Aula5 - SCAs Com elevação de ST - Dr Eduardo Pesaro_Anotação

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MÓDULO I
Dr. Eduardo P. Pesaro
BLS e APH
ACLS
Pós-PCR
SCA Sem Supra
SCA Com Supra Aula 5
 Doutorado em Cardiologia - Instituto do Coração 
(InCor) – Faculdade de Medicina da USP
 Médico Médico Assistente da UTI do Hospital 
Israelita Albert Einstein
 Pesquisador do Programa de Cardiologia 
do Hospital Israelita Albert Einstein
2016
Síndromes Coronárias Agudas 
COM Elevação de ST
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
• Diagnosticar IAM com supradesnivelamento de 
segmento ST
• Desencadear reperfusão primária de emergência
• Escolher o melhor método de reperfusão
• Associar ao menos dois antiplaquetários
• Associar um anticoagulante
Objetivos
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
 V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology 
in Acute Myocardial Infarction Treatment with ST 
Segment Elevation]. 
Arq Bras Cardiol 2015 Aug;105(2 Suppl 1):1-105
 ACCF/AHA GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF 
ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION. 
CIRCULATION. 2013;127:529-55.
Diretrizes
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Diagnóstico e tratamento inicial (1)
Síndrome coronariana aguda
Sem supradesnivelamento
de ST
Com supradesnivelamento
de ST
Angina instável
IAM sem supradesnivelamento
IAM com Q
IAM sem Q
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Diagnóstico e tratamento inicial (2)
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Diagnóstico e tratamento inicial (3)
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Diagnóstico e tratamento inicial (4)
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• Morfina
• Oxigênio (se hipóxia)
• Nitrato*
• AAS + inibidor ADP
• Betabloqueador (oral)
* Excluir inibidores da fosfodiesterase (viagra) de 24 a 48 horas
Abordagem inicial
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Chen ZM. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomized 
placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366:1622-32.
COMMIT trial (N = 45,852)
[V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology 
in Acute MyocardialInfarction Treatment with ST Segment 
Elevation]. Arq Bras Cardiol. 2015 Aug;105(2 Suppl 1):1-105
Uso do beta-bloqueador 
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Betabloqueadores
 Betabloqueador oral deve ser administrado
se não houver:
 ICC
 Baixo débito
 Risco de choque cardiogênico: idade > 70 anos, 
PAS < 120, FC > 110 ou < 60, tempo de necrose
prolongado
 BAV, asma
 Betabloqueador intravenoso: menor
evidência, mesmas contraindicações
I IIa IIb III
I IIa IIb III
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• Reperfusão primária (angioplastia ou fibrinólise) + 
anticoagulação (HNF, enoxaparina ou fondaparinux) 
+ antiagregação (AAS + inibidor ADP + IIb/IIIa)
Tratamento do IAM com supra ST
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Reperfusão primária
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Procedimento: uso de fibrinolíticos Classe
Nível de 
evidência
Dor sugestiva de IAM
• Duração > 20 minutos e < 12 horas não responsiva 
a nitrato sublingual
• ECG
• Supradesnívelamento do ST > 1 mm em pelo 
menos duas derivações precordiais contíguas ou 
duas periféricas adjacentes I A
• Bloqueio de ramo (novo ou presumivelmente 
novo)
• Impossibilidade de realizar reperfusão mecânica 
em tempo adequado
Ausência de contraindicação absoluta 
Em hospitais sem recurso para realizar imediata 
intervenção coronária (dentro de 90 minutos)
TNK-tPAou tPAsão preferíveis a SK IIa B
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• A cada 30 min de 
atraso da 
reperfusão, 
> 7,5% de morte
em 1 ano
De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty
for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation. 2004;109(10):1223-5.
Reperfusão e mortalidade após um ano
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• Porta-agulha: < 30 minutos
• Porta-balão: < 90 minutos
• Porta-balão de outro serviço: < 2 horas 
(transferência)
Tempos ideais para reperfusão
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Metanálise de 23 estudos:
Morte (7 versus 9%)
 Reinfarto (3 versus 7%)
 AVC (1 versus 2%)
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361(9351):13-20.
Fibrinolítico ou angioplastia?
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Ligue imediatamente para o hemodinamicista!
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É melhor transferir o paciente?
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Serrano Jr CV, Timerman A, Stefanini E (eds.). Tratado de Cardiologia – SOCESP. 2a ed. Barueri: Manole; 2009.
Fibrinolítico ou angioplastia? (1)
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Trombose – DA 
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Angioplastia
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Resultado TIMI 3
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Após angioplastia
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 N = 17.187; SK = 1,5 UI; AAS 
= 160 mg ao dia por um mês; 
P < 0,001.
 AAS + SK: redução de 
50 mortes a cada
1.000 tratados.
 AVCH SK (0,1%)/placebo (0%)
 Não houve aumento
significativo no total de AVE 
com SK ou SK + AAS
Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute
myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second Inetrnational Study of Inferct Survival) Collaborative Group. Lancet. 
