AVC--IAM-e-DRC

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http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=l5qFpHtiORxRQM&tbnid=amO4lxWFba6r3M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fpt.dreamstime.com%2Fimagem-de-stock-royalty-free-rins-destacados-image6607866&ei=8g-eUpW6A4edkQev6YHoDQ&bvm=bv.57155469,d.eW0&psig=AFQjCNEUVyWAIZk0wCK38qhsr2C53D9GJQ&ust=1386176803704156
EIXOS 
1. Vigilância, informação, 
avaliação e monitoramento 
2. Promoção da Saúde 
3. Cuidado Integral 
 
Plano de enfrentamento DCNT 2012- 2022 
AVC 
•Maior causa de óbito no 
Brasil; 
 
•Incidência de 400 mil 
casos/ano; 
 
•Letalidade de 10% a 55%; 
 
•40% das vítimas morrem 
após o 1o. ano; 
 
•70% não retornam ao 
trabalho; 
 
•30% necessita de auxílio 
para deambulação; 
Pré-Evento e 
Evento –fora 
do Hospital 
• Prevenção e promoção Doenças 
crônicas não transmissíveis; 
• CT/trombólise , Centro AVC (I) 
• Serviços 24h de Urgência; 
• SAMU 192 (regulação e 
 remoção) 
 
Evento 
Agudo -
Hospitalar 
• Centros de AVC (II,III): 
• AVC isquêmico (Protocolo de 
Trombólise); 
• AVC Hemorrágico (Protocolos 
específicos). 
Pós -
Evento 
• Reabilitação 
Ambulatorial; 
• Atenção Especializada; 
• Atenção Básica: 
• NASF; 
• SAD; 
• Academia da Saúde 
• Reintegração Social e 
ao Trabalho. 
Fluxo da Linha de Cuidado do AVC 
2 Intervenções que Modificam a 
História Natural do AVC 
• Manejo de emergência incluindo unidade de AVC 
monitorada 
 
• Tratamento específico do AVC isquêmico com trombólise 
até 4,5 horas do início dos sintomas para restaurar a 
perfusão e preservar a área de penumbra (Atualmente ainda 
é o único tratamento de recanalização nível 1A de evidência para o AVC 
isquêmico agudo) 
 
OR= 2,8 OR= 1,5 
NINDS rt-PA, ATLANTIS, ECASS = (N=2775) 
OR= 1,4 
Risco> benefício “quanto antes melhor” 
Benefício do Trombolítico 
Lancet, 2004; 363: 768-774 
 
•Monitorização na fase aguda do AVC para todos os pacientes 
com equipe treinada e condutas padronizada 
 
•29% de redução na dependência 
•18% de redução na mortalidade 
•25% de redução da necessidade de institucionalização 
Unidade de AVC 
Nível 1A de evidência 
Stroke 1997; 28: 1861-1866 
Modificação da história natural do 
AVC 
O que é uma unidade de AVC? 
Uma área definida, com leitos destinados a 
pacientes com AVC atendidos por equipe 
multiprofissional especializada em AVC. 
 Pacientes são mais monitorados 
 Mais tratamento de hipoxemia 
 Mais tratamento da febre 
 Mais controle de glicose e pressão arterial 
 Avaliação preoce de disfagia – menos pneumonia 
 Saída mais precoce do leito – menos complicações da 
imobilidade 
 Mais fisioterapia 
 
 
 
Unidade de 
AVC agudo 
Manejo de fase aguda 
(internação 48-72 ) 
 
Benefício adicional: 
novas terapêuticas 
de fase aguda 
– Trombólise 
endovenosa 
– Sem necessidade 
de leitos de UTI 
Por que 
implementar 
unidades de AVC? 
Potencial impacto 
• Atualmente é a única 
intervenção que tem impacto 
significativo na mortalidade 
 
 
• Pode ser utilizada para todos 
os pacientes com AVC (grande 
número de pacientes) 
 
 
• Pode ser utilizada com mínima 
tecnologia 
Minimizar o atraso na transferência entre os hospitais 
5 Km 
12 Km 
vs 
TC não disponível 
Hospital local 
Sem tratamento agudo 
20 Km 
 vs 
TC disponível 24h/365 d 
Centro de AVC 
rtPA IV 
Atendimento do AVC não 
se resume ao Hospital 
E após a fase aguda, o paciente ia para onde? 
• Como sair 
precocemente do 
leito? 
• Como 
deambular? 
• Avaliação de 
disfagia? 
 
