Doenças da tireoide II

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Clínica médica 
Doenças da tireoide II
TIREODITES
É uma inflamação aguda da tireoide, podem acontecer devido a alterações da imunidade, infecções...
Processo inflamatório da glândula tireoide, podendo levar a disfunção tireoidiana transitória ou permanente
· Tireoidite subaguda (de Quervain)
É a difusa, células gigantes, granulomatosa 
3ª e 4ª década de vida
- Fisiopatologia 
Tireotoxicose transitória resulta da liberação descontrolada de hormônio tireoidiano a partir da glândula inflamada. Após duas a oito semanas, quando o suprimento de hormônio armazenado é exaurido, a tireotoxicose se resolve de forma espontânea.
Surge após infecção aguda do trato respiratório superior
Pode ter hipotireoidismo, porém é transitório na maioria 
Incidência é maior no verão (pico de incidência de enterovírus)
Caxumba, sarampo, doença da arranhadura do gato, encefalite de Saint Louis e outros vírus (Influenza, adenovírus, ecovírus, Coxsackie, EpsteinBarr, H1N1, COVID-19)
Predisposição genética
- Manifestações clínicas 
Possuem 4 fases: dolorosa aguda inicial + hipertireoidismo transitório (2 a 6 semanas), Eutireoidismo, hipotireoidismo (70% pacientes transitório e assintomático), Eutireoidismo 
Hipertireoidismo é a fase dolorosa aguda com os sintomas podrômicos (a tireoide vai estar toda inflamada e vai ter destruição dos folículos e liberando os hormônios tireoidianos) causando assim o hipertireoidismo inicial (apenas durante a inflamação, depois para a inflamação e para de liberar hormônio tireoidiano e cessa o hipertireoidismo – melhora espontaneamente), vai ficar assintomático a função tireoidiana vai se recuperando e depois de um tempo pode ser que o paciente evolua com hipotireoidismo pois apesar de se recuperar as vezes não consegue manter uma produção suficiente para poder manter a função tireoidiana normal (geralmente é transitório e não apresenta sintomas pois é so durante o período em que a glândula está tentando reestabelecer a sua função), volta a ficar em eutireoidismo
Aumento doloroso da tireoide com sintomas inflamatórios sistêmicos 
O padrão histológico exibe infiltrados celulares inflamatórios
Dor localizada na tireoide, ou com irradiação para a garganta, ouvidos ou mandíbula e parte superior do tórax, artralgia, mialgia, faringite. Tosse, dor a deglutição e a movimentação do pescoço
Febre, calafrios, sudorese e mal-estar muitas vezes estão presentes
O exame da tireoide revela, normalmente, uma glândula extremamente sensível, modestamente aumentada e dura como madeira
- Diagnóstico 
Diferencial: Tireoidite aguda (supurativa), hemorragia em um nódulo tireoidiano preexistente, rápido crescimento de um câncer anaplásico de tireoide, um câncer difusamente infiltrante de tireoide, linfoma tireoidiano
Achados laboratoriais: Tireotoxicose manifesta. Níveis elevados de T4 (mais que T3) na fase de hipertireoidismo, aumento da VHS>50 durante a fase aguda, elevação de PCR e transaminases, TSH suprimidos 
Nas fases de hipotireoidismo se tem valores de T4 baixos livre e elevação de TSH
Anticorpos antitireoidianos costumam estar normais, mas podem se elevar mas não é o padrão 
Cintilografia é hipocaptante globalmente no local afetado (devido a destruição)
- Tratamento
Altas doses de ácido acetilsalicílico ou de naproxeno sódico - dor tireoidiana e os sintomas inflamatórios sistêmicos
Não respondem podem requerer tratamento com glicocorticoides
Tireotoxicose transitória: Tratamento com β-bloqueadores administrados – sintomas adrenérgicos 
Os pacientes que progridem para o hipotireoidismo sintomático podem necessitar de terapia de reposição com tiroxina de curta duração
Não usar tionamidas
· Tireoidite linfocítica (pós-parto, indolor, silenciosa)
Mulheres no puerpério (2-12m)
Raro em mulheres em não puerpério e em homens 
Fatores predisponentes incluem uma história de episódios prévios de tireoidite pós-parto, diabetes melito do tipo 1 e autoanticorpos antitireoidianos circulantes
- Fisiopatologia
