HEMATOLOGIA CLÍNICA

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HEMATOLOGIA CLÍNICA
HEMOGLOBINOPATIAS
É a deleção ou mutação nas cadeias globínicas responsáveis pela formação da hemoglobina.
DELEÇÃO: perde o locus gênico.
MUTAÇÃO: mantém o locus mas fica mutado, há alteração gênica na produção das cadeias.
HEMOGLOBINA: Há dois locus em cada hemoglobina: Um vindo da mãe e um do pai. Na vida fetal a cadeia y é trocada no nascimento pela cadeia B.
Vida fetal: αγ
Vida adulta: αβ
ANEMIA HEMOLÍTICA
Causada por fatores intrínsecos ou extrínsecos aos eritrócitos.
ANEMIA HEMOLÍTICA INTRÍNSECA: A hemólise se origina de um defeito das hemácias do paciente. As causas são hereditárias e a principal é a ESFEROCITOSE HEDERITÁRIA, onde a hemoglobina anormal forma agregados dentro da hemácia, fazendo com que as células se tornem rígidas e percam a deformabilidade necessária para a sobrevivência na microcirculação (o citoesqueleto das hemácias se alteram, ficam em formato de esfera).
 ANEMIA HEMOLÍTICA EXTRÍNSECA: A hemólise se origina por um fator externo – as hemácias do paciente são normais. A anemia hemolítica extrínseca é adquirida e frequentemente secundária a uma doença identificável. A causa é por lesão por anticorpos, que podem ser:
- Aloanticorpos: transfusão de sangue incompatível;
- Auto-anticorpo: lúpus, linfoma, leucemias;
- Anticorpos relacionados a drogas (mais comum): pode ocorrer de 3 formas. 
	1ª: a droga recai sobre a membrana da hemácia, onde depois reage com um anticorpo contra a droga (ex: penicilina);
	2ª: a droga estimula a formação de anticorpos conta um determinante antigênico na membrana da hemácia;
	3ª: a droga estimula a formação de auto-anticorpos (ex: metildopa).
	Características clínico-laboratoriais:
	ANEMIA H. INTRÍNSECA:
↑ Reticulócitos
↑ LDH
↑ Bilirrubina Indireta
Hemossiderina urinária: Presente
Urobilinogênio na urina: Presente
Teste de Coombs Direto: Negativo
	ANEMIA H. EXTRÍNSECA:
↑ Reticulócitos
↑ LDH
↑ Bilirrubina Indireta
Hemossiderina urinária: Ausente
Urobilinogênio na urina: Presente
Teste de Coombs Direto: Positivo
	Icterícia, hepatoesplenomegalia. De modo geral, as anemias hemolíticas são NORMOCÍTICAS, ou mais raramente, MACROCÍTICAS. Observa-se ANISOCITOSE pelo ↑ de RDW.
SÍNDROME α-TALASSÊMICA
Causada por DELEÇÃO de gene α.
2.1. PORTADOR SILENCIOSO: É originado pela perda de um único gene alfa. O portador é assintomático.
	Características clínico-laboratoriais:
	Discreta microcitose e hipocromia. Na eletroforese de hemoglobina podem ser notados traços de HbH nos indivíduos adultos.
2.2. TRAÇO α-TALASSÊMICO: Deleção de dois genes alfa.
Cis: deleção de ambos os genes.
Trans: deleção de um gene materno e um paterno.
	Características clínico-laboratoriais:
	Modificação na morfologia eritrocitária, leve grau de anemia e microcitose. Na eletroforese de hemoglobina, a HbH pode ser observada em concentrações baixas ou estar ausente em indivíduos adultos.
Fraqueza, cansaço, dores nas pernas e palidez.
Número de eritrócitos normal a discretamente elevado.
2.3. DOENÇA DE HEMOGLOBINA H: Deleção de 3 genes α. É a forma mais grave de alfa-talassemia compatível com a vida.
	Características clínico-laboratoriais:
	Anemia microcítica hipocrômica moderadamente severa (Hb 8 a 10 g/dl).
↑ Reticulócitos.
↓ VCM (60 a 70)
↓ HCM
Células em alvo com pontilhado basofílico, icterícia e hatoesplenomegalia.
2.4. SÍNDROME HIDROPISIA FETAL: Deleção de todos os 4 genes. Produz um natimorto, pois é incompatível com a vida.
SÍNDROME β-TALASSÊMICA
Causada por MUTAÇÃO dos genes. Uma mutação pode tanto suprimir completamente a síntese de cadeia β, quanto prejudicar, mas não evitar totalmente a síntese de cadeia β.