Unidade de AVC Integral 
 
• Continuidade ao 
tratamento da fase aguda 
• reabilitação precoce 
• investigação etiológica 
completa e rápida 
• Equipe Multiprofissional 
– Administrativo 
– Enfermagem 
– Fisioterapêuta 
– Fonoaudióloga 
– Nutricionista 
– Farmacêutica 
– Psicóloga 
– Assistente Social 
– Médico - neurologista 
OBJETIVO: 
 Auxiliar os 
serviços no manejo do 
paciente com AVC agudo 
e servir como referência de 
conduta clínica para o 
Ministério da Saúde. 
Marco Legal 
OBJETIVO: 
 Reduzir a morbimortalidade 
pelo AVC no Brasil, 
por meio do atendimento integral e 
continuado ao paciente, 
vislumbrando todas as suas 
demandas de atenção à saúde. 
CENTRO DE AVC 
Tipo I: estrutura o atendimento do AVC agudo + 
trombólise + emergência 24 horas + TC + leitos 
monitorados + neurologista disponível 24 horas 
(local, sobreaviso ou por telemedicina) 
Tipo II (Unidade de AVC Agudo) 
 Tipo I + 
- Área física definida com pelo menos 5 
leitos exclusivos para o AVC 
- Para atendimento da fase aguda (até 72 
horas do AVC) 
Tipo III (Unidade de AVC integral ) 
 Tipo II + 
- Pelo menos 10 leitos exclusivos para o AVC 
- Para atender ao AVC agudo e iniciar 
reabilitação precoce até 15 dias 
CUSTEIO DAS UAVE E TROMBOLÍTICO 
Custeio 
Ano Total 2011-2014 
UAVC R$ 368.550.000 
Trombo R$ 67.319.209 
Total R$ 435.869.209 
Custeio 
Ano Total 2011-2018 
UAVC R$ 1.408.050.000 
Trombo R$ 148.102.260 
Total R$ 1.556.152.260 
Linha de Cuidado do AVC 
Síntese do Financiamento 
CENTROS DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA 
TIPOS I, II, III AO PACIENTE COM AVC 
- Atualmente, a Rede de Urgência e Emergência: 
33 hospitais habilitados - 353 leitos (100 agudos e 253 integrais) 
 
 
- Localização/UF: 02 - Bahia, 01 - Ceará, 04- Distrito Federal, 
01 - Espírito Santo, 02 - Minas Gerais, 02 - Paraná, 15 - Rio 
Grande do Sul, 03 - São Paulo, 01 - Pernambuco, 02 - Santa 
Catarina 
• População desconhece os sinais e sintomas 
 
• Não sabe o que fazer, não sabe quem chamar 
 
• Chega muito tarde no hospital 
 
• Muitos hospitais não tem preparo para atender AVC 
 
Atendimento do AVC 
 
CAMPANHA MUNDIAL DE AVC 
• Participação efetiva do Ministério da Saúde desde 2011, 
quando foi eleita a melhor campanha mundial pela WSO 
• Campanha de 2012: 56 cidades em todos os Estados 
CAMPANHA MUNDIAL DE AVC 
CAMPANHA MUNDIAL DE AVC 
CAMPANHA MUNDIAL DE AVC 
Montes 
Claros 
Sobral 
São Paulo 
Porto Alegre 
CONGRESSO MUNDIAL DE AVC 
 
Participação do Ministério da Saúde 
Participação do Ministro da Saúde na abertura do 
Congresso e habilitação 2 primeiros centros de AVC 
Participação do Secretário Helvécio Miranda 
falando do Programa de AVC no Brasil e no 
recebimento do prêmio da melhor campanha 
Mundial 2011 
Dezembro de 2012 
Lançado o ‘Manual de Rotinas 
para atenção ao AVC’ 
30 
31 
EDUCAÇÃO CONTINUADA AVC 
CURSO NACIONAL DE AVC: TRATAMENTO E PREVENÇÃOVC – 
Atenção Básica, SAMU, UPA, Hospital 
• Primeira parte online e segunda parte presencial 
• Colaboração entre o Ministério da Saúde, a Sociedade Brasileira 
de Doenças Cerebrovasculares, a Rede Brasil AVC, a Academia 
Brasileira de Neurologia e a Associação Médica Brasileira 
• Endossado pela World Stroke Organization 
• Lançado em Junho 2012 
• 204 neurologistas multiplicadores de todo o país treinados em 
agosto 2012 – Congresso Brasileiro de Neurologia 
• Desde dezembro 2012: 3500 médicos treinados + 2304 outros 
profissionais da saúde 
PESQUISA EM AVC 
• Financiamento para pesquisa em AVC aprovada – 
DECIT MS/CNPq 
– 2 estudos solicitados pelo MS/SAS, oficialmente lançados: 
• STEPS: estudo epidemiológico de base populacional de AVC 
em 5 cidades (1 em cada região) – incidência e mortalidade 
por AVC – Norberto Cabral 
• RESILIENT: ensaio clínico randomizado trombectomia x 
melhor tratamento clínico AVC até 6 horas do início dos 
sintomas (para pacientes com contraindicação ou que 
falham tratamento com trombolítico) – Sheila Martins e Raul 
Nogueira 
CONTINUING EDUCATION IN STROKE 
NATIONAL STROKE COURSE: TREATMENT AND PREVENTION 
OF STROKE Primeiros Resultados no país 
 
