Hipercalcemia

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Hipercalcemia e 
Hiperparatiroidismo
Introdução
⚫ Hipercalcemia: concentração sanguínea de
cálcio elevada, (Cálcio sérico > 10.3 mg/dL).
⚫ Distúrbio freqüente = > 1:500 pacientes
ambulatoriais;
⚫ Freqüentemente oligo ou assintomático,
embora possa ter manifestações exuberantes;
Causas de hipercalcemia
1) hiperparatiroidismo primário;
2) hipercalcemia hipocalciúrica familiar
3) terapia com lítio;
4) tumores sólidos, com metástase óssea;
5) tumores sólidos com hipercalcemia humoral;
6) neoplasias hematológicas
7) intoxicação pela vitamina D
8) doenças endócrinas 
Hipercalcemias 
dependentes de PTH
Hiperparatireoidismo Primário
⚫ Distúrbio que resulta da hipersecreção do PTH;
⚫ Causa mais comum de hipercalcemia;
⚫ Distúrbio comum e habitualmente assintomático;
⚫ As ações do PTH levam a aumento da reabsorção
óssea, hipercalcemia, com hipofosfatemia;
Etiologia 
⚫ Adenoma único de paratireóide em 85% - 90%
dos casos,
⚫ Hiperfunção em múltiplas glândulas paratireoides 
(uma categoria ampla que inclui hiperplasia e adenomas 
múltiplos),
⚫ Carcinomas - 1% (gene HRPT2 tem sido implicado 
em sua patogênese)
Síndromes de hiperparatiroidismo 
familiar
⚫ Isolada ou associada a doenças endócrinas
hereditárias:
- Neoplasia endócrina múltipla tipo1 (MEN-1), tipo
2A (MEN-2A) e tipo 4 (MEN-4)
- Síndrome de hiperparatireoidismo relacionado
ao tumor de mandíbula (HPTP-TM),
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF),
- Hipercalcemia hipercalciúria familiar,
Neoplasia Endócrina Múltipla Tipo 1:
⚫ Tumores da paratireóide, pituitária e pâncreas;
⚫ Alterações no braço longo do cromossomo 11;
⚫ Hiperparatireoidismo é a manifestação mais
comum da MEN1 (100%);
⚫ Geralmente a hipercalcemia surge entre a 2º e
4º década de vida;
Neoplasia Endócrina Múltipla 2A:
⚫ Mutações no gene RET;
⚫ Caracteriza-se por carcinoma medular de
tireóide, tumor da paratireóide e feocromocitoma;
⚫ Hiperparatireoidismo é mais raro (20 a 30%) e
mais tardio que na NEM1;
Neoplasia Endócrina Múltipla 4:
⚫ Causada por mutações germinativas no gene
CDKN1B e tem como manifestações mais
frequentes os adenomas paratireóideos e
hipofisários
Síndrome de Hiperparatireoidismo-tumor 
de mandíbula
⚫ Resulta de mutações no gene HRPT2,
⚫ Caracteriza por tumores de paratireoides e
fibromas ossificantes da mandíbula;
⚫ Manifestações: hipercalcemia na infância ou na
adolescência, tumores de mandíbula;
⚫ Adenoma da paratireóide é mais comum que a
hiperplasia;
Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar
⚫ Síndrome geneticamente heterogênea;
⚫ Mutações inativadoras no gene que codifica o
receptor do cálcio (CaR) ;
⚫ Manifesta-se com  PTH e hipercalcemia leve a
moderada;
⚫ Em homozigotos leva a hiperparatireoidismo
grave que requer paratireoidectomia imediata.
Quadro clínico 
Entre as manifestações clássicas, encontram-se:
⚫ Ósseas: dores ósseas, fraturas patológicas,
osteopenia generalizada, “tumores marrons”
reabsorção subperiostal e crânio em “sal e
pimenta”.
O achado radiológico mais sensível e específico da osteíte
fibrosa cística é a reabsorção óssea subperiosteal, mais
bem evidenciada nas falanges e porções distais das
clavículas
Paciente de 15 anos com hiperparatireoidismo primário grave e
deformidades resultantes de múltiplas fraturas.
B. Importante observar a intensa reabsorção óssea e a deformidade
no úmero esquerdo.