Inflamação indolor da glândula tireoide pode provocar tireotoxicose transitória seguida por um hipotireoidismo transitório ou persistente, cada uma dura de 2 a 8 semanas
Autoimunidade transitória 
- Diagnóstico 
Muitas vezes negligenciado são considerados como sintomas pós-parto 
A glândula tireoide não se encontra sensível e apresenta um tamanho normal, ou está moderadamente aumentada
Confirmado ou excluído através dos exames laboratoriais, que revelam um nível suprimido de TSH durante as fases de tireotoxicose e um nível elevado durante as de hipotireoidismo 
Diferenciar da doença de graves: Graus relativos de elevação do T4 e T3 podem, por vezes, fornecer um indício de qual condição está presente: a tireoidite linfocítica é normalmente caracterizada pela predominância da elevação dos níveis de T4. A captação fracionada de radioiodo se encontra ausente ou extremamente baixa no cenário de uma tireoidite linfocítica, enquanto está aumentada na doença de Graves ativa
- Tratamento
Observação quando não apresenta sintomas 
Tireotoxicose sintomática: β-bloqueadores
Hipotireoidismo: reposição de tiroxina por um curto período de tempo
Maioria volta ao estado normal e 25% desenvolvem hipotireoidismo persistente devido a tireoidite autoimune 
· Tireoidite aguda (supurativa)
Infecção da glândula é rara. Mais comum em imunodeprimidos, idosos, crianças com anomalias congênitas (EX; permanência do cisto tireoglosso ou fístula do seio piriforme), doenças tireoidianas prévias 
70% dos casos são de origem bacteriana (S. aureus, S. pyogenes e S. penumoniae) e fungos em imunodeprimidos (Aspergillus, C. albicans e P. jirovecii)
- Manifestações clínicas 
É de início súbito, acometimento assimétrico, dor cervical anterior unilateral com irradiação para mandíbula ouvido homolateral, sudorese, astenia disfonia, disfagia
Se apresenta como uma grave dor tireoidiana, febre e outras manifestações sistêmicas de infecção
Normalmente do lado esquerdo da tireoide 
- Diagnóstico 
Exame, os pacientes afetados usualmente encontram-se febris com intumescimento assimétrico da tireoide, que está sensível a palpação, quente e com uma consistência de flutuante a firme, sob uma pele eritematosa. O lado esquerdo é o mais atingido (fístula piriforme – microrganismo entra por ele) 
Ultrassonografia pode revelar um abscesso que pode ser aspirado para identificação do patógeno
Leucocitose com desvio a esquerda e elevação de VHS (marcador inflamatório), função tireoidiana é normal, anticorpos antitireoidianos comumente indetectáveis 
Cintilografia da tireoide é normal (hipocaptação pode ser observada na região envolvida)
Crianças = TC ou RM da região cervical (investigar a fístula)
PAAF + citologia + bacterioscopia + cultura = confirmação diagnóstica 
- Tratamento
 Tratamento imediato com os antibióticos apropriados, normalmente com os que peguem a via aérea
A drenagem cirúrgica do abscesso pode ser necessária
· Outras formas de tireoidite
Medicamentos podem provocar inflamação da glândula tireoide
Amiodarona pode produzir uma tireoidite indolor associada à tireotoxicose tratada com glicocorticoides 
Se diferencia da forma de tireotoxicose induzida pelo iodo, que também pode estar associada ao tratamento com a amiodarona. Tratadas com fármacos antitireoidianos 
O interferon-α pode provocar uma tireoidite indolor associada à tireotoxicose transitória. Deve ser diferenciada da doença de Graves induzida pelo interferon-α porque o formador é administrado com β-bloqueadores e a segunda com fármacos antitireoidianos.
A tireoidite ou estruma de Riedel se caracteriza pela substituição fibrótica da tireoide, com aderência e infiltração das estruturas adjacentes que provocam sintomas compressivos locais, tireoide encontra-se substancialmente aumentada, endurecida e fixada. Desenvolvem fibrose do mediastino e retroperitônio, colangite esclerosante ou pseudotumor de órbita. O diagnóstico exige biópsia aberta. A excisão cirúrgica é difícil ou impossível. As terapias com glicocorticoides e com tamoxifeno foram eventualmente descritas como eficazes.
