P2 ONCOLOGIA

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CA COLORRETAL 
	GERAL
	SINTOMAS 
	FATORES DE RISCO
	DIAGNÓSTICO
	TRATAMENTO 
	· Maior incidência entre 60-70 anos 
· Igual em homens e mulheres 
Fatores de proteção 
· Dieta rica em frutas e verduras
· Exercícios físicos regulares 
· Ácido acetilsalicílico – ligação direta com uma mutação no gene PIK3CA, que é encontrado em 50% dos pacientes com CA colorretal
Age como inibidor da enzima COX-2 que é uma das vias de surgimento do CA 
Histologia 
· Adenocarcinoma – 98% dos casos 
Secretivos e glandulares 
· Carcinoma espinocelular
· Tumores carcinoides 
Estadiamento 
· TNM 
· 0 e 1 estágio inicial, linfonodos negativos, não entraram na via hematogênica
· 2 adentra mucosa, linfonodo negativo, entra na via hematogênica e linfática
· 3 comprometimento linfonodal, precisa de tratamento adjuvante com quimioterapia
· 4 atinge todas as camadas, comprometimento hematogênico e linfonodal, já fez metástase
	Geralmente tardios
· Hematoquezia
· Alterações dos hábitos intestinais
· Dor abdominal
· Astenia
· Perda de peso
· Anemia
· Tenesmo 
· Fezes pela urina ou vagina 
Sítios de metástases
· Pulmão
· Fígado
· Ovários 
· Pele
Síndromes paraneoplásicas 
· Dermatomiosites
· Acantose nigricans 
· Tromboflebites 
Diagnósticos diferenciais
· Poliposes intestinais
· Colites
· Doença diverticular
· Angiodisplasia
· Amebíase 
· Hemorroidas 
	Fatores ambientais modificáveis
· Dieta hipercalórica, rica em gorduras, carnes processadas
· Sedentarismo 
· Tabagismo
· Etilismo 
Outros fatores
· Idade > ou igual a 50 anos 
· DII
· Pólipos prévios – devem ser retirados 
· HF de CA de intestino, ovário, útero e mama 
· Exposição ocupacional a radiação ionizante 
Fatores genéticos
· Síndrome de polipose
Polipose adenomatosa familiar
Síndrome de Peutz-Jeghers: polipose + manchas hipercrômicas em mãos e lábios 
· Síndrome não polipose 
Síndrome de Linch 	
Observações sobre tratamento 
· Reto é preciso um tratamento de reduza a tumoração para ter maior área de cirurgia e menos complicações
· No reto faz-se quimioterapia e radioterapia combinados para reduzi-lo
· Não se faz radioterapia para intestino, pois a estrutura intestinal não suporta a quantidade de radiação 
· A cirurgia é o tratamento básico do tumor primário do Intestino
· A meta é remover em bloco todo o segmento do intestino acometido, inclusive a sua cadeia ganglionar regional
· Em casos de metástases à distância no diagnóstico, deve-se pensar em risco benefício de submeter o paciente a um procedimento cirúrgico
	Anamnese
· Fezes em fita = característico do CA colorretal 
· Sangramento = as fezes ao passar pelo tumor pode sangrar pela hipervascularização 
Exame físico
· Toque retal – superfície endurecida e irregular
· Massa palpável em região abdominal 
Exames complementares
· Retossigmoideoscopia flexível – só avalia até sigmoide 
· Anuscopia
· Colonoscopia com biópsia – avalia do reto ao ceco 
Outros 
· Laboratorial completo 
· USG endoscópica – consegue retirar lesões pré malignas 
· RX de tórax 
· Marcadores tumorais – CEA – CA 19.9
Fazer desde o inicio para avaliação prognóstica 
· Tomografia – metástases 
· PET-CT – metástase de fígado principalmente 
· RNM – padrão ouro
Rastreamento
· Colonoscopia: 45 anos
· Paciente com HF de 1° grau: 10 anos antes da idade do familiar
· Polipose adenomatosa familiar: 10 anos de idade
· Síndrome de Lynch: 20 a 25 anos OU 10 anos antes do caso mais jovem da família 
· Ou vai ser submetido a uma hemicolectomia com bolsa de colostomia ou hemicolectomia sem bolsa de colostomia
	Fatores que influenciam
· Estadiamento 
· Tipos histológicos
· Fatores de risco para cada tratamento 
Tratamento
· Cirurgia: tratamento básico do tumor primário do intestino
Meta: remover em bloco todo o segmento acometido, inclusive a cadeia ganglionar regional 
Em casos de metástase à distância: risco x benefício 
Quimioterapia 
· Esquemas básicos continuam sendo os que incluem droga 5-fluorounacil
· Outros incluem oxaliplatina e irinotecano 
Radioterapia
· Em casos de tumor de reto 
· Paliativa nas metástases
Neoadjuvante
· Em casos de tumor de reto 
Terapia alvo molecular 
· Bevacizumabe 
· Cetuximabe 
Biomarcadores no CCR
São avaliados através da biologia molecular por PCR e lH 
· KRAS, NRAS, BRAF, NTRK, HER-2, MSI (MSH/MLH/PMS)
Marcadores tumorais 
· 2 primeiros anos
CEA a cada 3 meses 
Rastreamento dos sítios a cada 6 meses
· Do 3° ao 5° ano 
CEA a cada 6 meses + TC anual 
Colonoscopia: 3 a 6 meses após cirurgia, 3 e 5 anos 
Glaziele Yumi – 7° período – Oncologia
EXTRAS
CA COLORRETAL 
ANATOMIA
Composição 
· Ceco
· Apêndice
· Cólon ascendente
· Flexura hepática
· Cólon transverso
· Flexura esplênica
· Cólon descendente
· Sigmóide 
· Reto 
Nutrição arterial
Provenientes da artéria mesentérica superior, ramo da artéria aorta
· Artérias íleo-cólicas
· Artérias apendiculares
· Artérias cólicas direitas
· Artérias cólicas médias 
Provenientes da artéria mesentérica inferior, ramo da artéria aorta
· Artérias cólicas esquerdas
· Artérias sigmoidianas
· Artérias retais superiores
Provenientes da artéria ilíaca interna, ramo da ilíaca comum, bifurcação da artéria aorta
· Artérias retais médias
· Artérias retais inferiores
Nutrição venosa 
Drenam na veia mesentérica superior, vai para o sistema porta 
· Veias íleo-cólicas
· Veias apendiculares
· Veias cólicas direita
· Veias cólicas média 
Drenam na veia mesentérica inferior, vai para o sistema porta 
· Veias cólicas esquerdas
· Veias sigmoideanas 
· Veias retais superiores 
Drenam para veia ilíaca interna, que drena na ilíaca comum, forma a veia cava inferior 
· Veias retais médias
· Veias retais inferiores 
Drenagem linfática 
Drenam para cisterna do quilo e deste para o ducto torácico 
· Linfonodos para – cólicos 
· Linfonodos mesentéricos superiores
· Linfonodos mesentéricos inferiores 
CASO CLÍNICO
· Paciente feminina, 67 anos, da entrada na UPA com quadro de secreção vaginal com odor fecal e dor pélvica intensa 
· Apresenta-se Hipocorada ¾+, desidratada ¾+ e oligúrica há 36h 
· Qual conduta inicial?
· Hipótese diagnóstica inicial?
· Diagnóstico diferencial?
· Exames solicitados?
· Paciente masculino, 39 anos, refere hematoquezia intermitente há meses, achou que tinha relação com a alimentação que sempre foi muito apimentada. Porém há 10 dias notou nódulo em região perianal, muito doloroso e lembrou também que vinha perdendo peso há alguns meses.
· Qual conduta inicial?
· Hipótese diagnóstica inicial?
· Diagnóstico diferencial?
· Exames solicitados?
CA DE OVÁRIO
INTRODUÇÃO 
Classificação
· Neoplasias epiteliais (carcinomas), células serosas, endometrioides, mucinosos e os de células claras
· Células germinativas
· Células do cordão sexual 
Epidemiologia 
· 8° CA + incidente entre as mulheres
· 75% diagnosticados em estágios avançados 
· Tumores epiteliais: 40-60 anos 
· >65 anos: 1/3 dos CA de ovário
· <45 anos: 1/15 dos casos de massa anexial é CA 
ANATOMIA
· O ovário +/-3cm, fica situado por trás do ligamento largo do útero
· O ovário consiste em três regiões:
· Córtex: camada externa que contêm o epitélio germinal que origina os folículos
· Medula: camada central constituída por estroma de tecido conjuntivo.