1988;2(8607):349-60.
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
35 DIA
PLACEBO AAS
SK AAS+SK 
Fibrinolíticos – ISIS 2
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
 Redução de 14% na
mortalidade p = 0,001 
com TPA
 AVCH:
 SK + HNF SC = 0,49%
 SK + HNF EV = 0,54%
 RTPA + HNF = 0,72%
 RTPA + SK = 0,94%
 P < 0,001
An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO 
investigators. N Engl J Med. 1993;329(10):673-82.
5,5
6
6,5
7
7,5
RTPA+HNF EV
RTPA+SK+HNF EV
SK+HNF SC 
SK+HNF EV
Fibrinolíticos – GUSTO 1 (1993)
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 *p < 0,005%
 **p < 0,005%
 ***p = NS
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of
early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients, 
Fibrinolytic Therapy Trialist’s (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994;343(8893):311-22.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
3h * 4-6h** 7-12h***
REDUÇÃO DA MORTALIDADE
Fibrinolíticos – FTT (1994)
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 P = 0,009
 Função ventricular melhor
em TIMI 3 alcançada em 90 
minutos
 Mortalidade maior em
pacientes com FE < 45% 
(3,9 x 14,7%; p < 0,001)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TIMI 1 2 3
TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3
An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTOinvestigators. N Engl J Med. 1993;329(10):673-82.
Fibrinolíticos – GUSTO 1 
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Redução de mortalidade com fibrinolíticos 
Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality
and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fribinolytic Therapy Trialist’s (FTT) 
Collaborative Group. Lancet. 1994;343(8893):311-22.
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Comparação dos fibrinolíticos 
An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. The GUSTO 
investigators. N Engl J Med. 1993;329(10):673-82.
Estreptoquinase Alteplase/TNK
Alergia Sim Não
TIMI 3 (%) 32 60
Morte (%) 7,2 6,3
AVCH 0,37 0,77
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Simoons ML. Lancet. 1993;342(8886-7):1523-8.
AVCH versus fatores de risco
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Fibrinolíticos
 Estreptoquinase: 1.500.000 UI; 200.000 UI em
bolus e o restante em 40 minutos
 Alteplase: 15 mg em bolus + 0,75 mg/kg em 
30 minutos (dose máxima: 50 mg) + 0,5 mg/kg 
em 60 minutos (dose máxima: 35 mg)
 TNK (dose única): 30 mg (< 60 kg); 
35 mg (de 60 a 70 kg); 40 mg (de 70 a 
80 kg); 45 mg (de 80 a 90 kg); 50 mg
(> 90 kg)
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[V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology in Acute Myocardial Infarction Treatment with ST Segment Elevation]. 
Arq Bras Cardiol 2015 Aug;105(2 Suppl 1):1-105
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• Sangramento TIMI major 
similar (1,7 x 1,9%)
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, López-Sendón JL, Montalescot G, Theroux P, et al. Addition of clopidogrel to aspirin
and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.
Antiplaquetários – CLARITY-TIMI 28
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COMMIT
Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, Xie JX, Pan HC, Peto R, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute
myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. 
Lancet. 2005;366(9497):1607-21.
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Clopidogrel na fibrinólise
• Ataque: clopidogrel 300 (evitar em
pacientes > 75 anos)
• Manutenção: 75 mg por dia; 
> 14 dias, ideal em um ano
Journal of the American College of Cardiology. Published on December 17, 2012. 
I IIa IIb III
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Montalescot G. Mechanical reperfusion: treat well, treat on time too. Lancet. 2008;372(9638):509-10.
TRITON TIMI-38
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Estudo PLATO
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
[V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology 
in Acute MyocardialInfarction Treatment with ST 
Segment Elevation]. Arq Bras Cardiol. 2015 Aug;105(2 
Suppl 1):1-105
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Inibidores da GP IIb/IIIa na angioplastia primária
Abciximab:
 40% de redução de morte/IM
 Indicação IIa: ACC/AHA 2009
Montalescot G, Antoniucci D, Kastrati A, Neumann FJ, Boretain M, Migliorini A, et al. Abciximab in primary coronary 
stenting of ST-elevation myocardial infarction: a European meta-analysis on individual patients’ data with long-term 
follow-up. Eur Heart J. 2007;28(4):443-9.
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Anticoagulantes
• Heparina não fracionada
• HBPM (enoxaparina)
• Fondaparinux
• Bivalirudina
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EXTRACT-TIMI 25
Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, et al. Enoxaparin versus unfractionated heparin with 
fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1477-88.
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Estudo CREATE – Reviparina versus placebo
Yusuf S, Mehta SR, Xie C, Ahmed RJ, Xavier, Pais P, et al. Effects of reviparin, a low-molecular-weight heparin, on
mortality, reinfarction, and strokes in patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation. 