ATENDIMENTO DO AVC EM FORTALEZA 
Resultados Hospitalares 
AUMENTO DO NÚMERO DE 
PACIENTES TRATADOS COM 
TROMBÓLISE 
NO CENTRO DE AVC 
1.1%
3.7%
4.5%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
2009-2010 2010 - 2011 2011 - 2012
N = 3232 
* p<0.0001 
Hours 
2009-
2010 
(N= 1599) 
2010-
2011 
(N = 
1608) 
2011-
2012 
(N = 
1034) 
In-hospital 
mortality 
27% 21% 17% 
* p<0.05 
AUMENTO DO NÚMERO DE 
PACIENTES TRATADOS COM 
TROMBÓLISE 
NO MUNICÍPIO 
* p<0.0001 
1,7% 
5,3% 
7,5% 
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
2008 2009-20102011-2012
ATENDIMENTO DO AVC EM PORTO ALEGRE 
Resultados na cidade 
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
2011-2012 2012-2013
14,0% 
23,0% 
Queda da Mortalidade por AVC na 
cidade após a implantação da 
Linha de Cuidado 
ANTES DEPOIS 
Hospitais Nenhum investimento em hospitais Investimento em Unidades de AVC 
Reembolso pelo 
atendimento do 
AVC 
800,00 reais – AIH 7 a 14 dias de 
hospitalização 
R$ 350,00 / dia por leito para 
pacientes atendidos em Unidades de 
AVC 
Trombolítico Pago pelas autoridades de saúde 
locais ou hospitais 
Pago pelo Ministério da Saúde 
Custo do 
Tratamento com 
trombolítico 
R$ 3.800,00 por paciente R$ 1.000,00 por paciente 
Educação para 
profissionais da 
saúde 
- Ministério da Saúde + Sociedades 
O que mudou com a instituição da LCAVC? 
HCPA dezembro 2005 
HCPA 2014 
Medidas de Performance Antes e Depois 
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 
Tempos Antes Unidade AVC Depois Unidade AVC 
 
Porta -médico 
Porta- TC 
Porta-trombólise 
6 horas 10 minutos 
12 horas 25 minutos 
14 horas 68 minutos 
MODIFICAÇÃO DOS TEMPOS DE ATENDIMENTO 
Indicadores U-AVC 
Equipe de Fisioterapia 
81% 
8% 
5% 6% 
Saída Precoce do Leito 
24h
48h
72h
Não Saíram do leito
Julho 2013- Junho 2014 
Aperfeiçoamentos das Técnicas de Reabilitação 
do AVC 
Te
m
p
o
 d
e
 In
te
rn
aç
ão
 (
d
ia
s)
 
 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 
Unidade de 
AVC Integral 
Unidade Vascular 
(AVC Agudo) 
Implementação das Unidades de Tratamento Agudo do AVC e de 
Atendimento Integral 
Dias de internação em CTI 
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Antes U-AVC Integral
2008 a 2012
Após U-AVC Intergral
2013
Dias CTI 
P=0,02 
1,3 
0,6 
D
ia
s
 
Taxa de pneumonia em pacientes pós 
AVC 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Antes U-AVC Integral
2008 a 2012
Após U-AVC Intergral
2013
Pneumonia 
P= 0,001 
% 
Óbitos em 3 meses em pacientes com AVC 
P= 0,001 
% 
0
2
4
6
8
10
12
14
Antes da U-Vascular
2005
Antes U-AVC Integral
2008 a 2012
Após U-AVC Intergral
2013
Óbito 
SAMU e Origem dos Pacientes 
• Dos AVCs atendidos no Hospital 
– 54% procura Espontânea 
– SAMU 43% (destes 17% vem de outro hospital) 
– Outro Pré Hospitalar 3% 
• Dos pacientes que o SAMU tras com suspeita de AVC 
– 85% o diagnóstico está correto 
• Dos pacientes trombolisados no Hospital 
– 87% vem pelo SAMU 
 