· Hilo: zona de união do ovário ao mesovário, onde se inserem os vasos e nervos
· Os tumores ovarianos podem se originar de três fontes celulares distintas: Epitelial, germinativa e estromal
Toda vez que a mulher ovula, causa trauma a nível epitelial 
Uma hipótese do CA de ovário epitelial é que ele não se origina do próprio ovário e sim da deposição de células neoplásicas das fímbrias. Por isso não se faz mais histerectomia sem salpingectomia bilateral 
Vascularização 
· A vascularização arterial - artérias ovarianas ramo da aorta abdominal (sangra muito)
· A circulação venosa se faz pelo plexo pampiniforme que drena para as veias gonadais e daí para a veia cava inferior a direita e veia renal a esquerda
FATORES DE RISCO 
· Idade
· 80% dos casos – pós menopausa
· Nuliparidade
· Associada a longos períodos
com ovulações repetidas
· Uso indutores da ovulação
· Pacientes que são submetidas a protocolos de indução ou estimulação ovariana controlada
· (Estudos atuais são negativos)
· Obesidade: IMC > ou igual a 30 
· Endometriose
· Tabagismo
· Etilismo
· História familiar
· Fator de risco + importante
· Eleva em 3 a 4x o risco em caso de uma ou duas parentes acometidas 
· Quem tem BRCA1 positivo deve fazer anexectomia profilática aos 35 anos  + 70% das pacientes com BRCA1 + vão ter CA de ovário 
· Fatores genéticos 
· CA ovariano isolado: BRCA1 e BRCA2 
· Síndrome de CA de mama ovário hereditária: mulheres com incidência de 2 ou + parentes de 1° grau com CA de mama 
· Síndrome de câncer de ovário cólon (Síndrome de Lynch II ou CA colorretal não polipoide hereditário): doença autossômica dominante que tem sido encontrada em pacientes com CA de ovário hereditário
Fatores de proteção 
· Amamentação: inibição da função ovariana
· Uso de contraceptivos orais
· Após uso contínuo de 5 anos 
· Ooforectomia profilática
· Laqueadura tubária: diminui fluxo sanguíneo e fluxo de fatores carcinogênicos pela trompa até a cavidade peritoneal
· Salpingectomia profilática: retirada das trompas
SINAIS E SINTOMAS
· Vagos e inespecíficos inicialmente 
· Primeiros sintomas sugerem doença do andar superior do abdome 
· Sensação de plenitude gástrica
· Saciedade precoce
· Dispepsia
· Distensão abdominal
· Constipação intestinal 
· Sintomas leves 
· Inchaço
· Dor pélvica/abdominal/lombar
· Saciedade e dificuldade de alimentar
· Urgência miccional
· Aumento do volume abdominal 
· Massa abdominal 
· Raramente ocorrem torções ou rupturas tumorais que acarretam sintomas agudos 
· Casos avançados
· Sinal de maria José
· Caquexia
· Ascite
· Abdome volumoso
· Dispneia pela restrição de movimentos
· Derrame pleural
OBS: existem tumores de apêndice que simulam TU ovariano, passam por contiguidade no ovário
DIAGNÓSTICO
Confirmação diagnóstica = citologia oncótica ou histopatológico
Citologia de liquido ascítico positivo com marcador tumoral positivo pode fazer o tratamento antes de operar 
Pacientes que não cursam com liquido ascítico vão para a cirurgia 
Em caso de dúvida, solicitar imuno-histoquímica 
Exames de imagem
· USG
· Cistos acima de 8cm com septos espessos (>3mm), papilas, nodulações, multiloculações e componentes sólidos e massas sólidas
· Cistos de massas sólidas sugerem câncer até que se prove o contrário 
· Dopplerfluxometria 
· Vascularização nos septos + existência ou não de shunts arteriovenosos comuns nas neoplasias malignas 
· Baixa resistência fala a favor de neovascularização 
· Tomografia
· Planejamento do tratamento em estágios avançados 
· RNM
· Avaliação de toda a cavidade abdominal 
· Auxilia no pré operatório, avaliando a extensão da doença 
· RX de abdome 
· Não é muito utilizado
Exames laboratoriais
· CA 125
· Carcinomas epiteliais – dosagem elevada em 80% dos casos 
· VR: 35 UI/ml 
· Marcador inespecífico: endometriose, DIP, leiomiomas etc. 
· CEA
· Tumores mucinosos
· Inespecífico 
· Beta-HCG
· Níveis elevados nos coriocarcinomas 
· Alfafetoproteína
· Tumores do seio endodérmico e os tumores mistos de células germinativas 
· VR: <10 ng/ml 
· CA 19.9 
· Específico para tumores mucinosos 
· Positivo >40 UI/ml 
· Estradiol 
· Marcador de tumores das células da granulosa
· Tumor funcionante: dependente de estrogênio 
· Testosterona 
· Marcador do tumor de células de Sertoli-Leydig 
Resumindo 
· CA 125 é solicitado em todos os casos
· CEA e CA 19.9 são solicitados em casos de TU mucinosos. 
· HCG, alfafetoproteína e LDH são solicitados para TU germinativos 
MARCADORES TUMORAIS X HISTOLOGIA TUMORAL
ESTADIAMENTO
· Laboratorial – função hepática e renal
· RX tórax – PA e perfil 
· USG de abdome e pelve/transvaginal
· Tomografia de tórax, abdome e pelve 
· Ressonância de abdome e pelve 
· Tomografia por emissão de prótons – PET scan – radiofármaco mais usado é o 018F – glicose 
A rotina ovulatória, por meio de traumas repetidos no ovário é causa de inclusões epiteliais. A transformação para malignidade seria favorecida por fatores genéticos, ambiente hormonal, exposição a carcinógenos etc.
TIPOS HISTOLÓGICOS
Tumores epiteliais
· 85 a 90% das neoplasias malignas ovarianas 
· 80% pós a menopausa 
· Tumores serosos 
· Surgem por invaginação do epitélio superficial do ovário, secretam líquido seroso 
· Cistoadenocarcinoma seroso – 80%
· Tumores mucinosos 
· Tumores císticos revestidos por epitélio secretor de mucina, assemelham-se ao endocérvice, do piloro gástrico ou do intestino 
· Cistoadenocarcinoma mucinoso – preenchido por conteúdo viscoso amarelado de aspecto gelatinoso 
· Tumores endometrioides 
· Se assemelha ao revestimento da cavidade endometrial 
· Tem relação com a endometriose 
· Cistoadenocarcinoma endometrioide
· Tumor de células claras
· Pior prognóstico 
· Microvesículas com áreas esbranquiçadas 
· Tumor papilífero
· Tumor de Brenner
· Células transicionais, tem equivalentes malignos e limítrofes, mas raramente vira maligno 
Cistoadenocarcinoma seroso: ascite liquida; mais cristalino 
Cistoadenocarcinoma mucinoso: ascite de aspecto gelatinoso; mais denso
Tumores germinativos 
· Derivam das células germinativas primordiais ovarianas 
· 2 a 3% dos cânceres de ovário 
· Mais frequente em crianças, jovens e 3° década
· Marcadores tumorais de TU germinativos: BHCG, LDH e alfafetoproteína
· Disgerminoma 
· Tumor de crescimento rápido 
· Unilateral geralmente
· Pode causar sintomas compressivos 
· Mais comum na adolescência 
· Sensível a quimioterapia 
· Cirurgia conservadora 
· Não disgerminoma 
· Carcinoma embrionário 
· Tumor bastante raro e extremamente agressivo 
· Pacientes muito jovens, com idade média de 14 anos 
· Pode secretar estrogênios e levar a um quadro de Pseudo puberdade precoce e hemorragia genital irregular 
· Tumor do seio endodérmico – saco vitelino ou yolk sac 
· Derivados do saco vitelínico primitivo 
· Mulheres jovens, entre 16 a 18 anos 
· Coriocarcinoma 
· Coriocarcinoma não gestacional puro do ovário 
· Muito agressivo e raro
· Secreta grandes quantidades de HCG 
· Útil para monitorização da resposta da paciente ao tratamento
· Secreta também alfafetoproteína 
· Pode ser uterino ou ovariano 
· Teratoma imaturo 
· Poliembriomas
· Tumores germinativos mistos
· Teratoma cístico benigno ou teratoma cístico maduro ou cisto dermoide 
· Há presença de materiais sebáceos, dentes, ossos e pelos 
· São compostos de combinações de elementos ectodérmicos, mesodérmicos e endodérmicos, ou seja, apresentam células de todos os 3 folhetos 
· Teratoma imaturo ou teratoma maligno ou teratoblastoma ou teratoma embrionário 
· Tecidos embrionários fetais pouco diferenciados, nos quais pode haver crescimento descontrolado mais facilmente
· Teratoma maduro
· Único tumor radiopaco 
· Pode fazer RX de abdome 
· Struma ovarii
· Constituida totalmente ou em grande parte por tecido tireoidiano
· Acomete 4° e 5° década de vida
Tumores derivados do cordão sexual das gônadas embrionárias – estroma 
· 8% das neoplasias ovarianas
· 90% dos tumores produtores de hormônios 
· Tipos
· Tumor da célula da granulosa – 95%
· Tumor das células de Sertoli-Leydig ou androblastoma ou arrenoblastoma 
· Malignos de baixo grau 
· Extremamente raros
· Produção de androgênios virilização 
· Tecoma benigno 
· Fibromas – benigno síndrome meigs 
· Ascite
· Hidrotórax
· Tumor 
· Não precisa de quimioterapia 
Tumores limítrofes
· Baixo potencial maligno ou borderline
· Lesões que tendem a permanecer limitadas aos ovários por longos períodos
· Com baixo potencial de crescimento e invasão 
· 10 a 15% de todos os tumores epiteliais 
Tumores metastáticos 
