QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

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QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO
DADOS PESSOAIS:
Nome:_____________________________________________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino 
Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: ______ anos.
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Separado ( ) Vivendo com parceiro ( ) Casado ( ) Viúvo
Profissão: ______________________________________
Nº de pessoas que moram na sua casa: _______________
Nº de pessoas que trabalham na sua casa: _____________
Renda familiar: (soma das rendas de todos que trabalham)
( ) Até 1 SM ( ) 2 a 3 SM ( ) 4 a 5 SM ( ) Mais que 5 SM
SM = Salário Mínimo (Valor vigente do SM = R$ 998,00)
DADOS REFERENTES À MORADIA:
Bairro: _______________________________________
Moradia: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Outros: ________
Distribuição de água: ( ) Tratada ( ) Poço
Acesso a esgoto tratado: ( ) Sim ( ) Não
Acesso à luz elétrica: ( ) Sim ( ) Não