Hospital de Clínicas 
Public Universitary 
PUC 
Public/private 
Universitary 
Mãe de Deus 
Private 
REDE DE AVC PORTO ALEGRE - METROPOLITANA2008-2012 
Hospital Conceição 
Public 
4.000.000 habitantes 
Pronto Socorro Canoas 
public 
Moinhos de Vento 
Private 
REDE DE AVC PORTO ALEGRE – METROPOLITANA 2013 
4.000.000 habitantes 
Moinhos de Vento 
Private 
Santa Casa 
Public 
Mãe de Deus 
Private 
Hospital de Clínicas 
Public Universitary 
PUC 
Public/private 
Universitary 
Hospital Conceição 
Public 
Pronto Socorro Canoas 
public 
IAM 
• Brasil, 2012: 
• 300 mil casos IAM - 84.945 mortes 
(50% extra-hospitalar) 
• Mortalidade em internados com IAM 
no SUS/Brasil, 2007: 16,1% 
– No sistema privado <5% 
Fluxo da Linha de Cuidado do IAM 
Pré-Evento e 
Evento –fora 
do Hospital 
• Prevenção e promoção Doenças 
crônicas não transmissíveis; 
• UPA 24h; 
• Serviços 24h de Urgência; 
• SAMU 192 (regulação e 
• remoção) 
Evento 
Agudo -
Hospitalar 
• Reperfusão: 
• Trombólise química 
• Angioplastia primária 
• Internação UCO 
Pós -Evento 
• Atenção Especializada – 
clopidogrel 9 meses; 
• Atenção Básica: 
• NASF; 
• SAD; 
• Academia da Saúde 
• Reintegração Social e ao 
Trabalho. 
Linha de Cuidado do 
Infarto Agudo do Miocárdio - IAM 
Disponível em: www.saude.gov.br/mediaealta 
Linha de Cuidados ao 
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 
• OBJETIVOS: 
1. Implantar protocolos rígidos de tratamento de reperfusão imediata 
2. Utilizar métodos de telemedicina para diagnóstico precoce 
(Expansão do Tele ECG nos SAMU e UPA) 
3. Qualificar o atendimento ao infarto 
4. Criar mecanismo de financiamento e ampliação de leitos de 
Unidades Coronariana (UCO) para hospitais que se habilitem a 
participar da rede 
5. Ampliar o acesso a Angioplastia Primária 
6. Garantir o fornecimento de medicamentos 
7. Ampliar acesso na RAS para o cuidado e prevenção IAM 
• Tecnologias para a Assistência na Linha de 
Cuidado do IAM: 
– Medicamentos: 
• Alteplase - Injetável (10, 20 e 50 mg) 
• Tenecteplase - Injetável (40 e 50 mg) 
• Clopidogrel - Comprimido (75 mg) 
– Procedimento com Finalidade Diagnóstica: 
• Dosagem de Troponina 
– Procedimentos Clínicos: 
• Tratamento do IAM 
• Tratamento da Síndrome Coronariana Aguda 
(SCA) 
– Procedimento Cirúrgico: 
• Angioplastia Coronariana Primária 
 
Linha de Cuidado do IAM 
• Disponibilização de recursos financeiros para investimento na 
Linha de Cuidado do IAM nos Estados, Distrito Federal e 
Municípios; 
• Montante : R$ 34.996.090,80 
Linha de Cuidado do IAM 
Custeio de novas drogas para IAM nas 37 RM 
Ano Total 
Clopidogrel R$ 50.400.000,00 
Trombolítico R$ 84.000.000,00 
Total R$ 134.400.000,00 
Incentivo para aumento de angioplastia primária 
Ano Total 
% 30% 
Angioplastia Primária R$ 46.000.000,00 
Total R$ 46.000.000,00 
Tele ECG 
Ano Total 
10 RM R$ 8.000.000,00 
27 RM R$ 3.200.000,00 
Total R$ 11.200.000,00 
Novas medicações até 2014 nas 37 RM 
 Investimento em angioplastia primária 
Custeio Tele ECG 
MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS A SEREM INCORPORADOS 
Linha de Cuidado do IAM 
Unidade de Terapia Intensiva Coronariana 
Unidade Coronariana (UCO) 
 OBJETIVO: 
– Oferecer cuidado a pacientes com síndrome coronariana 
aguda: 
• Infraestrutura típica de Terapia Intensiva 
• Investimento de R$ 100.000,00 por leito 
• custeio de diária de R$ 800,00 
Linha de Cuidado do IAM 
Unidade de Terapia Intensiva Coronariana 
Unidade Coronariana (UCO) 
Linha de Cuidado do IAM 
Mortalidade IAM/ano – 84 mil 
 50% fora Hospital e na 1 hora 
 
