Sistema digestório

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Tutoria 3 – “Que festa!!!” – Sistema Digestório
Anatomia do Sistema Digestório 
O sistema digestório inicia com a cavidade oral (boca e faringe), que servem de receptáculo para a comida. O alimento ingerido entra no trato gastrintestinal (trato GI), que consiste em esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso. 
A porção do trato GI que vai do estômago até o ânus também é chamada de intestino. 
A digestão, a quebra química e mecânica do alimento, ocorre principalmente no lúmen do intestino. Ao longo do caminho, secreções são adicionadas ao alimento por células secretoras epiteliais e por órgãos glandulares acessórios, que incluem as glândulas salivares, o fígado, a vesícula biliar e o pâncreas. A mistura pastosa de alimento e secreções é conhecida como quimo. 
O trato GI é um longo tubo com paredes musculares alinhadas por um epitélio secretor e transportador. Em intervalos ao longo do trato, anéis musculares funcionam como esfíncteres para separar o tubo em segmentos com funções distintas. O alimento move-se pelo trato, sendo propelido por ondas de contrações musculares. 
Os produtos da digestão são absorvidos através do epitélio intestinal e passam para o líquido intersticial. De lá eles vão para o sangue ou para a linfa e são distribuídos para todo o corpo. Qualquer resíduo remanescente no lúmen ao final do trato GI deixa o corpo através de uma abertura, chamada de ânus. 
Uma vez que o sistema digestório se abre para o exterior, o lúmen do trato e seus conteúdos são, na verdade, parte do ambiente externo. Isso permite que uma incrível variedade de bactérias vivam no lúmen, particularmente no intestino grosso. 
Processo de Digestão e Absorção 
Fase Cefálica
Ao cheirar, ver ou até mesmo pensar sobre o alimento pode fazer nossa boca salivar ou no estômago roncar. Estes reflexos longos que iniciam no cérebro criam uma resposta antecipatória, conhecida como fase cefálica da digestão. 
O estímulo antecipatório e o estímulo alimento na cavidade oral ativam neurônios no bulbo. O bulbo, por sua vez, manda sinais eferentes através de neurônios autonômicos para as glândulas salivares, e através do nervo vago para o sistema nervoso entérico. Em resposta a esses sinais, o estomago, o intestino e os órgãos glandulares acessórios iniciam a secreção e aumentam a motilidade em antecipação ao alimento que virá. 
DIGESTÃO MECÂNICA E QUÍMICA INICIA NA BOCA
Quando o alimento inicialmente entra na boca, ele é inundado por uma secreção, a qual chamamos de saliva. A saliva tem quatro funções importantes: 
1. Amolecer e lubrificar o alimento. A água e o muco na saliva amolecem e lubrificam o alimento para torná-lo mais fácil de deglutir. Você pode avaliar essa função se alguma vez já tentou engolir uma bolacha seca sem mastigá-la completamente. 
2. Digestão do amido. A digestão química inicia com a secreção da amilase salivar. A amilase quebra o amido em maltose depois que a enzima é ativada por Cl na saliva. Se você mastigar uma bolacha sem sal por algum tempo, perceberá a conversão do amido em maltose, a qual é mais doce. 
3. Gustação. A saliva dissolve o alimento para que possamos sentir seu gosto. 
4. Defesa. A função final da saliva é a defesa. A lisozima é uma enzima salivar antibacteriana, e imunoglobulinas salivares incapacitam bactérias e vírus. Além disso, a saliva ajuda a limpar os dentes e manter a língua livre de partículas alimentares. 
A digestão mecânica dos alimentos inicia na cavidade oral com a mastigação. Os lábios, a língua e os dentes contribuem para a mastigação do alimento, criando uma massa amolecida e umedecida (bolo) que pode ser facilmente engolida.
A DEGLUTIÇÃO LEVA O BOLO ALIMENTAR DA BOCA PARA ESTÔMAGO
O ato de engolir, ou deglutição, é uma ação reflexa que empurra o bolo de alimento ou de líquido para o esôfago. O estímulo para a deglutição é a pressão criada quando a língua empurra o bolo contra o palato mole e a parte posterior da boca. A pressão do bolo ativa neurônios sensoriais que levam informações pelo nervo glossofaríngeo (nervo craniano IX) para o centro da deglutição no bulbo. 
As eferências do centro da deglutição consistem em neurônios motores somáticos que controlam os músculos esqueléticos da faringe e do esôfago superior, bem como neurônios autonômicos que agem nas porções inferiores do esôfago. Quando o reflexo de deglutição inicia, o palato mole eleva-se para fechar a nasofaringe. A contração muscular move a laringe para cima e para a frente, o que ajuda a fechar a traqueia e abrir o esfíncter esofágico superior. 
Enquanto o bolo se move para baixo no esôfago, a epiglote dobra-se para baixo, completando o fechamento das vias aéreas superiores e prevenindo que alimentos ou líquidos entrem nas vias aéreas. Ao mesmo tempo, a respiração é brevemente inibida. Quando o bolo se aproxima do esôfago, o esfíncter esofágico superior relaxa. Ondas de contrações peristálticas, então, empurram o bolo em direção ao estômago, auxiliadas pela gravidade. Entretanto, a gravidade não é indispensável, como você deve saber se já participou da brincadeira de engolir de cabeça para baixo. 
A extremidade inferior do esôfago situa-se logo abaixo do diafragma e é separada do estômago pelo esfíncter esofágico inferior. Esta área não é um esfíncter verdadeiro, mas uma região de tensão muscular relativamente alta que atua como uma barreira entre o esôfago e o estômago. Quando os alimentos são deglutidos, a tensão relaxa, permitindo a passagem do bolo alimentar para o estômago.