· Tumor de Krukenberg 
· Células em anel de sinete com características muco secretoras
· Costuma ser metástase ovariana de tumores malignos do TGI 
· Pode ser proveniente do cólon, mama ou das vias biliares 
METÁSTASE
· Transcelômica
· Esfoliação das células do ovário que se implantam no peritônio 
· Contiguidade
· Comprometimento capsular do tumor
· Trompas de falópio, útero,
bexiga e reto
· Linfático
· Mais tardiamente
· Segue o ligamento infundíbulo pélvico, largo e redondo para comprometer os linfonodos para-aórticos, ilíacos e cadeia obturadora
· Hematogênica
· Cava inferior e artéria e veia ovariana 
· Estomago, cólon, fígado, peritônio e pulmão 
BENIGNO X MALIGNO 
	Benigno 
	Maligno 
	Unilateral em 90%
	Bilateral em quase 50%
	Cápsula intacta
	Cápsula rota
	Geralmente móvel
	Aderido, fixo
	Superfície lisa
	Superfície irregular, nodular
	Sem ascite, quando presente cristalina
	Frequente ascite hemorrágica
	Peritônio livre
	Peritônio com implante
	Geralmente císticos
	Sólidos com áreas císticas e necroses
	Superfície uniforme
	Superfície irregular
ESTADIAMENTO 
· Estágio I
· Neoplasia limitada aos ovários
· Estágio II
· Tumor envolvendo um ou ambos os ovários, mas com extensão à pelve
· Estágio III
· Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com implantes peritoneais além da pelve e/ou gânglios inguinais ou retroperitoneais positivos, metástases hepáticas superficiais, limitados a pelve verdadeira, mas com propagação maligna comprovada para intestino delgado ou epíplon 
· Estágio IV
· Tumor envolvendo um ou ambos os ovários com metástases à distância 
· Derrame pleural com presença de células neoplásicas
· Presença de metástases parenquimatosas hepáticas 
Em CA de ovário geralmente não é feito biopsia, a fim de evitar a disseminação celular. Logo, já é realizada a cirurgia. É necessário um patologista no centro cirúrgico para identificar o tipo histológico, caso não tenha, deverá ser feita uma cirurgia complementar
Até o estágio IV pode ser feita a cirurgia devido aos efeitos compressivos
**dar uma olhada em sobrevida 
DIAGNÓSTICO DIIFERENCIAL 
· Gravidez
· Gestação ectópica
· Tumores benignos
· Tumores pélvicos
· Apendicite
TRATAMENTO
Tratamento cirúrgico 
· Cirurgia Fundamental
· Histerectomia total com salpingooforectomia bilateral + omentectomia infracólica, linfadenectomia pélvica e para aórtica + biópsia intraperitoneal+ citologia de líquido peritoneal
· Cirurgia Conservadora
· Pacientes jovens que desejam manter a função reprodutiva (estagio 1, grau 1)
· Cirurgia Citorredutora
· Indicada quando o tumor não está restrito aos ovários, com o objetivo de deixar a menor quantidade de tumor residual
· < 1 cm = fazer quimioterapia
· Cirurgia Second-Look ou Cirurgia De Revisão
· Visa vistoriar a cavidade abdominal e eventualmente ressecar um tumor persistente, não é indicada rotineiramente
· Ooforectomia Profilática
· São feitas em pacientes de alto risco para neoplasia de ovário (síndromes hereditárias) com prole constituída
· Se tiver alteração do BRCA1, é realizada aos 35 anos 
Tratamento quimioterápico 
· Adjuvante
· É amplamente empregada após o tratamento cirúrgico sendo indicada de acordo com a classificação histológica do tumor, o grau de diferenciação, estadiamento e volume residual
· Quimioterapia intraperitoneal
· É indicada em pacientes com doença extra ovariana (ou seja, a partir do estágio II) ou a partir de I caso seja grau 3
· Quimioterapia paliativa
Tumores epiteliais: sempre taxano + platina 
Insuficiência renal contraindica quimioterapia 
Tratamento radioterápico
· Em geral, não é indicada radioterapia para CA de ovário 
· Disgerminoma único tumor sensível 
· Efeitos colaterais são maiores que os benefícios 
CA DE PULMÃO 
CASO CLÍNICO
· Paciente feminino, 73 anos, dá entrada na emergência por dispneia e cansaço aos pequenos esforços. Relata tosse produtiva há 45 dias com piora progressiva associada a perda de 9kg no mesmo período
· Hipótese diagnóstica
· Diagnóstico diferencial
· ICC
· Tuberculose 
· CA 
· Anamnese
· Exame físico 
· Exames solicitados 
· RX 
· TC
· Ecocardiograma 
· Conduta
· Oxigenioterapia 
· Se tiver DP – toracocentese de alívio 
· Paciente masculino, 33 anos, refere lombalgia de forte intensidade com evolução progressiva há 2 meses. Inicialmente achou ter relação com o trauma ocorrido em um jogo de futebol. No momento, a intensidade da dor é de 10/10, impedindo o mesmo de se locomover
· RX coluna lombar – fratura em L4/L5
· TC – lesões osteolíticas
· Hipótese diagnóstica
· Diagnóstico diferencial
· Anamnese
· Exame físico
· Exames solicitados 
EPIDEMIOLOGIA 
· Uma das principais causas de morte evitáveis 
· Tabagismo é o principal fator de risco 
· 11% dos fumantes desenvolveram CA de pulmão
· O cigarro está envolvido em 85% dos casos dos CA
· Alterações genéticas conhecidas no desenvolvimento do CA de pulmão
· Mutações ativadoras ou amplificações dos proto-oncogenes 
· Os mais frequentemente mutados nos cânceres pulmonares são EGFR em 10 a 30% e KRAS em cerca de 20% dos tumores 
· Câncer mais incidente no mundo
· Primeiro entre homens e terceiro entre as mulheres
· Aumento de 2% por ano no mundo 
· Declínio entre homens e aumento entre as mulheres 
FATORES DE RISCO 
· Tabagismo tanto ativo quanto passivo 
· Gás radônio
· Inodoro e indolor 
· Produto da decomposição do urânio
· Pode estar presente em alguns solos e águas subterrâneas do Brasil e no mundo
· Poluição ambiental – fumaça do diesel principalmente
· Pacientes submetidos a radioterapia torácica
· Amianto e asbesto – mesotelioma e CA de pulmão
· Fatores genéticos ou hereditários – em geral pacientes jovens com menos de 40 anos 
· Fatores ambientais
· Aumenta risco
· Contaminação de arsênico em água potável
· Beta-caroteno em dose alta 
· Carne vermelha, carne processada e bebida alcoólica 
· Diminui risco 
· Vegetais, frutas, alimentos com carotenoides, betacaroteno, retinol, vitamina C, alimentos com isoflavonas e atividade física 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Podem se apresentar como achado incidental em pacientes assintomáticos 
· Tumores centrais podem apresentar manifestações como:
· Tosse
· Dispneia
· Dor torácica
· Hemoptise
· Sintomas constitucionais: perda ponderal, inapetência, fadiga ou indisposição 
· Tumores periféricos geralmente são oligossintomáticos, causando dor somente quando invadem a parede torácica 
EFEITO METASTÁTICO
· Rouquidão e paralisia de diafragma
· Derrame pleural
· Coração: dispneia, tosse, pulso paradoxal, estase de jugular e aumento da área cardíaca
· Fígado: aumento do volume e nódulos hepáticos palpáveis
· SNC: cefaleia, náusea, vômitos, hemiparesias
· Síndrome de Pancoast 
· Tumores de ápice pulmonar junto ao plexo braquial 
· Invade e infiltra C1, T1 e T2 
· Fraqueza muscular, perda da massa muscular do músculo ipsilateral do tumor, ptose e fortes dores no ombro
· Pode ter alteração na temperatura cutânea 
· Síndrome da veia cava superior 
· VCS passa ao lado da parte superior do pulmão direito 
· Edema de face, edema de tórax, dispneia intensa, cefaleia, tontura e alteração na consciência 
EXAMES DE ESTADIAMENTO 
· Exame físico
· TC de tórax com contraste, abdome e pelve EV
· Broncoscopia de lesões endobrônquica 
· PET-CT estádios I a III
· EUS e EBUS
· Mediastinoscopia 
· VATS (cirurgia torácica vídeo assistida)
· Cintilografia óssea
· RNM de encéfalo 
TC com lesões centrais em região hilar broncoscopia com biópsia 
TC com nódulo periférico EUS, EBUS, VATS, mediastinoscopia 
Área com necrose geram falso negativo, devemos tomar cuidado!
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
· Biópsia transbronquica – broncoscopia e USG endobrônquica 
· Biópsia percutânea guiada por USG ou TC 
· Pleuroscopia e vídeo-toracoscopia 
· Mediastinoscopia/mediastinostomia 
· Toracotomia 
· Biópsia de sítio de metástase – extensão, estadiamento, histologia 
PATOLOGIA
· Tipos histológicos
· Carcinoma de pequenas células – 15%
· Linfocitóide (out cell), intermediário e combinado
· Carcinoma de não pequenas células – 80 a 85%
· Adenocarcinoma – 40% = localização + periférica 
· Carcinoma de células escamosas (epidermóide) – 20%
· Carcinoma de grandes células – 10 a 15%
· Carcinoma adenoescamoso, carcinoma sarcomatoide, tumor carcinóide 
· Manuseio do material de biópsia
· O que o patologista irá avaliar 
· Morfologia: HE, PAS
· IHQ
· Escamoso: CK5/6, p63
· Não escamoso: TTF1, CK7, Napsina
· Alvos moleculares
· EGFR, ALK, HER-2,
ROS1, RET, MET, BRAF, NTRK, KRAS etc.