Redução 17% mortalidade 
 8.300 pessoas beneficiadas 
 
Acordo preço 
 R$ 100,00/mg – R$ 45,00/mg 
 R$ 19 milhões – R$ 8,5 milhõe 
 Integral pelo MS 
Novas ações 
Trombolítico 
Tenecteplase 
Experiência de Salvador na 
Linha de Cuidado ao IAM 
http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=DBR0XYXl2I8kIM&tbnid=xADSkNaTIbjguM:&ved=0CAgQjRw4EQ&url=http://lourimarborges.blogspot.com/2012/03/sao-salvador-bahia-de-sao-salvador.html&ei=LWvSU5--HYXnsASOyILgCw&psig=AFQjCNGMh4H6rIkCPW6hmoBoLPcsQiQOBA&ust=1406385325599303
• Rede regionalizada de atenção ao IAMCSST 
– Julho de 2009 
 
• Registro Soteropolitano do IAMCSST (RESISST) 
– Janeiro de 2011 
– Estudo observacional com 526 pacientes (jan-11 a ago-13) 
– Admissão em 23 unidades públicas de saúde 
• 07 hospitais gerais, 16 unidades pré-hospitalares 
• 02 centros de referência em cardiologia (CRC) com hemodinâmica 
– Acompanhamento por telefone por 30 dias 
– Análise estatística 
 
Livre demanda: 
Paciente procura US 
ECG 
Telemedicina 
fornece laudo 
SMS em caso de 
Supra de ST 
Busca ativa por telefone 
pela Equipe do Protocolo 
IAM SAMU 192 
SIM 
Confirmação 
diagnóstica de 
IAMCST ? 
Dentro da 
janela? 
Acompanhamento 
(RESISST) 
Encerrar NÃO 
SIM 
Abertura de 
ocorrência: 
Regulação SAMU 
192 
NÃO 
USA 
Centro com 
Hemodinâmica 
Trombólise 
Angioplastia 
Primária 
Reperfusão Química 
Reperfusão Mecânica 
Unidade de Saúde 
T
E
L
E
M
E
D
 
RESISST - Salvador Rede regionalizada integrada 
de atenção ao IAMCSST 
Número de pacientes incluídos por semestre, 2011-2013 
Tabela 1.Características gerais da amostra (n=505) 
Idade (média ± DP) 62 ± 12 
Sexo masculino 280 (55.4) 
Comorbidades selecionadas 
Hipertensão 385 (76.3) 
Diabetes Mellitus 185 (36.6) 
AVC/AIT prévio 90 (17.9) 
IAM prévio 71 (14.0) 
Apresentação clínica 
Dor típica 94 (18.7) 
Killip ≥ 2 à admissão 184 (36.4) 
Os dados são apresentados como n (%), exceto se especificado 
DP: desvio-padrão; AVC: acidente vascular cerebral; AIT: acidente 
isquêmico transitório; IAM: infarto agudo do miocárdio. 
 
RESISST - Salvador 
http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=v_Omny8wFl0hAM&tbnid=AVQLiBhBjrSdKM:&ved=0CAgQjRw4MA&url=http://www.curtomuito.com/sintomas-infarto-miocardio/&ei=PbPSU4aFOcbLsASBuILYBA&psig=AFQjCNFviYaIv5QtJJuDF2jKyGaTtG1xFw&ust=1406403774043155
RESISST - Salvador 
Evolução temporal no uso de Tratamento Adjuvante 
Otimizado (TAO), 2011 – 2013. 
TAO: uso combinado de AAS, Clopidogrel, 
BetaBloqueador, Estatina e IECA/BRA 
Aumento de 29,55% no uso do TAO 
Evolução temporal no uso de Estatina, 2011 – 2013. 
Aumento de 24,2% no uso da estatina 
RESISST - Salvador 
Evolução temporal no uso de AAS, 2011 – 2013. 
Evolução temporal no uso de Clopidogrel, 2011 – 
2013. 
Aumento de 34% no uso da terapia 
antiplaquetária dupla (AAS + clop) 
Evolução temporal na aplicação de Reperfusão 
Primária, 2011 – 2013. 
RESISST - Salvador 
Aumento de 46% na realização de 
reperfusão primária 
http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=2qUVD5jgjTvbcM&tbnid=UPmiIzYZddWwFM:&ved=0CAgQjRw&url=http://bombinhavermelha.blogspot.com/2007_02_01_archive.html&ei=y8rSU7LnJ6zjsAShn4DoBA&psig=AFQjCNFlzTZn0vOSEgUfSZ4RJaZoKbvS9Q&ust=1406409803756379
RESISST - Salvador 
Evolução temporal na transferência para Centro de 
Referência em Cardiologia, 2011 – 2013. 
http://www.google.com.br/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=F1NWle1wjYcgMM&tbnid=3lCfoW1CudaUZM:&ved=0CAgQjRw&url=http://www.hospitalsantalucinda.com.br/hospital/servicos/centro_cardiologia_e_radiologia_intervencionista.html&ei=fsvSU6_4GtHIsASX2IGACg&psig=AFQjCNFnZJFQ2hQYrk5zY_La4nxznVmajQ&ust=1406409982664899
 