Se o esfíncter esofágico inferior não permanecer contraído, o ácido gástrico e a pepsina podem irritar a parede do esôfago, levando à dor e à irritação do refluxo gastresofágico, mais conhecido como azia. Durante a fase da inspiração da respiração, quando a pressão intrapleural cai, as paredes do esôfago expandem-se. A expansão cria uma pressão subatmosférica no lúmen esofágico, que pode sugar o conteúdo ácido do estômago se o esfíncter estiver relaxado. A agitação do estômago, quando este está cheio, pode também esguichar ácido de volta para o esôfago se o esfíncter não estiver completamente contraído. A doença do refluxo gastresofágico ou DRGE, é um dos mais comuns problemas digestórios na sociedade norte-americana.
Fase gástrica
Aproximadamente 3,5 litros de comida, bebida e saliva entram no fundo do estômago a cada dia. O estômago possui três funções gerais: 
1. Armazenamento. O estômago armazena alimento e regula a sua passagem para o intestino delgado, onde ocorre a maior parte da digestão e da absorção.
2. Digestão. O estômago digere a comida, química e mecanicamente, formando a mistura “cremosa” de partículas uniformemente pequenas, chamada de quimo.
3. Defesa. O estômago protege o corpo por destruir muitas das bactérias e outros patógenos que são deglutidos juntamente com a comida ou aprisionados no muco das vias respiratórias. Ao mesmo tempo, o estômago precisa proteger a si mesmo de ser agredido por suas próprias secreções. 
Antes da chegada do alimento, a atividade digestória no estômago inicia com um reflexo vagal longo da fase cefálica. Depois, quando o bolo entra no estômago, estímulos no lúmen gástrico iniciam uma série de reflexos curtos, que constituem a fase gástrica da digestão. 
Nos reflexos da fase gástrica, a distensão do estômago e a presença de peptídeos ou de aminoácidos no lúmen ativam células endócrinas e neurônios entéricos. Hormônios, neurotransmissores e moléculas parácrinas, então, influenciam a motilidade e a secreção.
O ESTÔMAGO ARMAZENA BOLO ALIMENTAR
Quando o alimento chega do esôfago, o estômago relaxa e expande para acomodar o volume aumentado. Este reflexo mediado neuralmente é chamado de relaxamento receptivo. A metade superior do estômago permanece relativamente em repouso, retendo o bolo alimentar até que ele esteja pronto para ser digerido. A função de armazenamento do estômago é talvez o aspecto me nos óbvio da digestão. Todavia, quando ingerimos mais do que necessitamos do ponto de vista nutricional, o estômago precisa regular a velocidade na qual o quimo entra nointestino delgado. 
Sem essa regulação, o intestino delgado não seria capaz de digerir e absorver a carga de quimo que chega, e quantidades significativas de quimo não absorvido passariam para o intestino grosso. O epitélio do intestino grosso não é projetado para absorção de nutrientes em larga escala, então a maioria do quimo se tornará fezes, resultando em diarreia. Este “distúrbio do esvaziamento” (“síndrome de dumping”) é um dos efeitos colaterais mais desagradáveis da cirurgia que remove porções do estômago ou do intestino delgado. 
Enquanto a parte superior do estômago está retendo o bolo alimentar, a parte inferior do estômago está ocupada com a digestão. Na metade distal do estômago, uma série de ondas peristálticas empurra o bolo alimentar para baixo, em direção ao piloro, misturando-o com o ácido e as enzimas digestórias. Quando as partículas grandes são digeridas e a textura do quimo fica mais uniforme, cada onda contrátil ejeta uma pequena quantidade de quimo no duodeno através do piloro. O aumento da motilidade gástrica durante a refeição está principalmente sob controle neural e é estimulada pela distensão do estômago.
SECREÇÕES GÁSTRICAS PROTEGEM E DIGEREM
O lúmen do estômago é alinhado com o epitélio produtor de muco, pontuado por aberturas de fovéolas (fossas) gástricas. As fossas levam a glândulas gástricas profundas dentro da camada mucosa. Múltiplos tipos celulares dentro das glândulas produzem ácido gástrico (HCl), enzimas, hormônios e moléculas parácrinas. 
Secreção de gastrina: As células G, encontradas profundamente nas glândulas gástricas, secretam o hormônio gastrina no sangue. Em reflexos curtos, a liberação de gastrina é estimulada pela presença de aminoácidos e de peptídeos no estômago e por distensão do estômago. O café (mesmo o descafeinado) também estimula a liberação de gastrina – uma razão para que pessoas com síndromes de secreção ácida excessiva evitem a ingestão de café. 
A liberação de gastrina é também desencadeada por reflexos neurais. Os reflexos curtos são mediados por um neurotransmissor do SNE, chamado de peptídeo liberador de gastrina (GRP). Nos reflexos cefálicos, os neurônios parassimpáticos do nervo vago estimulam as células G para que elas liberem gastrina no sangue. 
A principal ação da gastrina é promover a liberação de ácido. Ela faz isso diretamente por agir nas células parietais e indiretamente por estimular a liberação de histamina. 
Secreção Ácida: As células parietais profundas nas glândulas gástricas secretam o ácido gástrico (HCl) no lúmen do estômago. A secreção ácida no estômago é, em média, de 1 a 3 litros por dia e pode criar um pH luminal tão baixo quanto 1. O pH citoplasmático das células parietais é de cerca de 7,2, ou seja, as células bombeiam H contra um gradiente que pode ser 1,5 milhão de vezes mais concentrado no lúmen. 
O ácido gástrico tem múltiplas funções: 
· O ácido no lúmen do estômago causa a liberação e a ativação da pepsina, uma enzima que digere proteínas. 
· O ácido desencadeia a liberação de somatostatina pelas células D. A somatostatina é discutida posteriormente na seção de sinais parácrinos. 