3.1. BETA-TALASSEMIA MAIOR (OU HOMOZIGOTA):
	Características clínico-laboratoriais:
	Anemia grave
↑ HbF (se não produz cadeia β, não tem α, por isso tem maior produção de γ – fetal)
HbA² pode estar normal ou levemente aumentada
Hepatoesplenomegalia
↑ Reticulócitos
Eritroblastos presentes na circulação
3.2. TRAÇO BETA-TALASSÊMICO (OU BETA-TALASSEMIA HETEROZIGOTA):
	Características clínico-laboratoriais:
	Não há exclusão da proteína β², há apenas diminuição na sua produção. Com a quantidade de β² reduzida, há leve ↑ de HbF (αγ)
Não há ↓ da quantidade de eritrócitos (alguns casos estão até aumentados)
↑ de HbA²
↓ VCM
↓ HCM
Astenia, cansaço, baço palpável
ANEMIA FALCIFORME
As hemácias do paciente homozigoto para o gene da HbS sofrem falcização contínua in vivo. Na cadeia β há alteração na trinca de nucleotídeos, substituindo o ácido glutâmico pela valina, com isso altera o citoesqueleto do eritrócito e, em locais onde há ↓ tensão de O², o eritrócito fica em formato de foice, bloqueando o fluxo sanguíneo nos capilares.
Começa a ter hemoglobina S (α²β²S) e aumento de hemoglobina F.
	Características clínico-laboratoriais:
	Anemia grave (Anemia hemolítica crônica)
Eritrócitos falciformes
Começa ter hemoglobina S e ↑ de HbF
Lesão tecidual por hipóxia resultante da obstrução de vasos sanguíneos em razão do acúmulo de hemácias falcizadas.
4.1. TRAÇO FALCIFORME: Representado por HbAS. Nesta condição ocorre a herança de um gene beta S e outro beta A, resultando na produção de cadeias beta normais (HbA) e beta S (HbS), sempre com predomínio de HbA. O portador é assintomático, não padece de doença e nem possui alterações no número de hemácias.
	Características clínico-laboratoriais:
	α e β normais, há leve aumento da hemoglobina S
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA
Usada para identificar hemoglobinopatias, através da migração proteica: proteínas menores se deslocam com mais facilidade.
LINFÓCITOS
IL-7 é o principal fator para produção de linfócitos.
Progenitor linfoide > Linfoblasto > Pró-linfócito > Linfócito Maduro (T,B ou NK).
MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS
LINFÓCITOS B: Totalmente na medula óssea e se completa no timo.
LINFÓCITOS T: Inicia-se na medula óssea e migram para órgãos linfoides secundários – para formar a resposta imune (linfonodos, baço).
MATURAÇÃO DOS LINFÓCITOS T
O timo possui papel ativo na vida fetal até mais ou menos a puberdade, com atividade bastante acelerada. Depois disso, ainda continua com atividade porém mais basal. Na vida fetal até a puberdade a atividade é maior pois precisa maturar mais células T, já na vida adulta, o organismo apenas recircula as células T produzidas.
Células T → Resposta Específica → CD4: Auxiliar (suporte).
		 ↘	CD8: Citotóxico (principalmente infecções virais e céls. Tumorais).
SELEÇÃO POSITIVA: Permite a sobrevivência somente de células T cujos TCR reconhecem como próprias as moléculas de MHC.
O pró-linfócito de célula T sai da medula óssea e vai para o timo. Quando chega não possui nenhum marcador, sendo uma dupla negativa (DN-CD4⁻CD⁻CD3/TCR). Ao entrar no córtex do timo, o próprio ambiente induz a se tornar positivo (CD4⁺CD8⁺).
O MHC faz a apresentação do antígeno e o linfócito possui o TCR. Se o linfócito com TCR não reconhecer o MHC, significa que a imunidade não irá reconhecer. Se a dupla positiva não tiver interação de TCR com MHC ela será induzida a morte.
SELEÇÃO NEGATIVA: ELIMINA AS CÉLULAS T QUE REAGEM MUITO FORTEMENTE COM O MHC PRÓPRIO OU COM O MHC PRÓPRIO + PEPTÍDEOS PRÓPRIOS.
	Na seleção negativa serão selecionadas células que reagem NEGATIVAMENTE com o MHC. Estas células não podem reconhecer o antígeno próprio. Se a célula T reconhecer o antígeno próprio (ou MHC próprio), ocorrerá a doença auto-imune, portanto essa célula deve ser descartada (apoptose). A seleção negativa ocorre na medula óssea.
