RESUMO PROVA PRÁTICA DE PATOLOGIA MÉDICA

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Caso 01: hiperplasia prostática benigna (hiperplasia nodular da próstata)
Definição: Proliferação de glândula e de estroma, que se organiza formando nódulos.
Acometimento: especialmente, a zona de transição (lobos laterais e médios).
Fisiologia hormonal: Quando a testosterona chega na próstata, ela é convertida em um hormônio chamado de dihidrotestosterona
Etiopatogênese: Ação de fatores hormonais, com destaque para a di-hidrotestosterona. Ela modula a proliferação dos constituintes da próstata, aumentando a proliferação das células estromais, e reduz ou inibe a apoptose das células epiteliais. Logo, a ação aumentada da di-hidrotestosterona gera aumento do estroma e das células que revestem as glândulas.
Clínica do paciente: 
- Noctúria, oligúria, jato urinário fraco -> acúmulo de resíduos -> ITU -> disúria
Achados normais da próstata:
- células colunares com núcleo mais basal, sem figuras de mitose, nucléolo evidente e atipias.
Aspectos macroscópicos: 
- Uretra em fenda
- Nodulações que comprimem a uretra
Aspectos microscópicos:
- Hiperplasia estromal (branco/duro)
- Hiperplasia glandular (mole com secreção)
Tratamento:
- Tratar os sintomas, mudança de hábitos de vida, cirurgia, RTU (ressecção transuretral).
Obs: neoplasias MALIGNAS não tem células BASAIS, só colunares.
Caso 02: adenocarcinoma acinar usual da próstata 
Manifestações clínicas: a maioria dos pacientes é assintomática. 
Fatores de risco: idade, Estímulo hormonal, Raça (porque esse câncer é mais comum em afrodescendentes, caucasianos e asiáticos, nessa ordem), fatores ambientais, História familiar, Genética, Lesões precursoras.
Diagnóstico: 
Anamnese: idade, fator de risco, história familiar. Muitas vezes não haverá queixa em relação à próstata. 
Exame físico: pode ser que não achemos alterações no exame de toque. Quando existe, é um nódulo endurecido. 
Laboratório: análise do PSA (Antígeno Prostático Específico) → ele é específico da próstata, mas não é específico do câncer de próstata (pode estar elevado se o paciente foi submetido a um toque retal recentemente, prostatite, paciente que teve relação sexual recentemente, paciente com hiperplasia nodular prostática etc). 
Imagem: ultrassom transrretal. Pode ser que não seja observada nenhuma observação, já que a maioria é assintomática e não se apresenta com nódulos. Se houver nódulos, veremos nódulos hipoecoicos, mais escuros que o tecido adjacente, na zona periférica da próstata. 
Biópsia: diagnóstico definitivo. 
Exames importantes para avaliação posterior: depois que ele já teve o diagnóstico. 
Pedir TC ou RM pélvica
Cintilografia óssea
Dosagem periódica de PSA, para acompanhar evolução do paciente. 
Aspecto esponjoso, mais na base da próstata.
Demora mais tempo para ter sintomas.
Não se espera ter sintomas, deve-se dosar PSA e realizar toque retal
As queixas são sempre do CA de próstata invasivo
Cribriforme, cheia de glândula dentro mais fusão de glândula
PSA normal: entre 4-6.5
Evoluiu com nodulações na coluna -> metástase -> demora mais tempo para ocorrer fratura.
Lesão osteoblástica em homem: dor óssea é o MAIS COMUM em CA de próstata.
Tratamento: acompanhamento, quimioterapia, cirurgia, braquioterapia, dosagem hormonal, sementes radioativas, retirar o testículo.
Macroscopia:
Microscopia:
ESCALA DE GLEASON:
A nota 1 é dada para tumores organizados. A nota 5 é dada para tumores desorganizadas. 
Quanto maior for a nota, mais desorganizada e indiferenciada é a lesão.
A primeira nota é sempre do padrão que predomina.
Caso 03: síndrome nefrítica -> na criança
Causa mais comum de síndrome nefrítica na criança: infecção por estrepto beta hemolítico do grupo A, sepa nefritogênica.
Clínica do paciente: faringite, amigdalite + glomerulonefrite pós streptocócica + piodermite pelo strepto BHGA.
Sintomas: proteinúria leve, hematúria leve, aumento da PA, edema leve, aumento da ureia e creatinina leve.
Etiopatogênese: nosso organismo confunde ligação Ag-Ac e ataca o glomérulo, saindo sangue, prolifera, aumenta o tamanho das células, células inflamatórias aumentam o glomérulo, protuberância
C3 na imunofluorescência
Biópsia indicada em: proteinúria nefrótica, queda de C3, ROR por mais de 8 semanas, aumento de ureia e creatinina.
Essencial ter um quadro de infecção, se não tem -> biópsia.
Diagnóstico: criança com infecção (faringoamidgalite, piodermite -> ASLO -  da antiestreptolisina O, tem como objetivo identificar a presença de uma toxina liberada pela bactéria -), tempo de incubação, dosagem de complementos.
Tratamento: suporte hídrico e antibiótico para erradicar a bactéria.
Cilindros hialinos com aspecto HEMÁTICO, mais específico. Todo rosa de sangue.
Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)
Início súbito de síndrome nefrítica aguda. 
❖ Afeta, sobretudo, crianças e adolescentes (5 a 15 anos). Pode acometer adultos – menos frequentes. 
Manifestações Clínicas: Oligúria, hematúria, HAS, proteinúria discreta e edema discreto. 
Pouca eliminação de urina (oligúria), em coloração de café ralo (pode indicar hematúria). 
❖ Ao acordar, a criança fica com o olho inchado (edema discreto). 
❖ O paciente apresenta pressão elevada. 
❖ Na maioria dos casos, esses sintomas são precedidos por alguma infecção, em que a criança se queixa de dor de garganta. 
Patogênese: Associada à infeção prévia por Streptococcus Beta-Hemolíticos do grupo A → levam à formação de imunocomplexos → ativação do sistema de complemento → lesão no filtro. 
O organismo precisa de um tempo para a formação dos IC e sua deposição nos rins, por isso, ao relatar a doença na anamnese, as mães relatam que há 15 dias, o paciente apresentou infecção de garganta. 
Prognóstico e evolução: bom prognóstico, com recuperação completa do órgão. O quadro pode ser mais grave em adultos, porém com bom prognóstico. 
Diagnóstico: predominantemente clínico → tratamento suportivo. 
Exames laboratoriais: aumento da anti-estreptolisina O (ASO - indica que o paciente teve infecção prévia por Streptococcus) e diminuição do complemento sérico, pois ele está sendo gasto na lesão glomerular. 
Alguns pacientes podem ser submetidos à biopsia. Para isso devem se encaixar nos seguintes CRITÉRIOS: 
• Mesmo depois do início do tratamento não apresenta melhora, ou apresenta piora. 
• Suspeita clínica de GNDA com proteinúria bastante acentuada = a nível nefrótico. 
• Níveis de complemento baixos após 8 semanas do início do tratamento – indica que os complementos continuam sendo gastos.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) – GN crescêntica
Há uma lesão na cápsula -> fibrina estimu.la as células a proliferar -> aspecto crescente
Pode causar insuficiência renal aguda ou doença renal crônica.