· O HCl desnatura proteínas por quebrar as ligações dissulfeto e de hidrogênio que mantêm a estrutura terciária da proteína. Cadeias proteicas desenoveladas podem deixar as ligações peptídicas entre os aminoácidos mais acessíveis à digestão pela pepsina. 
· O ácido gástrico ajuda a destruir bactérias e outros microrganismos ingeridos. 
· O ácido inativa a amilase salivar, cessando a digestão de carboidratos que iniciou na boca. 
Enquanto o ácido está sendo secretado no lúmen, o bicarbonato produzido a partir de CO2 e OH da água é absorvido para o sangue. A ação tamponante do HCO3 torna o sangue menos ácido ao deixar o estômago, criando uma maré alcalina que pode ser medida enquanto uma refeição está sendo digerida.
Secreção enzimática: O estômago produz duas enzimas: pepsina e uma lipase gástrica. A pepsina realiza a digestão inicial de proteínas. Ela é particularmente efetiva no colágeno e, assim, tem um importante papel na digestão de carne. 
A pepsina é secretada na forma inativa pepsinogênio pelas células principais das glândulas gástricas. O ácido estimula a liberação de pepsinogênio por meio de um reflexo curto mediado no SNE. Uma vez no lúmen do estômago, o pepsinogênio é clivado à pepsina ativa pela ação do H, e a digestão proteica inicia. 
A lipase gástrica é cossecretada com a pepsina. As lipases são enzimas que quebram triacilgliceróis. No entanto, menos de um terço da digestão de gordura ocorre no estômago.
Secreções parácrinas: As secreções parácrinas da mucosa gástrica incluem histamina, somatostatina e fator intrínseco. A histamina é um sinal parácrino secretado pelas células semelhantes às enterocromafins (células ECL) em resposta à estimulação por gastrina ou por acetilcolina. A histamina difunde- -se para o seu alvo, as células parietais, estimulando a secreção ácida por se ligar a receptores H2 nas células parietais. Os antagonistas de receptores H2 (p. ex., cimetidina e ranitidina) que bloqueiam a ação da histamina são a segunda classe de fármacos usados para tratar a hipersecreção ácida. 
O fator intrínseco é uma proteína secretada pelas células parietais, mesmas células gástricas que secretam ácido. No lúmen do estômago e do intestino delgado, o fator intrínseco se complexa com a vitamina B12, um passo que é necessário para a absorção da vitamina no intestino. 
A somatostatina (SS), também conhecida como hormônio inibidor do hormônio do crescimento, é secretada por células D no estômago. A somatostatina é o sinal de retroalimentação negativa primário da secreção na fase gástrica. Ela reduz a secreção ácida direta e indiretamente por diminuir a secreção de gastrina e histamina. A somatostatina também inibe a secreção de pepsinogênio.
O ESTÔMAGO EQUILIBRA DIGESTÃO E DEFESA
Sob condições normais, a mucosa gástrica protege a si mesma da autodigestão por ácido e enzimas com uma barreira muco- -bicarbonato. As células mucosas na superfície luminal e no colo das glândulas gástricas secretam ambas as substâncias. O muco forma uma barreira física, e o bicarbonato cria uma barreira tamponante química subjacente ao muco. 
A camada de bicarbonato logo acima das células da superfície do estômago possui um pH próximo a 7, mesmo quando o pH no lúmen é bastante ácido – próximo a 2. A secreção de muco aumenta quando o estômago é irritado, como pela ingestão de ácido acetilsalicílico ou de álcool. 
Mesmo a barreira muco-bicarbonato pode falhar algumas vezes. Na síndrome de Zollinger-Ellison, os pacientes secretam níveis excessivos de gastrina, geralmente de tumores secretores de gastrina no pâncreas. Como resultado, a hiperacidez no estômago supera os mecanismos protetores normais e causa úlcera péptica. Na úlcera péptica, o ácido e a pepsina destroem a mucosa, criando orifícios que se estendem para dentro da submucosa e muscular do estômago e do duodeno. O refluxo ácido para o esôfago pode corroer a camada mucosa. 
O excesso de secreção ácida é uma causa incomum de úlcera péptica. As causas mais comuns são os fármacos anti- -inflamatórios não esteroides (AINEs), como o ácido acetilsalicílico, e a inflamação da mucosa gástrica promovida pela bactéria Helicobacter pylori. 
Por muitos anos, a principal terapia para o excesso de secreção ácida, ou dispepsia, foi a ingestão de antiácidos, agentes que neutralizam o ácido no lúmen gástrico. Contudo, à medida que os biólogos moleculares exploraram o mecanismo da secreção ácida pelas células parietais, o potencial para novos tratamentos tornou-se evidente. Atualmente, existem duas classes de fármacos para combater a hiperacidez: os antagonistas de receptores H2 e os inibidores da bomba de prótons que bloqueiam a H -K -ATPase.
Fase Intestinal 
Uma vez que o quimo passa ao intestino delgado, a fase intestinal da digestão inicia. O quimo que entra no intestino delgado sofreu relativamente pouca digestão química, então sua entrada no duodeno deve ser controlada para evitarsobrecarga ao intestino delgado. A motilidade no intestino delgado também é controlada. Os conteúdos intestinais são lentamente propelidos para a frente por uma combinação de contrações segmentares e peristálticas. Essas ações misturam o quimo com enzimas, e elas expoem os nutrientes digeridos para o epitélio mucoso para absorção. Os movimentos para a frente do quimo ao longo do intestino devem ser suficientemente lentos para permitir que a digestão e a absorção sejam completadas. A inervação parassimpática e os hormônios GI gastrina e CCK promovem a motilidade intestinal; a inervação simpática inibe-a.
