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03/09/2014 1 Prof.ª Ms. Luciana Estevam Simonato FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS REPARAÇÃO TECIDUAL Disciplina de Processos Patológicos INTRODUÇÃO REPARAÇÃO consiste na substituição de células mortas ou lesadas por novas células sadias, originadas dos elementos parenquimatosos ou do estroma do tecido lesado INTRODUÇÃO TECIDOS ESTROMA (sustentação) PARÊNQUIMA (células especializadas) INTRODUÇÃO ESTROMA - Tecido de sustentação do órgão, por onde chegam os vasos sanguíneos e linfáticos - Constituído por células derivadas do mesênquima (células mesenquimais indiferenciadas) • Fibroblastos: fibras • Osteoblastos: ossos • Condroblastos: cartilagem INTRODUÇÃO PARÊNQUIMA - Representado pelas células especializadas do órgão, ou seja, as células ativas, com função definida • Hepatócitos • Células parenquimatosas glândulas (glândula salivar, glândula sebácea, pâncreas...) INTRODUÇÃO O reparo do tecido danificado pode ser dividido em dois tipos: REGENERAÇÃO CICATRIZAÇÃO REGENERAÇÃO: quando a reparação proceder, em grande parte, da proliferação dos elementos parenquimatosos pode haver reconstituição quase perfeita da estrutura original O tecido neoformado na regeneração tem as mesmas características do tecido lesado, tanto estéticas (formas) como funcionais 03/09/2014 2 INTRODUÇÃO O reparo do tecido danificado pode ser dividido em dois tipos: REGENERAÇÃO CICATRIZAÇÃO CICATRIZAÇÃO: quando a reparação for feita à custa do estroma, principalmente, pelo tecido conjuntivo. O tecido fibroso neoformado irá substituir os elementos parenquimatosos, ou seja, as células funcionalmente ativas são perdidas, diminuindo a reserva funcional do tecido O tecido neoformado na cicatrização não tem as mesmas características do tecido lesado INTRODUÇÃO O resultado final da reparação depende de vários fatores, entre eles o mais importante é a capacidade intrínseca das células do tecido lesado de se regenerarem ou de se multiplicarem As células do organismo podem ser divididas em três grupos, conforme sua capacidade regenerativa: • Lábeis • Estáveis • Permanentes INTRODUÇÃO Lábeis: divisão mitótica contínua, ou seja, por toda a vida Ex: células epiteliais, linfáticas e hematopoiéticas Estáveis (Quiescentes): têm baixo nível de replicação, porém multiplicam-se quando estimuladas Ex: células derivadas do mesênquima (fibroblastos, osteoblastos e condroblastos...), parequimatosas das glândulas, musculares lisas e endoteliais Permanentes (Perenes): perdem a capacidade de multiplicação, ou seja, não podem ser submetidas à divisão mitótica na vida pós-natal Ex: células nervosas e musculares estriadas e cardíacas INTRODUÇÃO • REGENERAÇÃO (células lábeis e estáveis) • CICATRIZAÇÃO (células permanentes) REPARAÇÃO: é a denominação do processo global de restauro que ocorre em tecidos lesados Contém dois momentos básicos: REGENERAÇÃO: caracterizada por eliminação das células lesadas e sua substituição por células sadias semelhantes CICATRIZAÇÃO: os tecidos incapazes de regenerar-se são substituídos por fibrose com formação de cicatrizes INTRODUÇÃO REPARAÇÃO TECIDUAL A reparação começa no início da inflamação. Algumas vezes, logo após a lesão, se a resolução não ocorreu, os fibroblastos e as células endoteliais vasculares começam a proliferação para formar um tipo especializado de tecido que é indicador da cicatrização, denominado de tecido de granulação Histologicamente, se caracteriza pela presença de pequenos vasos sanguíneos (angiogênese) e proliferação de fibroblastos 03/09/2014 3 TECIDO DE GRANULAÇÃO Aspecto clínico TECIDO DE GRANULAÇÃO Aspecto histológico REPARAÇÃO TECIDUAL Os mecanismos responsáveis pela regeneração tecidual, pela organização do tecido de granulação e cicatrização envolvem inúmeras etapas e fenômenos dentre os quais os mais importantes são: a migração, proliferação e diferenciação celulares interações das células com moléculas da matriz extracelular Vasos e endotélio Área lesada torna- se edemaciada Macrófagos migram para a área lesada Organização e Reparo: Os macrófagos limpam a área inflamada Organização e Reparo: tecido de granulação imaturo com angiogênese Brotos capilares crescem e formam uma