Critérios Diagnósticos: 
São encontrados 50% ou mais dos glomérulos com crescentes, ao se observar a microscopia. Crescentes são células que preenchem o Espaço de Bowman. 
A cápsula de Bowman está apontada pela seta cheia e o círculo delimita as alças capilares glomerulares. Entre as alas capilares glomerulares e a cápsula de Bowman, deveríamos ter o espaço de Bowman, 
 Porém, temos células preenchendo o Espaço de Bowman, chamadas de células crescentes (apontadas pela seta pontilhada).
 Essas células são: macrófagos, fibroblastos e epitélio parietal da Cápsula de Bawman proliferado. Com o tempo, essas células podem crescer na direção das alças capilares glomerulares, comprimindo-as → isquemia → fibrose → perda da função renal → insuficiência renal crônica. 
Patogênese: 
Variável (pode ser idiopática). 
Imunologicamente mediada. • TIPO I: formação de anticorpos anti-membrana basal glomerular. • TIPO II: mediada por IC. • TIPO III: pauci-imune; pobre em imunodepósitos.
Nefropatia por IgA -> Doença de Berger
Presença de IgA na imunifluorescência
Homens entre 10-40 anos. 
Quando indivíduos geneticamente pré-dispostos apresentam algum estímulo antigênico (infecção urinária, infecção de via aérea, exercícios rigorosos etc), esses indivíduos passam a produzir IgA anormal. O organismo produz anticorpos contra essa IgA anormal, formando imunocomplexos, que se depositamno glomérulo (na região mesangial). 
Podem ser formados imunocomplexos in situ. Ou seja, a IgA anormal se liga à região mesangial.
Clínica: hematúria recorrente, proteinúria, síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda e insuficiência renal crônica. 
Prognóstico: favorável; cerca de 20% dos casos evoluem para insuficiência renal crônica.
Diagnóstico: o melhor exame é o de imunofluorescência – pesquisa de IgA. 
CASO 04: Glomerulopatia com lesões mínimas (mais comum em crianças)
Pode quase não ter clínica (Síndrome nefrótica e proteinúria acentuada)
SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA: 
Início súbito de oligúria (pouca urina, 400 a 500ml/dia); ❖ HAS; ❖ Hematúria e proteinúria discreta; ❖ Edema discreto (MMII ou nas pálpebras). ❖ Inflamação glomerular → não consegue filtrar a urina adequadamente. ❖ O paciente não consegue urinar direito, pois ele não está filtrando direito. ❖ Esse volume que ele não consegue eliminar fica na urina, logo o paciente cursa com HAS. ❖ Como existe inflamação no glomérulo, substâncias que antes não eram filtradas, passam a ser filtradas. Por isso, o paciente apresenta proteinúria discreta e hematúria. Devido à perda de proteínas, ocorre redução da pressão oncótica, logo ocorre edema discreto. 
SÍNDROME NEFRÓTICA: 
❖ Proteinúria maciça (urina espumosa); ❖ Hipoalbuminemia (baixa dos níveis séricos de albumina); ❖ Edema grave (generalizado = anasarca, podendo evoluir com ascite e derrame pleural); ❖ O fígado percebe a necessidade de produzir mais proteínas, porém ele não consegue produzir albumina de maneira seletiva, logo ele produz outras proteínas, inclusive lipoproteínas. Por isso, o paciente cursa com quadro de hiperlipidemia. ❖ Essas lipoproteínas passam a ser mais perdidas na urina, logo ocorre lipidúria.
Lesão no podócito (podem fundir-se entre si)
Geralmente não faz biópsia
Resposta a corticoide é boa, quando não é, faz biópsia
Idade geralmente de 2-6 anos, se pegar mais novo ou mais velho, faz biópsia
Clínica: 
Síndrome nefrótica e proteinúria acentuada. Porém, esse paciente perde apenas alguns tipos de proteínas, que são as pequenas. Isso é chamado de proteinúria seletiva e ocorre quando a principal região afetada pela glomerulopatia é a região responsável pela barreira de carga (membrana basal glomerular). Permitindo a passagem de algumas substâncias, entre elas, as proteínas pequenas.
Patogênese: ❖ Fusão dos pés dos podócitos (mecanismo imunitário = alteração na função de linfócitos T, que gera produção de citocinas, as quais causam alterações nos pés dos podócitos.).
Evolução e Prognóstico: evolução favorável. Habitualmente, é tratado com corticoide. 
Microscopia: a lesão é tão mínima, que, na microscopia óptica, encontramos glomérulos normais.
Glomeruloesclerose focal e segmentar (GFS)
Edema, proteinúria, aumento de ureia e creatinina, gordura na urina -> aumento dos lípides circulantes- > hiperlipidemia -> gera hiperlipidúria.
Fazer boa biópsia
Se começar a fibrosar, não faz troca de sangue para fazer urina -.> função renal prejudicada 
Mais comum em adultos
Inicialmente afeta menos de 50% dos glomérulos. ❖
Afeta crianças e adultos. Em ambos os casos o prognostico é ruim, com evolução para insuficiência renal crônica entre 2-5 anos da doença. O prognostico é pior em adultos. 
Mesmo após o transplante de rim, a GFS pode recidivar. 
Nessa doença, o acometimento inicial é focal e segmentar. Porém, com o tempo, a doença evolui e passa a acometer o glomérulo de forma global e difusa, o que explica o prognostico ruim. ❖
Clínica: síndrome nefrótica com proteinúria acentuada e não seletiva. 
Patogênese: danos aos podócitos, com redução absoluta e/ou funcional deles → alteração da barreira de carga e de tamanho. 
Nefropatia membranosa
Ataca a membrana basal
Relacionada a drogas, neoplasias, doenças autoimunes
Alterações podem ser sutis
Marcação das membranas -> mais espessas que o normal
Afeta principalmente homens 40-60 anos. 
Na maioria dos casos, é idiopática. Porém, pode ser secundária (lúpus, infecções, doenças autoimunes, uso de fármacos e tumores malignos). 
Patogênese: formação in situ de imunocomplexos. São formados autoanticorpos (não se sabe a causa) contra antígenos presentes na membrana dos podócitos, em sua face voltada para a membrana basal glomerular. Os IC formados possuem aspecto de espículas (SPIKES). 
Clínica: a maior parte dos pacientes evolui com síndrome nefrótica. 
Prognóstico: variável, podendo evoluir para IRC. 
A resposta ao tratamento com corticoides não é boa.
CASO 05: Glomerulonefrite crônica
Também chamada de GN esclerosante difusa ou rim em estágio terminal
Biópsia: perda de formato do glomérulo, todo acometido, hialinose -> não filtra urina
Tratamento: diálise, transplante
Macroscopia: cheio de bolinhas com atrofia no meio. Aspecto irregular, tamanho menor.
Todas as doenças podem levar para glomerulonefrite crônica.
Esclerose ou fibrose em grande parte dos glomérulos. 
Estágio terminal de diversas glomerulonefrites. 
Clínica: IRC de instalação lenta e progressiva. 
Biópsia: achados indicativos de evolução para glomerulonefrite crônica, sendo esses: formação de crescentes glomerulares, lesões vasculares e túbulo-intersticiais. 
Na imagem abaixo, as setas representam a possibilidade de evolução para GN crônica. Sendo que, quanto mais espessa a seta, maior a chance de evoluir. (Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), GlomeruloNefrite MembranoProliferativa (GNMP), glomerulonefrite membranosa.