• No período analisado, observou-se: 
- Tratamento de fase aguda baseado em evidência 
- Reperfusão primária 
- Transferência para unidades habilitadas em Cardiologia 
- Redução da mortalidade 
• Diante da não ampliação significativa do arsenal terapêutico ou 
expansão da rede de saúde, a consolidação de uma rede de 
atenção ao IAMCSST em Salvador/BA e seu registro sistemático 
parecem ser fatores responsáveis pela melhoria no prognóstico 
destes pacientes. 
RESISST - Salvador 
Impacto 
• A Linha de Cuidados inserida numa rede de emergências 
cardiovasculares pode garantir: 
– a padronização de critérios na atenção cardiovascular de urgência 
– a educação continuada de pacientes, profissionais e da comunidade 
– a definição de um fluxo custo-efetivo no cuidado a esses pacientes 
– a redução da morbimortalidade associada 
(Graham et al, 2012) 
Durante 
o 
evento 
Após o 
evento 
Antes 
do 
evento 
DESAFIOS PARA A VERDADEIRA LC - Mortalidade 
por IAM/AVC Considerando o Evento 
Trombótico 
Promoção/Prevenção 
Fatores de Risco 
Obesidade/HAS/DM 
Promoção/Prevenção 
Fatores de Risco 
Obesidade/HAS/DM 
AE Amb 
1-RUE 
2- capacitação equipe 
3- regulação 
“Tempo é 
músculo/cérebro e 
vida” 
AE Amb 
• Local adequado 
• TC (AVC) 
• Angio (IAM) 
• Trombólise (IAM/AVC) 
• estabilização 
• RUE 
• Trombólise (IAM) 
• Regulação 
• Equipe capacitada 
• Início sintomas e não 
valorização 
• Acionar SAMU 
FASE PRÉ 
ATENDIMENTO 
FASE 
ATENDIMENTO 
PRÉ-
HOSPITALAR 
FASE 
ATENDIMENTO 
HOSPITALAR 
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mulheres 
 
 
 
 
Próximos passos e Estratégias para divulgação/implementação das LC 
 
1. Grupo Condutor da RUE e PAR/levar as linhas conjuntamente, a RUE está se 
estruturando; 
 
2. Mudar processo de trabalho dos pontos de atenção; 
 
3. Flexibilizaçao dento de regiões com perfis assistenciais diferentes (inclusive 
capitais Ex SP); 
 
4. Educação Permanente, Telessaúde 
 
 
 
 
SOBREPESO E OBESIDADE- CIRURGIA 
BARIÁTRICA 
 
 
 
 
 
 
 
Linha de Cuidado 
da Pessoa com 
Doença Renal 
Crônica -DRC 
Brasil: 
Definição 
 A DRC é caracterizada pela perda progressiva da função renal 
 
 Definida quando a taxa de filtração glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m² por pelo 
menos três meses consecutivos ou quando há dano renal parenquimatoso 
 
* TFG - função renal → capacidade dos rins de eliminar uma substância do sangue 
 
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=l5qFpHtiORxRQM&tbnid=amO4lxWFba6r3M:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fpt.dreamstime.com%2Fimagem-de-stock-royalty-free-rins-destacados-image6607866&ei=8g-eUpW6A4edkQev6YHoDQ&bvm=bv.57155469,d.eW0&psig=AFQjCNEUVyWAIZk0wCK38qhsr2C53D9GJQ&ust=1386176803704156
Dados Epidemiológicos 
• Principais causas de DRC nos 
pacientes em TRS: 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
Diabetes Melitus 
• Principais desfechos nos pacientes 
com DRC: 
 Mortalidade 
 Progressão para TRS 
 Doença Cardiovascular 
 