	
	Os timócitos que interagem com o MHC classe I tornam-se CD8⁺ e os que interagem com MHC de classe II tornam-se CD4⁺
	
LEUCEMIAS
Proliferação desordenada de células – maioritariamente progenitoras, apenas o Linfoma Hodgkin e Não Hodgkin acomete células maduras. A proliferação desordenada faz com que ocorra acúmulo de células no compartimento da medula óssea,bloqueando e comprometendo a hematopoese.
Em leucemias linfoides normalmente as células B que são afetadas.
Na forma aguda é evidenciado a presença de blastos alterados (progenitores), aumentados em no mínimo 20% na medula óssea.
As causas podem ser por mutação gênica, translocação cromossômicas, etc.
Vão apresentar anemia normocrômica e normocítica e trombocitopenia.
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
Leucocitose
Infiltração tumoral nos tecidos
Medula óssea hipercelular
Blastos no esfregaço sanguíneo (como na LLA)
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA
Cromossomos Philadelphia – Translocação do cromossomo 22 e 9
Distúrbio de células pluripotentes
Modificações para a fase acelerada e a fase blástica
Inicia de forma sutil e depois passa a ter características de L.M. Aguda
Aumentado número de basófilos
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Acomete em 80% as crianças, devido a pré disposição, pois os linfoblastos estão sendo produzidos em grande quantidade para montar memória/resposta imunológica
Causas: Pode ser translocação cromossômica (nos primeiros anos de vida), deleção ou mutação.
Causa infiltração do SNC (mais graves)
Aumento LDH.
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA
Acúmulo de linfócitos maduros no sangue.
Linfocitose crônica
Linfócitos B maduros com baixa expressão de Ig na superfície celular
Linfócitos com sobrevida prolongada
Imunossupressão devido a baixos níveis de Anticorpos protetores (pois as células B estão alteradas)
LINFOMA NÃO-HODGKIN
Disseminação não regular com doença extranodal. (Extranodal: LB - mas pode ser T também – alteram-se nos linfonodos e disseminam-se pela via linfática, chegando até uma região e causando linfoma. Ex: Seio nasal ou cabeça do estômago)
Verifica-se células B em diferentes estágios de desenvolvimento
Causa: Translocação de oncogenes para loci codificadores de Ig
FERRAMENTAS PARA CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS
Morfologia
Imunofenotipagem por citometria de fluxo: identificar a linhagem e maturação celular em que se encontra o processo leucêmico.
Citogenética: ver se tem translocação. (relacionado aos cariótipos).
Biologia Molecular: identificar sequências alteradas, inseridas ou deletadas.
AULA PRÁTICA
Identificação de elementos figurados no esfregaço sanguíneo:
EOSINÓFILOS: apresentam citoplasma abundante, rico em grânulos básicos, núcleo bilobulado, com cromatina densa e de coloração púrpura.
BASÓFILOS: caracterizam-se como células de pequeno a médio porte, com citoplasma abundante e rico em grânulos basófilos (azul), o núcleo é multilobulado (segmentado - polimorfonuclear ) com cromatina densa e de coloração púrpura.
NEUTRÓFILOS: O neutrófilo segmentado apresenta-se como uma célula de núcleo multilobulado (3 a 4 lóbulos - polimorfonuclear), com cromatina púrpura e densa, cujos lóbulos são interligados por filamento de cromatina. O citoplasma é abundante e contem fina granulação específica que confere uma tonalidade neutra nas colorações (fracamente róseo - salmão).
LINFÓCITOS: Nas colorações usuais se apresentam como células esféricas, de tamanho pequeno, regulares e arredondadas, ↑ N/C, citoplasma escasso e basofílico (azul-claro), núcleo regular, esférico e excêntrico (ocupa cerca 90% da área celular), de tonalidade azul-arroxeada, com cromatina condensada e sem nucléolos.
MONÓCITOS: São células de grande porte, citoplasma abundante e basofílico (azul-claro 
acinzentado); é comum encontrar vacúolos citoplasmáticos, ↓ N/C, o núcleo é grande, 
variando bastante em forma, a cromatina é frouxa e o nucléolo não é visível.
PLAQUETAS: Do ponto de vista morfológico, as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados de tamanho bem pequeno, sob as colorações usuais, apresenta-se como uma estrutura redonda ou ovóide, citoplasma azul-claro com grânulos vermelho-purpúreos homogeneamente distribuídos.