CASO 06: Rim policístico
Doença policística renal
ADULTO -> doença autossômica dominante, família passa. Sobrevive por muitos anos, mas dificulta a função renal.
Acumulam urina-> infecção -> pielonefrite
Grande, tortuoso, mais chance de cálculo renal.
Doença hereditária autossômica dominante. 
Bilateral. 
Deficiência de policistinas, associadas à alteração do gene PKD1 (85%), PKD2 e PKD3. A alteração desses genes provoca deficiência na diferenciação do epitélio tubular, o que pode provocar modificações na matriz extracelular, levando à secreção de fluidos para dentro do epitélio tubular, o que forma os cistos. 
Relativamente comum (1:500 a 1:1000 nascidos vivos). 
Cerca de 5 a 10% dos casos de insuficiência renal crônica que dependem de hemodiálise ou de transplante ocorrem devido a essa doença. 
Manifesta-se após a 4ª década: hematúria, proteinúria discreta, poliúria, Insuficiência renal (IR) progressiva, HA e suas complicações. 
Exames de imagem podem ser eficazes no diagnóstico, como TC. 
Essa doença pode estar associada à doença hepática policística em 1/3 dos casos (geralmente assintomática), prolapso de valva mitral (geralmente assintomático) e aneurismas do polígono de Willis em 10 a 30% dos casos. Esses aneurismas podem romper, o que causaria AVC hemorrágico. 
Além da ruptura do aneurisma cerebral, a mortalidade pode estar associada à cardiopatia hipertensiva, já que esses pacientes podem evoluir com HA, ou infecções, já que esses cistos podem se romper.
INFANTIL -:> doença autossômica recessiva, bebe não sobrevive por muito tempo, também forma cistos.
Exames: USG
Não costuma fazer biópsia
Microscopia: cistos sem vegetação, área sólida, perda de função renal
Macroscopia: crescem e formam várias nodulações císticas
Doença rara, hereditária, autossômica recessiva. 
Sempre bilateral, o que causa morte precoce por insuficiência renal. 
Associado ao defeito do gene PKHD1, que produz uma proteína chamada fibrocistina. Manifestação perinatal, neonatal, infantil ou juvenil: existe a possibilidade de os pacientes sobreviverem por um pouco mais de tempo, mas em geral, eles morrem precocemente. 
Associação: fibrose hepática congênita com hipertensão portal. Muitas vezes, as complicações dos pacientes podem surgir dessa fibrose com hipertensão portal.
CASO 07: Cisto renal simples
Lesão: cisto de parede fina, transparente, bem delimitado, apical.
Descoberto ao acaso
DDIF: Neoplasias renais. -> algumas podem ter áreas císticas. Ver se tem área sólida dentro do cisto. Operam e tentam preservar o máximo do rim (nodulectomia).PRA CISTO NÃO REALIZA BIÓPSIA, POIS PODE ROMPER.
Cistos muito frequentes, especialmente em idosos. 
Patogênese: esses cistos são divertículos formados nos túbulos. Em volta do túbulo, existe membrana basal. À medida que o paciente envelhece, aparecem áreas de enfraquecimento da membrana basal, que podem sofrer rupturas. Em casos de rupturas, o epitélio tubular pode se evaginar, formando estruturas císticas. 
Únicos ou múltiplos, quase sempre corticais. 
Geralmente pequenos. 
Não costumam ultrapassar 4cm de diâmetro. 
Parede delgada, com superfície interna lisa ou finamente trabeculada. 
Geralmente assintomáticos, sem significado clínico. 
Diagnóstico diferencial com carcinoma renal. Alguns podem se apresentar na forma cística. Em um carcinoma renal, espera-se que o cisto seja de parede mais grosseira, com áreas sólidas, de hemorragia e de necrose.
CASO 08: Assimetria renal (hipoplasia renal)
Hipoplasia renal (pode ser por má formação, se um dos rins tiver infarto ou necrose, dificuldade de suprimento).
Não vai ter a mesma taxa de filtração, o que sobrecarrega o outro rim.
Anomalia relativamente rara e quando bilateral, associa-se a uma insuficiência renal precoce, não sendo compatível coma vida. 
Normalmente, esse tipo de malformação é unilateral. 
Rim pequeno, com 5 ou menos priâmides (menos de 5 cálices ou papilas). 
Na hipoplasia renal, o rim já nasceu pequeno, uma vez que possui 5 ou menos pirâmides. 
Um rim que nasceu normal e ficou pequeno ao longo da vida devido a uma insuficiência renal crônica possui número de cálices ou pirâmides normais (em torno de 12). Além disso, ele costuma ficar com superfície externa irregular. 
Esse tipo de malformação pode estar associado a outras anomalias em pelve, ureter ou vasos renais. 
Se for unilateral, não há muitos problemas, pois o outro rim consegue suprir a filtração. 
CASO 09: Rim em ferradura
Trissomia do 18 (Edwards)
Rins fundidos, com pouco parênquima, função renal fica prejudicada.
Rins unidos em um dos seus polos, geralmente no polo inferior (90%). 
Geralmente são assintomáticos, diagnosticados ao acaso, quando se faz um exame de imagem. 
Anomalia relativamente comum (1:500 a 1:1000). 
Pode estar relacionada a outras anomalias, como anomalias da pelve, dos ureteres e dos vasos. Isso pode predispor a infecções urinárias. 
Dependendo da anomalia do ureter, pode ocorrer obstrução do ureter, causando hidronefrose. 
AULA 05
CASO 01: Pielonefrite aguda
Polyoma vírus
Microscopia: núcleo muito grande, fosco
Macroscopia: necrose na região da papila
Fatores de risco: estase urinária, DM, menor ingesta de H2O, manipulação das vias urinárias (sonda).
E. coli -> PRINCIPAL agente da via ascendente
IDOSO -> para de falar, fica muito quieto, disúria, dor lombar, febre há 4 dias -> interna, inicia ATB, hidratação
Infecção purulenta do parênquima renal. 
Início súbito de dor lombar, febre alta, Sinal de Giordano positivo, disúria (desconforto ao urinar), algúria (dor ao urinar) e polaciúria. 
Aspectos laboratoriais: piúria (leucócitos na urina), hematúria, cilindros purulentos (os leucócitos grudam nos cilindros). 
Evolução: cura com tratamento. 
Porém, podem haver complicações: • Abcessos: coleções revestidas por capsula fibrosa, que se desenvolvem no rim, podendo tornar a infecção mais refrataria ao tratamento. • Sepse. Isso pode ocorrer mais em imunossuprimidos. • Necrose papilar: condição que ocorre principalmente em pacientes com diabetes. A papila renal está necrosando, pois a área menos vascularizada do rim é a papila renal. No diabético, essa área é ainda menos vascularizada. Esse paciente pode eliminar pedaços de papila na urina, que pode causar cólica nefrética. O paciente também pode ter recidiva do quadro.
CASO 02: Pielonefrite crônica
Histórias de infecção de repetição desde a infância
Rim fibrosado, nodulações grosseiras
Deformidade do rim
Microscopia: infiltrado de plasmócitos, histiócitos e linfócitos
Atrofia, acomete túbulo, glomérulo
NÃO são todos os glomérulos acometidos
A filtração glomerular depende da fibrose e se o acometimento foi uni ou bilateral no rim.