Definição 
Classificação da DRC segundo a TFG: 
 
Estágio TFG (ml/min/1,73 m2) 
1 ≥ 90 
2 60 – 89 
3 a 45 – 59 
3 b 30 – 44 
4 15 – 29 
5 < 15 
Tratamento Conservador 
Pré-Diálise 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doença Renal Crônica (DRC) 
Perda progressiva e irreversível da função renal 
Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) 
Terapia Renal Substitutiva (TRS) 
Hemodiálise 
Evolução da DRC 
Diálise 
Peritoneal Transplante 
O Cuidado à Pessoa com DRC ... 
Toda a atenção está voltada para TRS 
(praticamente só hemodiálise) 
Desarticulação dos serviços de diálise com o 
restante da rede assistencial 
Porta de entrada é a Emergência Hospitalar 
(70%) 
 Início da TRS em situação desfavorável 
 
 
Propostas de mudanças 
INSERÇÃO DA DRC NA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DAS 
PESSOAS COM DOENÇAS CRÔNICAS 
 
Prover ações e serviços de saúde com garantia de acesso equânime a 
uma atenção integral, resolutiva, de qualidade, humanizada e em 
tempo adequado. 
Através da organização e 
desenvolvimento 
de uma linha de cuidado da DRC 
1. Diretriz Clínica da DRC 
2. Portaria GM/MS n°389 de 13 de março de 2014 
3. RDC/ANVISA n°11 de 13 de março de 2014 
Cuidado Integral 
 
Diretrizes Clínicas para o Cuidado ao Paciente com 
DRC no Sistema Único de Saúde 
 Objetivo 
 
Oferecer orientações às equipes 
multiprofissionais sobre o cuidado da 
pessoa com diagnóstico de DRC 
 
 
 Consulta Pública nº 16 finalizada dia 
20 de setembro de 2013 
 
 
Pontos abordados na Diretriz Clínica 
 
 Estratificação de risco 
 
 Abordagem do cuidado da pessoa 
com diagnóstico de DRC 
 
 Estratégias de prevenção 
 
 Diagnóstico 
 
 Manejo clínico 
 
 Abordar todo o cuidado necessário 
para as pessoas com DRC 
 
 Não apenas TRS 
 
 
 
 
Linha de cuidado 
1. Propor uma organização do cuidado à pessoa com DRC de tal 
forma que se valorize também a atenção em fases não terminais; 
2. Induzir, na RAS, os fluxos de atenção à pessoa com DRC através 
da responabilização dos pontos de atenção, seja nas competências 
de cuidado, bem como nas suas referências regionais; 
3. Fortalecer as ações de promoção da saúde e prevenção de agravos 
ou fatores de risco à DRC 
4. Incentivar o acompanhamento na atenção especializada 
ambulatorial pré-diálise, não mais apenas na AC-TRS-HD 
5. Inserir os serviços de diálise na rede de atenção 
6. Incentivar a diálise peritoneal para os casos indicados 
 
 
 
 
 Três tipologias de atendimento: 
 
I- Unidade Especializada em Doença Renal Crônica (Ambulatório) 
• novo ponto de atenção 
• atendimento de média complexidade• ofertar acompanhamento multiprofissional de pacientes com DRC estágio 4 e 5 (pré-
diálise) e matriciar as equipes das unidades básicas. 
 
II- Unidade de assistência de alta complexidade em nefrologia (serviço de 
nefrologia) (modalidade atualmente existente) 
• atendimento de alta complexidade 
• Ofertar pelo menos uma modalidade de diálise 
 
III- Unidade de atenção especializada ambulatorial às pessoas com Doença Renal 
Crônica 
• novo ponto de atenção 
• atendimento de média complexidade e alta complexidade 
• ofertará acompanhamento multiprofissional de pacientes com DRC estágio 4 e 5 (pré-
diálise) e matriciar as equipes das unidades básicas 
• Ofertar pelo menos uma modalidade de diálise 
 
 
Linha de cuidado da DRC- Pt 389 
 
 
 
