disturbios ab 2019 02

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Avaliação dos distúrbios do Equilíbrio
Ácido-Básico
Professor Jorge Luiz Alves
A concentração de íons hidrogênio (H+) no fluido extracelular (EC) é
extremamente baixa, quase um milhão de vezes menor que a concentração de
bicarbonato (HCO3-) (40 nmol/L vs. 25 mmol/L).
Equilíbrio ácido-base
Importância do pH
– Atividade catalítica das enzimas;
– Estrutura molecular....
– Diagnóstico de doenças (sangue e urina). Ex.: na
cetoacidose diabetica o pH é menor que 7,4 (acidose
metabólica)....
– Obs: não existe um pH fisiológico único...o pH
fisiológico depende órgão e sua função...
• Metabolismo das proteínas (aminoácidos contendo enxofre,
como cisteína e metionina, e aminoácidos catiônicos, como
lisina e arginina).
• Em condições anormais, os íons H+ também são produzidos
pelo metabolismo dos carboidratos (ácido lático, na hipóxia).
• Metabolismo das gorduras (cetoácidos, no déficit de
insulina).
Fontes de H+ no organismo :
Tampões
✔ Solução que evita mudanças bruscas de pH mesmo quando um ácido ou
uma base forte são adicionados
✔ É composto por um sistema ácido fraco / base conjugada
Os nosso organismo dispõe de múltiplas linhas de defesa contra sobrecargas
ácidas, como o tamponamento extracelular pelo bicarbonato, o tamponamento
respiratório pela excreção aumentada de CO2 e o tamponamento ósseo e
intracelular, assim como o aumento na excreção renal de hidrogênio. Todas essas
medidas têm o objetivo de manter o pH do meio interno em níveis compatíveis
com o funcionamento celular e a vida.....
Ação rápida Ação lenta
Ação imediata
Sistemas tampão
 
O sistema tampão é constituído pelo bicarbonato (HCO3), ossos, hemoglobina,
proteínas plasmáticas e intracelulares. Estas substâncias são capazes de doar ou
receber íons H minimizando alterações do pH e têm por objetivo deslocar a reação
para maior produção de CO e água que podem ser eliminados pela respiração. O
sistema tampão ocorre instantaneamente à alteração ácido-básica constituindo,
assim, a primeira linha de defesa para variações do pH.
 
 
Componente pulmonar
 
O controle pulmonar regula a concentração de CO2 sanguíneo através de sua
eliminação ou retenção na acidose e alcalose, respectivamente. O controle
respiratório é exercido por variações na concentração de íons H sobre o bulbo,
explicado na figura1. O componente pulmonar inicia-se minutos após a alteração
ácido-básica, sendo o segundo componente na linha de defesa para variações do pH.
O tamponamento do H+ é realizado pelo sistema tampão do
bicarbonato (HCO3 - ) e pela ligação do H+ às proteínas
intracelulares. A carga de H+ é tamponada inicialmente por sua
ligação ao bicarbonato .
Componente pulmonar
Componente renal
 
Os rins controlamos equilíbrio ácido-básico ao excretarem urina ácida ou básica. Tal
controle se dá através dos seguintes mecanismos: reabsorção de bicarbonato filtrado
e regeneração do bicarbonato através da excreção de H ligada a tampões se na
forma de amônio(NH4 )+3.
 