Aproximadamente 5,5 litros de alimentos, líquidos e secreções entram no intestino delgado a cada dia, e cerca de 3,5 litros de secreções hepática, pancreática e intestinal são adicionados, perfazendo uma entrada total de 9 litros no lúmen. Tudo, menos cerca de 1,5 litro deste volume, é absorvido no intestino delgado, a maioria no duodeno e no jejuno. 
A anatomia do intestino delgado facilita a secreção, a digestão e a absorção por maximizar a área de superfície. No nível macroscópico, a superfície do lúmen é esculpida em vilosidades similares a dedos e criptas profundas. A maior parte da absorção ocorre ao longo das vilosidades, ao passo que a secreção de fluidos e de hormônios e a renovação celular a partir de células-tronco ocorrem nas criptas. Ao nível microscópico, a superfície apical dos enterócitos é modificada em microvilosidades, cujas superfícies são cobertas com enzimas ligadas à membrana e um revestimento de glicocálice. A superfície do epitélio intestinal é chamada de borda em escova devido à aparência de cerdas das microvilosidades. 
A maioria dos nutrientes absorvidos ao longo do epitélio intestinal vai para capilares nas vilosidades para distribuição através do sistema circulatório. A exceção são as gorduras digeridas, a maioria das quais passa para vasos do sistema linfático. O sangue venoso proveniente do trato digestório não vai diretamente de volta ao coração. Em vez disso, ele passa para o sistema porta-hepático (p. 439). Essa região especializada da circulação tem dois conjuntos de leitos capilares: um que capta nutrientes absorvidos no intestino, e outro que leva os nutrientes diretamente para o fígado. 
O envio de materiais absorvidos diretamente para o fígado ressalta a importância desse órgão como um filtro biológico. Os hepatócitos contêm uma variedade de enzimas, como as isoenzimas citocromo p450, que metabolizam fármacos e xenobióticos e os retiram da circulação sanguínea antes de eles alcançarem a circulação sistêmica. A depuração hepática é uma das razões pelas quais um fármaco administrado via oral deve ser dado em doses mais altas do que o mesmo fármaco administrado por infusão intravenosa.
AS SECREÇÕES INTESTINAIS PROMOVEM A DIGESTÃO
A cada dia, o fígado, o pâncreas e o intestino produzem mais de 3 litros de secreções, cujos conteúdos são necessários para completar a digestão dos nutrientes ingeridos. As secreções adicionadas incluem enzimas digestórias, bile, bicarbonato, muco e solução isotônica de NaCl. 
1. As enzimas digestórias são produzidas pelo epitélio intestinal e pelo pâncreas exócrino. As enzimas da borda em escova intestinal são ancoradas à membrana luminal das células e não são varridas para fora do intestino conforme o quimo é empurrado para a frente. As vias de controle para a liberação de enzimas variam, mas incluem vários sinais neurais, hormonais e parácrinos. Em geral, a estimulação dos neurônios parassimpáticos do nervo vago aumenta a secreção de enzimas. 
2. A bile produzida no fígado e secretada pela vesícula biliar é uma solução não enzimática que facilita a digestão de gorduras. 
3. A secreção de bicarbonato para dentro do intestino delgado neutraliza o quimo extremamente ácido que vem do estômago. A maior parte do bicarbonato vem do pâncreas e é liberado em resposta a estímulos neurais e à secretina. 
4. O muco das células caliciformes intestinais protege o epitélio e lubrifica o conteúdo intestinal. 
5. Uma solução isotônica de NaCl mistura-se com o muco para ajudar a lubrificar o conteúdo do intestino. 
Secreção isotônica de NaCl: As células das criptas do intestino delgado e do colo secretam uma solução isotônica de NaCl em um processo similar ao passo inicial da salivação. O cloreto do LEC entra nas células via transportadores NKCC e, em seguida, sai para o lúmen através de um canal de Cl, conhecido como canal regulador de condutância transmembrana de fibrose cística, ou canal CFTR. O movimento do Cl negativamente carregado para o lúmen atrai o Na por meio do gradiente elétrico através de junções comunicantes celulares. A água segue o Na ao longo do gradiente osmótico criado pela redistribuição do NaCl. O resultado é a secreção de solução salina isotônica.
O PÂNCREAS SECRETA ENZIMAS DIGESTÓRIAS E BICARBONATO
O pâncreas é um órgão que contém ambos os tipos de epitélio secretor: endócrino e exócrino. A secreção endócrina é proveniente de agrupamentos de células, chamadas de ilhotas, e inclui os hormônios insulina e glucagon. As secreções exócrinas incluem enzimas digestórias e uma solução aquosa de bicarbonato de sódio, NaHCO3. 
A porção exócrina do pâncreas consiste em lóbulos, chamados de ácinos, similares àqueles das glândulas salivares. Os ductos dos ácinos esvaziam no duodeno. As células acinares secretam enzimas digestórias, e as células do ducto secretam solução de NaHCO3. 
Secreção de enzimas: A maior parte das enzimas pancreáticas são secretadas como zimogênios, que devem ser ativados no momento de chegada no intestino. Este processo de ativação é uma cascata que inicia quando a enteropeptidase da borda em escova (previamente chamada de enterocinase) converte o tripsinogênio inativo em tripsina. A tripsina, então, converte os outros zimogênios pancreáticos em suas formas ativas. 
Os sinais para a liberação das enzimas pancreáticas incluem distensão do intestino delgado, presença de alimento no intestino, sinais neurais e hormônio CCK. As enzimas pancreáticas entram no intestino em um fluido aquoso que também contém bicarbonato. 
Secreção de bicarbonato: A secreção de bicarbonato para o duodeno neutraliza o ácido proveniente do estômago. Uma pequena quantidade de bicarbonato é secretada por células duodenais, mas a maior parte vem do pâncreas. 
