Caso_Clin-doen_exantem

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Caso Clínico
Doenças Exantemáticas 
Apresentação: Marcela Fukushima e Yume Lais Arashiro Assis.
Coordenação: Luciana Sugai
Internato ESCS 2012
www.paulomarfgotto.com.br
Brasáilia, 17/4/2012
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História clínica
Identificação – A.C.B, feminino, 4 anos de idade, residente em Sobradinho DF, procedente da Bahia (há 20 dias).
QP: “febre na cabeça, há dois dias”.
HDA: Paciente com história de febre não aferida, vespertina há 2 dias, associado a irritabilidade, hiporexia, hipoatividade e tosse seca esporádica. Informa uso de 2 doses amoxacilina por conta própria e xarope caseiro. A mãe observou hoje manchas vermelhas pruriginosas pelo corpo da criança. Nega vômito, alterações urinárias, diarréia ou dispnéia. Informa que irmão de 8 anos apresentou quadro de IVAS há 5 dias com presença de exantema, está em uso de polaramine, sem melhora. 
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Antecedentes fisiológicos: Refere ter iniciado pré-natal no 1º trimestre, com 6 consultas, refere uma ITU tratada, sem urocultura pós tratamento. G4P4A0, parto normal a termo, AIG, chorou ao nascer, alta hospitalar no 2º dia de vida. Aleitamento exclusivo até 4 meses, introdução de dieta adequada e variada. DNPM normal. 
Antecedentes patológicos: História de sibilância (4 episódios, último há um mês), uma internação por bronquiolite há um ano, sem complicações. Nega cirurgias, alergias, trauma. Imunizações desatualizadas.
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Antecedentes familiares: dois irmãos de 5 e 2 anos com história de um episódio de pneumonia cada, irmão de 8 anos têm rinite alérgica. Mãe e pai aparentemente hígidos. 
Hábitos de vida: reside em casa de alvenaria, com 4 cômodos, com fossa, pai tabagista, tem cão em casa. Tem relato de banhos de rio na Bahia. Mãe refere casos de dengue na vizinhança da casa da avó (interior da Bahia).
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Exame físico
Ectoscopia: REG, algo hipoativa, reativa, desidratada +/4+, acianótica, eupnéica, anictérica, febril (Tax= 38,6°C). 
Pele: exantema mais evidente em face e tronco. 
Boca: lábios ressecados e hipocorados +/4+, Cavidade oral: enantema discreto, Orofaringe: tonsilas hiperemiadas e hipertrofiadas, sem placas. 
Olhos: hiperemia conjuntival leve bilateral, sem secreção.
Otoscopia: sem alterações. 
Ausculta pulmonar: MVF bilateral, sem RA.
Ausculta cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros. 
Abdome: semi-globoso, RHA +, normotenso, indolor, fígado palpável a 2 cm do RCD, borda romba, superfície lisa, sem turgência jugular, baço impalpável. 
Ext: tempo de enchimento capilar preservado, sem edemas
Neurológico: ausência de sinais de irritação meníngea, sem alterações.
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Exames complementares
Exames complementares:
VHS: 23.
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Evolução
Dra. Sugai estava de plantão naquela noite e atendeu o retorno do paciente, logo chamou irmão que estava aguardando fora do consultório, bem como residentes e internos para todos juntos discutirem sobre o caso.
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Avaliação da criança com exantema
Identificação: idade, etnia, sexo.
HDA: - detalhamento da febre e relação com a erupção.
 - exantema: tipo, local, início, disseminação, comportamento.
Epidemiologia: contatos, viagens, drogas, imunizações.
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Escarlatina = amigdalite+exantema
S. pyogenes (SBHGA)
Associação também com piodermite e ferida cirúrgica infectada (raras)
3-12 anos
Ação de toxinas eritrogênicas
Amígdalas hipertrofiadas, hiperemiadas e com exsudato (50-90%)
Adenomegalia dolorosa (30-60%)
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Escarlatina
Pródromos: 12 a 24 horas (febre e mal estar), início abrupto.
Sintomas gerais: vômitos, hiporexia, cefaléia, calafrios, dor abdominal (até com abdome agudo)
Exantema é maculopapular, puntiforme, àspero e principalmente em áreas de pressão.
 Aparece com 12h e generaliza com 24h e dura cerca de 1 semana.
Clareia à vitropressão.
Ocorre descamação centrífuga, mais intensa nas extremidades (“em dedo de luva”).
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Escarlatina
Sinal de Filatov
Sinal de Pastia
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Escarlatina
Diagnóstico clínico.
Tratamento:
-Penicilina benzatina 600.000 (<25kg) ou 1.200.000. U dose única.
