trato gastrointestinal superior

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Módulo 5 – Problema 1 – Ane Santiago 2019.1
Sistema Digestório
oBJETIVO 1: Caracterizar a digestão mecânica do trato gastrointestinal superior (mastigação e movimentos peristálticos)
Digestão: quebra, degradação química e mecânica dos alimentos em unidades menores que podem ser levadas através do epitélio intestinal para dentro do corpo.
É importante ressaltar que o trato gastrointestinal é composto por 4 camadas principais:
Mucosa: revestimento interno. Possui 3 camadas (epitélio mucoso, lâmina própria [camada protetora, contendo linfócitos e macrófagos] e muscular da mucosa). É a camada mais variável em composição do GI. 
Submucosa: camada média da parede do GI. Contém o plexo submucoso, a rede neuronal do SNE. 
Muscular externa: contém duas camadas de músculo liso, longitudinal e circular. Abriga o plexo mioentérico (segunda rede nervosa do SNE);
Serosa: revestimento exterior. É uma continuação do peritônio. 
Mastigação: inicia o processo de digestão mecânica. Produz pedaços menores de alimento, a fim de ter uma maior superfície de contato para a melhor ação enzimática. Contribuem para ela: os dentes (triturando o alimento), a língua e os lábios. A presença do alimento na cavidade oral desencadeia reflexos, através de mecano e quimiorreceptores, que são conduzidos ao SNC, podendo torná-la um processo involuntário, mas que pode voltar a ser voluntário a qualquer momento (reflexo da mastigação).
Na língua, existem 4 tipos de papilas gustativas. Folhadas = degeneram durante a infância. Filiformes = não possuem botões gustativos, servindo para gerar atrito na digestão mecânica e ter uma percepção tátil do alimento. Circunvaladas = dispostas na superfície posterior da língua, todas possuem botões gustativos. Fungiformes = formato de cogumelo, entre as papilas filiformes, a maioria possui botões gustativos.
Faringe: é formada por músculo esquelético e revestida por mucosa.
Esôfago: conecta a faringe ao estômago. Contém um esfíncter esofágico superior e inferior, que se abrem na deglutição e se fecham quando o esôfago está em repouso, afim de evitar o refluxo de alimentos e de ácido gástrico. Na porção superior é composto por musculo estriado esquelético; no meio há uma mistura entre liso e estriado esquelético; no fim, músculo liso.
Além disso, existe uma motilidade do trato gastrointestinal, a qual tem função de transporte do alimento e de misturá-lo mecanicamente para quebra-lo uniformemente em partículas pequenas. Regiões diferentes apresentam diferentes tipos de contração. Como exemplo:
Contrações tônicas: mantidas por minutos ou horas. Ocorre em alguns esfíncteres de músculo liso e na porção apical do estômago
Contrações fásicas: ciclos contração-relaxamento que duram apenas alguns segundos. Ocorrem na região distal do estômago e no intestino delgado.
Os ciclos de contração-relaxamento são associados e ciclos de despolarização e repolarização chamados de potenciais de ondas lentas, originados nas células de Cajal. (células intermediárias entre neurônios e músculo liso). Tal potencial se espalha por meio de junções comunicantes.
O músculo liso gastrintestinal apresenta 3 padrões de contração, que levam a diferentes movimentos:
Complexo motor migratório: ocorre entre as refeições. É como uma “limpeza” do organismo, que varre as sobras do bolo alimentar e bactérias do TGS até o intestino grosso, demorando cerca de 90 minutos para chegar nele.
Peristaltismo: ondas progressivas de contração. Os músculos contraem o segmento apical a uma massa (ou bolo), empurrando-o para outro segmento receptor, o qual está relaxado, sendo contraído posteriormente. Empurram o bolo a uma velocidade de 2 a 25 cm por s. O estímulo usual do peristaltismo intestinal é a distensão do trato gastrointestinal (acúmulo de alimento em certo ponto).