· PDL-1 
BIOMARCADORES NO CA DE PULMÃO
· São avaliados através da biologia molecular por PCR e imuno-histoquímica 
· CA não escamoso
· Painel de pulmão por sequenciamento de nova geração – NGS 
· KRAS
· EGFR
· BRAF
· HER-2
· ALK
· PDL 1
· ROS 1 
· CA escamoso
· Imuno-histoquímica – PDL1 
TUMORES 
METÁSTASE
· Áreas mais comuns
· Linfáticas – mais frequentes
· Iniciam ipsilateral e contíguas – contralaterais e em salto 
· Intralobares – hilares – mediastínicas
· Traqueobrônquicas, subcarinais, ligamento inferior, janela aorto-pulmonar e paraesofágico
· Hematogênica 
· Fígado, adrenais, osso, encéfalo, pulmão 
· Contiguidade
· Parede brônquica x submucosa
· Parênquima adjacente
· Pleura e/ou parede torácica
· Coração, grandes vasos e pericárdio
· Diafragma 
· Esôfago 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
· Hipercalemia maligna 
· Síndrome da secreção inapropriada do hormônio anti-diurético
· Osteoartropatia hipertrófica e baqueteamento digital
· Dermatopolimiosite
· Manifestações hematológicas 
· Estados de hipercoagulabilidade 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
· Pneumonia
· Enfisema pulmonar
· Bronquite
· Infiltrado tuberculoso
· Cisto broncogênico 
· Abcesso
RASTREAMENTO 
· Estudos NLST e Nelson 
· Idade – 55 a 74 e 50 a 74 anos 
· Carga tabágica - >30 e >10 cig/dia por >30 anos e >15 cig/dia por >25 anos 
· Cessação do tabaco - <15 anos e <10 anos 
· NSLT
· Resultados
· TC de baixa dose de radiação x RX tórax – intervalo de 1 ano 
· TC de baixa dose superior em 3,6%
· A detecção mais precoce teve impacto de 20% na diminuição do risco de morte 
· Nelson 
· TC de baixa dose de radiação x RX tórax – Intervalo de 1 ano
· A detecção mais precoce teve um impacto na diminuição do risco de morte
· Recomendação atual dos principais guidelines 
· Adultos com 50-80 anos
· Carga tabágica >20 maços/ano 
· Tabagistas ou ex-tabagistas <15 anos 
TRATAMENTO 
· Vários fatores influenciam o tratamento 
· Estadiamento
· Tipos histológicos
· Fatores de risco – complicações para:
· Cirurgia 
· Quimioterapia
· Radioterapia 
Maior que estágio 3 PET-SCAN 
· Cirurgia 
· 20% são passíveis de tratamento cirúrgico
· Carcinoma de pequenas células – 5% dos casos são cirúrgicos, visto que já existem metástases a distância na hora do diagnóstico 
· Ressecção em cunha ou segmentectomia
· Para tumores pequenos e localizados no pulmão ou para pacientes sem condições clínicas de serem submetidos à cirurgia de porte maior 
· Lobectomia 
· Ressecção do lobo pulmonar onde se originou o tumor 
· Pneumectomia
· Retirada de todo o pulmão
· Quimioterapia
· Combinação de cisplastina com outras duas drogas 
· Etoposídeo, vincristina, doxorrubicina ou ciclofosfamida 
· Extremamente leucopeniante, cardiotóxicos, neutropenia, mucosite, diarreia, náuseas, vômitos 
· Radioterapia 
· Cursam muito com IC 
· Tto adjuvante ou paliativo
Paciente que não é cirúrgico é paliativo 
SEGUIMENTO
· Visa a detecção de doença recorrente
· Tumores primários secundários
· Complicações do tratamento
· Recomendações
· Primeiros 2 anos de 3/3 meses
· Nos 3 anos seguintes de 6/6 meses
· Após a cada 12 meses 
· Exames de seguimento
· Exame físico
· Laboratorial completo
· Tomografias
· Cintilografia óssea
· PET scan
· RNM encéfalo 
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS 
COMPRESSÃO MEDULAR
Compressão epidural da medula espinhal
· Pacientes com mieloma múltiplo, CA de pulmão, CA de mama e de próstata são os mais propensos a apresentar compressão medular
· A coluna torácica é a que apresenta mais risco pois recebe maior suprimento de sangue (completar)
· Sinais e sintomas
· Dor em dorso ou lombar
· Sintomas neurológicos decorrentes da altura da compressão
· Disfunção intestinal ou vesical 
· Aumento do resíduo pós miccional 
· Paraparesia 
· Paraplegia 
· Diagnóstico
· RNM de toda a coluna e principalmente das áreas que correspondem as manifestações clínicas
· A realização da RNM para outras áreas se justifica pelo fato de que a doença pode não estar localizada somente ali 
· Pode fazer TC sem contraste se necessário
· Tratamento
· Analgesia
· Esteroides – no caso de déficit neurológico 
· Deve ser feito imediatamente
· No caso de paralisia, dose mais alta
· Dexametasona 16mg imediatamente depois 4mg de 6/6h EV
· Cirurgia – se coluna instável –neurocirurgião 
· Radioterapia – imediatamente 
· Quanto mais tardio o tratamento, maiores são as chances dos danos serem permanentes 
· Quimioterapia – se linfoma e coluna estável
· Se compensado clinicamente não é necessário internação 
DERRAME PERICÁRDICO NEOPLÁSICO
· Pode ser causado por metástases, pós radioterapia, autoimune ou invasão de linfáticos mediastinais
· Levam ao quadro de obstrução ao fluxo linfático
· O tumor primário que mais apresenta envolvimento pericárdico, é o pulmonar e logo após mama, porém há casos relacionados ao CA de esôfago, melanoma, linfoma e leucemia 
· Sinais e sintomas
· Dispneia
· Turgência jugular 
· Diagnóstico
· USG a beira leito com citologia oncótica do líquido 
· Tratamento
· Pericardiocentese 
· Tratamento esclerosante do pericárdio
· Abertura de janela pericárdica – pode ser realizado por radiologia intervencionista guiada por TC 
HIPERCALCEMIA MALIGNA
· Muito comum principalmente em CA de pulmão
· Quase 1/3 dos pacientes oncológicos terão hipercalcemia em algum momento
· Os pacientes de maior risco são os que tem CA de pulmão, mama e mieloma múltiplo
· A causa mais comum é por síndrome paraneoplásica, através de enzima que mimetiza o paratormônio (completar)
· Sinais e sintomas
· Náuseas
· Letargia 
· Confusão mental
· Diagnóstico
· Dosagem de cálcio iônico 
· TC de crânio – metástase – extra 
· Tratamento 
· Hidratação venosa vigorosa
· Bifosfonatos – pamidronato, zoledronato
· Retirar os diuréticos tiazídicos pois estes aumentam reabsorção de cálcio
· Pacientes com ICC pode ser necessário dialisar para remover o excesso de cálcio 
METÁSTASES CEREBRAIS 
· Sinais e sintomas
· Cefaleia é o mais comum
· Alteração da marcha, quedas frequentes
· Náuseas, vômitos
· Sonolência, coma
· Crises convulsivas
· Déficits neurológicos focais, dimidiados 
· Falta de atenção, letargia 
· Papiledema ao fundo de olho 
· Diagnóstico
· Exames de imagem
· RNM de crânio 
· TC para pacientes submetidos à RNM – pacientes com marcapasso por exemplo 
· Biópsia para identificar o tipo histológico 
· Tratamento para tumores metastáticos
· O tratamento visa aliviar sintomas
· O prognóstico é ruim
· Sem tratamento algum, a sobrevida é de cerca de 1 mês e com tratamento é de cerca de 3 meses a 8 meses
· Corticoides – em pacientes sintomáticos
· Dexametasona 16mg IV imediatamente seguida por 4mg IV ou VO de 4/4 horas
· Anticonvulsivantes – devem ser utilizado somente em casos de crise convulsiva
· Uso profilático não é preconizado 
· Cirurgia – quando possível para lesão única, aumenta a sobrevida em 1 ano 
· Complementar com radioterapia aumenta apenas o controle local
· Radiocirurgia – mesma função da cirurgia, mas aborda lesões que não conseguiram ser abordadas por cirurgia convencional – lesões de até 3cm
· Radioterapia – tratamento convencional
· Whole brain 
· Irradiar todo o cérebro
MUCOSITE 
· Os tratamentos oncológicos podem ter efeitos adversos
· Quimioterapia sistêmica
· Radioterapia para cabeça e pescoço 
· A mucosite que conseguimos ver é a oral, mas no tratamento com quimioterapia pode ocorrer da boca ao ânus 
· Quando ela ocorre desta forma, a preocupação com infecção secundária aumenta
· A mucosite pode estar associada a neutropenia febril 
· Seu tratamento depende da gravidade 
· Sinais e sintomas
· Disfagia
· Odinofagia
· Inapetência
· Dificuldade para mastigar
· Úlceras na mucosa e língua 
· Alteração do paladar
· Sangramento gengival
· Ardência em boca
· Espessamento da língua
· Hiperemia das mucosas
· Placas esbranquiçadas 
· Tratamento
· Lascas de gelo
· Lidocaína gel
· Bochechos com SF 0,9% gelado
· Higiene com água oxigenada 10 volumes, analgesia, solução de Nistatina oral
· Hidratação vigorosa
· Analgesia generosa, colocação
de sonda nasoenteral – via endoscopia se necessário
· Antibioticoterapia e antifúngicos 
· Mucosite grave pode vir associada com neutropenia febril
· Laserterapia oral em casos graves 
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR 
· Nos pacientes com CA, esta ocorre quando alguma massa comprime a VCS comprometendo o retorno sanguíneo ao coração
· Até 95% das vezes ocorre por motivos oncológicos
· Quando isto ocorre, 80% são por CA de pulmão, 15% por linfomas, 5% por CA de testículo, CA de mama ou sarcomas
· A trombose da veia cava ou fibrose desta após radioterapia também pode causar obstrução 
· Sinais e sintomas
· Dispneia
· Edema de face e cianose
· Edema cerebral – cefaleia, papiledema, hipertensão venosa na retina
· Lacrimejamento
· Edema de MMSS
· Paralisia das cordas vocais
· Turgência jugular
· Diagnóstico 
