Ambiente do Puerpério e Adaptação Materna

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O Ambiente do Puerpério e as Fases de Adaptação Materna
Caro colega
Nessa unidade de estudos, falaremos do ambiente do puerpério e faremos algumas considerações sobre o vínculo mãe e filho. 
O período pós-parto ou puerpério significa (puer = criança, parere = parir), é o intervalo entre o parto e a volta do corpo da mulher ao estado anterior à gestação.
Precisamos ter conhecimento de que ajustes fisiológicos e psicológicos rápidos começam logo após o parto e permanecem por aproximadamente até a 6a semana. 
Popularmente, o puerpério é também chamado de ‘quarentena’ ou ‘resguardo’ e é classificado da seguinte forma:
Puerpério imediato: após a expulsão da placenta até o 10º dia após o parto.
Puerpério tardio: do 11º até o 45º dia.
Puerpério remoto: do 46º dia até a completa recuperação das alterações determinadas pela gestação. 
Portanto, o cuidado de enfermagem à mulher na fase do puerpério tem como objetivos, auxiliar no pós-parto e identificar as possíveis anormalidades.
As adaptações fisiológicas e comportamentais decorrentes do parto se caracterizam por:
Fenômenos Involutivos: regressão das modificações anatomofisiológicas produzidas pela gestação e parto.
Fenômenos Evolutivos: ou também chamados de Progressivos - é basicamente o processo da lactação.
As puérperas atravessam três fases distintas de ajustes no período do pós-parto: assimilação, manutenção e liberação, veja no quadro abaixo. 
	Fase
	Comportamento Materno
	Assimilação
1 a 2 dias depois do parto
	Contemplação da experiência de parto recente;
Assunção do papel passivo e dependência dos outros;
Verbalização sobre o trabalho de parto e parto;
Sensação de espanto quando vê o recém-nascido.
	Manutenção
2 a 7 dias depois do parto
	Independência aumentada no autocuidado;
Forte interesse no cuidado com o recém-nascido que com freqüência é acompanhado por falta de segurança em sua capacidade de prestar cuidado.
	Liberação 
7 dias depois do parto
	Adaptação à maternidade e definição do novo papel como mãe e cuidadora;
Abandono da criação do filho imaginário e aceitação do filho real;
Reconhecimento do filho como uma entidade separada;
Assunção da responsabilidade e cuidado com o filho.  
	 
	Fonte: Lippincott Williams & Wilkins (2005). 
MATERNIDADE E MATERNAGEM
A maternidade desencadeia na mulher que se tornou mãe um conjunto de processos psicoafetivos denominado maternagem. Para o pediatra e psicanalista Winnicott (1982), que desenvolveu seus estudos após a II Guerra Mundial, a assistência a um recém-nascido é uma tarefa absorvente e contínua, que só pode ser bem executada por uma pessoa — a mãe. 
As mães saudáveis apresentam um estado psiquiátrico especial, chamado preocupação materna primária. Essa condição, desenvolve-se gradualmente e torna-se um estado de sensibilidade aumentada, durante e especialmente, ao fim da gravidez, a qual persiste por várias semanas após o nascimento da criança.
Nesse estado, as mães tornam-se capazes de colocar-se no lugar do bebê. Isso significa que elas desenvolvem, intuitivamente, uma capacidade surpreendente de identificação com ele, o que lhes possibilita ir ao encontro das necessidades básicas do recém-nascido, de forma que nenhuma máquina pode imitar, e que também não pode ser ensinada.
As alterações fisiológicas e endócrinas dos níveis de estrogênio e progesterona no final da gestação, no parto e no pós-parto têm um importante papel no início e na manutenção do período sensitivo primário. O exercício da maternagem pela mulher tem componentes, além dos biológicos, também históricos, sociais e culturais, que atuam, sobremaneira, na forma como a mulher materna o seu filho.
Chamamos nesse momento a sua atenção para a síndrome de tristeza pós-parto (STTP), disforia pós-parto ou também chamada de pospartum blues definida como uma síndrome transitória e auto-limitada, que afeta de 50 a 85% das mulheres no pós-parto. Caracteriza-se por alterações no estado mental materno durante o pós-parto imediato, com crises de choro, irritabilidade, tensão, inquietude, fadiga e tristeza, que se restringem aos primeiros 10 dias após o parto.
As alterações fisiológicas no pós-parto podem vir acompanhadas de distúrbios de ordem psíquica por se tratar de uma fase em que a mulher encontra-se emocionalmente vulnerável. Esses distúrbios ocorrem ao mesmo tempo em que é exigida uma postura de mãe ideal, que demonstra felicidade, receptividade, assim como disposição para amamentar e dispensar cuidados com o recém-nascido. Geralmente, não se leva em consideração o momento de intensas transformações biológicas, psicológicas e sociais da mulher nesse período.
