesar do jejum ser recomendado, caso o animal aceite comida, o que dependerá da resposta individual do animal e também da severidade da condição, é preferível que este coma uma dieta balanceada ao invés do jejum, alimentação enteral ou parenteral, pois acredita-se que a recuperação seja melhor). Caso não seja possível fornecer alimentos e medicamentos (pancreatite aguda), indica-se o repouso glandular com restrição dietética, jejum de até 12 horas e iniciar com alimentação enteral com sonda nasogástrica (nutralife). Nutrição parenteral em casos que o vômito não cessa, mesmo com antieméticos. Não são indicados fármacos pró-cinéticos. Evitar metoclopramida e ranitidina.
Antibioticoterapia
• Fluorquinolonas
• Imipenem e meropeném (Classe de uso controverso, devido à problemática da resistência bacteriana)
• Enrofloxacina + amoxicilina ou ampicilina + metronidazol. Todos IV nos três primeiros dias (outros autores)
Controle da dor
• MILK (morfina, lidocaína, quetamina)
• Tramadol
• Dipirona
• Citrato de martopitant
• Buprenorfina ou butorfanol para analgesia visceral (outros autores)
Antieméticos e redução da acidez gástrica
• Ondasetrona
• Citrato de Maropitant
• Transfusão de sangue ou plasma
• Amotidina IV ou omeprazol (outros autores)
Deve-se tratar a obstrução extra-hepática com cirurgia. Metronidazol deve-se usada em pacientes que apresentam sinais de hipercrescimento bacteriano no ID e na ultrassonografia vê alça duodenal paralisada.
Insuficiência pancreática exócrina (IPE)
A IPE é caracterizada pela secreção inadequada de enzimas pancreáticas. A insuficiência pancreática exócrina (IPE) pode então resultar de episódios recidivantes de pancreatite aguda. Os sinais clínicos são similares aos dos distúrbios intestinais que resultam em inadequada absorção, mesmo diante de adequada digestão dos nutrientes (má absorção). 
Cães e gatos com IPE podem desenvolver problemas intestinais secundários, como aumento da atividade das enzimas maltase e sacarose e aumento de proteínas da membrana das microvilosidades. Ainda que o animal tenha uma ingestão adequada de nutrientes, pode ocorrer crescimento bacteriano exagerado, causando alterações na mucosa e má absorção.
Etiologia e fisiopatogenia
Prevalência
 Cães e gatos
 Pastor alemão
 Fêmeas e machos
 Adultos jovens (2- 5 anos)
Manifestações clínicas
 Diarreia pastosa, volumosas e de cor amarela
 Cães que recebem comida caseira, podem apresentar alimentos não digeridos nas fezes
 Aumento na frequência da defecação
 Emagrecimento associados a distúrbios de apetite (polifagia, parorexia ou coprofagia)
 Borborigmos intestinais
Diagnóstico
Assim como no caso da pancreatite, é feito através do histórico e exame clínico, achados laboratoriais inespecíficos, exames de rastreio e exames específicos.
 Dosagem da imunorreatividade sérica da tripsina e do tripsinogênio (TLi)
 Alta especificidade e sensibilidade
 Espécie especifico (suplementação não interfere)
Interpretação:
 Baixa concentração sérica de tripsinogênio = Insuficiência pancreática exócrina
 Alta concentração sérica = Provável pancreatite aguda
Folato e cobalamina
 Folato aumentadoEm virtude da supercrescimento bacteriano no ID (comum nos casos de IPE), pois as bactérias realizam a síntese.
 Cobalamina decrescidaEm virtude das bactérias utilizarem-na para a síntese de vitamina.
Tratamento
►Suplementação com enzimas pancreáticas (Tratamento contínuo/ Ganho de peso, melhora nas fezes)
 Pó de pancreatina – 1 colher de chá / 5kg por refeição (2-3x/dia)
 Pâncreas bovino cru picado – 28-85g (gatos) / 100g (cães) por refeição (salmonella e campylobacter)
 Suplementos vitamínicos (princ B12) – gatos
►Acoprofagia Pó para corrigir o hábito de ingestão de fezes
►Suplementação vitamínica
 Vitamina B12 em casos de hipocobalaminemia
 Menor absorção de cobalamina (vit B12) devido menor produção de fator intrínseco
 Suplementação de Vitamina K em casos de cirurgia,
 Devido deficiência de vitaminas lipossolúveis (ADEK)
Complicações
 Hipercrescimento bacteriano
 Suco pancreático tem propriedades antibacterianasBactérias sintetizam folato e impedem a absorção de cobalamina
 Dieta de alta digestibilidade ou hipoalergênica