· TC de tórax com contraste – padrão ouro 
· Identifica as compressões
· RX de tórax 
· Mostra a massa
· Caso haja sinal de acometimento da coluna torácica – fazer RNM para ver comprometimento medular
· A radiologia intervencionista pode botar um STENT de forma temporário para diminuir os sintomas da obstrução de forma temporária 
· Tratamento 
· Quimioterapia e radioterapia
· Radioterapia
· Corticoides
· Diuréticos
· Oxigênio 
· Sobrevida baixa em longo prazo <10 meses – para tumores sólidos 
NEUTROPENIA FEBRIL
· Paciente que apresenta contagem absoluta de neutrófilos <1500 e temperatura maior que 37,8°C
· Existe risco aumentado de infecção quando a contagem absoluta de neutrófilos ficar abaixo de 500 ou se a neutropenia persistir por mais de 7 dias
· Até 80% dos pacientes em quimioterapia podem evoluir com neutropenia e febre pelo menos uma vez no curso do tratamento
· Os riscos aumentam com o uso do cateter venoso central – port a cath 
· Diagnóstico
· Clínico e laboratorial
· Colher culturas – principalmente nos sintomáticos 
· Hemograma
· Bioquímica
· Eletrólitos 
· Não se faz quimioterapia com neutrófilos abaixo de 1000
(colocar imagem dos valores de referência)
· Tratamento 
· Antibioticoterapia com tratamento empírico
· O tratamento antimicrobiano precoce reduz a morte dos pacientes neutropênicos febris 
· Uso de filgrastima 300UI subcutânea 1x por dia até elevação da contagem de neutrófilos
· Caso não haja melhora do quadro, pensar em infecção fúngica 
· As bactérias gram positivas costumam ser responsáveis pela bacteremia nestes pacientes, mas as gram negativas não são raras 
CA GÁSTRICO
INTRODUÇÃO
· Órgão oco, totalmente muscular que tem um volume de aproximadamente 50ml quando vazio, podendo expandir para 4L de capacidade
· É responsável por extrair nutrientes, do que é ingerido
· CA gástrico é uma doença de prognóstico ruim 
· Única terapêutica curativa é a ressecção cirurgia para os estágios iniciais 
· 20% são diagnosticados no estágio inicial
· H. pylori é o carcinógeno responsável por grande parte dos tumores gástricos 
· Em média 60-70 anos
· O grande problema é que os sintomas são, muitas vezes, subestimados por serem sintomas comuns na população 
· Sempre fazer dissecção linfonodal loco regional na cirurgia 
Ex: se tiver um CA na grande curvatura, a cadeia linfonodal pancreáticocolica deve ser retirada 
FATORES DE RISCO
· Infecção por Helicobacter pylori (principalmente o intestinal) 
· Infecção prolongada, que pode produzir gastrite atrófica crônica
· Estomago mais alcalino, evolui para CA
· Infecção por vírus Epstein-Barr (EBV) 
· Produz mononucleose infecciosa, cerca de 5 à 10% dos CA gástrico em suas células, o EBV
· Dietas ricas em sal, defumados, peixes salgados e embutidos 
· Nitritos e nitratos, usados na conserva
· Dietas pobres em vit. A e C 
· São protetores pois, evitam que os nitritos, que são conservantes industriais se transformem em nitrosaminas
· Tabagismo e etilismo – dobra o risco
· Sangue do tipo A 
· Substâncias presentes na superfície das células 
· Risco aumentado, mas ainda desconhecido
· Cirurgia prévia de estômago 
· Bactérias produtoras de nitrito e diminuição da produção do ácido o que pode levar refluxo de bile do intestino delgado para o estômago
· Gastropatia hipertrófica 
· Crescimento excessivo da mucosa, formando grandes pregas, que leva a baixos níveis de ácido
· Pólipos adenomatosos
· Uma vez diagnosticado deve ser ressecado 
· História familiar (Pesquisar gene CDH1)
· É indicação de gastrectomia total 
· Síndromes hereditárias 
· Algumas doenças hereditárias, como câncer gástrico hereditário difuso, câncer colorretal não poliposo hereditário, polipose adenomatosa familiar, síndrome de Li- Fraumeni e síndrome de Peutz-Jeghers
· Mutações genéticas BRCA 1 e 2
· Exposição Ocupacional à carvão, metal e borracha
· Deficiência Imunológica
· O sistema imunológico muitas vezes não produz anticorpos suficientes em resposta aos germes
· As pessoas com deficiência imunológica têm infecções frequentes, incluindo gastrite atrófica e anemia perniciosa
O câncer hereditário representa 1 a 3% dos casos, e em torno de 10% dos cânceres gástricos apresenta agregado familiar 
Duas síndromes de câncer hereditário, cujo principal tumor é câncer gástrico, estão estabelecidas: câncer gástrico difuso hereditário e adenocarcinoma gástrico com polipose proximal do estômago
O câncer gástrico hereditário é herdado de forma autossômica dominante e está associado a mutação no gene da E-caderina (CDH1) ou alfa- E-catina (CTNNA1)
O risco vital para câncer gástrico aos 80 anos é de 70% em homens e 56% em mulheres
A gastrectomia profilática é recomendada entre 20 e 30 anos, embora a idade média do diagnóstico inicial seja 38 anos
SINAIS E SINTOMAS
· Raramente os pacientes em estádios iniciais apresentam algum sintoma, desta forma entendemos o porquê dos pacientes já apresentarem doença avançada
· Falta de apetite
· Perda ponderal
· Dor abdominal ou desconforto em região do epigástrio
· Disfagia progressiva
· Plenitude após refeições leves
· Pirose ou mal estar
· Náuseas
· Vômitos com ou sem sangramento
· Anemia
· Queixas subjetivas 
· Perda de peso
· Anorexia
· Saciedade precoce
· Fadiga
· Epigastralgia
· Disfagia
· Hemorragia
· Vômitos 
· Queixas objetivas
· Nódulo de virchow 
· Nódulo da irmã maria josé
· Nódulo de Irish 
· Tumor de Krukenberg 
· Prateleira de Blummer
· Caquexia 
· Massas palpáveis
· Hepatomegalia
· Ascite maligna 
DIAGNÓSTICO
· EDA com biópsia
· Fornece a histologia tumoral. Se a histologia for pouco diferenciada, complementa-se com Imuno histoquímica
· Imuno-histoquímica
· HER 2/NEU 
· C-KIT 
CLASSIFICAÇÃO
Classificação de Lauren 
· Subtipo intestinal – 70%
· Tumor bem diferenciado com formação de estruturas glandulares
· Se manifesta como lesões expansivas, polipoides/vegetantes e ulceradas na Endoscopia Digestiva Alta (EDA) - Borrmann I e II
· É um subtipo de localização preferencialmente distal, que apresenta um melhor prognóstico
· Subtipo difuso – 25%
· Tumor indiferenciado
· Manifestando-se de forma infiltrativa com úlceras infiltradas ou linite plástica (infiltração difusa) - Borrmann III e IV - e não expansiva como o intestinal
· Há células em anel de sinete, que são células com citoplasma grande e núcleos pequenos deslocados para a periferia
· Acomete mais a região proximal do estômago e apresenta pior prognóstico
· E os tumores indeterminados são aqueles que não se enquadram em nenhum dos 2 subtipos acima, e tendem a ter pior prognóstico
TIPOS HISTOLÓGICOS
· Adenocarcinomas – 95% - intestinal e difusa
· Linfomas gástrico malt 3%
· Linfomas do tecido linfoide associado a mucosa) - Subtipo de Linfoma não-Hodgkin
· O estômago normalmente não apresenta na sua composição histológica tecido linfoide
· Porém quando a inflamação como por H. pylori, ocorre proliferação de tecido linfoide associado à mucosa como resposta
· O linfoma gástrico é uma neoplasia de células B pouco frequente
· GIST - <1%
· Originam-se a partir das células intersticiais de Cajal, que constituem verdadeiro marca-passo celular do tubo digestivo
· Esta célula, de natureza mesenquimal, apresenta em sua superfície receptor
tirosinaquinase subclasse III (Kit)
· Apresenta-se de várias formas dependendo de sua localização e podem apresentar crescimento extremamente rápido levando a necrose, ulcerando a mucosa adjacente e causando enterorragia e melena
· Leiomiossarcomas 
· 70% fusiformes
· 20% epitelioides e mistas
· Os tumores estromas gastrointestinais possuem amplo espectro biológico, variando desde lesões de comportamento benigno até aquelas de caráter maligno, capazes de ampla disseminação e frequentes metástases viscerais
· Por muito tempo foi confundido com tumores originários do tecido muscular liso ou de células nervosas
· Com o uso da Imuno histoquímica e a descoberta dos marcadores c-Kit pode-se diferenciar dos leiomiomas e leiomiossarcomas
· Tumores carcinoides 
EXAMES COMPLEMENTARES
· Laboratorial com função hepática e renal
· RX Esôfago, estômago e duodeno (SEED)
· RX Tórax
· USG de Abdome
· TC de tórax, abdome e pelve
· RNM abdome e pelve
· PET-CT
· CEA, CA 19.9 e CA 72.4
· Imuno-histoquímica
· C-KIT
ESTADIAMENTO 
Áreas mais comuns de metástase
· Fígado 
· Peritônio 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Outras causas que cursam com dificuldade para disfagia e má digestão
· Tumores do aparelho digestivo (esôfago, fígado, vias biliares, pâncreas e cólon)
· Tuberculose, sífilis e amiloidose (que podem se manifestar como linite plástica)
OBS: a linite plástica é uma forma extrema de carcinoma gástrico avançado, aplanado ou deprimido, na qual uma ampla região da parede gástrica ou o estomago todo fica extensamente infiltrado pela lesão maligna, criando um aspecto rígido e espessado de “garrafa de couro”, onde não se vê massa identificável. Esse paciente cursa com emagrecimento rápido.