A produção de bicarbonato requer altos níveis da enzima anidrase carbônica, níveis similares àqueles encontrados nas células tubulares renais e nos eritrócitos. O bicarbonato produzido a partir de CO2 e água é secretado por um trocador apical Cl -HCO3. Os íons hidrogênio produzidos juntamente com o bicarbonato deixam a célula por trocadores Na-H na membrana basolateral. O H então reabsorvido na circulação intestinal ajuda a equilibrar o HCO3 colocado na circulação quando as células parietais secretaram H no estômago. 
O cloreto trocado por bicarbonato entra na célula pelo cotransportador NKCC na membrana basolateral e sai por um canal CFTR na apical. O Cl luminal, então, reentra na célula em troca de HCO3 entrando no lúmen. Defeitos na estrutura ou na função do canal CFTR causam a doença fibrose cística, e a perturbação da secreção pancreática é uma característica dessa doença. 
Na fibrose cística, uma mutação herdada faz a proteína do canal CFTR ser defeituosa ou ausente. Como resultado, a secreção de Cl e fluido cessa, mas as células caliciformes continuam a secretar muco, resultando em espessamento do muco. No sistema digestório, o muco espesso obstrui ductos pancreáticos pequenos e impede a secreção de enzimas digestórias no intestino. Nas vias aéreas do sistema respiratório, onde o canal CFTR também é encontrado, a falha na secreção de líquido dificulta o movimento mucociliar devido ao muco espesso, levando a infecções pulmonares recorrentes. 
Em ambos, pâncreas e criptas intestinais, a secreção de sódio e água é um processo passivo, dirigido por gradientes eletroquímicos e osmóticos. O movimento de íons negativos do LEC para o lúmen cria um gradiente elétrico negativo no lúmen queatrai Na. O sódio move-se a favor do gradiente eletroquímico através de junções comunicantes entre as células. A transferência de Na e de HCO3 do LEC para o lúmen cria um gradiente osmótico, e a água segue por osmose. O resultado final é a secreção de uma solução aquosa de bicarbonato de sódio.
FÍGADO SECRETA A BILE
A bile é uma solução não enzimática secretada pelos hepatócitos, ou células do. Os componentes-chave da bile são (1) sais biliares, que facilitam a digestão enzimática de gorduras, (2) pigmentos biliares, como a bilirrubina, que são os produtos residuais da degradação da hemoglobina, e (3) colesterol, que é excretado nas fezes. Fármacos e outros xenobióticos são depurados do sangue pelo processamento hepático e são também excretados na bile. Os sais biliares, que agem como detergentes para tornar as gorduras solúveis durante a digestão, são produzidos a partir dos ácidos biliares esteroides combinados com aminoácidos e ionizados. 
A bile secretada pelos hepatócitos flui pelos ductos hepáticos até a vesícula biliar, que armazena e concentra a solução biliar. Durante uma refeição que inclua gorduras, a contração da vesícula biliar envia bile para o duodeno através do ducto colédoco. A vesícula biliar é um órgão que não é essencial para a digestão normal, e se o ducto torna-se bloqueado por depósitos duros, conhecidos como pedras da vesícula, a vesícula biliar pode ser removida sem criar problemas de longo prazo. 
Os sais biliares não são alterados durante a digestão das gorduras. Quando eles alcançam a seção terminal do intestino delgado (o íleo), eles encontram células que os reabsorvem e os enviam de volta para a circulação. De lá, os sais biliares retornam para o fígado, onde os hepatócitos os captam novamente e os ressecretam. Esta recirculação dos sais biliares é essencial para a digestão das gorduras, uma vez que o pool de sais biliares do corpo deve circular de 2 a 5 vezes em cada refeição. Alguns resíduos secretados na bile não podem ser reabsorvidos e passam para o intestino grosso para excreção.
Regulação da função gastrintestinal
Dos quatro processos GI, a motilidade e a secreção são as principais funções reguladas. Se o alimento se move através do sistema muito rapidamente, não haverá tempo suficiente para que tudo no lúmen seja digerido e absorvido. A secreção é regulada para que as enzimas digestórias apropriadas possam quebrar o alimento em formas que possam ser absorvidas. A digestão, por sua vez, depende da motilidade e da secreção.
O sistema nervoso entérico controla a motilidade, a secreção e o crescimento do trato digestório. 
Anatômica e funcionalmente, o SNE compartilha muitas características com o SNC:
1. Neurônios intrínsecos. Os neurônios intrínsecos dos dois plexos nervosos do trato digestório são aqueles que se situam completamente dentro da parede do trato GI, exatamente como os interneurônios estão contidos inteiramente no SNC. Os neurônios autonômicos que levam sinais do SNC para o sistema digestório são denominados neurônios extrínsecos.
2. Neurotransmissores e neuromoduladores. Os neurônios do SNE liberam mais de 30 neurotransmissores e neuromoduladores, a maioria dos quais são idênticos a moléculas encontradas no encéfalo. Esses neurotransmissores são algumas vezes chamados de não adrenérgicos, não colinérgicos para os distinguir dos neurotransmissores autonômicos tradicionais, noradrenalina e acetilcolina. Entre os neurotransmissores e neuromoduladores mais conhecidos estão a serotonina, o peptídeo intestinal vasoativo e o óxido nítrico. 
3. Células gliais de sustentação. As células gliais de sustentação dos neurônios dentro do SNE são mais similares à astroglia do encéfalo do que às células de Schwann do sistema nervoso periférico.
4. Barreira de difusão. Os capilares que circundam os gânglios no SNE não são muito permeáveis e criam uma barreira de difusão que é similar à barreira hematencefálica dos vasos sanguíneos encefálicos. 