TROMBOCITOPOESE
	É o processo de formação das plaquetas a partir da fragmentação citoplasmática dos megacariócitos. No megacariócito o DNA vai replicando e o núcleo pode ficar multilobulado, porém não se divide em mais células – fica uma única célula, apenas o citoplasma vai aumentando e fragmentando (deixando vacúolos) e originando as plaquetas. O processo ocorre na medula óssea, porém, na medula o megacariócito tem mais dificuldade para atingir o sinusóide, por isso faz invaginações para fora da medula e só depois se fragmenta-se.
	As plaquetas não possuem núcleo, portanto não são elementos figurados do sangue. Tem função de manter a hemostasia sanguínea. A IL-3 é a responsável pela formação dos progenitores e a trombopoetina é o principal regulador fisológico da produção de plaquetas, influenciando a proliferação e diferenciação dos megacariócitos provenientes das células progenitoras da medula óssea.
HEMOSTASIA
	Equilíbrio entre micro-hemorragias (micro-lesões) e circulação constante (evitando sangramentos).
Hemostase é o conjunto de mecanismos que o organismo emprega para coibir hemorragia. Para tal, é formado um trombo que obstrui a lesão na parede vascular. O é constituído de plaquetas. A coagulação, além de fornecer pequena quantidade de fibrina para o trombo plaquetário, colabora na estabilização do trombo.
GLICOPROTEÍNAS DAS SUPERFÍCIES DAS PLAQUETAS:
GPIa: Adesão ao colágeno;
GPIb: Ligação ao Fator de Von Willebrand (VWF) e ao subendotélio;
GBIIb/IIIa: Ligação ao fibrinogênio;
Grânulos: Fibrinogênio, VWF, Ca⁺, Serotonina;
Tromboxano A2 – TXA2: Reconhece fatores externos e amplifica a cascata de coagulação.
Fosfolípedos: Fatores de coagulação e protombina.
As plaquetas reconhecem extravasamento e GPla e GPlb são os primeiros que atuam. As plaquetas chegam até a região, e o GPlb junto com o Fator de Von Willebrand fazem um intermédio entre a plaqueta e a região do endotélio. O VWF é responsável por fazer uma ponte inicial entre plaqueta e endotélio.
O GPla é o fator que segura a plaqueta ali.
VWF está presente na corrente sanguínea, quando ocorre a hemorragia ele já é ativado.
Entre as plaquetas que já estão presentes e as novas que estão chegando, o VWF e o fibrinogênio atuam para formar um coágulo.
O coágulo retraído forma a fibrina e estanca a região.
CASCATA DE COAGULAÇÃO
Existem duas maneiras de induzir a coagulação: Via Intrínseca ou Via Extrínseca, que ambas ativando o fator X leva à Via Comum. 
VIA INTRÍNSECA
O que ativa a via intrínseca? O rompimento da camada subendotelial, que é reconhecida via colágeno. A indução de enzimas leva a formação de fibrina.
VIA EXTRÍNSECA
O que ativa a via extrínseca? O Fator Tecidual.
O fator Vlll e lX é que diferencia intrínseca de extrínseca.
A trombina atua diretamente no fator Vlll e lX, ampliando a coagulação.
INIBIDORES DOS FATORES DE COAGULAÇÃO
- Inibidor da via do fator tecidual: atua nos fatores X, Vll, TF;
- Inativação da Trombina:
	- Antitrombina: como por exemplo a heparina, que forma complexos com antirombina, impedindo toda a via.
- Proteína C e S: S potencializa o C e atua na via intrínseca, inibindo os fatores V e Vlll.
ANÁLISE LABORATORIAL
TEMPO DE PROTROMBINA (TP) – Plasma incubado com o fator tecidual. Quando o FT é adicionado, ativa o fator Vll, o fator X e a protrombina. Avalia o tempo de formação do coágulo na via extrínseca.
TEMPO DE PROTROMBINA PARCIAL ATIVADO (TTPA) – Plasma incubado com ativador plaquetário (para interagir com plaquetas), fosfolipídio e cálcio, para verificar se ocorre a formação de fibrina. O fosfolipídio ajuda na ativação do fator X. Avalia o tempo de formação do coágulo na via extrínseca.
TEMPO DE TROMBINA (TT) – Plasma incubado com trombina bovina. Avalia a via comum.
FIBRINÓLISE
	A fibrinólise é o processo através do qual um coágulo de fibrina (produto da coagulação do sangue) é destruído. O grande efetor da fibrinólise é a plasmina, que cliva a fibrina nos resíduos de lisina e arginina, formando os chamados PDF, incluindo,neste grupo, o D-dímero.