Apesar de ser o terceiro componente na linha de defesa contra alterações do
equilíbrio ácido-básico, levando horas a dias para agir, é o mais duradouro de todos
os mecanismos regulatórios.
Extracelular
(albumina)
VENTILACAO PULMONAR
A hematose é o processo de trocas gasosas que ocorre nos
capilares sangüíneos dos alvéolos pulmonares através da
difusão de gases: oxigênio e dióxido de carbono.
RESUMO ......
Gasometrial arterial
A gasometria arterial é um exame invasivo que
mede as concentrações de oxigênio, a
ventilação e o estado ácido-básico.
Quando escolher a gasometria arterial ou a venosa?
Quando se está interessado em uma avaliação da performance
pulmonar, deve ser sempre obtido sangue arterial, pois esta
amostra informará a respeito da hematose e permitirá o cálculo
do conteúdo de oxigênio que está sendo oferecido aos tecidos. No
entanto, se o objetivo for avaliar apenas a parte metabólica, isso
pode ser feito através de uma gasometria venosa.
Acidemia é definida como uma diminuição do pH sanguíneo (ou
aumento da concentração [H+] no sangue) e alcalemia é definida como
uma elevação do pH sanguíneo (ou redução da concentração do [H+]).
Acidose é o processo que tende a diminuir o pH e alcalose é o processo
que tende a aumentar o pH.
As alterações do pH extracelular ocorrem quando existe disfunção renal
ou respiratória ou quando a quantidade de base ou ácido ultrapassa a sua
capacidade de excreção.
Mudanças na concentração do [H+] e pH podem ser induzidas por
alterações do PCO2 ou do HCO3-. Anormalidades primárias no PCO2 são
chamadas de acidose respiratória (PCO2 alto) e de alcalose respiratória
(PCO2 baixo). Anormalidades primárias na concentração de HCO3- são
chamadas de acidose metabólica (HCO3- baixo) e de alcalose metabólica
(HCO3- alto).
A resposta compensatória sempre acompanha a direção do distúrbio primário.
Por exemplo, na acidose respiratória (PCO2 alto) ocorre aumento da excreção
renal de H+ com aumento do [HCO3-] plasmático.
Acidose metabólica Diminuição de [HCO3-]
Queda de 1,2 mmHg na PCO2 para cada 1 mEq/L
de queda no [HCO3-]
HCO3 BAIXO = Acidose Metabólica.
HCO3 ALTO = Alcalose Metabólica.
pCO2 BAIXO = Alcalose Respiratória.
pCO2 ALTO = Acidose Respiratória
Valores Normais de uma Gasometria Arterial são:
pH: 7,35 a 7,45
PO2 : 80 a 100 mmHg ( avalia as trocas )
PCO2 : 35 a 45 mmHg ( eficácia da Ventilação alveolar)
BE: -2 a +2 ( Sinaliza o excesso ou déficit de base no plasma sanguíneo)
HCO3: 22 a 26 mEq/L
SatO2 >95%
 pH => Avaliar o pH para determinar se está presente uma acidose ou
uma alcalose.
PaCO2 => A pressão parcial de CO2 do sangue arterial exprime a eficácia da ventilação
alveolar, sendo praticamente a mesma do CO2 alveolar, dada a grande difusibilidade deste
gás. Seus valores normais oscilam entre 35 a 45 mmHg. Se a PaCO2 estiver menor que 35
mmHg, o paciente está hiperventilando, e se o pH estiver maior que 7,45, ele está em
Alcalose Respiratória.
Se a PCO2 estiver maior que 45 mmHg, o paciente está hipoventilando, e se o pH estiver
menor que 7,35, ele está em Acidose Respiratória.
 HCO3- => As alterações na concentração de bicarbonato no plasma podem desencadear
desequilíbrios ácido-básicos por distúrbios metabólicos.
Se o HCO3- estiver maior que 26 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em
Alcalose Metabólica.
Se o HCO3- estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em
Acidose Metabólica.
Parâmetro Valores de referência
pH 7,35 a 7,45
pO2 (mmHg) 80 a 100
pCO2 (mmHg) 35 a 45
Bicarbonato (mEq/L) 22 a 26
Excesso de base – BE (mEq/L) 0 ± 2,5
Saturação de O2 > 92%
 .Valores normais da gasometria arterial
Alterações do Equilíbrio ácido-básico
Em resumo ......
Deve-se suspeitar de distúrbio misto quando a concentração de H+ estiver normal e a
PaCO2 e a concentração de HCO3 estiverem ambas baixas, ou ambas altas, ou o ânion gap
estiver aumentado.
Distúrbio Alteração primária Resposta compensatória
Acidose metabólica Diminuição de [HCO3
-
]
Queda de 1,2 mmHg na PCO2 para cada 1 mEq/
L de queda no [HCO3-]
Alcalose metabólica Aumento de [HCO3-]
Aumento de 0,7 mmHg na PCO2 para cada
aumento de 1 mEq/L no [HCO3-]
Acidose respiratória aguda Aumento de pCO2
Aumento de 1 mEq/L no [HCO3-] para cada
aumento de 10 mmHg na PCO2
Acidose respiratória crônica Aumento de pCO2
Aumento de 3.5 mEq/L na [HCO3-] para cada
aumento de 10 mmHg na PCO2
Alcalose respiratória
aguda Diminuição de pCO2
Redução de 2 mEq/L no [HCO3-] para cada
redução de 10 mmHg na PCO2
Alcalose respiratória crônica Diminuição de pCO2
Redução de 4 mEq/L no [HCO3-] para cada
redução de 10 mmHg na PCO2
 Resposta compensatória esperada nos distúrbios
simples
 
Essa resposta compensatória tende a manter o pH o mais
próximo do normal, porém sem conseguir normalizá-lo:
 
- Os distúrbios metabólicos levam a compensações
respiratórias.
 