NÓDULOS TIREOIDIANOS
Prevalênciade 20-70% da população
São comuns e detectados pela palpação 
 6% das mulheres e em 2% dos homens
 A ultrassonografia de alta resolução identifica nódulos tireoidianos em até 50% de todos os adultos
A maioria são pequenos nódulos adenomatosos benignos ou cistos 
5% a 10% dos nódulos tireoidianos são malignos
São menos comuns darem problemas clínicos pois a maioria costuma ser hiperfuncionanante, provocam sintomas compressivos locais ou insatisfação estética
- Diagnóstico 
Observados pelo paciente ou pelo médico na ausência de outras queixas
Detectados em procedimentos de imagem, como a ultrassonografia carotídea e os TC e RM da coluna cervical
Compressão e invasão de tecidos adjacentes sugerem que um nódulo possa ser maligno (dor na porção inferior do pescoço anterior, tosse, dispneia devido a compressão da traqueia, hemoptise por conta da invasão a traqueia, disfonia por conta do encarceramento do nervo laríngeo recorrente e disfagia ou odinofagia por conta da compressão esofagiana)
Adenoma tóxico em um paciente com um nódulo tireoidiano que apresente as clássicas manifestações clínicas de tireotoxicose
Sinais e sintomas de hipotireoidismo sugerem uma tireoidite autoimune com aumento assimétrico da tireoide
Avaliação clínica deveria buscar sinais e sintomas relacionados com os locais comuns de metástase do câncer de tireoide, como dor torácica, dispneia, dor óssea e achados neurológicos
Raramente são decorrentes de metástases de outras neoplasias malignas primárias, incluindo os cânceres de rim, cólon e mama
- Histórico clínico
Quando acometem homens tem maior chance de ser câncer do que na mulher, extremo de idade (<20ª e >70 anos)
Quando crescem rápido, sinromas compressivos (rouquidão persistente, disfagia e dor), síndromes genéticas
Predisposição para o câncer de tireoide (história pessoal de irradiação terapêutica do pescoço na infância)
História familiar (pais apresentaram cânceres medulares ou papilares de tireoide)
A possibilidade de câncer medular de tireoide também deve ser considerada quando houver uma história pessoal ou familiar de problemas clínicos associados à síndrome de neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 (NEM 2), que inclui hiperparatireoidismo e feocromocitoma
- Exame físico
Definir o seu tamanho, consistência, textura da superfície, mobilidade e sensibilidade
Doença maligna é sugerida pela fixação e pela adenopatia regional ipsilateral, ou paresia das cordas vocais e nódulo solitário se tem mais chance de ser maligno 
- Diagnóstico
Dosagem dos níveis de TSH e T4 livre para identificar pacientes com hipertireoidismo ou hipotireoidismo (função tireoidiana), para saber se o nódulo é produtor de hormônio ou não 
TSH é baixo ou indetectável, há a possibilidade de um adenoma tóxico autonomamente funcionante 
Elevado de TSH indicar hipotireoidismo primário, os títulos de anticorpos antiperoxidase tireoidiana podem ser dosados para confirmar se o paciente apresenta tireoidite autoimune
Cintilografia para saber é o nódulo que está produzindo o hormônio
Ultrassonografia pode muitas vezes distinguir aumento assimétrico provocado pela tireoidite autoimune de um nódulo discreto
Os níveis de calcitonina devem ser dosados nos pacientes com histórico familiar conhecido ou suspeita de NEM 2, ou com um câncer medular de tireoide
 Ultrassonografia cervical ajuda a confirmar se a massa está no interior da tireoide, tamanho, classifica em cística ou sólida e determina se nódulos adicionais estão presentes, calcificações finas, irregularidade das margens nodulares e adenopatia cervical
Classificação ultrassonográfica que classifica se é maligno ou não
Varredura com radionuclídeos, empregando radioiodo ou pertecnetato, só é útil em casos selecionados
Biópsia/punção por aspiração com agulha fina (PAAF): exame mais preciso para confirmar ou não se é maligno em quem apresenta um nódulo e um nível normal de TSH. A maior parte dos nódulos sólidos e cistos complexos maiores que 1,0 a 1,5 cm de diâmetro deveria ter uma amostra coletada
Hipoeicoico é mais pretinho que o parênquima, possui uma chance maior de ser maligno. Se > 1 cm se faz a punção 
Isoeicoico é mais parecido com a coloração do parênquima, só faz punção se estiver maior ou = 1,5cm
Hipereicoico é mais branco que o parênquima, se faz punção quando for maior ou = 2 cm 
Quando é mais alto do que largo é sinal de malignidade 
Quando for mais largo do que alto é sinal de benignidade
Se tiver algum dos sinais de malignidade se faz punção (PAAF)
