Estudo de caso - gilcelia KATARINE - slide

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ESTUDO DE CASO
Disciplina: Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica
Preceptora: Bianca Gonçalves
Discente: Katarine Leite
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DA BAHIA
CURSO DE BACHARELADO EM NUTRIÇÃO
IDENTIFICAÇÃO 
G.S.S
61 anos
Sexo: feminino
Negra
Solteira
Brasileira
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente cursando com dispneia e tosse progressiva com secreção hialina.
Admitida na enfermaria desta unidade dia 05/10/2019, com história de que há 15 dias cursou com piora da dispneia que evoluiu até dispneia em repouso, tosse progressiva com secreção hialina e 02 episódios de febre não mesurados.
HISTÓRIA CLÍNICA
Há 10 dias encaminhou-se à UPA de Periperi apresentando quadro de infecção e dessaturação (SatO2: 63%), iniciou antibioticoterapia (Ceftriaxone e Azitromicina - 28/09/2019).
Regulada dia 01/10/2019 para UTI do HEOM. 
HISTÓRIA CLÍNICA
Evoluiu com melhora do quadro, porém manteve dessaturação em AA, motivando a prescrição de O2 via cateter nasal. 
Após uso de O2, apresentou melhora da saturação e desconforto respiratório, sendo encaminhada para enfermaria. 
Azitromicina suspensa dia 06/10/2019.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Pneumonia; 
DPOC descompensada por ITR; 
HAS; 
Obesidade III.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Portadora de DPOC há 8 anos - 02 internamentos no HEOM.
Acompanhamento na unidade (DPOC) - abandono do seguimento há 1 ano.
Ganho progressivo de peso - uso prolongado de corticoide há 8 anos.
PCR em 2014 - coma por 10 dias no HGE.
Possui HAS há 10 anos - uso contínuo de Losartana a 50mg. 
Laqueadura tubária aos 21 anos.
HISTÓRIA FAMILIAL
Mão portadora de HAS, Câncer de Pele, passado de AVC aos 89 anos; 
Pai falecido por Doença de Chagas.
HISTÓRIA FAMILIAR
NSR
HISTÓRIA SOCIAL
Casa própria
Desempregada
Renda de 1 salário mínimo (mãe)
01 filho
Tabagista abstêmia há 8 anos
Não etilista
Sedentária
Deambula sem auxílio
MEDICAMENTOS EM USO 
Losartana: Antagonista dos receptores da Angiotensina - HAS
HNF: Anticoagulante 
Ceftrioxona: Antibiótico
Hidrocortisona: Anti-inflamatório esteróide
Omeprazol: Protetor gástrico
Berotec: Broncodilatador – evitar asma 
Atrovent: Broncodilatador – vias aéreas médias e grandes pulmões 
Spiriva: Broncodilatador - controle
Fostair: Broncodilatador - antiinflamatório
INTERAÇÃO DROGA X NUTRIENTE
Losartana: Depleção de Zn e Fe; uso concomitante com o potássio resulta em risco de hipercalemia.
Ceftriaxona: Uso a longo prazo leva a catabolismo de proteína e pode causar diminuição da síntese de Vit K; pode necessitar de aumento de Potássio, por causar hipoprotrombinemia; considerar dieta com diminuição de Na.
Hidrocortisona: Catabolismo de PTN; depleção de K, P, Ca, Zn, Vit C, Vit D, Vit A; aumento de Na e glicose na corrente sanguínea.
INTERAÇÃO DROGA X NUTRIENTE
Omeprazol: Diminui absorção de Fe e Vit B12.
Berotec: Não foram encontradas interações.
Atrovent: Não foram encontradas interações.
Spiriva: Não foram encontradas interações.
Fostair: Não foram encontradas interações.
Heparina Não Fracionada: Diminui absorção de Vit K; pode causar hipercalemia. 