Contrações segmentares: segmentos curtos do intestino relaxam e contraem alternadamente. Podem ocorrer aleatoriamente ao longo do intestino ou a intervalos regulares. Agitam o conteúdo intestinal, misturando-o e mantendo-o em contato com o epitélio absortivo.
objetivo 2: caracterizar a digestão química do tgs.
Inicia também na boca 
Participação de enzimas digestivas, que são secretadas tanto por glândulas exócrinas quanto por células epiteliais.
Algumas enzimas digestórias são secretadas na forma de proenzimas inativas, conhecida como zimogênios, que devem ser ativados no lúmen antes que possam realizar a digestão. Isso permite que elas possam ser estocadas sem causar dando a si mesmas. Exemplo: pepsinogênio.
Na boca, o alimento é inundado pela saliva, que possui 4 funções importantes:
Amolecer e lubrificar o alimento;
Digestão do amido: amilase salivar. Quebra o amido em maltose depois que a enzima é ativada por um Cl-.
Gustação;
Defesa: lisoenzima (enzima salivar antibacteriana) + imunoglobulinas (incapacitam bactérias e vírus).
3 glândulas salivares secretam a saliva: SUBMANDIBULARES (muco e enzimas), SUBLINGUAIS (muco) E PARÓTIDAS (enzimas) Seus epitélios secretores são dispostos como “cachos de uvas”, chamados de ácinos. 
Produção de saliva
É um processo em 2 passos: 
Fluido inicial secretado pelas células acinares: solução isotônica de NaCl.
Conforme o líquido passa pelo ducto fica mais rico em K+ e pobre em Na+. 
A salivação é um processo AUTONÔMICO e pode ser influenciado por cheiro, visão, contato e até mesmo pensamento. 
Pode ser influenciada tanto pelo simpático como pelo parassimpático.
FASE GÁSTRICA DA DIGESTÃO QUÍMICA
O estômago possui três funções gerais:
Armazenamento;
Digestão: formação do quimo;
Defesa: destrói bactérias e patógenos.
Hormônios, neurotransmissores e moléculas parácrinas influenciam a motilidade e a secreção no estômago.
Quando o alimento chega do esôfago, o estômago relaxa e expande para armazená-lo: RELAXAMENTO RECEPTIVO. Metade superior do estômago – relaxamento. Metade distal do estômago – digestão (série de ondas peristálticas empurram o bolo alimentar para baixo, em direção ao piloro, misturando-o com ácido e enzimas digestórias).
O lúmen estomacal é alinhado com um epitélio produtor de muco, e possui aberturas (fossas gástricas) que levam a glândulas gástricas. Há variados tipos celulares que produzem ácido gástrico, enzimas, hormônios e moléculas parácrinas. 
SECREÇÃO DE GASTRINA
Células G (produção e secreção no sangue). 
Estímulo: presença de aminoácidos e peptídeos no estômago; distensão do estômago. Café. Reflexos neurais (neurotransmissor: peptídeo liberador de gastrina);
Ação: promover a liberação de ácido.
SECREÇÃO ÁCIDA
Células parietais – secretam ácido gástrico (HCl) no lúmen do estômago.
Pode criar um pH de 1. O pH citoplasmático das células parietais é de 7,2. (Gradiente de concentração).
O HCl tem múltiplas funções:
Liberação e ativação da pepsina (enzima que digere proteínas);
Liberação de somatostatina;
Desnatura proteínas;
Auxilia a destruir bactérias e outros microorganismos;
Inativa a amilase salivar, cessando a digestão de carboidratos.
SECREÇÃO DE HCL:
H+ citosólico sai para o lúmen –> K+ entra (por meio de uma H+-K+-ATPase. 
Cl- segue o gradiente criado pelo H+, movendo-se pelos canais de Cl abertos, resultando na saída de HCl da célula. 