A jornalista Forna (1999) analisa que o mito da maternidade é o da “Mãe Perfeita”, que deve ser completamente devotada, não só aos filhos, mas também ao seu papel de mãe. Deve ser aquela que compreende os filhos, que dá amor total (...), deve ser capaz de enormes sacrifícios, deve ser fértil e ter instinto maternal, a não ser que seja solteira e/ou pobre, e nesse caso será aviltada precisamente por essas condições.
Esse contexto mostra que esses fatores geradores dessa instabilidade atingem o pico em torno do 5º dia, e diminui no 10º após o parto. Algumas vezes, pode passar despercebida pelos profissionais de saúde e até mesmo pelos familiares. Em sua prática do cuidado a essas mães, recomendamos como medidas de enfrentamento da síndrome de tristeza pós-parto (STTP):
Lembrar que a tristeza é normal. 
Estimular o descanso e a manutenção de um bom padrão de sono. 
Incentivar a utilização de técnicas de relaxamento. 
Estimular a puérpera a conversar com parceiro, familiares e pessoas próximas  sobre o seu sentimento. 
Dar esclarecimento ao parceiro e familiares sobre a STTP.  
Estimular a participação da puérpera em grupos comunitários: grupos de mães, grupos de ajuda ou de profissionais especializados (profissional de saúde mental). 
A psicanalista Parker (1995) afirma que as pressões pessoais e culturais sob as quais as mulheres frequentemente exercem a maternidade, tornam-nas excepcionalmente ansiosas e culpadas. A autora ressalta que não existe uma experiência única da maternidade.  Na verdade, a maternidade tem sua própria história. As mulheres vêm com histórias pessoais diversas e são mães dentro de diferentes contextos sociais, econômicos e étnicos.
Precisamos considerar, na prática do cuidado que, a dualidade entre o bem e o mal, certo e errado, bonito e feio, vítima e algoz, são conceitos profundamente arraigados culturalmente, em que perpassam a questão da maternidade e maternagem. Funcionam como se a mulher/mãe só se enquadrasse em duas classificações: a mãe perfeita (amorosa, zelosa) ou mãe má (que trata mal, desleixada), quando na verdade, somos seres complexos e contraditórios. 
Precisamos ter em mente os fatores que influem decisivamente no cuidado à mulher no puerpério. Vejamos quais:
Local: num país com características continentais como o Brasil, há diferenças marcantes entre os estados, zona urbana e rural, litoral ou interior, centro nobre ou subúrbio.
Cultural: influi pela forma como a mulher vai parir,  por exemplo, no caso das índias e caboclas. Para elas, a prática do parto normal vertical, domiciliar, é um acontecimento familiar, é visto como natural e desejável. Já as mulheres urbanas incorporaram, por vezes, a medicalização do parto, com tendência a optar pela cesárea, manifestando pavor diante do parto normal.
Regime Político: a política de saúde está em consonância com o regime político do país. Em regimes totalitários, há uma forte centralização das unidades de saúde e um controle na vida dos cidadãos. Na época da ditadura brasileira exitiam vários programas de cunho fortemente assistencialista, como os da Era Vargas.
História familiar: aqui estão englobados aspectos gerais, como as condições sócio-econômicas, escolaridade, religião. Além dos aspectos específicos como idade do casal, número de filhos, demaisfamiliares (avós, tios, primos...), vizinhos, a comunidade em que a família está inserida. Trata-se de fatores que influem diretamente na vida da mulher e de seu filho.
Dando continuidade ao tema desta UE, mostramos os vários ambientes em que a mulher pode se encontrar quando acaba de ter seu filho.
Mas, lembre-se: em todos eles a mulher necessita ser acompanhada e apoiada pelos familiares.
Comecemos pelo parto domiciliar.
Como o próprio nome diz se o parto foi no domicílio a mulher fará o seu puerpério em casa e o mesmo será acompanhado e orientado por quem realizou o parto – parteira, enfermeira obstétrica ou o médico – contatando-os em qualquer anormalidade: hemorragia vaginal intensa, odor fétido dos lóquios e dor. Essas orientações sobre os processos involutivos do parto valem para qualquer mulher que tenha parido no lugar de sua escolha. Todas as mulheres tem direito a isso...
O ambiente do puerpério imediato em casa deverá ter um local próprio para que mulher faça seu repouso e que seja arejado e limpo. 