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
· Síndrome carcinoide – serotonina – bradicinina 
· Acantose nigrans – imunológico
· Dermatomiosite – imunológico 
TRATAMENTO
Doença avançada é tratada com quimio e radioterapia paliativa 
· Cirurgia
· Pacientes com CA localizados no estomago distal = gastrectomia subtotal
· Outros sítios = gastrectomia total com linfadenectomia a B2
· Billroth I (distal), Billroth II (proximal) e ROUX em Y é a reconstrução e anastomose cirúrgica após a gastrectomia
· A anastomose (ligação entre o estômago e o intestino) é um procedimento feito de acordo com o tipo de gastrectomia realizada
· O que restou do estomago é ligado ao intestino delgado (gastrectomia total) ou liga-se o esôfago ao intestino delgado (gastrectomia total)
· Tumores de terço médio ou corpo gástrico = gastrectomia total + esofagojejunostomia término lateral em Y de Roux 
Adenocarcinomas 
· Tratamentos Adjuvantes – Quimioterapia com 5-FU e Leucovorin/ Capicetabina e Oxaliplatina
· Radioterapia isolada não mostra benefício isolada, somente concomitante a quimioterapia
· Tratamentos Neo Adjuvantes com quimioterapia a base de Epirrubicina, cisplatina e 5-Fu está ainda em estudo
Linfomas – mais comum é o MALT 
· Estágios iniciais com Pylori + 
· Antibióticos combinados com inibidores da bomba de prótons que bloqueiam a secreção ácida do estômago. 2 a cada 3 desses tumores desaparecem com esse tratamento, porém alguns podem demorar meses em tratamento
· Tratamentos Adjuvantes – Estágios iniciais com Pylori negativo
· Radioterapia ou Rituximab
· Estágios avançados 
· Quando esses tumores crescem rapidamente e começam a ter os sintomas compressivos, podem ser realizados tratamentos com radioterapia, Rituximab, quimioterapia ou associação
· Monoterapia com Clorambucil ou Fludarabina ou associações como CHOP (Ciclofosfamida, Doxirrubicina, Vincristina e prednisona) ou CVP (Ciclofosfamida, Vincristina e Prednisona)
GIST
· Cirurgia é o tratamento de escolha.
· Tratamento Radioterápico e quimioterápico não apresentam bons resultados
· Tratamento com terapia alvo com o anticorpo Imatinib é indicado pra diminuir a chance de recidiva e em pacientes com doença irressecável
· Porém, pacientes que não toleram seus efeitos colaterais podem se beneficiar com o uso do sunitinibe e regorafenib
SEGUIMENTO
· Visa a detecção de doença recorrente
· Tumores primários secundários
· Complicações do tratamento
· Recomendações:
· Primeiros dois anos 4/4 meses
· Nos três anos seguintes 6/6 meses
· Após a cada 12 meses
Exames 
· Laboratorial completo
· RX Tórax
· EDA
· Tomografias
· RNM
· Cintilografia óssea
· PET scan
· Marcador tumoral com CEA e CA 19.9
Sobrevida
· Adenocarcinomas
· Sobrevida de 10 a 21% em 5 anos após diagnóstico
· Taxa de recorrência após gastrectomia – 40 à 80%
· Linfomas - +/- 69% em 5 anos
· GIST - +/- 48 a 91%
CA PÂNCREAS
INTRODUÇÃO
· Pâncreas é uma glândula de 14 a 25 cm de comprimento e faz parte do sistema digestório e endócrino
· Localizado no retroperitônio, com intimo contato com o estomago, fígado, baço, vesícula biliar e intestino delgado
· Tem funções:
· Exócrina – secretando suco pancreático que contém enzimas digestivas
· Endócrina – produzindo vários hormônios
· Muitas vezes abre o quadro com dor nas costas ou no abdome com irradiação para dorso.
· Dificilmente tumores de 0,5 com vão ser identificados na USG
· A TC permite um diagnóstico precoce em relação a USG
· Marcadores tumorais: CEA e CA 19.9. Nem os marcadores direcionam para tumor de pâncreas uma vez que esses marcadores estão presentes em outros tipos de tumor, sendo necessário outros exames complementares
Funções 
· Exócrina - Produtores de enzimas
· Amilase
· Lipase pancreática
· Tripsina
· Quimotripsina
· Pró-elastase
· Calicreinogênio
· Fosfolipase A e B
· Nucleotidases
· Íons de bicarbonato
Quando a função exócrina fica comprometida, começam a aparecer sintomas gástricos. O paciente fica intolerante, inapetente, plenitude pós-prandial, não consegue se alimentar com comidas leves 
· Endócrina - Hormônios
· Insulina – Reduz o nível de glicose no sangue
· Glucagon – Aumenta o nível de glicose no sangue
· Somatostatina – Inibe o pâncreas endócrino
· Polipeptídeo pancreático – Inibe o pâncreas exócrino
ANATOMIA
· Vascularização – Artéria pancreaticoduodenal inferior (mesentérica superior) e superior (gastroduodenal)
· Drenagem venosa – Veias pancreáticas (tributárias das veias esplênica e mesentérica superior
· Inervação – Plexo pancreático, gânglio celíaco e vago
· Drenagem linfática – Linfonodos celíacos, supra pancreáticos, mesentérico superior, aórtico e esplênico
EPIDEMIOLOGIA
· Neoplasia mais letal do trato gastrointestinal. No início do diagnóstico, menos de 20% são ressecáveis
· Mesmo quando tratados precocemente, 80 % apresentam recorrência
· Raros antes dos 30 anos, é mais comum a partir dos 60 anos
· 80% entre a 6ª e 8ª década de vida.