FISIOPATOLOGIA
PNEUMONIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
PNEUMONIA
FISIOPATOLOGIA
DPOC
Exposição a substâncias nocivas ou irritativas inaladas
danifica as células de revestimento das vias aéreas superiores
FISIOPATOLOGIA
hipersecreção de muco 
hipertrofia das glândulas submucosas (hiperplasia) na traqueia e nos brônquios
aumento importante das células caliciformes
secreção da mucina
inflamação de longa duração 
fibrose nas vias aéreas de pequeno calibre (pequenos brônquios e bronquíolos, menores que 2 a 3 mm de diâmetro)
contração dos músculos do tecido pulmonar
dificulta ainda mais o fluxo de ar.
DISPNEIA
FISIOPATOLOGIA
HAS
A pressão sanguínea é o resultado do da multiplicação do débito cardíaco pela resistência vascular periférica. 
O diâmetro dos vasos afeta acentuadamente o fluxo sanguíneo. 
Quando há diminuição do diâmetro, a resistência e a pressão aumentam.
FISIOPATOLOGIA
OBESIDADE 
DPOC 
(BRASPEN, 2017)
Uso prolongado 
de corticoides
FISIOPATOLOGIA
IAM
Infarto agudo do miocárdio se refere à morte de parte do músculo cardíaco (miocárdio), que ocorre de forma rápida (ou aguda) devido à obstrução do fluxo sanguíneo das artérias coronárias para o coração.
É a necrose da célula miocárdica resultante da oferta inadequada de oxigênio ao músculo cardíaco. 
FISIOPATOLOGIA
EVOLUÇÃO CLÍNICO/ NUTRICIONAL DA ADMISSÃO 
Paciente lúcida, orientada, deambulando, uso de O2, afebril (36°C), acianótica, anictérica, taquipinéica (22irpm), normocárdica (88bpm), hipertensa: (160x90mm/Hg), glicemia controlada (HGT: 139mg/dl). Refere ritmo intestinal normal e ritmo urinário diminuído. 
RISCO NUTRICIONAL NRS
De acordo com a gravidade da doença, paciente apresenta score 1 (segundo NRS 2002) e nível II de assistência. 
HISTÓRIA NUTRICIONAL PREGRESSA 
Sem tratamento dietoterápico anteriormente
INQUÉRITO ALIMENTAR 
Nega: alergias, intolerâncias e aversões alimentares;
Não referiu preferências alimentares;
Consistência normal, fracionamento 6x ao dia;
Cardápio habitual domiciliar rico em carboidratos de alto índice glicêmico e gorduras trans, sem restrição de sal e açúcar;
Cardápio diversificado, com fontes de fibras, vitaminas e minerais, com baixo teor de carboidratos refinados;
Baixa ingestão hídrica: 300ml;
Boa aceitação da dieta.
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	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	MEDIDAS	(G/ML)
	 	Café com leite	Café, infusão 10%	Diluído em 100ml	100
	 	 	Leite desnatado em pó	Diluído em 150ml	32,5
	 	 	Água	250ml	 
	Café da manhã	 	Açúcar sachê	2 uni	10
	 	Pão integral com queijo	Pão integral	2 fatias	50
	 	 	Queijo ricota	1 fatia	30 (1fatia)
	 	 	Manteiga com sal blister	1 uni	10
	 	Aipim cozido	Aipim 	2 pedaços P	50
Recordatório: (baseado na conduta praticada no hospital)
RECORDATÓRIO
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	MEDIDAS	 (G/ML)
	 	Sopa de legumes	Chuchu	 	10
	 	 	Batata	250ml	20
	Almoço	 	Cenoura 	 	20
	 	Frango cozido	Peito de frango	1 filé	150
	 	 	Óleo de soja 	1 col sob	8
	 	Arroz integral cozido	Arroz integral	 	150
	 	 	Chuchu	 	50
	 	Salada de legumes cozida	Abóbora	 	50
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	QUANTIDADE (G/ML)
	Lanche	Iogurte fit	Iogurte 0% lactose, 0% gordura, 0% açúcar	180
RECORDATÓRIO
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	MEDIDAS	 (G/ML)
	 	Café com leite	Café, infusão 10%	Diluído em 100ml	100
	 	 	Leite desnatado em pó	Diluído em 150ml	32,5
	 	 	Água	250ml	 
	 	 	Açúcar sachê	2 uni	10
	 	Pão com queijo	Pão integral	2 fatias	50
	 	 	Queijo ricota	1 fatia 	30
	Janta	 	Geleia blister	1 uni	10
	 	 	Manteiga com sal blister	1 uni	10
	 	Aipim cozido	Aipim	2 pedaços P	50
	 	Sopa de legumes	Chuchu	 	10
	 	 	Batata	250ml	20
	 	 	Cenoura 	 	20
	 	 	Óleo de soja	1Col sopa	8
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	MEDIDAS	 (G/ML)
	 	 	Farinha de aveia	 	12
	Ceia	Mingau de Aveia	Leite	250ml	32,5
	 	 	Açúcar	 	10
DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
Peso aferido: 99,6kg; 
Peso usual (há 08 anos): 58kg; 
Peso usual (atual): 98kg; 
Altura referida: 1,55m; 
CB: 40,4cm; CP: 42cm; 
IMC: 41,46kg/m² (sobrepeso); 
IMC anterior: 24,14kg/m²; 
Adequação CB: 131,16%(obesidade).