Quadro clínico
⚫ Manifestações renais: nefrolitíase recorrente,
insuficiência renal, nefrocalcinose;
⚫ Outras manifestações: anorexia, náuseas,
vômitos, constipação ou dor abdominal,
depressão, ansiedade, poliúria e polidipsia;
Diagnóstico laboratorial
⚫ Dosagem sérica de cálcio, fosfóro, albumina, 
fosfatase alcalina, PTH,
⚫ Cálcio urinário,
⚫ 25 (OH) - vitamina D
⚫ Uréia e creatinina,
⚫ Inventário ósseo radiológico e densitometria 
(casos graves);
Carcinoma de paratireóide
⚫ Aderência do tecido glandular às estruturas
adjacentes,
⚫ Crescimento lento,
⚫ Metástases a distância ocorrem por via
hematogênica (pulmão e figado),
⚫ 22 - 48% dos carcinomas são palpáveis,
⚫ Forma assintomática é raro,
⚫ Manifestações renais (90%) e ósseas (70%),
⚫ Raramente os carcinomas da paratireóide são
não funcionantes,
⚫ Deve ser suspeitado em casos de
hiperparatireoidismo grave, rouquidão, massa
cervical, invasão local percebida à cirurgia ou
recorrência do hiperparatireoidismo;
Carcinoma de paratireóide
Alterações laboratoriais
⚫ Níveis séricos bastante elevados de PTH,
⚫ Níveis elevados de cálcio;
Tratamento 
⚫ A única possibilidade de cura definitiva é a
retirada da(s) glândula(s) anormal (s);
⚫ Não existe consenso sobre a conduta a ser
tomada em pacientes assintomáticos;
⚫ Questão complicada pela falta de conhecimento
sobre a história natural da doença;
Tratamento
Indicações de paratireoidectomia pelo NIH:
Exames de localização Pré-operatórios
⚫ Exames de imagem:
- ultra-sonografia (US)
- cintilografia com sestamibi (CSM): procedimento
mais sensível, localiza 100% de adenomas
contudo sua eficácia é menor nos casos de
hiperplasia;
A cintilografia realizada com MIBI em dois tempos, 15 minutos (precoce) e
duas horas (tardia) após a administração intravenosa do radiofármaco,
evidencia a presença de acúmulo anômalo em mediastino (pontas de
setas), sugestivo de glândula paratiróide ectópica nesta localização.
Extensão da cirurgia 
⚫ Exploração cirúrgica bilateral é a melhor abordagem;
⚫ Uma ou duas gl.aumentada (adenoma), retira o tumor e
biopsia as paratireóides remanescente;
⚫ Múltiplas gl. aumentadas, retiram-se 3 delas e a metade
daquela com aspecto mais normal;
⚫ Outra abordagem é retirar todo o tecido, fazer biópsias
das glândulas de aspecto normal e reimplantá-las no
antebraço.
⚫ Dosagem intra-operatória do PTH;
⚫ Densitometria óssea a cada 1 a 2 anos;
⚫ Dosagem de Cálcio sérico anualmente;
⚫ Creatinina sérica a cada 12 meses;
⚫ Manter hidratação, evitar diuréticos, terapia com
lítio e imobilização;
Acompanhamento dos pacientes 
não-submetidos à cirurgia
Hipercalcemias 
PTH-Independentes
Hipercalcemia da Malignidade
Hipercalcemia Osteolítica Local (LOH):
⚫ Associada ao carcinoma de mama, ao mieloma
múltiplo e a outras malignidades de origem
hematológica;
⚫ Produção, na medula óssea, de citocinas capazes
de estimular a reabsorção óssea (TNF-β, TNF-α, IL-1
e 6) .
⚫ Podem também resultar de uma produção excessiva
de 1,25 (OH)2D;
⚫ A patogênese não esta esclarecida;
Hipercalcemia Humoral da Malignidade
⚫ Hipersecreção de PTHrP;
⚫ Tem sido observada, principalmente nos carcinomas
escamosos, (pulmão, rim, esôfago) e câncer de
mama, carcinoma de bexiga, ovário;
⚫ Alguns raros tumores produzem PTH.
Diagnóstico diferencial 
⚫ O HPTP precisa ser diferenciado de outras
causa de hipercalcemia,
⚫ 50-60% dos pacientes ambulatoriais c/
hipercalcemia são portadores de HPTP e 31%
tem neoplasias,
⚫ Pacientes hospitalizados, malignidades são a
causa de 65% das hipercalcemias;
Hipervitaminose D
⚫ São necessárias doses muito altas de vitamina
D para induzir intoxicação;
⚫ Sintomas: fraqueza, dores de cabeça, náuseas,
poliúria;
⚫ PTH baixo, 25(OH)D alto, 1,25 (OH)2D3 normal;
Sarcoidose e Doenças Granulomatosas
⚫ Geralmente se deve à síntese exagerada de
1,25 (OH)2 vitamina D3 ativada pelos
macrófagos do tecido granulomatoso;
⚫ Qualquer tecido granulomatoso pode estar
envolvido, inclusive os granulomas de infecções
fúngicas, tuberculose, granulomatose de
Wegener e granulomas decorpo estranho.
Síndrome Leite-álcali
⚫ Ingestão de cálcio junto com um álcali
absorvível → hipercalcemia com alcalose;
⚫ Pode levar a insuficiência renal;
⚫ Patogenia pouco compreendida;
⚫ O tratamento envolve hidratação e,
eventualmente, diálise.
Hipercalcemia por Imobilização
⚫ Aumento na reabsorção óssea;
⚫ Mais comum em jovens;
⚫ Deve-se a elevado turnover ósseo;
⚫ Tem sido utilizados bifosfonatos e/ou
calcitonina no tratamento;
Tratamento medicamentoso da 
hipercalcemia
⚫ Indicações: Ca > 14 mg/dL, sintomas de
hipercalcemia;
⚫ Medidas gerais
- hidratação com solução fisiológica;
- diuréticos de alça;
- diálise;
⚫ Inibidores da reabsorção óssea: bifosfonatos,
calcitonina, plicamicina, glicocorticóides;