ATIVADOR TECIDUAL DO PLASMINOGÊNIO – TPA
↓
FORMAÇÃO DE PLASMINA A PARTIR DO PLASMINOGÊNIO
↓
LIMITA A AMPLIFICAÇÃO DO TROMBO
- Quebra o trombo: ocorre degradação de fibrinogênio, fibrina, fator V e fator Vlll.
D-Dímero é utilizado para avaliar a fibrinólise: quantifica os fragmentos de fibrina.
HEMOFILIAS
HEMOFILIA A
Causada pela ausência ou defeito na síntese do Fator Vlll: tem alguma disfunção. Quando há ausência desse fator, o quadro é mais problemático.
Sintoma mais frequente: Hemorragias em articulações e musculares.
Diagnóstico: TTPA alongado, Dosagem de Fator Vlll (AUSENTE).
Tratamento: Fator VIII recombinante.
HEMOFILIA B
Causada pela ausência ou defeito na síntese do Fator lX: tem alguma disfunção.
Sintoma mais frequente: Hemorragias em articulações e musculares.
Diagnóstico: TTPA alongado, Dosagem de Fator IX (AUSENTE).
Tratamento: Fator IX recombinante.
ATENÇÃO: Tanto a Hemofilia A quanto a Hemofilia B ocorre na via INTRÍNSECA, para diferenciar deve-se fazer a dosagem dos Fatores Vlll ou lX.
DOENÇA DE VON WILLEBRAND
- Mutação no gene codificador do VWF.
- Redução dos níveis ou da função de VWF.
Distúrbios hemorrágicos, de acordo com o grau de hemorragia vai ser um tipo de Doença de Von Willebrand (existem 3).
Diagnóstico: 
TTPA (porque ocorre via intrínseca);
Dosagem de fator VWF;
Ligação ao colágeno está reduzido (ver se há interação da plaqueta com o colágeno).
Tratamento: Infusão de VWF.
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DETERMINADA
Não é associada com fatores, é relacionada principalmente com alguma doença (infecção bacteriana - principalmente quando ocorre sepse, malária), alguns fármacos, transfusões erradas, que causa a liberação de fatores coagulantes ou acomete o endotélio.
Começa a lesar muito o endotélio, ativa e intensifica muito a via intrínseca, desencadeando muitos coágulos e a trombina amplifica mais ainda esse processo.
↑ da atividade de trombina causada pelo Fator Tecidual.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
Pouco fator = pouca plaqueta;
↓ número de plaquetas, fibrinogênio;
Com o processo de coagulação disseminado, utiliza todos os fatores e fica sem nenhum disponível;
TT, TP, TTPA alongados;
Níveis elevados de D-dímeros: muita produção de fibrina, porque tem muito coágulo sendo quebrado.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AUTO-IMUNE
	Doença auto-imune caracterizada pelos baixos níveis de plaqueta. Autoanticorpos antiplaquetas removem plaquetas da circulação de maneira precoce. A PTI (púrpura trombocitopênica idiopática) pode ocorrer quando o sistema imunológico ataca por engano as plaquetas. Está associada ao Lúpus, HIV, HCV, leucemia ou anemia hemolítica. Em crianças, pode ocorrer depois de uma infecção viral. Em adultos, pode ser crônica.
SINTOMAS: Os sintomas comuns incluem o surgimento de hematomas, petéquias, hemorragias e pequenas manchas vermelho-púrpuras na parte inferior das pernas.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
- Trombocitopenia
- Pesquisa de IgG contra GBllb/llla.
TRATAMENTO: Os adultos precisam de tratamento com medicamentos corticoesteroides e fármacos imunossupressores.
* Pode ser crônica. 
FORMA AGUDA:
	Ocorre em crianças associado a períodos de imunização. Os imunocomplexos se ligam as plaquetas.
TRATAMENTO: Esteroides, infusão intravenosa de imunoglobulinas.
Trombose Arterial: causado principalmente pela aterosclerose.
Trombose Venosa: ↑ na atividade de coagulação e ↓ do fluxo sanguíneo
IMUNO-HEMATOLOGIA
SISTEMA ABO
Presença dos antígenos A, B, AB e O;
- Antígenos exclusivos das hemácias;
- Antígenos Rh
	- Gene Rh codifica antígeno RhD: Rh+
	- Ausência de anticorpo para RhD.
-Antígeno D Fraco:
	- Variação na forma do Ag RhD;
	- Ausência de Anticorpo anti-D.