CASA DE PARTO
As casas de parto possuem uma filosofia muito especial, direcionada para a humanização. Nelas, as intervenções de medicalização são mínimas e a assistência prestada atende às necessidades individuais. O ambiente conta com recursos de segurança como os de um hospital para partos normais e cirúrgicos embora tenha característica domiciliar. As cores da casa são aconchegantes.  Todo o atendimento obstétrico e neonatal é feito por enfermeiras obstétricas e parte do princípio de que o parto é apenas um meio para o nascimento. Promove segurança à parturiente, e a presença familiar é possível. Possuem um esquema de sobreaviso para a presença de um obstetra. 
ALOJAMENTO CONJUNTO 
Definimos Alojamento Conjunto (também denominado de roomig-in nos países da língua inglesa), como um sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente até a alta hospitalar. A grande maioria das maternidades públicas do Brasil já possui o sistema de alojamento conjunto e as que ainda não possuem estão a caminho de cumprir o determinado pela Portaria no 1016, de 26 de agosto de 1993 do MS, que determina que os bebês saudáveis fiquem com suas mães logo após o nascimento. (MS, 1993).
Entretanto, das maternidades privadas poucas utilizam o sistema de alojamento conjunto integral. Possuem, em sua Unidade Neonatal, um setor denominando Berçário de Adaptação para os recém-nascidos saudáveis. Neste setor, eles recebem os cuidados de higiene, ficam em berços comuns ou incubadoras, são encaminhados para as suas mães em horários fixos para mamar ou quando a mãe solicita a sua presença. Durante à noite, o bebê fica no berçário e recebe alimentação artificial. Infelizmente essa prática contribui para o desmame precoce.
Nesse sentido, justifica-se a existência do berçário de adaptação para que a mãe possa descansar – algumas realmente querem assim. Porém, perde-se uma oportunidade de aprendizagem, o que dificulta a formação do vínculo mãe-bebê.
Na verdade, entendemos que a prática de separar a mãe do bebê é para “facilitar” o trabalho da Enfermagem. Como numa produção em série e mecanizada, juntam-se todos os bebês e como numa fábrica, banham todos os bebês, os vestem e são enrolados em uma coberta. Por fim, oferecem leite artificial ou solução glicosada para o bebê ficar “calmo” e “tranquilo”, sem chorar.
Portanto, todos os profissionais de saúde precisam ter consciência dessa prática, para acabar com os berçários de adaptação, no atendimento a todos os bebês indiscriminadamente. Se desativarmos o berçário de adaptação, a área física disponível poderá ser substituída por uma sala de aleitamento materno, por exemplo.
A população do alojamento conjunto consiste:
Mãe: na ausência de patologia que impossibilite ou contraindique o contato com o recém-nascido.
Filho: com boa vitalidade, acima de 2.000g, que tenha capacidade de sucção e controle-térmico, Apgar maior que 7 no 5° minuto e maior que 35 semanas de idade gestacional.
Mediante o exposto, presumimos que o alojamento conjunto possui vantagens, concorda? Vamos discuti-las.
Favorecer a precocidade, intensidade, assiduidade do aleitamento materno e sua manutenção por tempo mais prolongado.
Fortalecer os laços afetivos entre mãe e filho, por meio do relacionamento precoce.
Permitir a observação constante do recém-nascido pela mãe, o que a faz conhecer melhor seu filho e possibilita a comunicação imediata de qualquer anormalidade.
Oferecer condições à enfermagem de promover o treinamento materno por demonstrações práticas dos cuidados indispensáveis ao recém-nascido e à puérpera..
Manter o intercâmbio biopsicossocial entre a mãe, a criança e os demais membros da família.
Diminuir o risco de infecção hospitalar.
Facilitar o encontro da mãe com o neonatologista por ocasião das visitas médicas para o exame do recém-nascido, possibilitando troca de informações. 
E em relação à implementação do alojamento conjunto, são necessários recursos físicos, materiais e humanos.
Recursos Físicos & Materiais
Os quartos ou enfermarias devem obedecer a um padrão mínimo de 5m² para cada mãe e bebê.
A área destinada a cada mãe e filho deverá conter: cama, mesinha, berço, cadeira e material de higiene.
Para cada enfermaria ou quarto serão necessários um lavatório e um ramper.
O berço deverá ficar com separação mínima de dois (2) metros do outro berço.
Um posto de enfermagem centralizado.
Enfermeiras com o máximo de seis (6) binômios.
 Recursos Humanos 
	Enfermagem
	1 Enfermeiro para 30 binômios.
1 Auxiliar de enfermagem para 8 binômios.
	Médicos
	1 Obstetra para 20 puérperas.
1 Neonatologista para 20 recém-nascidos.
	Outros Profissionais
	Assistente Social.
Psicólogo.
Nutricionista.