Caso clínico 2-pescoço

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2019/2020
Mód.II.III-Anatomia Clínica
Caso Clínico nº2
Assistente: Dr. Leonor Fernandes
Realizado por:
Francisco Calejo Pires nº34887
Gonçalo Agostinho nº
Doente do sexo feminino, 51 anos, sem outros antecedentes médicos relevantes, submetida a hemitiroidectomia direita por patologia benigna. No pós-operatório apresentava disfonia marcada, que reverteu por completo ao fim de 3 meses. 
Caso
Descreva a inervação da laringe e as consequências funcionais da lesão de cada um dos nervos descritos. Qual o nervo(s) lesado(s) com maior probabilidade no presente caso clínico?
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A glândula tiroideia localiza-se na região cervical anterior. Que outras regiões cervicais conhece, quais os seus limites e conteúdo? 
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Para além da região anterior (D), o pescoço pode ser dividido em:
-região esternocleidomastoideia (A)
-região cervical posterior (B)
-região cervical lateral (C)
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Região EsternoCleidomastoideia
-Limites
-Fossa Supraclavicular Menor
-Conteúdo
-Limites
-Fossa Supraclavicular Menor
-Conteúdo
Região esternocleidomastoideia (A):
-Limites: : -superiormente: processo mastóide do temporal;
 -ínfero-medialmente: manúbrio (ins. da cabeça esternal);
 -ínfero-lateralmente: face superior do terço medial da clavícula (ins.da cabeça clavicular);
 -anteriormente: margem anterior do ECM;
 -posteriormente: margem posterior do ECM;
 -fossa supraclavicular menor: depressão triangular formada pelas duas cabeças do ECM;
			-conteúdo: porção inferior da veia jugular interna
-conteúdo: -parte superior da jugular externa
		 -n. auricular magno
		 -n. cervical transverso
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Região Cervical Posterior
-Limites
-Conteúdo
-Trígono Suboccipital
-Limites
-Trígono Suboccipital
-Conteúdo
-Região Cervical Posterior (B):
 -Limites: parte posterior às margens anterior do músculo trapézio – corresponde à área deste músculo
 -Conteúdo: ramos cutâneos dos ramos posteriores dos nervos espinais cervicais;
 o trígono suboccipital situa-se profundamente à parte superior dessa região
-Trígono Suboccipital:
	-Limites:-súpero-medialmente: músculo reto posterior maior
	 -súpero-lateralmente: músculo oblíquo superior
	 -infero-lateralmente: músculo oblíquo inferior
	-Conteúdo: -artéria vertebral -realizar una angiografía del polígono de Willis.
	 -arco posterior do atlas
	 -ramo dorsal do 1º nervo espinhal 
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Região cervical lateral
-Limites
-Região Occipital
-Trígono Omoclavicular
-Conteúdo
 -Artérias
 -Veias
 -Nervos
-Limites
-Região Occipital
-Conteúdo
-Trígono Omoclavicular
-Artérias
-Veias
-Nervos
Região Cervical Lateral (C):
-Limites: : -anteriormente: margem posterior do ECM
 -posteriormente: margem anterior do trapézio
 -inferiormente terço médio da clavícula, entre o trapézio e o ECM
 -ápice: local onde o ECM e o trapézio se encontram na linha nucal superior do occipital
 -teto lâmina superficial da fáscia cervical
 -assolalho: músculos cobertos pela lâmina superficial da fáscia cervical
 -Região Occipital: -assim denominado porque a artéria occipital aparece no seu ápice
	 -o nervo mais importante a cruzar este trígono é o nervo acessório (NC XI)
 -Trígono Omoclavicular: -indicado na superfície pela fossa supraclavicular
 -a parte inferior da VJE cruza a superfície deste trígono e a artéria sublávia encontra-se na parte profunda deste. Estes vasos estão separados pela lâmina superficial da fáscia cervical
	 -pode ser também denominado de trígono subclávio
Artérias na região cervical lateral:
 -incluem os ramos laterais do tronco tireocervical, a terceira parte da artéria subclávia e parte da artéria occipital.
 - na maioria das vezes, o tronco tireocervical dá origem a uma artéria supraescapular e a uma artéria cervical transversa
Veias na região cervical lateral:
 -VJE que começa no ângulo da mandíbula
 -veia sublávia
Nervos na região cervical lateral:
 -nervo acessório
 -raízes do plexo braquial
 -nervo supraescapular
 -ramos posteriores do plexo cervical
Linfáticos da região cervical lateral:
 - gânglios cervicais
 -gânglios supraclaviculares
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Para evitar a formação de hematomas após tiroidectomia é essencial conhecer bem a anatomia cirúrgica local. Descreva os principais vasos presentes na região cervical anterior, incluindo aqueles responsáveis pela vascularização arterial e venosa da glândula tiroideia. 
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No relatório da anatomia patológica confirmou-se a natureza benigna da lesão. Identificaram-se ainda duas glândulas paratiroideias que acompanhavam a peça cirúrgica. 
Explique este achado à luz das relações anatómicas da glândula tiroideia. 
É espectável que esta paratiroidectomia iatrogénica tenha alguma repercussão funcional?
As glândulas paratiroideias estão anexadas à tiróide, nas suas margens póstero-laterais.
 -existem 2 superiores- no ponto de penetração da artéria tiroideia superior
 -e duas inferiores- lateralmente ao n.laríngeo recorrente e inferiormente à artéria tiroideia inferior
Assim, é natural que numa remoção da tiróide, as glândulas paratiroideias sejam removidas juntamente, já que lhe estão ‘acopladas’. 
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Tetania
Pintura de Charles Bell (1809)
Óleo sobre tela, Colégio de Cirurgiões de Edimburgo, Escócia
Função das paratiroides: regulação níveis de cálcio no sangue através da secreção de PTH.
A paratiroidectomia iatrogénica pode ter repercussões ao nível do sistema nervoso e muscular, já que a sua remoção vai desregular os níveis de Ca2+ no sangue.
-origina tetania: síndrome neurológica grave caracterizada por espasmos musculares e cãibras. Os espasmos generalizados são causados por diminuição dos níveis séricos de cálcio.
 em face do acometimento dos músculos laríngeos e respiratórios, a ausência de resposta imediata ao tratamento correto pode resultar em morte.
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Bibliografia
MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F; AGUR, Anne M.R.. Clinically oriented anatomy. 6ªed. Lippincolt William&Wilkins, a Wolters Kluwer business. 2010. pp.989-1050
SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000
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