Nódulo funcionante – cintilografia da tireoide 
Nódulo não funcionante – avaliar PAAF
Ultrassom, TSH e T4 livre (exames de início sempre) – nódulo 
De acordo com o Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology, um nódulo de amostra pode ser categorizado como benigno, atípico, suspeito para neoplasia folicular, suspeito para malignidade ou maligno
Os nódulos benignos produzem, normalmente, amostras contendo grupamentos de células epiteliais foliculares de aspecto normal com coloide. Cistos coloides puros podem apresentar um epitélio escasso
O material citológico classificado como maligno contém, normalmente, abundantes células epiteliais com características nucleares atípicas, sobreposição e coloide escasso ou ausente. As amostras que contêm quantidades escassas de células epiteliais com características nucleares atípicas semelhantes podem ser classificadas como suspeita para malignidade (75% dos nódulos nessa categoria representam os canceres de tireoide)
CÂNCER DE TIREOIDE 
Raro (1% de todas neoplasias)
Neoplasia endócrina mais comum
Microcarcinomas incidentalmente detectados e clinicamente inconsequentes 
Neoplasias malignas anaplásicas (intratáveis)
 Câncer tireoidiano é precocemente diagnosticado, o tratamento da maioria dos tipos é eficaz
A maior parte dos cânceres de tireoide se apresenta como nódulos tireoidianos assintomáticos ou associados a sintomas cervicais locais ou adenopatia
Menos frequente os cânceres de tireoide primeiramente se apresentarem com manifestações de doença metastática, como uma massa pulmonar ou dor óssea
Classificação: 
Derivados de células foliculares (90%): bem diferenciados = papilífero, folicular e de células de hurthle. Indiferenciados = anaplásico 
Derivados de células parafoliculares (3-4%): medular 
Outras células (~5%): linfomas, sarcomas, metástases, teratomas e hemangioendoteliomas
· Carcinoma papilífero 
80% dos carcinomas tireoidianos
Predomínio entre a 3ª e 5ª década de vida
Crescimento lento e baixo grau de progressão
Prognóstico bom → 80% dos pacientes permanecem vivos após 10 anos de diagnóstico. 
Disseminação por meio dos linfáticos intraglandulares → evolução para as outras partes da tireoide e linfonodos cervicais
Ao diagnóstico: 25% metástases cervicais, 20% invasão extratireoidiana e 5% metástases a distância (pulmões) → distribuição miliar ou numulares 
5 a 10% dos casos evoluem para morte → > 45 anos, lesões aderentes às estruturas adjacentes, com metástases invasivas cervicais ou a distância e variantes histológicas mais agressivas (variante de células altas ou colunares) ou com invasão vascular
· Carcinoma folicular 
10% de todos os carcinomas tireoidianos 
Maior prevalência em regiões de ingesta de iodo deficiente. 
5a década de vida
Diagnóstico = achado casual de nódulo único na tireoide; crescimento recente de um nódulo de longa duração; metástase a distância (envolvimento pulmonar ou ósseo)
MTX a distância pode ser a manifestação inicial mesmo em tumores pequenos 
Raramente cursa com metástases para linfonodos cervicais
Relatos de casos de hipertireoidismo ocasionado por metástases funcionantes
O carcinoma das células de Hürthle da tireoide é composto por tireócitos com citoplasma abundante carregado de mitocôndrias e se comporta como um câncer folicular de tireoide, embora normalmente não conserve a capacidade de concentrar iodo
- Fisiopatologia
A irradiação da glândula tireoide na infância é um fator de risco
Um conjunto substancial de evidências atualmente implica mutações dos genes RET/PTC e BRAF que ativam a via sinalizadorade MAP quinase na patogenia e progressão do câncer papilar de tireoide
A maioria dos papilares possuem crescimento lento, fica confinado a glândula ou metastatizando para linfonodos cervicais, podem ser mais agressivos, com extensão para tecidos adjacentes, envolvimento nodal extensivo e disseminação metastática a distância mais comumente para os pulmões sendo mais frequente esse comportamento nos idosos 
Os carcinomas foliculares e de células de Hürthle são responsáveis por 9% de todos os cânceres de tireoide. Quando esses tumores exibem evidências histológicas de invasão limitada à cápsula tumoral são denominados minimamente invasivos e geralmente se comportam como carcinomas papilares tireoidianos. Todavia, os carcinomas foliculares e de células de Hürthle com invasão vascular estão, provavelmente, associados à doença metastática a distância, que, mais comumente, envolve os pulmões e o esqueleto.