DADOS BIOQUÍMICOS
Leuco: 13.220 mm³ (indicativo de infecção)
Linf: 5% (indicativo de infecção)
Eos: 0% (indicativo de infecção ou alergia)
Ureia: 44mg/dl 
Creatinina: 0,5mg/dl
Glicose: 189mg/dl (medicamentosa)
PCR: 9mg/l (indicativo de infecção) 
EXAMES CLÍNICOS NUTRICIONAIS
Cabelos quebradiços e ressecados; 
Mucosas normocrômicas; 
Dentição incompleta (não interfere na mastigação); 
Abdômen flácido, globoso; 
Pele hipo-hidratada; 
Unhas quebradiças, amareladas e espessas; 
Excesso de tecido adiposo em abdômen, bola gordurosa de bichat, tríceps.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
Paciente apresenta ganho de peso elevado, doenças crônicas (HAS, DPOC), desidratação, dispneia, tosse produtiva e ingestão alimentar inadequada (alteração clinico-nutricional grave). 
Sinal de desidratação, excesso de tecido adiposo, déficit de proteína e de micronutrientes: Vit A, Vit C,Zn, Se, Mg. 
Suspeita de infecção e desidratação, segundo exames bioquímicos. 
Sobrepeso, segundo IMC e obesidade, segundo adequação da CB.
OBJETIVOS DA DIETA 
Proporcionar uma possível adequação do peso para a paciente durante o tratamento; 
Auxiliar no controle/impacto das patologias apresentadas, como no caso da DPOC; 
Tentar atingir as necessidades energéticas diárias, possibilitando a oferta de uma dieta hiperprotéica, e hipocalórica;
Melhorar síntese de tecido muscular na tentativa de recuperação do seu estado nutricional, assim como auxílio no tratamento patológico;
Priorizar a oferta de micronutrientes: fe, vit c, vit a, ca, zn, mg, se, k e p.
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
De acordo com SBNEP e ABN, 2011:
Recomendações energéticas: IMC ≥ 30 deve variar entre 22-25 kcal/kg de peso ideal/dia (ou 11 a 14 kcal/kg de peso atual/dia);
Recomendações proteicas: para IMC > 40 deve ser ≥ a 2,5 g/kg de peso ideal ajustado/dia;
Recomendação hídrica: de 30 a 40ml/kg p ideal ajustado/dia;
Recomendação de fibras: entre 20-30 g/dia;
De acordo com o recordatório, a paciente possui um consumo inicial de 1852 kcal;
Oferta hídrica: 30ml/kg de peso ideal/dia x 65kg = 1950ml.
PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 
Pretensão de oferta: 25kcal/kg de peso ideal/dia x 65kg = 1625kcal
	 	%	kcal	g	g/kg p/dia
	CHO	55	893,75	223,43	3,43
	PTN	40	650	162,5	2,5
	LIP	30	487,5	54,16	0,83
CARACTERÍSTICAS DA DIETA 
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS 
Hipocalórica, normoglicídica, hiperprotéica, normolipídica, hipossódica. 
