Estudo de caso - KATARINE

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ESTUDO DE CASO
Disciplina: Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica
Preceptora: Bianca Gonçalves
Discente: Katarine Leite
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DA BAHIA
CURSO DE BACHARELADO EM NUTRIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO 
M.R.J.P.
70 anos
Sexo: feminino
Negra
Solteira
Brasileira
Aposentada
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente cursando dor no tórax há 3 meses, associada à tosse seca e febre vespertina não aferida. Relato da regulação também descreve hemoptise. 
Relato de perda ponderal importante após início do quadro. 
Encaminhada de Serrinha para investigação diagnóstica. 
Tabagismo e etilismo social.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Dor torácica: Tumoração em pulmão com invasão para arcos costais
Dor neuropática associada à dor torácica
Anemia Ferropriva 
DM
HAS
Dislipidemia
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
HAS
Dislipidemia
HISTÓRIA FAMILIAL
Pai falecido de AVC
HISTÓRIA FAMILIAR
NSR
HISTÓRIA SOCIAL
Casa própria
Lavradora
Atualmente aposentada
Renda de 1 SM
Tabagista abstêmia há 6 meses
Etilista
Sedentária
MEDICAMENTOS EM USO 
Amitripilina: dor neuropática
Losartana: HAS
Sinvastatina: Dislipidemia
Sulfato ferroso: Anemia
Dipirona: Dor
Tramadol: Antitussígeno
Ondansetrona: Antiemético
HNF: Anticoagulante 
Insulina NPH
INTERAÇÃO DROGA X NUTRIENTE
Amitripilina: fibras, efeito
Dipirona: Não foram encontradas interações 
Losartana: zinco; uso concomitante com o potássio = risco de hipercalemia
Sinvastatina: fibras, absorção; quando associado à ingesta alimentar, absorção aumenta
HNF: Não foram encontradas interações
INTERAÇÃO DROGA X NUTRIENTE
Sulfato Ferroso: zinco; sulfato ferroso + ácido fítico = ferro. Derivados do leite, assim como de sais de cálcio e de magnésio, ferro.
Tramadol: Não foram encontradas interações
Insulina NPH: Não foram encontradas interações
FISIOPATOLOGIA
Síndrome metabólica:
Dislipidemia
HAS
DM2
FISIOPATOLOGIA
Dislipidemia
Disfunção ou lesão endotelial
Penetração ou acúmulo de lipídeos na artéria
Adesão de macrófagos e plaquetas no endotélio, com liberação de fatores de crescimento 
FISIOPATOLOGIA
Dislipidemia
FISIOPATOLOGIA
HAS
A pressão sanguínea é o resultado do da multiplicação do débito cardíaco pela resistência vascular periférica. 
O diâmetro dos vasos afeta acentuadamente o fluxo sanguíneo. 
Quando há diminuição do diâmetro, a resistência e a pressão aumentam.
FISIOPATOLOGIA
DM2
Doença metabólica complexa 
Diminuição da secreção pancreática de insulina e/ou diminuição da sensibilidade dos receptores de insulina
Hiperinsulinemia compensatória e hiperglicemia 
Com o avanço do DM2, disfunção das células β pancreáticas = síntese e a secreção de insulina comprometidas
FISIOPATOLOGIA
DM2
FISIOPATOLOGIA
DM2
FISIOPATOLOGIA
Câncer Pulmonar
Originado a partir de mutação de uma única célula epitelial nas vias traqueobrônquicas
Carcinógeno liga-se ao DNA desta célula e a lesiona 
Crescimento anormal e 
 alterações morfológicas
DNA afetado = 
 células filhas alteradas
Transformação maligna 
 do epitélio pulmonar
FISIOPATOLOGIA
Câncer Pulmonar
FISIOPATOLOGIA
Câncer Pulmonar
FISIOPATOLOGIA
Anemia Ferropriva
Desnutrição
Deficiência da absorção
Baixo consumo + inibidores
Absorção pelos enterócitos, liberação para células necessárias e estoque em forma de ferritina
 