Dependendo do tipo de citocina produzida nesse processo inflamatório crônico, ocorre a ativação de fibroblastos, que levam à deposição de colágeno e à substituição do tecido saudável por fibrose. A fibrose não realiza a função do órgão normal, logo espera-se que a função renal do paciente caia com o tempo. 
Causas: 
Associada ao refluxo vesicoureteral. Geralmente, é o refluxo do paciente que nasceu com a variação anatômica da inserção do ureter na parede da bexiga. 
Obstrutiva: paciente que possui um cálculo impactado na pelve renal. Isso causa estase urinária, que pode desenvolver pielonefrite crônica, por surtos inflamatórios agudos recorrentes. 
Clínica: Doença de curso arrastado, com diagnóstico tardio. Podem haver relatos de episódios anteriores de pielonefrite aguda. Os pacientes também podem ter um surto inflamatório agudo no rim sem que isso se manifeste clinicamente de forma mais intensa, logo o paciente pode ter pielonefrite crônica sem relatos de pielonefrites agudas anteriores. 
Exames laboratoriais: presença de cilindros hialinos na urina, que são formados apenas pela proteína tubular
CASO 03: Hidronefrose
Dilatação do sistema pielocalicial e hipotrofia do parênquima renal.
Cálculo + dilatações
Cálculo obstrutivo, tumor, mal formação
Com o tempo, não haverá parênquima renal, comprometendo a filtração, dependendo do outro lado também.
Bexiga de esforço: em um paciente sem hiperplasia prostática, durante a micção ocorre a contração da bexiga para vencer uma uretra circular. Porém, com os nódulos hiperplásicos, a uretra fica comprimida, o que leva à necessidade de uma contração cada vez mais forte da bexiga, para vencer o obstáculo da uretra comprimida. Isso gera hipertrofia do musculo detrusor (espessamento da parede da bexiga). Porém, esse processo possui limites, logo, com o tempo, as fibras musculares da parede da bexiga ficam hipotróficas e, às vezes, podem criar áreas de falhas da camada muscular da parede da bexiga, levando ao aparecimento de divertículos. Além disso, o fato de haver hipotrofia de algumas das fibras musculares gera alteração da contratilidade da parede da bexiga, causando refluxo vesicouretreral (volta urina da bexiga em direção ao ureter). Isso causa aumento da pressão urinária no ureter e no rim. Isso leva a uma dilatação do ureter (hidroureter) e, no rim, gera dilatação do sistema pielocalicial, associado à hipotrofia ou atrofia do parenuima renal. Esse quadro é chamado de hidronefrose. Ao longo do tempo, o paciente pode apresentar uma queda da função renal. 
A urina que ascende em direção ao rim pode gerar inflamação/infecção do parênquima renal, se estiver contaminada, o que é chamado de pielonefrite. Essa infecção pode causar sepse, de foco urinário.
CASO 04: Nefroesclerose benigna e maligna
2 pacientes com HAS
Torposidade discreta
Petéquias (picada de pulga, quando ta vermelho é algo agudo)
Processos de hialinização, reduz o fluxo e dificulta passagem
Grau de atrofia só evolui
NÃO faz biópsia
Benigna: creatinina e ureia aumentam em idosos sem comorbidade -> fisiológico
Maligna: HAS descontrolada, descoberta do nada com picos de PA e descontrole, vasos não conseguem segurar a pressão que vem de repente e estouram. 
Fibrose em casca de cebola -> mais grosseira, deixa a luz mínima
Hemorragia (aspecto avermelhado) do tecido e necrose + aterosclerose hiperplásica
Nefroesclerose Vascular Benigna: 
Doença renal associada à HAS benigna. Comprometimento renal causado pela hipertensão arterial benigna. Esclerose das arteríolas renais e das pequenas artérias, associada ao depósito de material róseo e amorfo na parede dessas artérias → parede fica mais espessa → luz do vaso fica reduzida → isquemia focal do parênquima. A redução do lúmen dessas pequenas artérias contribui para o aumento da resistência vascular periférica, o que contribui para a manutenção do estado hipertensivo do paciente. 
Complicação: evolução para insuficiência renal comuremia, mas isso é incomum. Isso ocorre mais se o paciente tiver nefroesclerose prolongada (anos ou décadas), se o paciente tiver alguma outra doença renal associada ou se o paciente for afrodescendente.
Nefroesclerose Vascular Maligna: 
Comprometimento renal na hipertensão maligna ou na fase maligna (acelerada) de hipertensão por qualquer causa. 
Pode ocorrer de duas formas: • Quando o paciente já possui hipertensão maligna. Nesse caso, a doença é mais comum em pacientes jovens, do sexo masculino e afrodescendentes. • Quando o paciente possui hipertensão arterial benigna e, por algum motivo, que não se sabe qual, ele evolui para a forma maligna da doença. Nesse caso, ele pode ter comprometimento renal pela nefroesclerose benigna e pela nefroesclerose maligna. 
Complicações: retinopatia hipertensiva acentuada, hemorragias do sistema nervosos central, infarto do miocárdio e insuficiência renal grave. Essas complicações são mais comuns e ocorrem mais precocemente do que as complicações na hipertensão benigna.
ARTIGO -> nefroblastoma -> TUMOR DE WILMS
Nefroblastoma. 
Representa cerca de 13% das neoplasias em indivíduos de menos de 15 anos de idade. 
Pode acometer especialmente crianças entre 6 meses a 6 anos de idade, com pico entre 2 a 4 anos de idade. 
Pode ser esporádico (mais comum) ou associar-se a outras síndromes e malformações congênitas variadas. 
Alteração no gene WT-1: gene supressor de tumor. 
Clínica: 
Massa palpável abdominal, que abaula o abdome, pode ser muito grande a atingir a pelve. Dor abdominal, hematúria, HAS (70% dos casos), febre, anemia e leucoitose. Metástases: linfonodos, pulmões e fígado.
CASO 05: Nefroblastoma
Bola na barriga
Não opera, faz biópsia
Aspecto bronzeado, nefroblastoma
Criança
3 padrões + anaplasia (pior prognóstico), pode ou não estar presente
EPITELIAL, BLASTEMATOSO E ESTROMAL
Cápsula com gordura em volta -> pior prognóstico
Hematúria, HAS, massa em flanco, respeita a linha média
Restos nefrogênicos, padrão anaplásico.
1/3 doas casos –> mutação específica, podendo ser hereditária ou não.
Tratar de acordo com a mutação facilita.
CASO 06: Carcinoma de células renais (ou de células claras)
Exame de rotina -> USG -> rim aumentado -> massa estranha -> suspeita tumoral
Massa com aspecto pardo, amarelado, avermelhado.
Papilíferp -> vasos reduzem, núcleo pequeno com citoplasma mais claro, com células claras, em aspecto de ovo frito
DDIF de neoplasias: cisto simples renal
Tumor que sangra muito -> metástases que sangram -> tumor renal de células claras
Hormônios alterados -> mulher com hormônio masculino
Grau fisiológico importa, ver se houve invasão
Dor, massa palpável e sangramento ou assintomático
Microscopia: citoplasma mais claro e não forma papila -> células claras -> tem muitos vasos -> sangra nas metástases à distância
Hipernefroma ou adenocarcinoma renal. 