Cota hídrica: 7 copos 300ml.
CARACTERÍSCIAS FÍSICO-QUÍMICAS 
30g de fibras
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS 
Pastosa; fracionamento 6x/dia, 3/3hrs; temperatura adequada ao alimento (sem extremos). 
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	MEDIDAS	(G/ML)
	 	Café com leite	Café, infusão 10%	Diluído em 100ml	100
	 	250ml	Leite desnatado em pó	Diluído em 150ml	32,5
	Café da manhã/ 07:00	 	Açúcar sachê	1 uni	5
	 	Pão integral com queijo e ovo mexido	Pão integral	2 fatias	50
	 	 	Queijo ricota	1,5fatia	30 (1fatia)
	 	 	Manteiga com sal blister	1 uni	10
	 	 	Ovo 	1 uni 	50
	 	 	Óleo	½ col sobremesa	4
	 	Mamão com	Mamão papaia	 	75
	 	Aveia	Aveia em flocos	 	10
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	QUANTIDADE (G/ML)
	Lanche/09:00	Iogurte fit	Iogurte 0% lactose, 0% gordura, 0% açúcar	180
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	MEDIDAS	 (G/ML)
	 	Salada de legumes	Chuchu	 	20
	 	 	Batata	 	40
	Almoço	 	Cenoura 	 	40
	 12:00	Frango cozido	Peito de frango	1 filé	150
	 	 	Óleo de soja 	1 col sob	8
	 	Arroz integral cozido	Arroz integral	 	75
	 	Feijão cozido	Feijão	 	100
	 	Sobremesa	Tangerina	½ uni	75
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	QUANTIDADE (G/ML)
	Lanche	Mingau de tapioca	Tapioca	10
	15:00 	250ml	Leite desnatado em pó	32,5
	 	 	Leite de coco	5
	 	 	Cravo da índia	1
	 	 	Canela em pó	2
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	MEDIDAS	 (G/ML)
	 	Café com leite	Café, infusão 10%	Diluído em 100ml	100
	 	250ml	Leite desnatado em pó	Diluído em 150ml	32,5
	 	 	Açúcar sachê	1 uni	5
	 	Inhame cozido com queijo	Queijo ricota	1 fatia	30 (1fatia)
	Janta	 	Inhame	2 pedaços P	75
	 18:00	Sopa de legumes	Chuchu	 	10
	 	 	Batata	250ml	20
	 	 	Cenoura 	 	20
	 	 	Óleo de soja	1Col sopa	8
	 	Melão	Melão	1 fatia P	75
	REFEIÇÃO/HORÁRIO	PREPARAÇÃO	ALIMENTOS	MEDIDAS	 (G/ML)
	 	 	Farinha de aveia	 	12
	Ceia/21:00	Mingau de Aveia	Leite desnatado em pó	250ml	32,5
	 	 	Açúcar	 	5
DISTRIBUIÇÃO 
	REFEIÇÃO	PTN/g	CHO/g	LIP/g	KCAL
	07:00- Desjejum	29,40	59,78	31,32	633
	10:00 – Colação	6,60	12,40	0	76
	12:00 – Almoço	52,27	42,86	16,84	532
	15:00 - Lanche da tarde	11,64	28,32	1,54	169
	18:00 – Janta	18,31	62,96	8,59	396
	21:00 - Ceia	13,33	30	0,99	182
	Total	131,55	236,32	58,77	1987
	g/kg peso ideal/dia	2,02	3,64	0,90	 
DISTRIBUIÇÃO 
ADEQUAÇÕES 
ADEQUAÇÕES 
40x34,8=1392 (INCA,2016)
ADEQUAÇÕES 
ADEQUAÇÕES 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Cardápio hospitalar mantido, com algumas alterações no nível de sódio, açúcar, carboidratos e proteínas e aumentando a oferta de fibras para auxiliar na saciedade. Realizada admissão e triagem nutricional 07/10/2019 (dados antropométricos acima descritos).