rede Macrófagos secretam fatores de crescimento vasculares e fibrinogênicos Organização e Reparo: tecido de granulação jovem, com vasos neo- formados, edema e infiltrado macrofágico 03/09/2014 4 Organização e Reparo: maturação do tecido de granulação Os fibroblastos proliferam e inicia-se a deposição de colágeno Organização e Reparo: tecido de granulação fibrovascular com fibroblastos jovens que tendem a alinhar-se seguindo as linhas de estresse tensional Organização e Reparo: formação da cicatriz O colágeno torna-se denso Os fibroblastos deixam de produzir fatores de crescimento Remodelação vascular Organização e Reparo: tecido de granulação com predomínio de fibroblastos maduros e deposição de colágeno jovem. Não há infiltrado inflamatório Trauma/Ferimento Coágulo de fibrina Tecido de granulação Reepitelização Infiltrado inflamatório agudo Maturação do tecido de granulação Reparação completa Proliferação fibroblástica Neoformação vascular (angiogênese) Aumenta a quantidade de colágeno devido a proliferação fibroblástica Diminui a quantidade de vasos sanguíneos Diminui a quantidade de células inflamatórias Ocorre segundo dois mecanismos básicos: cicatrização por PRIMEIRA INTENÇÃO ou cicatrização por SEGUNDA INTENÇÃO Cura das Feridas Cutâneas Cicatrização por 1ª intenção Cicatrização por 2ª intenção 03/09/2014 5 Cicatrização por 1ª intenção É mais fácil e rápida, uma vez que a quantidade de tecido perdido é mínima, o que permite coaptação das bordas Exemplos: Incisão cirúrgica Corte por faca Ocorre quando as bordas da ferida, limpas, são aproximadas e suturadas (feridas cirúrgicas) Cicatrização por 1ª intenção Ocorre por etapas sucessivas e ao final do primeiro mês a cicatriz contém conjuntivo destituído de infiltrado inflamatório e com epiderme intacta. A força elástica aumenta durante os meses seguintes. Cicatrização por 1ª intenção Cicatrização por 1ª intenção 24h: Os neutrófilos aparecem nas margens da incisão e há uma resposta inflamatória aguda em cada lado da incisão, levando a edema, rubor e dor no local da ferida. As células epiteliais das margens da ferida sofrem mitoses e começam a migrar através da ferida 48h: Os macrófagos começam a infiltrar a incisão e a destruir a fibrina. A continuidade da superfície é restabelecida na forma de camada superficial delgada Crosta Coágulo Neutrófilos 1as vinte quatro horas: Cicatrização por 1ª intenção Cicatrização por1ª intenção 3º dia: O tecido de granulação começa a invadir o espaço tecidual. A continuidade da superfície epitelial é reforçada pelo espessamento da camada epitelial 5º dia: O espaço da incisão é preenchido com tecido de granulação vascular: ocorre deposição progressiva de colágeno. A superfície epitelial atinge sua espessura normal. A resposta inflamatória aguda nas margens da ferida começa a ceder, com redução do edema e do rubor nos tecidos afetados 7º dia: As suturas são comumente removidas das feridas cutâneas e a ferida apresenta aproximadamente 10% da resistência tensional da pele normal 03/09/2014 6 Mitoses Macrófagos Capilares neoformados Fibroblastos 3- 7 dias: Cicatrização por 1ª intenção Tecido de granulação 10º dia: Há proliferação de fibroblastos e deposição de colágeno no tecido de granulação na área da incisão, garantindo maior resistência tensional da pele normal 15º dia: A deposição de colágeno segue a linha tensional do tecido. O tecido de granulação perde alguma vascularidade, mas ainda apresenta-se mais rosado do que os tecidos adjacentes 1º mês: Reparo completo, com tecido conjuntivo sem infiltrado inflamatório, coberto por epiderme intacta. A ferida agora possui 50% da resistência tensional da pele normal Cicatrização por 1ª intenção Cicatriz fibrosa Cicatrização por 1ª intenção 1as semanas: 0 hora - incisão é preenchida por coágulo 24 horas 3º dia - neutrófilos são substituídos por macrófagos - começa tecido de granulação 5 º dia - espaço preenchido por tecido de granulação - neovascularização é máxima - fibrilas de colágeno começam a aparecer - proliferação epitelial atinge o máximo 2ª semana - proliferação de fibroblastos - acúmulo contínuo de colágeno - inflamação e vasos recém formados desaparecem em grande parte 1º mês - fibrose = tecido conjuntivo sem