Representa cerca de 80% das neoplasias renais. 
Afeta especialmente homens, com pico na 6ª década de vida. 
Fatores de risco: 
Principal: tabagismo. ❖ Obesidade, especialmente em mulheres. Exposição a carcinógenos. Pode ser esporádico (mais comum) ou hereditário (associado à Síndrome de Von Hippel-Lindau). Os pacientes com forma hereditária possuem tumores múltiplos e em outras localidades. Esses tumores de outras localidades não são metástases, mas sim tumores independentes que aparecem em associação ao carcinoma de células renais. Genética: alterações do gene VHL (gene supressor de tumor, que regula o ciclo celular e a angiogênese). Quando ocorre alterações nesse gene, o ciclo celular fica desregulado e serão produzidos vasos que permitem a nutrição dessas células neoplásicas. 
Sinais clássicos: hematúria, dor e massa palpável. Esses sinais clássicos só aparecem de forma mais tardia e em cerca de 10% dos casos, pois esse carcinoma possui tendência a crescer assintomático durante um longo período de tempo. 
Diagnóstico precoce: depende de exames de imagem. Quando esse tumor apresenta sintomatologia, ele pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos, como de síndromes paraneoplásicas: hipercalcemia, anemia, disfunção hepática e leucocitose. Isso atrasa o diagnóstico.
AULA 06
CASO 01: Feocromocitoma
Células cromafins
Surge na MEDULA da adrenal
DDIF: síndrome do pânico (ou uso se susbt. Ilícitas, tireotoxicose, hipertensão essencial, ansiedade)
90% benignos 
Tumor produtor de catecolaminas: adrenalina, noradrenalina
Sintomas: palpitação, cefaleia e sudorese profunda (TRÍADE)
Realizar dosagem de catecolaminas, TC, RM e metanefrinas na urina
10% -> síndrome familiar, fora da adrenal, bilaterais, biologicamente malignos, aparecem na infância
Se o tumor der metástase, ele é maligno
Se aparecer na infância, vai ser DDIF de neuroblastoma
Depois da cirurgia pode haver queda brusca de pressão -> choque
Suspeitar: 3ª/4ª década de vida, controle lábil da PA (varia muito durante o dia, caracterizado por paroxismo), podendo mimetizar crise de síndrome do pânico
CCQ -> tratamento cirúrgico, controle pré-cirúrgico com bloqueadores alfa e depois beta e após a cirurgia também.
Feocromocitoma: ❖ Neoplasia rara, formada na medular da adrenal, pelas células cromafins ou feocromóctios. ❖ Atinge crianças e adultos de ambos os gêneros. Quarta e quinta décadas de vida. ❖ Quase sempre benigno. ❖ Metástase em 10 a 15% dos casos, o que caracteriza sinal de malignidade. ❖ Diagnóstico: dosagem urinária aumentada de adrenalina, noradrenalina e produtos de degradação das catecolaminas: metanefrina e ácido vanilmandélico. Exame de imagem.
CASO 02: Adenoma
Hiperplasia é diferente, diferenciar -> incidentaloma
Carcinomas bem diferenciados simulam áreas malignas
Síndrome de Cushing Adrenal: ❖ Independente de ACTH. ❖ Causas adrenais: adenoma/carcinoma do córtex da adrenal e hiperplasia nodular primária do córtex adrenal. Marcela Bastos, 71C Adenoma/carcinoma: ❖ O tumor produz cortisol, que inibe o eixo hipotálamo-hipofisário, reduzindo a produção de ACTH. O restante da glândula, que não é neoplásica, e a glândula contralateral, ficam com o córtex hipotrofiado ou atrofiado. Hiperplasia nodular primária do córtex adrenal: ❖ Causa relativamente rara. ❖ Ocorre hiperplasia independente do ACTH, que produz cortisol, causando manifestações clínicas. Manifestações Clínicas: ❖ Podem se desenvolver de forma lenta e se iniciar de forma branda. ❖ Hipertensão: pode ter aumento da produção de mineralocorticoide ou porque o glicocorticoide pode ter um pouco de efeito de mineralocorticoide. ❖ Obesidade: na porção central, o excesso de glicocorticoides exerce efeito anabólico e, na região periférica, exerce efeito catabólico. O paciente apresenta obesidade na porção central do corpo, como pescoço, face (face em lua cheia), tórax e abdome. Nas regiões periféricas, especialmente nas fibras musculares, ocorre efeito catabólico (pernas finas, braços finos, fraqueza muscular). ❖ Alteração no metabolismo do colágeno, causando menor produção de colágeno. Aparecimento de pele fina, estrias purpúricas ou violáceas, localizadas especialmente na região abdominal. ❖ Equimose. ❖ Acne, hirsutismo. ❖ Hipogonadismo. ❖ Distúrbios sexuais. ❖ Osteoporose: os glicocorticoides em excesso estimulam o catabolismo do tecido ósseo, estimulando a reabsorção óssea e a redução de produção de matriz óssea. Pode levar à osteoporose. ❖ Intolerância à glicose: os glicocorticoides induzem gliconeogênese e inibem a captação de glicose pelas células, isso resulta em hiperglicemia, glicosúria e polidipsia, uma espécie de diabetes secundária. ❖ Transtornos emocionais: diversos distúrbios mentais, como mudança de humor, depressão e psicose.
Adenomas Adrenocorticais:
❖ Neoplasia benigna do córtex da adrenal. ❖ Lesões nodulares, circunscritas, pequenas. Podem ser funcionantes ou não funcionantes. ❖ As não funcionantes são mais comuns. Muitas vezes elas são descobertas ao acaso. Do ponto de vista microscópico, predominam as células claras, que são células que se assemelham às células fasciculadas do córtex adrenal. ❖ As lesões funcionantes provocam clinica predominante, deacordo com o tipo de hormônio produzido. O córtex não neoplásico e a adrenal contralateral sofrem hipotrofia, especialmente, se a produção for de cortisol, que inibe a produção de ACTH.
CASO 03: Síndrome de Waterhouse-Friederichsen
Infecção sistêmica, pós-meningite
Criança: adrenal bilateral nesse aspecto
Hemorrágica, com áreas de necrose
Quadro muito rápido 
Adrenal insuficiente, paciente pode chocar
Suporte para PA, FC
CAUSA MAIS COMUM DE HIPOCORTICALISMO AGUDO
AULA 07
CASO 01: Pé diabético
Necrose, gangrena
Paciente perde sensibilidade para dor
Pisar errado forma úlcera
Aterosclerose avançada, não fornece suprimento sanguíneo e nutrientes
Pâncreas do paciente: substância amiloide -> corada por vermelho congo
Doença aterosclerótica -> eles costumam ter -> morrem por IAM
Tem 100x mais chances de terem gangrena
Nefroesclerose benigna – papilite necrosante
Sistema Bethesda da tireoide:
I) Metafisário/ não diagnóstico
II) Benigno
III) Atipia de significado indeterminado
IV) Suspeito para lesão
V) Suspeito para malignidade
VI) Maligno 
CASO 02: Carcinoma folicular
Lesão folicular que invadiu a cápsula
Crescimento lento, pode notar algo incomodando na tireóide -> nódulo palpável
Atipiais nucleares -> mitose
Carcinoma folicular do tipo células oncocíticas
Prognóstico muito bom
Tratamento cirúrgico, retirada da tireóide.