EVOLUÇÃO CLÍNICO/ NUTRICIONAL DA ADMISSÃO 
Paciente lúcida, orientada, deambulando, ventilação espontânea, afebril 36, acianótica, anictérica, eupnéica 20irpm, normocárdica 80bpm, Hipertensa: 140x90, HGT: 451mg/dl; ritmo intestinal anormal, refere ressecamento e a frequência de 5 dias. 
RISCO NUTRICIONAL NRS
De acordo com o estado nutricional, gravidade da doença, idade, paciente apresenta score 5 (segundo NRS 2002) e nível III de assistência. 
HISTÓRIA NUTRICIONAL PREGRESSA 
Sem tratamento dietoterápico anteriormente
INQUÉRITO ALIMENTAR 
Inquérito baseado na conduta praticada no hospital
Aversão a melancia, melão, arroz, abacaxi, batata doce 
Apetite reduzido (almoço)
Nega alergia alimentar e intolerância
Preferência alimentar: Macarrão, tangerina, laranja, mamão
Consistência pastosa, fracionamento 6x ao dia
Cardápio diversificado, com fontes de fibras, vitaminas e minerais, com baixo teor de carboidratos refinados
Boa aceitação da dieta
RECORDATÓRIO
RECORDATÓRIO
RECORDATÓRIO
DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
Peso atual: 34,8kg
Altura: 1,54m 
CB: 19,7cm
CP: 24,5cm
IMC: 14,67kg/m²(desnutrição grave)
Adequação CB: 65,01%(depleção moderada)
Perda de peso de 5kg involuntária em 1 mês, cerca de 22% do seu peso usual. 
DADOS BIOQUÍMICOS
Hm: 3,74 x10¨/mm³
Hb: 11g/dl
Ht: 31,7%
Leuco: 11.130
Seg: 77%
Eos: 0%
Glicose: 585mg/dl
Creatinina: 0,5mg/dl
Albumina 3,1g/dl
Globulina 4,4g/dl
Bilirrubina Direta: 0,7mg/dl
Sódio: 126mEq/l
EXAMES CLÍNICOS NUTRICIONAIS
Cabelos quebradiços e ressecados
Mucosas ++/4+ (hipocrômicas)
Dentição incompleta
Abdômen plano
Pele hipo-hidratada
Unhas quebradiças
Depleção de massa muscular em têmporas, masseter, clavícula, ombros, escápula, músculos intercostais, quadríceps, joelho, panturrilha 
Depleção de tecido adiposo em bola gordurosa de bichat, tríceps
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Paciente apresenta alterações clínico nutricionais: obstipação; suspeita de anemia ferropriva, inflamação crônica, desnutrição, segundo exames bioquímicos; sinal de anemia, desidratação, depleção grave, segundo exames físicos; desnutrição grave, segundo IMC; depleção moderada, segundo dados antropométricos (CB,CP, Adequação CB); % Perda ponderal indica desnutrição grave. 
Paciente classificada mediante os critérios antropométricos e critérios etiológicos em estado de desnutrição grave.
OBJETIVOS DA DIETA 
Proporcionar ganho de peso 
Reversão do estado de hipercatabolização 
Tentar atingir as necessidades energéticas diárias
Possibilitar uma dieta hiperprotéica dentro dos parâmetros: 
Favorecer síntese de tecido muscular 
Recuperação do seu estado nutricional
 Auxílio no tratamento patológico
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
De acordo com INCA, 2016:
Recomendações energéticas: Estresse moderado ou grave ≥ 35kcal/kg P/dia
Recomendações protéicas: Estresse moderado ou grave ≥ 1,5 a 2,0 g/kg P/dia
Recomendação hídrica: de 30 a 40ml/kg p/dia 
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
Pretensão de oferta: 55kcal/kg P/dia x 34,8kg = 1914kcal
 
%
kcal
g
g/kg p/dia
CHO
55
1052,7
236,17
7,56
PTN
14,54
278,4
69,6
2,0
LIP
30,46
583
64,77
1,8
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
Distribuição por refeição
Desjejum 25% = 478,5 kcal
Lanche 5%= 95,7 kcal
 
kcal
g
CHO
263,17
65,74
PTN
69,57
17,39
LIP
145,75
16,19
 
kcal
g
CHO
52,63
13,15
PTN
13,91
3,47
LIP
29,15
3,23
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
Distribuição por refeição
Almoço 25% = 478,5 kcal
Lanche: 10% = 191,40 kcal
 