-Amoxacilina, PenV oral 10 dias
-Macrolídeo, azitromicina 5 dias
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Doenças exantemáticas
Erupção cutânea
1. Invasão e multiplicação direta na própria pele – herpes simples
2. Ação de toxinas – escarlatina
3. Ação imunoalérgica com expressão na pele
4. Lesão vascular – meningococcemia.
Em geral eles coexistem
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Doenças exantemáticas
Clássicas – São 6:
 1- Sarampo
 2- Escarlatina
 3- Rubéola
 4- D. de Filatow-Dukes*
 5- Eritema infeccioso
 6- Exantema súbito
Outras: varicela e a extinta varíola
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Classificação dos exantemas
• Máculo-papular
• Pápulo-vesicular
• Petequial ou purpúrico
• Nodular
• Ulcerativo
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Exantemas
Etiologia diversa: Bactérias, vírus, fungos, alimentar, processo alérgico, inflamatório.
Quadro clínico + epidemiologia: sarampo, varicela, mão-pé-boca
Laboratório é importante: enterovírus, adenovírus, rubéola.
Critérios: D. de Kawasaki.
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Diagnóstico Diferencial
Dengue
Meningococemia
Dermatite atópica
Tineas
Eritema multiforme
Sífilis
Esquistossomose
Eritema solar
Farmacodermias
Ptiríase rósea
Miliárea rubra
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Sarampo
Atualmente acomete fundamentalmente adultos jovens, lactentes não imunizados, desnutridos.
Tropismo pelas Vias Aéreas Superiores e Sistema Retículo - Endotelial
Casos importados
Notificação de caso suspeito
Importância: complicações (*PNM)
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Sarampo
facies sarampenta
Manchas de Koplik
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Sarampo
Diagnóstico: HC: leucopenia + linfocitose
PCR e VHS normais
Sorologia: IgM após 4 dias do rash, IgG pareado
TTO: sintomáticos
Isolamento respiratório (4 dias do rash)
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Rubéola
Febre
Exantema
Adenomegalia
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Rubéola
Benigna e autolimitada no pós-natal
Preocupação com a forma congênita (transplacentária)
Transmissão por gotículas:
epitélio respiratório → linfonodos regionais.
Exantema róseo dura 3 dias e não descama.
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Rubéola
Manifestações gerais
Adenomegalias – cervical posterior, occipital, retroauricular
Rash róseo com tendência à coalescência
Lesões rosadas e petéquias em palato mole e amígdalas (Manchas de Forcheimer)
25-40% forma subclínica.
Acometimento articular em adolescentes
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Rubéola
Diagnóstico: HC – leuco ↓, neutro ↓, paquetas ↓.
Sorologias IgM e IgG.
TTO: sintomáticos
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Vacinas
Tríplice viral (MMR)
12 meses + Reforço de 4-6 anos.
Vírus vivo atenuado 
Via SC
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Exantema Súbito
Sexta doença ou Roséola infantil
Lactentes e pré-escolares
Etiologia: Herpes-vírus Humano tipo 6 e 7.
Período de incubação: 10 dias.
Transmissão: Gotículas de saliva.
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Fisiopatologia: vírus penetra no organismo através da mucosa oral, nasal ou conjuntival. Partículas tornam-se latentes após a viremia.
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Quadro Clínico:
Pródomos: 
 Infecção de vias aéreas superiores;
 Linfoadenomegalia cervical;
 Edema palpebral;
 Febre alta 3-4 dias.
Rash: róseo, macular, não pruriginoso, inicialmente em tronco. 
Pode haver convulsão febril.
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Diagnóstico:
Clínico.
Sorologia com aumento de anticorpos. 
Isolamento viral.
Tratamento: 
Sintomáticos.
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ERITEMA INFECCIOSO
Quinta doença.
Escolares ( 5-15 anos).
Etiologia: Parvovírus B19. 
Transmissão: 
gotículas de saliva; 
transplacentária; 
sanguínea. 
Células-alvo: precurssores eritróides (risco de anemia aplástica).
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Quadro clínico:
1)- Eritema infeccioso: 
Mais comum;
Pródromos com sintomas de infecção de vias aéreas superiores;
Exantema em 3 estágios: 
Em face ( aspecto em bofetada) com palidez perioral
Disseminação como manchas vermelhas simétricas em tronco e região proximal das extremidades superiores e inferiores. Aspecto rendilhado que pode durar dias ou semanas. Palmas e plantas poupadas. 
Ressurgimento 1 a 3 semanas após melhora clínica
devido a fatores desencadeantes.
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2)- Artropatia: 
Poliartralgia ou poliartrite;
Mãos, punhos, joelhos, tornozelos;
Duração de 2-4 semanas.
3)- Crise aplástica transitória: 
Pacientes com anemia hemolítica crônica apresentam agravamento da anemia com reticulocitose e sinais clínicos graves.