Adenoma (NEOPLASIA BENIGNA) Folicular: ❖ As mulheres são mais acometidas (cerca de 6 a 1ox mais que os homens), sobretudo na terceira e quarta década de vida. ❖ Diagnóstico diferencial com o carcinoma folicular da tireoide: a PAAF mostra apenas uma neoplasia com padrão folicular, não é possível diferenciar se é uma neoplasia benigna ou maligna. Para que seja possível o diagnóstico diferencial, é necessário que seja feito um estudo histológico para avaliar a presença de invasão capsular ou vascular. ❖ Macroscopia: aumento do volume cervical ao exame físico. A tireoide apresenta lesão nodular, circunscrita e encapsulada. Possui coloração parda e avaermelhada. ❖ Microscopia: em menor aumento, é possível ver a lesão nodular envolta por uma cápsula fibrosa. Temos a formação de folículos, preenchidos por coloide ou não.
CASO 03: Carcinoma anaplásico
Células grandes, com núcleos grandes, presença de figuras de mitose
POSSUI O PIOR PROGNÓSTICO
Não responde bem à quimioterapia
Mitose em fogos de artifício, células grandes com 2 nucléolos
ADENOMA FOLICULAR – BENIGNO
CARCINOMA PAPILAR – MALIGNO
CASO 04: Hiperplasia tireoideana
Ataca os folículos 
Aumento da tireoide -> bócio
Aspecto gelatinoso, pois tem muito colóide 
Microfolículos
Bócio Difuso Tóxico: Doença de Basedow-Graves: ❖ Natureza autoimune. ❖ O paciente apresenta hipertireoidismo, oftalmopatia e dermopatia. ❖ São produzidos anticorpos contra o receptor de TSH, chamado de TRab (IgG que mimetiza a ação do TSH e estimula o crescimento da glândula tireoide – TSI). O TSI é o TRab mais comum. Está presente em 90% dos casos de doença de Graves. Essa imunoglobulina mimetiza a ação do TSH. Ela age na glândula estimulando o crescimento da glândula tireoide (causa bócio) e a liberação dos hormônios tireoideanos. ❖ Os anticorpos anti-receptores de TSH podem estimular ou antagonizar a função do receptor de TSH. No caso da Doença de Graves, o que aparece em 90% dos casos é uma imunoglobulina que estimula o receptor de TSH. Em outras situações, podemos ter anticorpos que bloqueiam o TSH, chamados de Trab-Blocks (Tireoidite de Hashimoto).
Características Clínicas: Marcela Bastos, 71C ❖ Afeta especialmente mulheres entre 20 a 40 anos de idade. ❖ Causa mais comum de hipertireoidismo endógeno. ❖ Bócio difuso e indolor. ❖ Pode haver um sopro audível na tireoide do paciente. ❖ A paciente pode apresentar oftalmopatia. Alteração dos músculos extraoculares, que ficam infiltrados, de modo que o paciente pode apresentar compressão de nervo óptico como complicação. ❖ Dermopatia: mixedema pré-tibial. Aparece mais comumente na pele que recobre a tíbia, a qual apresenta um espessamento escamoso e um endurecimento. ❖ Exames laboratoriais: aumento de T3 e T4. Redução de TSH retroalimentação). Aumento da captação de iodo radioativo (indica aumento de função da glândula).
Bócio Nodular: ❖ Pode ser tóxico (hiperfuncionante): Doença de Plummer (adenoma tóxico, tecido autônomo). ❖ Atóxico (não-hiperfuncionante). ❖ Bócio difuso nodular atóxico que pode se tornar tóxico: • Causado por uma síntese prejudicada dos hormônios tireoideanos, devido a uma carência de iodo na alimentação. Essa deficiência causa uma redução da produção de hormônios e o aumento compensatório sérico dos níveis de TSH, que levam à hiperplasia e hipertrofia do epitélio folicular > aumento da glândula tireoide. • O organismo tenta superar a deficiência hormonal, por meio de um aumento compensatório da massa funcional da glândula. Isso garante um estado metabólico eutireoideano. Porém, à medida que os ciclos ocorrem, o coloide se acumula nos folículos, gerando hipotrofia do epitélio. Assim, um bócio que inicialmente era difuso, se torna nodular. Esses ciclos de hipertrofia seguidos de hipotrofia causam respostas diferentes em diferentes locais da tireoide, formando nódulos.
CASO 05: Tireoidite de Hashimoto
Ataca os folículos – hipotireoidismo
No meio tem uma fibrose
Muito mais frequente em mulheres do que em homens (10:1). ❖ Principal causa de hipotireoidismo em regiões sem carência de iodo. ❖ A doença é influenciada por fatores ambientais e genéticos e aparece por volta dos 45 a 65 anos de idade. ❖ Doença mediada por células CD8 e CD4, de caráter autoimune. ❖ Anticorpo antitireoperoxidase (ANTI-TPO), presente em cerca de 95% dos casos. O anti-TPO é um marcador universal de doença autoimune na tireoide, inclusive pode estar presente em 80% dos casos de doença de Graves. Mas ele está mais relacionado à tireoidite de Hashimoto (95%). ❖ Podemos encontrar outros tipos de autoanticorpos, como o anticorpo anti-receptor de TSH, que bloqueia a ação do TSH. Temos também o anticorpo anti-transportador de iodeto, contribuindo para a redução da produção de hormônios.
Tireoidite de Riedel
Carcinoma medular -> vem da célula c ou parafolicular
Tumor neuroendócrino da tireoide
Perde os folículos
Rara, causa desconhecia. ❖ Mais comum em mulheres. ❖ Ocorre uma reação fibrosante. A fibrose vai substituindo o parênquima tireiodeano. ❖ Como a tireoide vai sendo substituída por fibrose, ela pode ficar endurecida, simulando uma neoplasia do ponto de vista clínico.
AULA 08
CASO 01: Osteoporose
Paciente idoso homem -> osteopenia -> pode não ter alteração na histologia
Paciente idosa mulher -> osteoporose
Densitometria óssea:
Score-T -> 1 DP normal ; -1, -25 -> osteopenia. < ou = a 2,5 -> osteoporose / <2,5 com fratura por fragilidade -> osteoporose severa
Score-Z -> jovem, criança, mulher antes da menopausa, homem com <50ª.