inflamação, coberto por epiderme intacta Cicatrização por 1ª intenção - neutrófilos infiltram o coágulo - mitoses nas células basais epiteliais fechamento epitelial em 24 a 48 horas Cicatrização por 1ª intenção Cicatrização por 2ª intenção Ocorre quando há perda tecidual. O processo de cicatrização é mais complexo e o defeito tecidual deve ser preenchido. Resulta em maior deposição de fibrina com presença de restos necróticos e resposta inflamatória intensa. O tecido de granulação é abundante As etapas da cicatrização cutânea por segunda intenção são as mesmas que ocorrem na primeira intenção, apenas são mais demoradas e com tecido de granulação mais abundante 03/09/2014 7 Cicatrização por 2ª intenção Quando há uma perda mais excessiva de tecido, não permitindo coaptação das bordas e o processo regenerativo é mais complicado Exemplos: Queimaduras Raspagem por queda Cicatrização por 2ª intenção Cicatrização por 2ª intenção Cicatrização por 2ª intenção Maior quantidade de tecido perdido Coágulo de fibrina maior e mais detritos necróticos e exsudato que devem ser removidos, gerando uma reação inflamatória mais intensa Maior quantidade de tecido de granulação e tecido cicatricial são formados Contração da ferida marcante Processo mais lento Neutrófilos e fibrina 1as vinte e quatro horas: Cicatrização por 2ª intenção Proliferação vascular Reepitelização a partir das bordas 3 a 7 dias: Cicatrização por 2ª intenção 03/09/2014 8 Semanas: Contração da ferida Cicatrização por 2ª intenção Cicatrização por 2ª intenção CARACTERÍSTICA DIFERENCIAL 1ª INTENÇÃO 2ª INTENÇÃO tipo de ferida linear, coaptante, pouco traumatizada, perda mínima de substância irregular, anfractuosa, não-coaptante, traumatizada, com perda de substância (comum em úlceras) contaminação não contaminada contaminada ou não intensidade da reação inflamatória menor maior formação de tecido de granulação menor maior, às vezes exuberante volume da cicatriz final menor maior, às vezes com formação de quelóide retração cicatricial menor maior perda de células especializadas menor maior tempo de resolução menor maior Fatores sistêmicos Nutrição Ex. deficiência protéica, em particular, a deficiência da vitamina C, inibe a síntese de colágeno e retarda a cicatrização Condição metabólica Ex. diabetes melito esta associado à cicatrização retardada Condição circulatória Ex. a oferta sanguínea inadequada causada, em geral, por anormalidades venosas (veias varicosas), que retardam a drenagem venosa, também debilita a cicatrização Hormônios Ex. os glicocorticóides têm efeitos antiinflamatórios e inibem a síntese de colágeno Fatores locais Infecção Ex. Microorganismos levam ao atraso da cicatrização, devido ao seu resultado na lesão tecidual persistente e inflamação Fatores mecânicos Ex. movimento inicial das feridas, podem atrasar a cicatrização, pela compressão dos vasos sanguíneos e separação das margens da ferida Corpos estranhos Ex. suturas desnecessárias ou fragmentos de aço, vidro, ou mesmo osso, constituem impedimentos à cicatrização Tamanho, localização e tipo de ferida Ex. feridas em áreas ricamente vascularizadas, como a face, cicatrizam mais rapidamente que aquelas pouco vascularizadas, como o pé 03/09/2014 9 Complicações Podem ser agrupadas em três categorias gerais: Formação deficiente de cicatriz Ex. Deiscência (abertura da ferida), ulceração da ferida Formação excessiva de cicatriz Ex. Quelóide, carne esponjosa (granulação exuberante) Formação de contraturas Ex. Deformidade da área Formação deficiente da cicatriz: Formação inadequada do tecido de granulação Perda da organização tecidual dos componentes da cicatriz durante o período de reparo Resultando em deiscências das feridas e úlceras Complicações Deiscência Formação de quelóides Formação excessiva de tecido granulação: granuloma piogênico Formação excessiva de componentes de reparo: Complicações Quelóide Quelóide 03/09/2014 10 Granuloma piogênico Na pele os locais mais propensos a desenvolver contraturas são as mãos, plantas dos pés, pescoço e região anterior do tórax. São complicações relativamente comuns após queimaduras Formação de contraturas: Complicações FIM... Sugestão de leitura
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