Enquanto isso, o bicarbonato (HCO3) que sai da célula para o sangue o torna menos ácido (ação de tamponamento). 
SECREÇÃO ENZIMÁTICA
O estômago produz duas enzimas: pepsina e uma lipase gástrica.
Pepsina: realiza digestão inicial de proteínas;
Lipase gástrica: é cossecretada com a pepsina, quebram triacilgliceróis. 
POR QUE A PEPSINA NÃO DIGERE O EPITÉLIO GÁSTRICO?
Barreira mucosa gástrica: impermeabilidade relativa ao ácido; presença de uma camada de gel mucoso na superfície do epitélio (barreira física); alta concentração de bicarbonato nas adjacências do epitélio (barreira química, mantendo um pH de 7 mesmo com o pH do lúmen sendo muito ácido).
objetivo 3: compreender a relação do sistema nervoso com o tgs (controle sobre as fases das secreções)
Sistema nervoso entérico: faz parte do sistema nervoso autônomo. Apesar
disso, notou-se sua independência ao criarem reflexos respondendo a pressão do lúmen. 
Controla a motilidade, secreção e o crescimento do trato digestório. Possuem:
Neurônios intrínsecos (dentro da parede do GI);
Neurônios extrínsecos: levam a informação do SNC para o sistema digestório;
Neurotransmissores e neuromoduladores (não adrenérgicos, não colinérgicos);
Células gliais de sustentação;
Barreira de difusão;
Centros integradores
Compõem reflexos curtos (originam-se dentro do SNE e são integrados por ele sem sinais externos) e reflexos longos (são integrados no SNC independentemente de sua origem. Os que são originados completamente fora do GI incluem reflexos antecipatórios [pensar na comida e ter água na boca, ronco no estômago] e emocionais [borboletas no estômago] e são chamados de reflexos cefálicos. 
Ação Parassimpática no reflexo longo: excitatória, realça as funções do GI (descansar e digerir). Ação simpática: inibe as funções de GI.
fase cefálica DA DIGESTÃO (ou secreção)
Reflexos longos como cheiros, ver ou mesmo pensar geram uma resposta antecipatória, conhecida como fase cefálica da digestão.
Estímulo -> ativa neurônios no bulbo.
Bulbo -> manda sinais para as glândulas salivares por meio de neurônios autonômicos e para o SNE pelo nervo vago.
Resposta: início da secreção e aumento da motilidade em antecipação ao alimento que virá.
objetivo 4: compreender a relação do sistema endócrino com o tgs
SECREÇÕES PARÁCRINAS
Histamina: secretada pelas células semelhantes a enterocromafins (células ECL), em resposta à estimulação por gastrina ou acetilcolina. Estimula a secreção ácida por se ligar a receptores H2 nas células parietais. 
Fator intrínseco: proteína secretada por células parietais, auxilia na absorção de vitaminas.
Somatostatina: hormônio inibidor do hormônio do crescimento. Reduz a secreção ácida direta e indiretamente (reduz gastrina e histamina). Também inibe a secreção do pepsinogênio.
Os peptídeos GI podem atuar como hormônios ou como sinais parácrinos, excitando ou inibindo a motilidade e a secreção. Também podem atuar fora do trato GI. Exemplo:
Colecistocinina (CCK): melhora a saciedade (sensação de que a fome foi saciada). Também é produzida por neurônios e atua como neurotransmissor no cérebro.
Grelina: secretada pelo estômago, age no cérebro para aumentar a ingestão alimentar. 
Os hormônios gastrointestinais atuam sobre o próprio trato, em órgãos acessórios (como o pâncreas) e em alvos mais distantes como o cérebro.
São geralmente divididos em 3 famílias: da gastrina, da secretina e os restantes que não se encaixam nas duas primeiras (como exemplo, a motilina).