Osteoporose -> osso poroso -> depois de instalada não tem cura -> tratar antes
Aumento da porosidade do esqueleto, resultante da redução da massa óssea. Com isso, teremos um osso mais frágil e vulnerável a fraturas. ❖ Redução da resistência ou da força óssea, decorrente da redução da massa óssea e da mudança de arquitetura das trabéculas ósseas. ❖ A osteoporose pode ser localizada ou pode ocorrer de forma generalizada. ❖ Epidemiologia: é a enfermidade do esqueleto com maior incidência mundial. Afeta, especialmente, pessoas idosas e mulheres na pós-menopausa. 1/3 das mulheres na pós-menopausa apresentam osteoporose. Fatores de Risco: ❖ Mulheres de raça branca, asiáticas, magras e sedentárias. A raça pode estar associada a alguns fatores genéticos, como o tipo de receptor de vitamina D. As pacientes mais magras possuem menor quantidade de tecido adiposo periférico. Logo, no período pós-menopausa, elas realizam menor conversão periférica em estrógeno. O estrógeno é essencial para que se mantenha a massa óssea nas mulheres. O movimento é muito importante para mantermos o tecido ósseo ativo. Complicações: ❖ As fraturas são a consequência principal, sendo que a localização da fratura depende do tipode osteoporose. Em pacientes com osteoporose pós-menopausa, as pacientes com ossos muito esponjosos são mais afetadas, como a coluna vertebral. Na osteoporose senil, falamos de ossos com grande quantidade de osso compacto, como fêmur e quadril. Categorias: ❖ Primária: • Pós-menopausa: tipo 1. • Senil: tipo 2. ❖ Secundária: existe alguma doença que funciona como uma doença de base para o desenvolvimento da osteoporose, como hiperparatireoidismo, artrite reumatoide, uso de glicocorticoide em longos períodos de tempo e mieloma múltiplo. Osteoporose Primária: ❖ Vários fatores interferem na quantidade final de massa óssea do indivíduo: fatores genéticos, atividade física, fatores nutricionais etc. ❖ Na pós-menopausa, ocorre uma redução acentuada do estrogênio sérico, que provoca uma produção de determinados tipos de citocinas, como IL1, IL6 e TNF. O aumento dessas interleucinas provoca o aumento da expressão de RANK e de RANKL. Quando RANK se liga a RANKL, estimula a osteoclastogênese, ou seja, estimula a maturação dos osteoclastos, que reabsorvem osso. Na pósmenopausa há produção de matriz óssea, porém existe uma reabsorção muito alta de matriz óssea, logo a quantidade produzida não é suficiente para compensar a reabsorção. Essa osteoporose se associa a um excesso de reabsorção óssea. ❖ Na osteoporose senil, ocorre uma redução da atividade das células osteoprogenitoras. Logo, ocorre redução da quantidade dos osteoblastos ativos, pois eles surgem a partir das células osteoprogenitoras. Ao mesmo tempo, os osteoblastos que existem ali sofrem redução de atividade, logo ocorre redução da produção de matriz. Existe também uma redução da produção de fatores de crescimento. É muito importante ter esses fatores de crescimento no microambiente ósseo em contato com os produtos da digestão da matriz óssea, para que ocorra um estímulo para que a célula osteoprogenitora se transforme em osteoblasto ativo. Se não há esses fatores de crescimento, ocorrerá um menor estímulo para conversão das células osteoprogenitoras em osteoblastos ativos. Além disso, ocorre redução da atividade física, que reduz o estímulo à produção de matriz óssea, pois ocorre redução dos estímulos mecânicos que seriam transformados em sinais químicos. A osteoporose senil se associa a uma redução da produção da matriz.
❖ Para sair de uma matriz normal e chegar a um estado de osteoporose, o indivíduo passa por um estágio intermediário, chamado de osteopenia. Sintomas: ❖ Pacientes assintomáticos. ❖ Dor: microfraturas dos ossos. ❖ Redução da altura e deformidades: especialmente em mulheres na pós-menopausa, pois a osteoporose acomete ossos esponjosos, como a coluna vertebral. Diagnóstico: ❖ História e exame clínico rigorosos. ❖ Densitometria óssea: compara a massa óssea do indivíduo com o número de desvio-padrão em relação a indivíduos jovens). Escore T. • Até 1 é normal. • Entre 1 e 2 é osteopenia (baixa densidade óssea). • Abaixo de 2,5 é osteoporose. Associado a 1 ou mais fraturas, é considerado osteoporose grave. ❖ Função renal e hepática, níveis séricos de cálcio e fosforo, dosagem de fosfatase alcalina, dosagem de paratormônio, calcitonina, FSH, LH etc. Complicações: fraturas e, em pacientes acamados, escaras, infecções, TEP etc.
CASO 02: Osteossarcoma
Lesões ósseas geralmente respeitam a faixa etária.
Faixa etária, local de acometimento, acompanhado de dor, 
Triângulo de Lodmman -> não é específico para osteossarcoma, mas é um indicativo hormonal -> biópsia
Alto grau G2 ou G3 / Baixo grau G1 -> menor risco de metástase
Pós quimioterapia: avaliação da resposta hormonal -> implica em terapêutica e prognósticos distintos.
Tumor mesenquimal maligno, que deriva da proliferação de osteoblastos atípicos, que produzem matriz óssea atípica. ❖ Tumor maligno primário não-hematopoiético mais comum do osso. ❖ Predomina no sexo masculina e afeta adolescentes em 75% dos casos. Pode haver um segundo pico que afeta pacientes mais idosos (25%). ❖ Preferência pela região do joelho (fêmur distal ou tíbia proximal – 60%). Pode ocorrer no quadril, ombro ou mandíbula. ❖ Perfil: adolescente do sexo masculino com tumor na região do joelho. ❖ Clínica: dor de caráter evolutivo (piora ao longo do tempo), aumento de volume da área afetada, fratura súbita, associada a algum tipo de trauma. ❖ Raio-X: massa blástica ou mista e destrutiva, especialmente na região do joelho. ❖ Causa: algumas mutações genéticas são descritas, como alterações do gene RB, p53, p16, CDK. ❖ Subtipos: o mais comum é o osteosarcoma que surge na região medular. Pouco diferenciado é o mais comum. Lesão única é mais comum. Osteosarcoma primário x Osteosarcoma secundário: nesse caso, o termo primário se refere ao osteosarcoma que surge em um osso previamente sadio. O osteosarcoma secundário surge em um osso previamente doente, como um osso com osteomielite crônica. O mais comum é que ele seja primário. Osteosarcomas secundários são mais comuns em idosos
Osteosarcoma que acometeu região de tíbia proximal. ❖ Nas imagens da esquerda, temos uma massa mal delimitada que afeta a região da metáfise da tíbia, obscurecendo a parte proximal da metáfise da tíbia. As setas tentam delimitar aproximadamente os limites da lesão. Ela não respeita os limites do osso, infiltrando partes moles. ❖ Na figura superior esquerda, temos uma seta vermelha que aponta o periósteo. Muitas vezes a lesão cresce, infiltra a cortical e empurra o periósteo, que acaba se descolando da cortical do osso. O descolamento é causado pelo crescimento do osso. Imagem radiológica com forma triangular. Essa alteração é chamada de triângulo de Codman, mas ele não é patognomônico dessa condição
A figura da direita nos mostra uma imagem radiodensa, mais branca que o tecido adjacente, que infiltra e destrói a região cortical, se estendendo a partes moles. A seta vermelha aponta o triângulo de Codman.
Evolução: ❖ O osteosarcoma pode evoluir com metástases, especialmente hematogênicas, para pulmões, ossos e cérebro. Prognóstico: ❖ Grau de diferenciação: pouco diferenciado é pior. ❖ Elevação da fosfatase alcalina: significa possibilidade de metástase, logo possui pior prognóstico. ❖ Proteína do choque térmico 72 (boa resposta à quimioterapia), logo possui bom prognóstico. ❖ Expressão da glicoproteína P nas células neoplásicas: sinal de recidiva sistêmica, logo se associa a um pior prognóstico. P de Pior prognóstico. ❖ Índice de necrose de Huvos pós-quimioterapia: são retirados fragmentos da peça pós-quimioterapia e se avalia o índice de necrose do tumor. Uma grande quantidade de necrose é sinal de bom prognóstico, porque a ideia da quimioterapia é matar o tumor. ❖ Sobrevida média: 60 a 70%.