· 95% São tumores exócrinos
· Cerca de 4% são tumores endócrinos
FATORES DE RISCO
· Idade
· Tabagismo (26 a 30%) um dos principais 
· Doenças relacionadas ao consumo de álcool
· Obesidade (IMC >30) risco aumentado em 2,08 vezes
· Exposição ocupacional – produtos químicos utilizados no refino de metais, cloreto de vinila, estireno, tetracloetileno, agrotóxicos e HPA
· Diabetes I e II, risco aumenta 2 vezes
· Pancreatite crônica
· Hereditariedade (<20%) história familiar
· Pacientes com hist. familiar de pelo menos 2 parentes de primeiro grau tem o dobro de risco
· Sínd. Familiares – Mutações de BRCA2 – CA de mama, ovário, próstata…
· Sínd. Lynch – doença autossômica dominante, relacionada a tumores gastrointestinais
· Sínd. De Peutz-Jeghers (doença genética – polipose no aparelho digestivo e manchas escuras no lábios e mucosa da boca)
· Sínd. Von Hippel Lindau (Sínd. de predisposição para tumores familiar)
· Sínd. Li-Fraumeni
· Hereditariedade – até 10% tem familiares de 1º grau com carcinoma de pâncreas
· Esses apresentam mutação nos genes de homologia
· BRCA 1 e 2; PALB2 1-10 %
· P16 INKA4; CDKN2A 10-60%
· STK11/LKB1 >26%
· ATM/APC E defeitos nos genes de reparação <1%
SINAIS E SINTOMAS 
· Estágios iniciais – Assintomáticos
· Estágios avançados – Constitucionais
· Perda ponderal
· Fadiga
· Caquexia
· Compressão/invasão
· Dor abdominal ou nas costas
· Obstrução (icterícia, acolia, colúria)
· Exócrino 
· Estágios iniciais – Assintomáticos
· Estágios avançados 
· Fadiga
· Perda ponderal
· Dor abdominal ou nas costas
· Perda do apetite
· Icterícia
· Náuseas
· Acolia
· Colúria
DIAGNÓSTICO
· Biópsia Percutânea 
· Esse procedimento é conhecido como aspiração com agulha fina (PAAF) e é guiado por ultrassom ou tomografia computadorizada
· Biópsia Endoscópica 
· A biópsia também pode ser realizada durante uma endoscopia
· A agulha que é inserida através do próprio endoscópico ou por uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
· Esse procedimento é geralmente realizado sob anestesia geral
· Biópsia Cirúrgica
· Atualmente, as biópsias cirúrgicas são realizadas com menos frequência
· Elas são úteis em caso de disseminação da doença
· A forma mais comum de realizar uma biópsia cirúrgica é por meio de laparoscopia, sob anestesia geral
TIPOS HISTOLÓGICOS
EXÓCRINO
Adenocarcinoma – 90%
· Carcinomas adenoescamosos
· Carcinomas de células escamosas
· Carcinomas indiferenciados de células gigantes
· Carcinoma em anel de sinete 
· Carcinomas indiferenciados 
Neuroendócrinos 
· Gastrinoma
· Maioria malignos
· Tumores das células produtoras de gastrina
· Hormônio que indica a produção de ácidos gástricos e em demasia provoca síndrome de zollinger-ellison:
· Hipergastrinemia, úlcera, perda de apetite, epigastralgia, náuseas, hematêmese, anemia, fadiga 
· Insulinoma
· Tumores das células produtoras de insulina, hormônio que reduz os níveis de glicose no sangue
· Maioria benignos 
· Hipoglicemia, confusão, fraqueza, sudorese, taquicardia, convulsões e coma 
· Glucanoma
· Tumores das células alfa, produtoras de glucagon
· Hormônio que aumenta os níveis de açúcar no sangue 
· Sinal clássico – eritema necrolítico migratório 
· Lesões cutâneas que se apresentam com eritemas migratórios, vesículas e bolhas na superfície, evoluindo para cura com hiperpigmentação 
· Hiperglicemia, perda de peso, desnutrição e diarreia 
· Somatostatinoma 
· Tumores das células que produzem a somatostatina, que ajuda a regular os outros hormônios 
· Maioria malignos
· Diabetes, diarreia, náusea, perda de apetite e icterícia 
· Vipoma – peptídeo intestinal vasoativo – secreta água e minerais
· Maioria benigno
· Tumores que produzem peptídeo intestinal vasoativo
· Quando em excesso:
· Diarreia, hipopotassemia, baixos níveis ácidos no estômago e hiperglicemia 
· Ppoma
· Tumores que produzem o polipeptídeo pancreático que ajuda a regular tanto o pâncreas exócrino como o endócrino 
· Maioria maligno
· Dor abdominal, hepatomegalia e diarreia aquosa 
· Carcinóides
· Produzem serotonina ou precursor 5-THP
· Disseminação + frequente: fígado, quando ocorre podem ser liberados na corrente sanguínea:
· Síndrome carcinoide = rubor, diarreia, respiração ofegante e taquicardia 
· Não funcionantes 
· Não produzem hormônios
· Maioria malignos 
· Sintomas semelhantes aos tumores exócrinos
· Icterícia, perda de peso e dor abdominal
· Tumores metastáticos
· Quando os tumores de pâncreas neuroendócrinos se disseminam, podem ir para o fígado, pulmões e ossos
· Sintomas semelhantes aos tumores exócrinos 	
· Icterícia, perda de peso e dor abdominal 
EXAMES COMPLEMENTARES
· Laboratorial (glicose, função renal, hepática e pancreática)
· Dosagem de CEA e CA 19.9
· Tomografia de Abdome (acurácia 80 a 90%), o exames trifásico (fase arterial, arterial tardia e venosa-89 a 97%)
· Ressonância Nuclear Magnética (usada na impossibilidade da TC – avalia tumores menores)
· PET TC na (ASCO 2016 mostrou sens. 92% e espec. 75,8%)
· Avaliação de fígado, estomago e pulmão
Áreas comuns de metástase
· Linfonodais: infra e supraclaviculares
· Contiguidade: hepática
· Hematogênica 
ESTADIAMENTO
· TX - O tumor não pode ser avaliado.
· T0 - Sem evidência de tumor primário.
· Tis – Carcinoma in situ difícil de encontrar 
· T1 – O tumor está limitado ao pâncreas e tem até 2 cm de diâmetro.
· T1a < 0,5 cm T1b >0,5 e < 1cm T1c > 1 cm e < 2cm
· T2 – O tumor está limitado ao pâncreas e tem mais de 2 cm e < 4cm de diâmetro.
· T3 – O tumor te m > 4 cm
· T4 – O tumor se desenvolveu com acometimento de tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou artéria hepática comum
· N0 - Sem metástases linfonodais regionais
· N1 - Metástases linfonodais regionais de 1-3 comprometidos
· N2- Metástases para 4 ou mais linfonodos comprometidos
· M0 - Sem metástases à distância
· M1 - Metástases à distância
TRATAMENTO
Cirurgia
· Cirurgia – duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) 
· Somente 20% dos cânceres estão confinados no momento do diagnóstico
· Realizada mais em tumores exócrinos e também utilizada em endócrinos
· Pancreatectomia distal 
· Geralmente realizada em tumores endócrinos
· Pancreatectomia total 
· Raramente utilizada em tumores exócrinos
· Cirurgia paliativa 
· Visam aliviar os sintomas obstrutivos dos tumores
Quimioterapia
· Quimioterapia
· Exócrinos e rara nos endócrinos 
· Terapia alvo
· Quimioterapia Neo adjuvante 
· Visa reduzir o tamanho tumoral
· Quimioterapia adjuvante 
· Visa destruir as células de tumorais residuais
· Quimioterapia paliativa 
· Visa aliviar os sintomas
· Quimioterápicos utilizados:
· Gencitabina ou Capicetabina
· Fluorouracil
· Irinotecano
· Oxaliplatina
CA HEPATOBILIAR 
INTRODUÇÃO
· O fígado recebe cerca de 25% do débito cardíaco total, o que lhe permite a realização de numerosas funções vitais, essenciais à manutenção da homeostasia corporal
· A regulação do metabolismo de diversos nutrientes
· Papel imunológico
· Síntese proteica e de outras moléculas
· Armazenamento de vitaminas e ferro
· Degradação hormonal e a inativação e excreção de drogas e toxinas
· Maior glândula do organismo
· 1200 – 1500g
· 12 a 15 cm no plano coronal
· 15 a 20 cm no plano transversal 
· 5º espaço intercostal e margem costal direita
· Adulto: 1,8% a 3% do peso corporal total
· Criança: 5% do peso
FUNÇÕES DO FÍGADO
· Produção de bile com emulsificação de gorduras no processo digestivo
· Síntese do colesterol, protrombina e fibrinogênio (fatores de coagulação)
· Conversão de amônia em ureia
· Desintoxicação do organismo
· Destruição das hemácias
· Síntese, armazenamento e quebra do glicogênio
· Lipogênese, a produção de triacilglicerol (gorduras)
· Armazenamento das vitaminas A, B12, D, E, K e alguns minerais como o ferro
· Síntese de albumina (importante para a osmolaridade do sangue)
· Síntese de angiotensinogênio (hormônio que aumenta a pressão sanguínea quando ativado pela renina)
· Reciclagem de hormônios
· No primeiro trimestre de gestação é o principal produtor de eritrócitos, porém perde essa função nas últimas semanas de gestação
ANATOMIA
· Dupla: venosa – veia porta (Ramo da Veia Mesentérica Superior e Esplênica)
· A vascularização venosa traz 75-80% do sangue para o fígado;
· Contém muito oxigênio;
· Conduz praticamente todos os nutrientes absorvidos para os sinusóides hepáticos, com exceção dos lipídios
· Arterial - artéria hepática (Ramo do Tronco Celíaco)
· A vascularização arterial traz 20-25% do sangue para o fígado;
· Distribui-se para estruturas não parenquimatosas (ductos biliares e intra-Hepáticos)
· É um órgão extremamente vascularizado
· Em alguns pacientes, o fígado se debilita tão rápido que perde os critérios de transplante hepático, mesmo quando os tumores são iniciais
· São pacientes muito graves e sintomáticos, podem cursar com outras comorbidades 
· Drenagem linfática
· Linfáticos Superficiais da parte anterior do Fígado
· Linfonodos hepáticos
· Linfonodos celíacos
· Cisterna do Quilo
· Ducto torácico
· Linfáticos Superficiais da parte posterior do fígado
· Linfonodos frênicos
· Linfáticos profundos
· Veia Cava Inferior
CA HEPATOBILIAR 
	Tumores do trato biliar
	Tumor – vesícula
	Primário do fígado
	Tumor – vias biliares
· Tumor de vesícula: geralmente é um achado cirúrgico
· Raramente se faz diagnóstico de TU de vesícula
· Não há exames preventivos
· Não tem uma boa sobrevida quando doença avançada
· Primário de fígado: o fígado é um dos órgãos mais comprometidos na patologia maligna
· TU que fazem metástase acometem muito o fígado
· Não adianta fazer tratamento para CA hepático com quimioterapia ou imunoterapia se o CA for metastático
· TU de vias biliares: são TU muito agressivos
· Causam grande consumpção no paciente
EPIDEMIOLOGIA
· Homens < Mulheres
· Faixa etária - 6ª e 7ª década
· 500.000 novos casos no mundo por ano
· Cerca de 85% dos casos em países em desenvolvimento muito relacionado ao álcool 
· Sudeste da Ásia, Japão e África do Sul – alta incidência
· Áreas de maior prevalência – 3ª e 5ª década
FATORES DE RISCO 
Carcinoma hepatocelular
A maioria dos fatores de risco levam a cirrose
· Infecções causadas pelo vírus da hepatite C e B;
· Doenças relacionadas ao consumo de álcool;
· Exposição a aflatoxinas (Fungo Arpegillus flavus);
· Esteatose hepática não alcoólica (NASH);
· Hemocromatose hereditária (Depósito de ferro);
· Hepatites autoimunes;
· Doença de Wilson (Degeneração hepatocelular com aumento do cobre nos tecidos);
· Algumas porfirias;
· Deficiência da alfa-1 antitripsina.