5. Centros integradores. Como observado anteriormente, reflexos que se originam no trato GI podem ser integrados e atuar sem que os sinais neurais deixem o SNE. Assim, a rede de neurônios do SNE é o seu próprio centro integrador, assim como o encéfalo e a medula espinal.
Reflexos curtos integrados no sistema nervoso entérico: Os plexos nervosos entéricos na parede intestinal agem como um “pequeno cérebro”, permitindo que reflexos locais sejam iniciados, integrados e finalizados completamente no trato GI. Os reflexos que se originam dentro do sistema nervoso entérico (SNE) e são integrados por ele sem sinais externos são denominados reflexos curtos. O plexo submucoso contém neurônios sensoriais que recebem sinais do lúmen do trato GI. A rede do SNE integra esta informação sensorial e, então, inicia a resposta. O plexo submucoso controla a secreção pelas células epiteliais GI. Os neurônios do plexo mioentérico na camada muscular externa influenciam a motilidade.
Reflexos longos são integrados no SNC: Embora o SNE possa funcionar isoladamente, ele também envia informações sensoriais para o SNC e recebe aferências dele através dos neurônios autonômicos. Um reflexo neural clássico inicia com um estímulo transmitido por um neurônio sensorial para o SNC, onde o estímulo é integrado e atua. No sistema digestório, alguns reflexos clássicos são originados nos receptores sensoriais no trato GI, mas outros são originados fora do sistema digestório. Não importa onde eles se originam, os reflexos digestórios integrados no SNC são chamados de reflexos longos. 
Os reflexos longos que se originam completamente fora do sistema digestório incluem reflexos antecipatórios e reflexos emocionais. Esses reflexos são chamados de reflexos cefálicos, uma vez que eles se originam no encéfalo. Os reflexos antecipatórios iniciam com estímulos – como visão, cheiro, som ou pensamento no alimento – que preparam o sistema digestório para a refeição que o encéfalo está antecipando. Por exemplo, se você está com fome e sente o cheiro do jantar sendo preparado, você fica com água na boca e seu estômago ronca. 
Os reflexos emocionais e a sua influência no trato GI ilustram outra ligação entre o cérebro e o sistema digestório. As respostas GI às emoções variam da constipação do viajante a “borboletas no estômago” para vômitos e diarreia induzidos psicologicamente. 
Nos reflexos longos, o músculo liso e as glândulas do trato GI estão sob controle autonômico. Em geraI, fala-se que a divisão parassimpática é excitatória e realça as funções GI, levando ao seu apelido de “descansar e digerir”. A maioria dos neurônios parassimpáticos para o trato GI são encontrados no nervo vago. Os neurônios simpáticos normalmente inibem as funções GI.
OS PEPTÍDEOS GASTRINTESTINAIS INCLUEM HORMÔNIOS, NEUROPEPTÍDEOS E CITOCINAS
Os peptídeos secretados pelas células do trato GI podem atuar como hormônios ou como sinais parácrinos. Alguns desses peptídeos GI foram primeiro descritos e nomeados em outros sistemas corporais. Como seus nomes nada têm a ver com as suas funções no sistema GI, aprender a sua terminologia pode ser um desafio. 
No sistema digestório, os peptídeos GI excitam ou inibem a motilidade e a secreção. Alguns peptídeos parácrinos são secretados para o lúmen, onde eles se ligam a receptores na membrana apical para desencadear uma resposta. Outros são secretados no líquido extracelular, onde eles difundem curtas distâncias para agir em células vizinhas. 
Os peptídeos GI também atuam fora do trato GI, e algumas de suas mais importantes ações envolvem o cérebro. Por exemplo, em estudos experimentais, o hormônio GI colecistocinina (CCK) melhora a saciedade, dando a sensação de que a fome foi saciada. No entanto, a CCK também é produzida por neurônios e funciona como um neurotransmissor no cérebro, assim é difícil determinar quanto da resposta normal de saciedade é devida à CCK proveniente do intestino. Outro peptídeo GI, a grelina, é secretado pelo estômago e age no cérebro para aumentar a ingestão alimentar. 
Os pesquisadores têm agora sequenciados mais de 30 peptídeosprovenientes da mucosa GI, porém somente alguns deles são amplamente aceitos como hormônios. Alguns peptídeos têm efeitos parácrinos bem definidos, mas a maioria entra em uma longa lista de candidatos a hormônios. Além disso, conhecemos moléculas reguladoras não peptídicas, como a histamina, que funcionam como sinais parácrinos. Devido à incerteza associada ao campo, restringimos o foco neste capítulo às principais moléculas reguladoras.
Hormônios GI: Os hormônios GI, como todos os hormônios, são secretados no sangue e transportados através do corpo. Eles atuam sobre o trato GI, em órgãos acessórios, como o pâncreas, e em alvos mais distantes, como o encéfalo. 
Quando extratos duodenais aplicados diretamente no pâncreas estimularam a secreção pancreática, eles souberam que estavam lidando com uma substância química produzida pelo duodeno. Eles nomearam a substância de secretina. Posteriormente, Starling propôs que o nome geral hormônio, da palavra grega que significa “eu excito”, fosse dado a todo agente humoral que atua em um local distante da sua liberação. Em 1905, J. S. Edkins postulou a existência de um hormônio gástrico que estimula a secreção gástrica ácida. Foram necessários mais de 30 anos para os pesquisadores isolarem um extrato relativamente puro do hormônio gástrico, e foi em 1964 que o hormônio denominado gastrina foi finalmente purificado. 
Famílias de hormônios GI: Os hormônios gastrintestinais são geralmente divididos em três famílias. Todos os membros de uma família têm sequências de aminoácidos semelhantes e, em alguns casos, há sobreposição nas suas habilidades para se ligarem aos receptores. 