JAMA. 2005;293(4):427-35 
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• “Em SCA com 
supra ST, 
enoxaparina
reduz
morte/IAM/
sangramentos”
Murphy SA, Gibson CM, Morrow DA, Van de Werf F, Menown IB, Goodman SG, et al. Efficacy and safety of the low-
molecular weight heparin enoxaparin compared with unfractionated heparin across the acute coronary syndrome
spectrum: a meta-analysis. Eur Heart J. 2007;28(17):2077-86.
n = 49,088 
Enoxaparina versus HNF em SCA
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• “Em SCA sem submetida a 
angioplastia, enoxaparina e 
HNF são semelhantes”
• “Em SCA com supra 
submetida a angioplastia, 
enoxaparina reduz morte/IM, 
sem sangrar mais”
Silvain J. BMJ 2012;344:e553
Enoxaparina versus HNF em SCA submetida à angioplastia
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Heparina não fracionada (liquemine)
• Primeira escolha para angioplastia primária
• Segurança: meia-vida curta, protamina
• Bólus de 60 U/kg/h (máximo de 4.000 UI) + 
12 U/kg/h (máximo 1.000 U por hora); 
TTPA 1,5 a 2,5
• Associar a fibrinolíticos fibrinoespecíficos
• Associar a estreptoquinase? Avaliar risco/benefício 
caso a caso
• Tempo: 48 horas
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Heparina de baixo peso molecular
• Primeira linha para fibrinolíticos: ExTRACT TIMI-25
• Enoxaparina (clexane): 30 mg IV + 1 mg/kg a cada 12 
horas
• Pacientes > 75 anos: sem ataque + 75% da dose
• Clearence renal < 30: 50% da dose
• Tempo: 7 dias ou até a angioplastia
• Associar a fibrinolíticos fibrinoespecíficos
• Associar a estreptoquinase? Avaliar risco/benefício 
caso a caso
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OASIS-6
Yusuf S, Mehta SR, Xie C, Ahmed RJ, Xavier, Pais P, et al. Effects of reviparin, a low-molecular-weight heparin, on mortality, 
reinfarction, and strokes in patients with acute myocardial infarction presenting with ST-segment elevation. JAMA. 
2005;293(4):427-35 
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Fondaparinux
ESC GUIDELINES - STEMI. European Heart Journal (2012)
• Com estreptoquinase: bólus IV de 
fondaparinux seguido de dose SC 
após 24 horas IIa B
• Com angioplastia: não fazer III
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[V Guideline of the Brazilian 
Society of Cardiology 
in Acute Myocardial 
Infarction Treatment with 
ST Segment Elevation]. Arq
Bras Cardiol. 2015 
Aug;105(2 Suppl 1):1-105
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Tratamento adjuvante
• IECA: FE < 40%, HAS, IRC, DM
• BRA: intolerância IECA
• Betabloqueador: todos
• Espironolactona: FE < 40% + DM ou ICC
• Estatinas: meta LDL < 70 mg/dL
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V Guideline of the Brazilian Society of Cardiology in Acute MyocardialInfarction Treatment with ST Segment Elevation]. 
Arq Bras Cardiol. 2015 Aug;105(2 Suppl 1):1-105
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Controle de glicemia
• Insulina
• Meta Dx < 180 mg/dL
• Evitar hipoglicemia
I IIa IIb IIIII
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Estratificação após IAM com supra ST
Pesaro et al. In: Knobel A (ed.). Condutas no Paciente Grave. São Paulo; Atheneu: 2006.
Estratificação Invasiva Não invasiva
Baixo risco Opcional Ideal
Alto risco* Ideal Inadequada
Momento
Ergométrico ou exame de 
imagem pré-alta (5 a 7 dias)
* Isquemia recorrente, FE < 40%, instabilidade hemodinâmica ou 
elétrica, revascularização prévia ou DM
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Choque após IAM
• Ocorre em aproximadamente 6 a 7% 
dos casos de IAM
• Infarto com supra ST: maioria
• Infarto sem supra ST: 15 a 30%
• GUSTO-IIb: 12.084 pontos
• Choque em 4,2% dos casos de IAM 
com supra ST e em 2,5% dos IAM sem
supra ST
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15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Lavocitz. CV Rev Rpt. 1984;5:948.
Birnbaum Y, Fishbein M, Blanche C, Sielgel RJ. Ventricular septal rupture after acute myocardial infartcion. N Engl J Med. 
2002;347;1426-32.
Copyright©2016 Editora Manole Ltda 20
15º Curso Nacional de Medicina de Emergência - 2016
Conclusões
• Reperfusão primária: fibrinólise ou angioplastia
• Associar um anticoagulante: HNF para angioplastia
primária (enoxaparina/fonda para fibrinólise)
• Associar antiplaquetários: AAS + inibidor ADP + 
iIIb/IIIa
Slides usados – 1 dia antes das aulas
Reprise das aulas: a partir de 05/05
Vídeos complementares: a partir de 09/05
Casos clínicos: a partir de 11/05
Questões (quizzes): a partir de 13/05
Prova do módulo: a partir de 16/05 
Leitura complementar: até 18/05
CRONOGRAMA DO MÓDULO I
Tudo ficará disponível
até 28/02/2017
2016
Obrigado