Família da gastrina: gastrina e colecistocinina;
Família da secretina: secretados pelo intestino;
Motilina: estimulada pelo jejum, atua no ML gástrino e intestinal. 
objetivo 5: entender a influência da alimentação no controle do ph do tgs
Bebidas alcoólicas: aumentam a secreção de muco e dos ácidos digestivos por ser uma substância irritante da mucosa. 
Produtos ricos em corantes e conservantes (salgadinhos): irritam a mucosa por serem muito ácidos;
Chiclete: estômago se prepara para receber um alimento sempre que mastigamos algo, produzindo suco gástrico que poderá ferir o estômago;
Carnes vermelhas: o estômago é responsável pela digestão apenas de alimentos proteicos, induzindo ainda mais a liberação de enzimas digestivas, acidificando ainda mais o pH. 
objetivo 6: entender as fases da deglutição
A deglutição é uma ação reflexa que empurra o bolo de alimento ou de líquido para o esôfago. É dividida em 3 fases: oral, faríngea e esofágica. A primeira é voluntária e as duas últimas são autonômicas.
Estímulo: pressão da língua contra o palato mole e parte posterior da boca;
Ativa os neurônios sensitivos que levam informação para o nervo glossofaríngeo para o centro da deglutição no bulbo;
Parte eferente: neurônios motores somáticos controlam o m. esquelético da faringe e do esôfago superior, bem como neurônios autonômicos da parte inferior do esôfago;
Reflexo da deglutição iniciado -> palato mole se eleva para fechar a nasofaringe;
Abre-se o esfíncter esofágico superior;
A epiglote fecha as vias aéreas superiores, prevenindo a entrada de líquidos e alimentos;
Contrações peristálticas empurram o bolo para baixo com o auxílio da gravidade;
A extremidade inferior do esôfago é separada do estômago pelo esfíncter esofágico inferior, o qual não é considerado um esfíncter verdadeiro, mas uma região com alta tensão muscular que atua como uma barreira. Quando há passagem de alimentos, a tensão alivia. 
REFLUXO GASTROESOFÁGICO -> esfíncter não completamente contraído, permitindo a passagem de HCl e pepsina.
entender o mecanismo de fármacos que controlam a secreção ácida estomacal
inibidores de bomba de prótons
Suprimem fortemente a secreção de ácido gástrico, sendo os mais eficazes e mais utilizados. Uso clínico: omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, rabeprazol e esomeprazol.
Bloqueiam a atividade da H+-K+-ATPase, ligando-se de modo covalente a grupos sulfidrila. 
Doença do refluxo gastroesofágico: aliviam sintomas esofagianos ou típicos (pirose e regurgitação).
Devem ser ingeridos pouco antes ou durante a refeição matinal e, se necessária uma segunda dose, deve ser dada antes do jantar, pois os IBP só agem nas bombas ativadas e essa ativação só ocorre nos períodos prandiais.
Apresentam raros efeitos adversos.
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES H2
Receptores H2: ligam-se à histamina, a qual age sobre as células parietais influenciando a secreção de HCl. 
Exemplos: ranitidina (ação mais longa e mais potente) e cimetidina. 
Possuem poucos efeitos colaterais.
antiácidos
Foram sendo substituídos pelos fármacos supramencionados. Sua ação consiste em neutralizar o ácido, elevando o pH (>5).
Principais fármacos: hidróxido de magnésio, hidróxido de alumínio, bicarbonato de sódio.
Vantagens: alívio mais rápido dos sintomas. 
Desvantagens: alterações intestinais (diarreia, constipação), alcalose sanguínea e múltiplas dosagens.
FÁRMACOS CITOPROTETORES
Aumentam mecanismos endógenos de proteção da mucosa e proporcionam uma barreira física sobre a superfície da úlcera. Exemplo: sucralfato.
Reduz a degradação do muco pela pepsina;
Limita a difusão do Hidrogênio;
Estimula a secreção de bicarbonato e prostaglandinas.