A família da gastrina inclui os hormônios gastrina e colecistocinina (CCK) mais diversas variantes de cada. A sua similaridade estrutural implica que a gastrina e a CCK podem se ligar e ativar o mesmo receptor CCKB. 
A família da secretina inclui a secretina; o peptídeo intestinal vasoativo (VIP), um neurotransmissor não adrenérgico, não colinérgico; e GIP, um hormônio conhecido originalmente como peptídeo inibidor gástrico, uma vez que ele inibiu a secreção ácida gástrica em experimentos iniciais. Alguns estudos subsequentes, contudo, indicaram que o GIP administrado em doses fisiológicas mais baixas não bloqueia a secreção ácida. Assim, os pesquisadores sugeriram um novo nome com as mesmas iniciais – peptídeo insulinotrópico dependente de glicose – que mais precisamente descreve a ação desse hormônio: ele estimula a liberação da insulina em resposta à glicose no lúmen do intestino. No entanto, para a maioria das pessoas, o nome preferido permanece sendo peptídeo inibidor gástrico. 
Outro membro da família da secretina é o hormônio peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1). O GIP e o GLP-1 agem juntos como sinais antecipatórios para a liberação de insulina. 
A terceira família de peptídeos contém aqueles que não se encaixam nas outras duas famílias. O membro principal desse grupo é o hormônio motilina. Aumentos na secreção de motilina são associados ao complexo motor migratório. 
Fisiopatologia da gastrite
Gastrite crônica, leve a moderada, é extremamente comum na população como um todo, em especial nos anos da meia-idade à terceira idade. 
A inflamação da gastrite pode ser apenas superficial e, portanto, não muito perigosa, ou pode penetrar profundamente na mucosa gástrica e, em casos de longa duração, causar atrofia quase completa da mucosa gástrica. Em alguns casos, a gastrite pode ser aguda e intensa, com escoriação ulcerativa da mucosa gástrica, pelas próprias secreções do estômago. 
Pesquisas sugerem que grande parte dos casos de gastrite é causada por infecção bacteriana crônica da mucosa gástrica. Isso costuma ser tratado com sucesso por esquema intensivo de terapia antibacteriana. 
Ademais, certas substâncias irritativas ingeridas podem ser, de modo especial, prejudiciais para a barreira protetora da mucosa gástrica - isto é, para as glândulas mucosas e para as junções epiteliais de baixa permeabilidade entre as células de revestimento gástrico - muitas vezes, levando à gastrite aguda ou crônica grave. Duas das substâncias mais comuns são o álcool e a aspirina. 
Barreira Gástrica e Sua Penetração na Gastrite: A absorção de alimento do estômago, diretamente para o sangue, normalmente é pequena. Esse baixo nível de absorção se deve, principalmente, a duas características específicas da mucosa gástrica: (1) ela é revestida por células mucosas muito resistentes que secretam muco viscoso e aderente, e (2) as junções entre as células epiteliais adjacentes são de baixa permeabilidade. Elas constituem a chamada "barreira gástrica'.
A barreira gástrica normalmente reduz a difusão, de modo que até os íons hidrogênio, em concentração no suco gástrico, em média, 100.000 vezes maior que no plasma, quase nunca alcançam a membrana epitelial em quantidade que ameace a sua integridade. Na gastrite, a permeabilidade da barreira aumenta muito. Os íons hidrogênio, então, se difundem até o epitélio gástrico, provocando lesão e levando a círculo vicioso de destruição progressiva e atrofia da mucosa gástrica. Isso também torna a mucosa suscetível à digestão pelas enzimas digestivas pépticas, com desenvolvimento de úlcera gástrica. 
A Gastrite Crônica Pode Levar à Atrofia Gástrica e à Perda de Secreções Gástricas: Em muitas pessoas que têm gastrite crônica, a mucosa gradualmente se atrofia com redução até a supressão completa da secreção digestiva das glândulas gástricas. Existem evidências de que algumas pessoas desenvolvam autoimunidade contra a mucosa gástrica, o que leva também à atrofia gástrica. A perda das secreções gástricas, na atrofia, leva à aclorídria e, ocasionalmente, à anemia perniciosa. 
· Acloridria (e Hipocloridria). Acloridria significa, simplesmente, que o estômago deixa de secretar ácido clorídrico; é diagnosticada, quando o pH mínimo das secreções gástricas é de 6,5, sob estimulação máxima. Hipocloridria significa diminuição da secreção ácida. Quando o ácido não é secretado, a pepsina, em geral, não é secretada; mesmo quando o é, a falta de ácido impede sua atividade porque a pepsina exige meio ácido. 
· A Atrofia Gástrica Pode Causar Anemia Perniciosa. A anemia perniciosa está associada à atrofia gástrica e à acloridria. As secreções gástricas normais contêm glicoproteína, chamada fator intrínseco, secretada pelas mesmas células parietais secretoras do ácido clorídrico. O fator intrínseco é necessário para a absorção adequada de vitamina B12 no íleo. O fator intrínseco se combina com a vitamina B12, no estômago, e a protege da degradação química, ao passar pelo intestino delgado. Quando o complexo fator intrínseco-vitamina B12 chega ao íleo terminal, o fator intrínseco se liga a receptores, na superfície epitelial do íleo, o que promove a absorção da vitamina B12. 
Na ausência de fator intrínseco, somente cerca de 1/50 da vitamina B12 é absorvido. Sem o fator intrínseco, a quantidade adequada de vitamina B12, nos alimentos, não fica disponível para fazer com que eritrócitos jovens e recém-formados amadureçam na medula óssea. O resultado é a anemia perniciosa.