kcal
g
CHO
263,17
65,74
PTN
69,57
17,39
LIP
145,75
16,19
 
kcal
g
CHO
105,27
26,31
PTN
27,82
6,95
LIP
58,3
6,47
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
Distribuição por refeição
Janta: 25% = 478,5 kcal
Ceia: 10% = 191,40 kcal
 
kcal
g
CHO
263,17
65,74
PTN
69,57
17,39
LIP
145,75
16,19
 
kcal
g
CHO
105,27
26,31
PTN
27,82
6,95
LIP
58,3
6,47
CARACTERÍSTICAS DA DIETA 
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS 
Hipercalórica, normoglicídica, hiperprotéica, normolipídica, normossódica
Cota hídrica: 6 copos 300ml (paciente obstipante e desidratada)
CARACTERÍSCIAS FÍSICO-QUÍMICAS 
30g de fibras
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS 
Pastosa, fracionamento 6x/dia, 3/3hrs
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
De acordo com o Recordatório, a paciente possui um consumo inicial de 1935,23 kcal.
Pretensão de oferta: 55kcal/kg P/dia x 34,8kg = 1914kcal
Recomendação hídrica de 06 copos de água/dia para auxílio da obstipação (1.800 ml)
DISTRIBUIÇÃO 
DISTRIBUIÇÃO 
ADEQUAÇÕES 
ADEQUAÇÕES 
ADEQUAÇÕES 
ADEQUAÇÕES 
40x34,8=1392 (INCA,2016)
ADEQUAÇÕES 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Cardápio hospitalar mantido, com algumas alteraçõesna distribuição dos carboidratos, (tendo em vista o diagnóstico de DM e o uso de Insulina NPH), alterações suplementares, protéicas e aumentando a oferta de fibras insolúveis devido à obstipação. Realizada admissão e triagem nutricional 29/08/2019 (dados antropométricos acima descritos).
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Acompanhamento realizado 05/09/2019, constatando: Paciente com sinais vitais normais, afebril, eupnéica, normotensa, normocárdica; apresentando diminuição nos níveis glicêmicos, mas ainda com descompensação(04/09/2019 às 00h: 220mg/dl; 05:09/2019 às 06h: 143mg/dl; 05/09/2019 às 12h: 203mg/dl), ventilação espontânea; rítimo intestinal anormal (segue com presença de ressecamento), constatando a baixa ingestão de líquidos; progressão do estado anêmico, hipo-hidratada e com presença de depleção grave, de acordo com os exames físicos. 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Na avaliação antropométrica, foi possível perceber um ganho de peso (37,3kg), possibilitando um aumento do IMC (15,73kg/m²), aumentos da CB(21cm) e CP(25,7), provocando aumento da adequação (69,3%), mas seguindo nos parâmetros de desnutrição grave e depleção moderada. 
Foi possível notar nos exames bioquímicos (hm: 3,21/hb: 9,2/ht: 27,9/leuco: 13.870/Ureia 46/Creatinina 0,5) a suspeita de progressão da anemia ferropriva, da inflamação crônica e desidratação, o que pode contrapor os dados antropométricos, chegando à conclusão que a obstipação pode ter influenciado no resultado. 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Acompanhamento realizado dia 13/09/2019, constatando: Paciente com sinais vitais normais, afebril, eupnéica, normotensa, normocárdica; apresentando controle dos níveis glicêmicos (12/09/2019 às 21h: 89mg/dl; 13/09/2019 às 11h: 124mg/dl), ventilação espontânea; rítimo intestinal anormal (segue com presença de ressecamento), constatando ingestão adequada de líquidos, podendo então estar associado à interação medicamentosa com Sulfato Ferroso; segue anêmica, hipo-hidratada e com presença de depleção grave, de acordo com os exames físicos.
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Na avaliação antropométrica, foi possível perceber um ganho de 1,9kg (36,7kg), quando comparada à triagem, mas com relação à última avaliação, nota-se uma perda de 0,6kg; aumento do IMC (15,47kg/m²); aumentos da CB(20,5cm), CP(25,6) e da adequação da CB (67,65%), quando comparados com a triagem admissional, no entanto diminuídas, quando comparadas com a última avaliação. Segue nos parâmetros de desnutrição grave e depleção moderada. 
Paciente sob indicação de exames de triagem infecciosa, para confirmação de alta hospitalar.
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL – ALTA HOSPITALAR
Acompanhamento realizado dia 19/09/2019, constatando: sinais vitais normais, afebril, eupnéica, normotensa, normocárdica; apresentando controle dos níveis glicêmicos (19/09/2019 75mg/dl), ventilação espontânea; rítimo intestinal normalizado; segue anêmica, hipo-hidratada e com presença de depleção grave, de acordo com os exames físicos. 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL – ALTA HOSPITALAR
Na avaliação antropométrica, foi possível perceber um ganho de 3,2kg (38kg), quando comparada à triagem admissional; aumento do IMC (16,02kg/m²) saindo de desnutrição grave para moderada; aumentos da CB(20cm), CP(26,2) e da adequação da CB (66%), quando comparados com a triagem admissional, no entanto CB e Adequação diminuídas, quando comparadas com a última avaliação, seguindo assim os parâmetros de depleção moderada. 
Alta hospitalar: Paciente encaminhada para tratamento 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS 
Alimentar-se de 03 em 03 horas;
Evitar alimentos ricos em açúcares; 
Ingerir no mínimo 06 copos de água por dia;
Não deitar logo após as principais refeições, café da manhã, almoço e janta;
Evitar consumo de alimentos ricos em sódio;
É indicado o consumo de 5g de sal por dia, correspondente a 4 colheres de café (4g) rasas de sal adicionadas aos alimentos, que contém 2g de sal;
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS 
Aumentar o consumo de frutas (laranja, banana, maçã, mamão, uva, abacaxi, uva, pera, morango, melancia, melão), folhosos (alface, acelga, escarola, agrião, couve, repolho, espinafre, rúcula) e legumes (cenoura, chuchu, vagem, abobrinha, quiabo, abóbora, beterraba, rabanete); 
Reduzir consumo de gorduras saturadas e colesterol (carnes gordurosas, queijos amarelos, cremes, margarina, etc.); 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS 
Preferir ingestão de alimentos de origem animal (carnes, ovos, leites e derivados) com moderação. Preferir carnes magras, grelhadas ou cozidas e sem gordura aparente, como frango sem pele e peixe sem couro.
Preferir ingestão de leite e derivados desnatados ou com menor teor de gordura;
Preferir ingestão de arroz, pães e massas preferencialmente na forma integral. Preferir batatas, aipim ou mandioca, cará e inhame sempre na forma cozida ou assada, evitando as frituras;
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS 
Preferir ingestão diária ou, no mínimo, cinco vezes por semana, feijão, lentilha, ervilha seca, grão de bico;
Evitar consumo de álcool;
Evitar consumo de alimentos ultraprocessados, processados (salgadinhos, biscoitos, achocolatados, refrigerante, etc.);
Dar preferência a condimentos naturais (açafrão, manjericão, coentro, alho, cebola, etc.) e evitar os condimentos industrializados (caldo knor, corantes, shoyu, extrato de tomate, etc.)
REFERÊNCIAS
 