 
 Planejamento para organizar a linha de cuidado 
 
Definição do território (descrição da região de saúde e 
municípios) 
 Identificação da população estimada de pessoas com DRC 
com a estratificação por estágio pela TFG 
Definição das competências e das ações a serem 
desenvolvidas por cada ponto de atenção para o cuidado da 
população com DRC 
 Identificação dos equipamentos de saúde que irão compor a 
linha de cuidado (Atenção Básica, Atenção Especializa 
Ambulatorial e Atenção Especializada Hospitalar); 
Quais unidades de diálise terão condições de ampliar a 
atenção para o atendimento ambulatorial; 
Quais hospitais serão a referência para retaguarda; 
Como será organizada a oferta de serviços para confecção da 
fístula) 
 
 
 
 
MS repassará um incentivo financeiro para o gestor local 
para o acompanhamento das pessoas com DRC (DRC 
estágio 4 e 5 pré-diálise) 
 
O serviço de diálise que ofertar o acompanhamento 
multiprofissional e matriciamento das unidades receberão um 
incremento financeiro na sessão de diálise (HD e DP) 
 
Além disso, o MS publicou a Portaria SAS/MS 1.331 de 27 de 
novembro de 2013, alterando os valores de remuneração: 
 
• acesso vascular para diálise (mais de 100%); 
• procedimento de diálise peritoneal (112%); 
• criação de um procedimento de HD específico para 
crianças menores de 12 anos. 
 
 
 
 
Capacitação de Profissionais na área de doença renal crônica 
 
• Projeto da UFMA/UNASUS/SAS 
• a) Curso de Especialização; b) Cursos Autoinstrucionais de Extensão; c) Jogo 
Eletrônico S-Renal. 
 
• Edital disponível site http://www.unasus.ufma.br/site/servicos/noticias/9-geral/695-
especializacao-em-nefrologia-multidisciplinar-da-una-sus-ufma-abre-inscricoes-para-
todo-o-brasil com inscrições abertas no período de 28/07/2014 a 22/08/2014 para a 
primeira turma, com 500 vagas; 
 
Linha de cuidado da DRC- Pt 389 
http://www.unasus.ufma.br/site/servicos/noticias/9-geral/695-especializacao-em-nefrologia-multidisciplinar-da-una-sus-ufma-abre-inscricoes-para-todo-o-brasil
http://www.unasus.ufma.br/site/servicos/noticias/9-geral/695-especializacao-em-nefrologia-multidisciplinar-da-una-sus-ufma-abre-inscricoes-para-todo-o-brasil
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Conclusão 
 CENÁRIO ATÉ… 
• Política pautada exclusivamente 
na alta complexidade (diálise e 
transplante) 
• Financiamento exclusivo para 
TRS 
• Habilitação de diálise peritoneal 
vinculada à hemodiálise 
• Serviço de diálise isolado da 
RAS 
 NOVA PROPOSTA 
• Capacitação na diretriz clínica para 
diagnóstico precoce e acompanhamento 
• Incentivo financeiro para acompanhamento 
multiprofissional das pessoascom DRC pré-
diálise (média complexidade) 
• Inserção do serviço de diálise na RAS 
incremento financeiro na sessão de diálise 
para o serviço que ofertar o 
acompanhamento das pessoas com DRC 
pré-diálise (média complexidade) 
• Possibilidade de habilitar somente em 
diálise peritoneal 
Conclusão 
 
 
 
 
Próximos passos e Estratégias para divulgação/implementação da LC 
 
1. Articulação com CONASS e CONASEMS para divulgação aos Gestores de 
Saúde – instrutivo; 
 
Reunião com os Gestores de Saúde –Câmara Técnica CONASS com 
presença CONASEMS para apresentar a Portaria e discutir com os Gestores 
sobre a organização da Linha de Cuidado (03/09) 
 
2. Realização de Oficinas com SES/SMS, Cosems, CONASEMS e CONASS 
(04/9) com objetivo de identificar dificuldades e mostrar experiências exitosas 
na organização da Linha de Cuidado – Município de Curitiba/PR, além de 
apresentar lista de clínicas de diálise interessadas em aderirem a Linha de 
Cuidado 
 
3. Outubro - Reunião com as Associações de pacientes renais, com o objetivo 
de discutir as novas propostas da Portaria – Linha de cuidado e elaborar a 
Cartilha do Usuário. 
 
4. Disponibilizado instrutivo para a Organização da Linha de Cuidado da Pessoa 
com Doença Renal Crônica (DRC) 
91.br 
“ É fundamental diminuir a distância entre o 
que se diz e o que se faz, de tal forma que, num 
dado momento, a tua fala seja a tua prática” 
 
Paulo Freire 
mailto:jose.eduardo@saude.govao
mailto:altacomplexidade@saude.gov.br
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mailto:altacomplexidade@saude.gov.br