Caso 03: Tumores metastáticos
Metástase mais comum em coluna (costumam doer) e costela
Histológico é semelhante ao tecido de origem
Tem que fazer imunohistoquímico pois pode ter receptores diferentes
Do tumor mamário de origem. Ex: ser duplo mais na mama e duplo na metástase
Tumor 1º de osso é MENOS comum
Metástase é MAIS comum
Maior importância epidemiológica. ❖ O sítio primário pode ser conhecido ou não. O paciente pode abrir o quadro de câncer já com a metástase óssea e, a partir dela, descobrimos o sítio primário. ❖ Em mulheres, o primeiro sítio primário a se pensar é a mama. ❖ Em homens, o primeiro sítio primário a se pensar é a próstata. ❖ Outros locais: pulmão, tireoide, rim. ❖ Crianças: Neuroblastoma, tumor de Willms, o próprio osteosarcoma e o Rabdomiosarcoma. ❖ Clínica: manifestam-se como lesões dolorosas e podem ser múltiplas (mais comum) ou solitárias. ❖ Localizações mais comuns são metástases no esqueleto axial, como coluna vertebral, fêmur e úmero. ❖ A região mais afetada é especialmente a medula óssea, pois ela é a porção mais vascularizada do osso. É nessa região que a célula neoplásica encontra um ambiente mais propenso para se desenvolver. Nessa região, o fluxo sanguíneo é mais lento, o que permite que a célula neoplásica chegue à medula óssea e tenha tempo de expressar fatores que estimulem a fixação dessa célula no osso. ❖ No raio X,a maioria dos tumores metastáticos se apresentam como lesões osteolíticas (área mais escura que o osso adjacente), pode se apresentar como uma lesão blástica (câncer de próstata) ou pode ser mista.
CASO 04: Osteocondroma
Osso e cartilagem
Lesão pediculado
Benigno e comum em jovens
Cirurgia só quando começo a ter sintomas
Paro de crescer e caso haja uma progressão -> suspeita de malignidade
Tumor benigno mais frequente dos ossos. Se origina a partir da cartilagem de crescimento e se localiza especialmente na metáfise de ossos longos, mas pode ocorrer na escapula, pelve e costela. ❖ Mais comum na 1ª e 2º décadas de vida. Mais comum em pacientes jovens. Afeta 3 homens a cada 1 mulher. ❖ Mais comum como lesão solitária, mas pode ser múltipla. ❖ Pequena protusão da cartilagem de crescimento. A cartilagem realiza o crescimento por meio da ossificação do osso. Essa protusão fica com uma pequena capa de cartilagem revestindo a lesão. ❖ Clínica: pacientes assintomáticos a pacientes que se queixam de dor, associada à fratura da lesão, já que ela forma uma lesão de aspecto pediculado. O tumor pode deformar a região da metáfise, que pode interferir no crescimento do membro desse paciente. ❖ Pode ocorrer transformação maligna desse tumor, virando condrossarcoma. Isso ocorre em 1% dos casos se a lesão for única. Se for múltipla, a possibilidade de isso acontecer varia de 5 a 11%.
CASO 05: Condrossarcoma
Mais comum em adultos 40-50a
Células de cartilagem 
Massa óssea com aspecto levemente brilhante, pardacento
Tumor maligno formador de cartilagem. ❖ Afeta 2x mais homens do que mulheres. Outros autores falam que afeta igualmente. ❖ A maior parte dos condrossarcomas ocorre após os 40 anos de idade. Muito raro antes dos 10 anos e raro antes dos 20 anos. ❖ Clínica: massas dolorosas de crescimento progressivo, podendo haver fraturas patológicas. ❖ Mais comum: localizado em esqueleto axial ou em ossos longos próximos a ele, como fêmur. Especialmente na região medular do osso.
Graus de Diferenciação: ❖ Grau 1: bem diferenciado. ❖ Grau 2: moderadamente diferenciado. ❖ Grau 3: pouco diferenciado. ❖ O grau é determinado de acordo com celularidade, atipia citológica e atividade mitótica. ❖ Prognóstico: grau (grau 3 = pior prognóstico) e tamanho do tumor (>10cm = mais agressivo). ❖ As metástases ocorrem especialmente para pulmão e esqueleto. ❖ Sobrevida em 5 anos depende do grau de diferenciação: G1 (90%), G2 (81% e G3 (43%).
CASO 06: Lipoma
É todo amarelado
Lipossarcoma tem áreas brancacentas
Tumor benigno derivado de tecido adiposo, sendo o tumor de partes moles mais comum nos adultos. ❖ Espera-se que ele surja no tecido subcutâneo de extremidades proximais e do tronco. ❖ Geralmente são moles, móveis e indolores (exceto angiolipoma) e encapsulados. ❖ Nódulo (lesão bem delimitada), amarelo, untuoso, brilhante.
CASO 07: Hemangioma
Tumor benigno de vasos
Em RN pode desaparecer
Células pequenas redondas e azuis -> grupos de tumores
CASO 08: Linfoma
Tem que fazer biópsia
Neoplasias primárias do tecido linfoide. ❖ Uma célula em determinado ponto de desenvolvimento sofre alteração, como ativação de oncogenes ou alteração de gene supressor de tumor, que leva à proliferação exagerada dessa célula alterada, chamada de expansão clonal atípica. ❖ Essas células proliferadas muitas vezes guardam características do ponto de vista morfológico, imunológicas e funcional, com as células das quais elas se originaram, o que é importante para classificação do ponto de vista imunohistoquímico. ❖ Quando falamos de linfomas, nos referimos às neoplasias que surgem nos linfonodos ou em tecidos linfoides extranodais, como pele, estômago e SNC. ❖ Leucemia x Linfoma: refletem apenas a distribuição tecidual de cada doença, no momento de sua apresentação. • Leucemia: neoplasia que apresenta amplo acometimento da medula óssea e em geral, mas não sempre, do sangue periférico. • Linfoma: proliferações que surgem como massas teciduais no momento de apresentação da doença. Alguns linfomas podem ter manifestações leucêmicas, acometendo medula óssea e sangue periférico. • Alguns tumores são idênticos às leucemias, mas tem origem como massas em partes moles, não sendo acompanhado por doença na medula óssea.
CASO 09: Linfoma de Hodgkin binodal
Dor ao ingerir álcool e prurido
Risco em linfonodo
Célula RH 
Célula de Rs
Linfomas de Hodgkin: ❖ Doença que surge em 1 linfonodo ou em uma única cadeia. ❖ Disseminação contígua. ❖ Acometimento extranodal pouco comum. ❖ Neoplasia linfoide, em que há proliferação de células atípicas (células de Reed-Sternberg ou variantes RS) imersas em substrato de aspecto inflamatório. ❖ 1/3 dos linfomas humanos. Distribuição bimodal. Pico em adultos jovens e em pacientes idosos. ❖ Clínica: linfadenopatia indolor. Disseminação contígua. Presença ou não dos sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso > 10% em menos de 6 meses), prurido.
Linfoma de Hodgkin Clássico: • Esclerose Nodular (mais frequente). • Celularidade mista. • Rico em linfócitos. • Depleção linfocitária.