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Acompanhamento realizado 14/10/2019, constatando: 
Paciente com sinais vitais normais: afebril (35,8°C); normotensa (103x65mm/hg), normocárdica (92 bpm); rítimo cardíaco e glicemia não aferidos; uso de O2. 
Rítimo intestinal e urinário normais. 
Ao exame físico, pele hipo-hidratada, unhas quebradiças e excesso de tecido adiposo. 
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Na avaliação antropométrica: P.aferido = 94,6kg (p anterior = 99,6/ -5kg), IMC = 39,38kg/m² (anterior 41,46kg/m²), CB = 39,5cm (anterior 40,4cm/ - 0,9cm) e CP = 40,4cm (anterior 42cm/ - 1,6cm), adequação CB = 128,24% (anterior 131,16%). Apesar da presente perda de peso e diminuição de medidas antropométricas, segue nos parâmetros de sobrepeso (segundo IMC) e Obesidade (segundo adequação da CB). 
Sem exames bioquímicos. 
Boa aceitação da dieta, baixa ingesta hídrica (1200ml).
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL 
Mantida conduta dietoterápica alcançada, tendo em vista a evolução do quadro. 
(Dieta hiperprotéica: 2,0g/kg de peso ideal dia, para IMC <40kg/m² segundo SBNEP e ABN, 2011).
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL – ALTA HOSPITALAR
Alterações medicamentosas: Introdução de Prednisona e Clexane,; Suspensos: Ceftriaxona (09/10), Hidrocortizona, HNF; Se necessário: Atrovent e Berotec;
Exacerbação da DPOC resolvida e Pneumonia tratada. 
Alta hospitalar: Paciente recebeu alta hospitalar dia 18/10/2019 e encaminhada para ambulatório de sono por suspeita de Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS).
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS 
Evitar consumo de alimentos ricos em sódio;
Aumentar o consumo de frutas (laranja, banana, maçã, mamão, uva, abacaxi, uva, pera, morango, melancia, melão), folhosos (alface, acelga, escarola, agrião, couve, repolho, espinafre, rúcula) e legumes (cenoura, chuchu, vagem, abobrinha, quiabo, abóbora, beterraba, rabanete); 
Reduzir consumo de gorduras saturadas e colesterol (carnes gordurosas, queijos amarelos, cremes, margarina, etc.); 
Comer alimentos de origem animal (carnes, ovos, leites e derivados) com moderação. Preferir carnes magras, grelhadas ou cozidas e sem gordura aparente, como frango sem pele e peixe sem couro;
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS 
Dar preferência a condimentos naturais (açafrão, manjericão, coentro, alho, cebola, etc.) e evitar os condimentos industrializados (caldo knor, corantes, shoyu, extrato de tomate, etc.);
Preferir os alimentos integrais, como pão, cereais e massas integrais ou de trigo integral; 
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e grãos, de quatro a cinco porções por semana (uma porção é igual a 1/3 de xícara ou 40 gramas de castanhas, duas colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xícara de feijões ou ervilhas cozidas e secas);
Reduzir a adição de gorduras. Utilizar margarina light e óleos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola);
Evitar também molhos e caldos prontos, além de produtos industrializados;
Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com açúcar;
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS GERAIS 
Incluir duas ou três porções de laticínios desnatados ou semidesnatados por dia (leite desnatado, queijo ricota, iogurte desnatado);
Reduzir a ingestão de sódio para não mais que 2 g (5 g de sal/dia) = no máximo 3 colheres de café rasas de sal = 3 g + 2 g de sal dos próprios alimentos;
Consumir 5 a 6 refeições fracionadas;
Consumir arroz, pães e massas preferencialmente na forma integral. Preferir batata doce, aipim, inhame ou banana da terra, sempre na forma cozida ou assada, evitando as frituras;
Comer diariamente ou, no mínimo, cinco vezes por semana, feijão, lentilha, ervilha seca, grão de bico;
Evitar consumo de alimentos ultraprocessados, processados (salgadinhos, biscoitos, achocolatados, refrigerante, etc.).
REFERÊNCIAS
 
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