Cirrose:
· A maioria dos CA hepáticos ocorrem após cirrose 
· É uma doença crônica do fígado que se caracteriza por fibrose e formação de nódulos que bloqueiam a circulação sanguínea
· Pode ser causada por infecções ou inflamação crônica dessa glândula
· A cirrose faz com que o fígado produza tecido de cicatrização no lugar das células saudáveis que morrem. Com isso, ele deixa de desempenhar suas funções normais como produzir bile, auxiliar na manutenção dos níveis normais de açúcar no sangue, produzir proteínas, metabolizar o colesterol, o álcool e alguns medicamentos, entre outras
· Como o fígado para de metabolizar medicamentos, o efeito do tratamento quimioterápico pode ser ausente ou diminuído 
CA de vesícula biliar 
· Inflamações crônicas causadas por cálculos biliares
· Vesícula de porcelana
· Pólipos
· Má formações ductais biliares anômalas
· Tifoide (Doença bacteriana)
Colangiocarcinomas 
· Inflamações crônicas das vias biliares
· Colangite esclerosante primária
· Afecções inflamatórias das vias biliares, principalmente por um trematódeo (Clonorchis sinensis - platelminto) – comum em países Africanos e Asiáticos
· Cálculos no ducto biliar
· Cistos de colédoco
· Fascíola hepática (trematódeo – fasciola hepática – carnes)
· Hepatites virais (intra-hepáticos)
SINAIS E SINTOMAS
Hepatocarcinoma 
· Perda de peso
· Sintomas relacionados a infecção:
· Febre
· Sintomas relacionados com obstrução biliar:
· Icterícia
· Prurido
· Hepatomegalia
· Vesícula biliar palpável com icterícia – (sinal de Courvoisier)
Câncer de vesícula biliar
· Geralmente apresentam sintomas atribuíveis ao trato biliar e frequentemente existe a suspeita de colecistite ou cólica biliar
· Começa com cólica biliar e conforme a doença vai avançando, começa a aparecer os sintomas objetivos 
· Icterícia
· Prurido
· Hepatomegalia
· Acolia
· Colúria
Colangiocarcinoma 
· Perda de peso
· Sintomas relacionados a infecção:
· Febre
· Sintomas relacionados com obstrução biliar:
· Icterícia
· Prurido
· Hepatomegalia
· Vesícula biliar palpável com icterícia – (sinal de Courvoisier)
OBS: Se a paciente é mulher, emagrecida, com abdome ascítico e ictérica temos que pensar em CA de ovário que fez metástase hepática 
DIAGNÓSTICO
· Biópsia guiada por ultrassonografia endoscópica
· Biópsia laparoscópica
· Há visualização direta do tumor e consegue pegar mais material celular e tecidual
· Menos chances de falso-negativo
· Biópsia por CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
· Biópsia cirúrgica
· Visualização direta do TU
· Se for um TU pequeno é possível a sua retirada por esse método
· Ou seja, é um exame diagnóstico e terapêutico
OBS: o paciente precisa estar minimamente hígido para a realização desses exames 
OBS: Marcador tumoral positivo (CA 19.9 e alfafetoproteína) + exames de imagem sugerindo CA hepatobiliar ou de pâncreas = inserção no sistema de regulação para tratamento oncológico sem necessidade de biopsia isso possível devido à gravidade desses dois tipos de CA
TIPOS HISTOLÓGICOS
· Tipos histológicos – fígado:
· Primário
· Carcinoma Hepatocelular ou Hepatocarcinoma +/- 80%
· Angiossarcomas
· Hepatoblastomas (hepatocelular nas crianças)
· Secundário
· Metástases (Pâncreas, colorretal, estômago, mama, esôfago e pulmão)
· Tipos histológicos - vesícula biliar
· Adenocarcinomas: > 90% 
· Carcinoma papilar
· Carcinoma mucinoso
· Tipos histológicos - vias biliares
· Colangiocarcinomas
EXAMES COMPLEMENTARES
· Laboratorial (Função hepática com LDH, Albumina, Coagulograma, Sorologias para Hepatite B e C)
· Dosagem de Alfafetoproteína, CEA e CA 19.9
· Endoscopia digestiva alta
· Ressonância Nuclear Magnética
· Tomografia de tórax e abdome total
· PET TC
· Angiografia
· Colangiorressonância
LOCALIZAÇÃO ORIGINAL DOS TUMORES METASTÁTICOS
· Vesícula
· Pâncreas
· Cólon e reto
· Seio 
· Pele 
· Estômago
· Pulmão 
· Bexiga 
· Útero
· Esôfago 
· Rim 
· Próstata 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
· Tumores benignos:
· Adenomas hepáticos margens regulares, textura parecida com o órgão original, vascularização atípica 
· Hemangiomas a RNM consegue diferenciar muito bem os TU malignos dos hemangiomas 
· Hiperplasia nodular focal
· Abcessos hepáticos
· Cistos hepáticos
· Doenças parasitárias (obstrução – infecção)
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
· Hipoglicemia
· Eritrocitose
· Hipercalcemia	
· Disfibrinogenemia
· Sinais progressivos de insuficiência hepática
TRATAMENTO 
Geral
· Segmentectomia anatômica retirada de um lobo / seguimento hepático 
· Transplante hepático
· Embolização portal evita o crescimento rápido da lesão / estabiliza a lesão para uma posterior cirurgia / paliação 
· Radioablasão evita o crescimento rápido da lesão / estabiliza a lesão para uma posterior cirurgia / paliação
· Crioterapia evita o crescimento rápido da lesão / estabiliza a lesão para uma posterior cirurgia / paliação
· Quimioterapia intra-arterial (Floxuridine);
· Quimioembolização (Cisplatina, lipiodol e espongel)
· Quimioterapia com Doxurrubicina e Sorafenibe anticorpo monoclonal 
· Radioterapia
Hepatocarcinoma 
· Ressecção cirúrgica representa a única terapia curativa
· A classificação de Child-Pugh é uma das classificações que ajudam a predizer a função hepática e as reservas com a cirurgia e tem sido usada para identificar pacientes elegíveis para ressecção
Classificação de child pugh 
	Critério 
	1 ponto
	2 pontos
	3 pontos 
	Bilirrubina total
	< 2
	2 -3
	> 3
	Albumina sérica
	> 3,5 
	2,8 – 3,5 
	< 2,8
	TP (s) / INR
	1-3 / < 1,7
	4 – 6 / 1,7 – 2,3
	> 6 / > 2,3
	Ascite
	Ausente 
	Leve 
	Moderada / grave 
	Encefalopatia hepática
	Ausente 
	Grau I ou II (ou suprimida com medicação)
	Grau III – IV (ou refratária)
· A pontuação emprega dois critérios clínicos e três critérios laboratoriais para doença hepática
· Cada critério é pontuado entre 1-3, com 3 indicando a condição mais severa
· Pacientes com 3 pontos tem menos possibilidades cirúrgicas 
· De acordo com a Rede unida de compartilhamento de Órgãos (UNOS) deve ser considerado transplante naqueles que não são elegíveis para ressecção e que preenchem os três critérios de Milan: 
· Tumor único </= 5cm ou até 3 tumores < 3cm
· Ausência de invasão macro vascular
· Sem propagação extra-hepática
· Pacientes com tumores pequenos, porém irressecáveis, podem ser considerados para ablasão do tumor seguido de transplante hepático
CA de vesícula biliar 
· Pacientes com tumores de vesícula biliar encontrados incidentalmente que são identificados com doença ressecável devem ser considerados para colecistectomia, ressecção hepática em bloco, linfadenectomia e possível ressecção do ducto biliar
· Pacientes com doença não metastática, porém irressecável, são beneficiados por quimioterapia e radioterapia e o prognóstico é o mesmo quando cirurgia exclusiva
· Para pacientes metastáticos, o prognóstico é sombrio e sua sobrevida é de +/- 6 meses
Colangiocarcinoma
· Hepatectomia parcial com 2cm de margem negativa
· Segmentectomia ou Lobectomia
· Duodenopancreatectomia quando distal
· Quimioterapia (Gencitabina, cisplastina,
oxaliplatina, sorafenibe, levantinibe, regorafenibe)
· Imunoterapia com nivolumabe e pembrolizumabe
· Radioterapia