- Tratamento
O tratamento do câncer epitelial (papilífero e folicular) de tireoide exige cirurgia, seguida, muitas vezes, pela ablação com radioiodo do tecido tireoidiano remanescente.  A cirurgia de tireoide pode ser complicada pelo hipoparatireoidismo ou pela lesão do nervo laríngeo recorrente, que provoca rouquidão, se unilateral, e obstrução das vias respiratórias, se bilateral
- Prognóstico 
O sistema de estadiamento TNM (tumor, nódulo, metástase) é comumente usados para o estadiamento dos cânceres epiteliais tireoidianos. Além do tamanho tumoral, da extensão do envolvimento nodular e da presença de doença metastática a distância, a idade do paciente no momento da apresentação é um importante elemento prognóstico do resultado (mais novos melhor prognóstico)
· Carcinoma medular de tireoide 
Nódulo tireoidiano, adenopatia cervical, doença a distância ou sintomas de rubores, diarreia e prurido
Níveis de calcitonina circulante estão acentuadamente elevados
NEM (neoplasia endócrina múltipla)
Duas formas: esporádica (75 a 80%)
 familiar (20 a 25%)
→ NEM2A (55 a 80%) → feocromocitoma e hiperparatireoidismo primário
→ NEM 2B (5%) → feocromocitoma, ganglioneuromatose, hábito marfanoide e anormalidades oculares (muito agressivo)
→ CMT familiar (15 a 35%) → medular isolado em duas ou mais gerações da família
Predominância no sexo feminino 
Forma esporádica → pico de incidência durante a 5ª e 6ª década de vida
Formas familiares mais precoce → CMT familiar (3ª década); NEM2A (2ª década) e NEM2B (<10 anos) 
CMT esporádico → tumor indolente e solitário 
Hereditário → multicêntrico
Sintomas compressivos pouco frequentes
Metástases linfonodais → 50% dos pacientes ao diagnóstico 
Metástases para fígado, pulmão e ossos → 20% dos pacientes ao diagnóstico
Tumor bem agressivo 
Sobrevida em 10 anos → 90% em doença confinada à tireoide, 70% se comprometimento de linfonodos cervicais e 20% quando há metástases a distância
· Carcinoma anaplásico/indiferenciado 
Neoplasia maligna, menos comum (1 a 3 % dos casos), praticamente todos morrem. Prognóstico depois de 5 anos da cirurgia é de 3,6%
Mais prevalente áreas de deficiência de iodo 
Indiferenciada e clinicamente agressiva (normalmente mais velhos – 65 a 70 anos)
Massa de crescimento rápido no pescoço anterior ou lateral associada à dor, sensibilidade e sintomas compressivos, incluindo disfagia, disfonia e dispneia estridorosa, invasão local precoce
Traqueostomia é frequente e necessária
Biópsia de aspiração com agulha fina da massa geralmente obtém grandes células pleomórficas indiferenciadas, mas a biópsia cirúrgica aberta algumas vezes é exigida para confirmação do diagnóstico
A maioria dos casos é irressecável devido à invasão das estruturas cervicais e metástase para linfonodos. Metástases ósseas são raras 
Combinação entre radioterapia por feixe externo e quimioterapia com doxirrubicina, com ou sem cisplatina, produz uma resposta inicial em 25% dos pacientes
Fatores que indicam melhor prognóstico: idade mais jovem, tumor < 5 a 6 cm e ausência de metástase a distância ao diagnóstico
· Linfoma de tireoide 
Raro 
Normalmente se apresentando nas pessoas mais velhas como um bócio difuso e doloroso de crescimento rápido
Muitas vezes têm um histórico precedente de tireoidite autoimune
Aspiração por agulha fina rende abundantes linfócitos sem outras características celulares de tireoidite autoimune
Coloração imuno-histoquímica e a citometria do material coletado podem caracterizar uma população linfocítica monoclonal
Em 50% dos casos, o linfoma é primário à glândula tireoide, geralmente um linfoma de grau intermediário de tipo não Hodgkin
Traqueostomia pode ser necessária se a compressão traqueal for iminente
Combinação de radioterapia por feixe externo e quimioterapia
Taxas de sobrevida livre da doença variam com o estágio no momento do diagnóstico e com a resposta inicial à terapia combinada