- Os distúrbios respiratórios levam a compensações metabólicas
Acidose : para cada 0,1 de queda do pH há uma elevação de 0,6
mEq/L de K
Alcalose : : para cada 0,1 de aumento do pH há uma elevação de
0,1 mEq/L de K
pH : 7,35 – 7.45
> 7,45<7,35
Algoritmo 1: Abordagem o paciente com distúrbio ácido-básico
22mEq/L
HCO3 22 – 26 mEq/L
Algoritmo 2: Abordagem do paciente com
acidose metabólica.
22mEq/L
Acidose metabólicas
Ânion gap normal
Ânion gap Elevado
Tipos de Acidose
Metabólica
Acidose Metabólica e Conceito de Ânion Gap
Para a investigação etiológica da acidose metabólica, é importante o conhecimento
de alguns dados laboratoriais como sódio, potássio, cloro, fósforo, albumina, lactato,
glicemia e cetoácidos. O primeiro passo é o cálculo do ânion gap (AG).
O ânion gap (AG) é estimado a partir da diferença entre as concentrações séricas de
cátions (Na+ e K+) e ânions (Cl - e HCO3-) rotineiramente dosados
AG: (Na + K ) – ( Cl- HCO3)
Acidoses metabólicas são classificadas de acordo com o AG:
 
1. Com AG elevado, por acúmulo de ácidos não mensurados (lactato, sulfatos, corpos
cetônicos etc.); ou
2. Com AG normal, por perda de bicarbonato ou acúmulo de cloro pelo sistema
gastrintestinal .
 
Por causa de sua baixa concentração no meio extracelular, o K+ frequentemente é
omitido dos cálculos. Os valores de referência para a maioria dos laboratórios são 12
± 4 mEq/L (se o K+ é considerado) e 8 ± 4 mEq/L (se o K+ não é considerado).
Na+
Cl-
Cl-Cl-Na
+
Na+
Normal Acidose metabólicacom AG aumentado
Acidose metabólica
com AG normal
O ânion gap no plasma. A. O ânion gap (AG) é a diferença entre a concentração de Na+ e a
soma das concentrações de Cl- e HCO3 B. A adição de um ácido (p.ex., ácido láctico) leva à
queda da concentração de HCO3, que é substituído por um ânion (p.ex., lactato), e o ânion
gap aumenta. C. Em situações de perda de HCO3, a concentração de HCO3 cai, mas como
nenhum novo ânion é adicionado, o ânion gap permanece normal.
Na + Cl-
HCO3- HCO3-
HCO3-lactato
Ânion gap = Na - (Cl +HCO ) = 10 mEq/l ( Normal)
 
 Ânion gap = 140 - (100 + 5) = 35 mEq/l ( aumentado )
ACHADOS CLÍNICOS
A história e o exame físico são fundamentais para a suspeita clínica e para a realização
do diagnóstico etiológico do distúrbio ácido-básico. Deve-se atentar para os seguintes
dados durante a avaliação:
 
• antecedentes de DM, IRC, tabagismo, DPOC, ...etc
• observar o padrão respiratório do paciente (a taquipneia pode ser um sinal de
compensação de acidose metabólica – respiração de Kussmaul);
• avaliar nível de consciência .....
• avaliar presença de situações que podem levar à hipovolemia, como diarreia,
sangramentos, sudorese excessiva, hiperglicemia com diurese osmótica, febre, uso
excessivo de diuréticos;
EXAMES COMPLEMENTARES
A gasometria arterial é o exame mais importante para o diagnóstico do distúrbio ácido-
básico . Diante de um distúrbio ácido-básico, são exames úteis para o diagnóstico
etiológico:
 
• função renal;
• sódio, potássio e cloro;
• fósforo e albumina;
• lactato arterial;
• glicemia;
• cetoácidos (urina e/ou sangue);
• em algumas circunstâncias: perfil toxicológico;
• radiografia de tórax e ECG
A-EXEMPLOS:
pH: 7,4
PO2 : 90 mmHg
PCO2 : 40 mmHg
BE: -2,0
HCO3: 24 mEq/L
SatO2 >92%
pH NORMAL
GASOMETRIA NORMAL
B-EXEMPLOS:
pH: 7,21
PO2 : 90 mmHg
PCO2 : 26 mmHg
BE: -3
HCO3: 15 mEq/L
SatO2 >95%
Distúrbio Alteração primária Resposta compensatória
Acidose metabólica Diminuição de [HCO3-]
Queda de 1,2 mmHg na PCO2 para cada 1 mEq/L
de queda no [HCO3-]
C-EXEMPLOS:
pH: 7,14
PO2 : 80 mmHg
PCO2 : 65 mmHg
BE: -1
HCO3: 30 mEq/L
SatO2 >89%
Acidose respiratória aguda Aumento de pCO2
Aumento de 1 mEq/L no [HCO3-] para cada
aumento de 10 mmHg na PCO2
D-EXEMPLOS:
pH: 7,56
PO2 : 86 mmHg
PCO2 : 53.4 mmHg
BE: -1
HCO3: 38 mEq/L
SatO2 >95%
Alcalose metabólica Aumento de [HCO3-]
Aumento de 0,7 mmHg na PCO2 para cada
aumento de 1 mEq/L no [HCO3-]
E-EXEMPLOS:
pH: 7,59
PO2 : 135 mmHg
PCO2 : 20 mmHg
BE: -1
HCO3: 19 mEq/L
SatO2 >99%
Alcalose respiratória aguda Diminuição de pCO2
Redução de 2 mEq/L no [HCO3-] para cada
redução de 10 mmHg na PCO2