DE LIMA, Tiago Aparecido Maschio et al. Interações entre nutrientes e fármacos prescritos para idosos com síndrome coronariana aguda. Arquivos de Ciências da Saúde, v. 24, n. 4, p. 52-57, 2017.
FERREIRA, Leandro Tadeu et al. Diabetes melito: hiperglicemia crônica e suas complicações. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v. 36, n. 3, 2011, págs 183-184.
INCA, Ministério da saúde. Conselho Nacional de Nutrição Oncológica –2ed, 2016, p.43-49 INCA. Disponivel em http://www1.inca.gov.br/inca/Arquivos/Consenso_Nutricao_vol_II_2_ed_2016.pdf.
LILIAN, Cuppari. Nutrição Clínica no Adulto. 3ed, Guia de Nutrição Clínica no Adulto (Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da Unifesp-EPM), p.276, 2014.
MUSSOI. Thiago Durand. Avaliação Nutricional na prática clínica: da gestação ao envelhecimento. 1ed, Rio de Janeiro,Rj, p.83 – p.92, 2017.
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Atenção à Saúde. Linha guia de hipertensão. – Curitiba: SESA, 2014, págs 30-31.
ZAGO, Marco Antonio; FALCÃO, Roberto Passetto; PASQUINI, Ricardo. Tratado de Hematologia. 1ed, São Paulo, SP, p.145, 2014.