Fisiopatologia do refluxo gastresofágico 
A presença de refluxo implica em incompetência do EEI (esfíncter esofágico inferior), que pode resultar de perda generalizada do tônus desse esfíncter ou de relaxamentos recorrentes e temporários (i.e., não relacionados à deglutição). Os relaxamentos transitórios do EEI são desencadeados por distensão gástrica ou estímulo faríngeo subliminar.
Fatores que contribuem para a competência da junção esofagogástrica incluem o ângulo da junção cardioesofágica, a ação do diafragma e a gravidade (i.e., em pé). Fatores que podem contribuir para o refluxo incluem ganho de peso, alimentos gordurosos, bebidas gasosas ou com cafeína, álcool, tabaco e determinados fármacos. Fármacos que diminuem a pressão do EEI incluem anticolinérgicos, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores do canal de cálcio, progesterona e nitratos.
O sintoma mais proeminente de DRGE é a queimação retroesternal,com ou sem regurgitação do conteúdo gástrico para a boca. Crianças apresentam vômitos, irritabilidade, anorexia e, algumas vezes, sintomas de aspiração crônica. Tanto adultos como crianças com aspiração crônica podem apresentar tosse, roncos ou chiado.
A esofagite pode causar odinofagia e mesmo hemorragia, que em geral é oculta, mas pode ser maciça. Estenoses pépticas causam disfagia gradualmente progressiva para alimentos sólidos. Úlceras esofágicas provocam o mesmo tipo de dor encontrada em úlceras gástricas ou duodenais, mas a dor em geral se localiza na região do apêndice xifoide ou região subesternal alta. As úlceras pépticas esofágicas cicatrizam lentamente, tendem a recorrer e costumam causar estenose quando cicatrizam.
Medidas antirrefluxo
· Elevação da cabeceira do leito
· Evitar café, álcool, godura e tabagismo
· Inibidores da bomba de prótons, bloqueadores de H2
O tratamento da DRGE não complicada consiste em elevar a cabeceira do leito em cerca de 15 cm (6 pol) e evitar o seguinte:
· Comer em 3 h antes da hora de dormir
· Estimulantes fortes da secreção ácida (p. ex., café, álcool)
· Certos fármacos (p. ex., anticolinérgicos)
· Alimentos específicos (p. ex., gorduras, chocolate)
· Tabagismo
Recomenda-se perda de peso para pacientes com sobrepeso e para aqueles que ganharam peso recentemente.
O tratamento farmacológico costuma ser feito com inibidores da bomba de prótons, todos os quais parecem ser igualmente eficazes. Por exemplo, adultos podem receber omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg ou esomeprazol 40 mg 30 min antes do café da manhã. Em alguns casos (p. ex., resposta somente parcial à dosagem 1 vez/dia) pode-se administrar inibidores da bomba de prótons 2 vezes/dia. As crianças podem receber esses medicamentos em doses reduzidas 1 vez ao dia (i. e., omeprazol, 20 mg, para crianças com > 3 anos de idade; omeprazol, 10 mg, para crianças com < 3 anos; lansoprazol, 15 mg, para crianças com ≤ 30 kg ou 30 mg, para crianças com > 30 kg). Esses medicamentos podem ser mantidos por longo prazo, mas as doses devem ser ajustadas ao mínimo exigido para prevenir os sintomas, incluindo dosagem intermitente conforme necessário. Bloqueadores de H2 (p. ex., ranitidina 150 mg na hora de dormir) ou agentes pró-cineticos (p. ex., metoclopramida 10 mg VO 30 min antes das refeições e na hora de dormir) são menos eficazes, mas podem ser adicionados a um regime de inibidor da bomba de prótons.
Realiza-se a cirurgia antirrefluxo (geralmente fundoaplicatura por via laparoscópica) em pacientes com esofagites graves, hérnias de hiatos volumosas, hemorragia, estenoses ou úlceras. Estenoses esofágicas são tratadas por meio de dilatações endoscópicas repetidas.
O esôfago de Barrett pode ou não regredir com o tratamento médico ou cirúrgico. Como o esôfago de Barrett é um precursor do adenocarcinoma, recomenda-se vigilância endoscópica para transformação maligna a cada 3 a 5 anos na doença não displástica. As diretrizes de 2015 do American College of Gastroenterology recomendam terapia ablativa endoscópica para pacientes com displasia de baixo grau confirmada e sem comorbidade limitadora da vida; entretanto, vigilância endoscópica a cada 12 meses é uma alternativa aceitável. Deve-se tratar os pacientes com esôfago de Barrett e displasia de alto grau confirmada com terapia ablativa endoscópica, a menos que tenham comorbidade limitadora da vida. Técnicas ablativas endoscópicas para esôfago de Barrett incluem resseção endoscópica da mucosa, terapia fotodinâmica, crioterapia e ablação a laser.
Medicamentos
Medicamentos pró-cinéticos
Os medicamentos procinéticos apresentam a capacidade de estimular, coordenar e restaurar a motilidade gástrica, pilórica e do intestino delgado.
Medicamentos antiácidos
Os fármacos utilizados para diminuir a acidez aumentando o pH do estômago são chamados de antiácidos, estes além de diminuir a azia (queimação causada pelo excesso de ácido), também são indicados para sintomas de má digestão, náusea e dores abdominais. Estes agem interagindo com o ácido estomacal elevando o pH de (em média) 2,0 para valores entre 3,5 e 5,0. A ação é praticamente instantânea podendo chegar até um minuto, e dependendo do nível de acidez e a patologia apresentada seus efeitos podem chegar a durar até 1 hora. Apesar de rápidos, apresentam desvantagens, já que possuem capacidade de interagir com diversos medicamentos causando interações medicamentosas, neste caso deve-se pedir orientação à um farmacêutico ou um médico para informar o uso correto deste tipo de medicamento, lembrando que estes também podem causar problemas renais, aumentar o risco de infarto ou levar o indivíduo à um estado hipertenso.