Exantema raro. 
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4)- Infecção fetal:
Primoinfecção materna no 2º trimestre de gestação;
Anemia fetal intensa, queda de hemoglobina, aumento do débito cardíaco (compensar o déficit de oferta de oxigênio) e instalação progressiva de hidropsia fetal.
5)- Síndrome de Luvas e Meias: 
Edema doloroso em mãos e pés com lesões petequiais em “luvas e meias”. 
Auto-limitada.
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Diagnóstico:
Hemograma: redução de hemoglobina e reticulócitos (90-95%);
Sorologia com IgM ( 6-8 semanas); 
PCR com detecção do DNA viral.
Tratamento:
Sintomáticos;
Imunoglobulina em imunodeprimidos.
Profilaxia:
Evitar contato com infectados; Imunoglobulinas.
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ENTEROVIROSES
Doenças cujo sítio primário é o intestino.
Enterovírus: Família Picornaviridae, subgrupos Poliovírus (tipos 1, 2 e 3), Coxsackie (A e B) e Echovirus.
Transmissão: 
Fecal-oral;
Respiratória;
Vertical;
Objetos contaminados.
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Manifestações clínicas:
1)- Doença Mão-pé-boca:
Coxsackievirus A16. 
Febre baixa;
Vesículas em lábios, língua, gengiva, amigdalas;
Exantema maculopapular ou vesicular em mãos, pés e nádegas. Desaparece em 1semana;
Acomete dorso das extremidades.
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2)- Herpangina:
Vírus Coxsackie;
Febre alta;
Disfagia, dor de garganta, irritabilidade.
Pequenas úlceras e vesículas com halo eritematoso em região posterior da orofaringe. 
3)- Doença Febril Inespecífica:
Mais comum em lactentes e pré-escolares. 
Febre alta;
Hiporexia, náuseas, diarreia, conjuntivite, sintomas de VAS e rash.
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Diagnóstico:
Clínico
Tratamento: 
Sintomáticos.
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MONONUCLEOSE
Etiologia: Epstein-Barr vírus (90%). 
Mononucleose-like: citomegalovírus, toxoplasmose, hepatite viral, rubéola.
Síndrome clássica: adolescentes e adultos jovens.
Transmissão: gotículas de saliva; secreções vaginais.
Capacidade de latência nas células epiteliais da orofaringe e nos linfócitos B de memória.
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Quadro clínico: Tríade ( fadiga, faringite, linfadenopatia).
Febre aguda ou prolongada;
Cansaço, mialgia, cefaleia, náuseas;
Linfoadenomegalia generalizada (90%), principalmente cervical e submandibular, móveis;
Dor de garganta com aumento de tonsilas com exsudato;
Esplenomegalia (50%) com 2-3cm;
Hepatomegalia (10%). Leve aumento de enzimas hepáticas (50%).
Exantema maculopapular (3-15%). Fez uso de ampicilina ou amoxicilina (80%). 
Síndrome de Gianotti-Crosti: exantema papular eritematoso em bochechas, extremidades e nádegas. Semelhante a dermatite atópica.
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Diagnóstico:
Clínico;
Leucocitose com predomínio de linfócitos e presença de linfócitos atípicos;
Isolamento do vírus; swab?
Sorologia (anti-VCA IgM).
Tratamento:
- Sintomáticos.
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DOENÇA DE KAWASAKI
Vasculite febril.
Crianças menores que 5anos, meninos, asiáticos.
Etiologia desconhecida, provavelmente infecciosa.
Inflamação dos vasos sanguíneos com infiltração de células inflamatórias e depósito de imoglobulinas. 
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SNC: Convulsões, paralisias;
Ap. Resp.: Coriza, tosse, pneumunite;
ACV: Inflamação de qualquer folheto, aneurismas;
Sist. Dig.: Anorexia, vômitos, língua em framboesa;
Pele: Queda de cabelos, descamação perineal;
Osteoarticular: Artrite.
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Diagnóstico:
Clínico: 5 dos 6 critérios , incluindo a febre;
Febre + 2 ou 3 dos critérios + proteína C reativa e/ou VHS. 
Tratamento:
Imunoglobulina IV (10 dias);
AAS em doses antiinflamatórias nos 14 primeiros dias e em dose antitrombótica nas próximas 6-8 semanas.
Acompanhamento de possíveis lesões.
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Bibliografia
1. Pediatria Básica, Eduardo Marcondes, 9edição, 2003
2. Diagnóstico diferecial e vigilância das doenças exantemáticas, I voneAndreatta Menegolla Consullttorra Esttaduall MS//SVS.
3. Imagens de www.mdsaude.com
4. www.paulomargotto.com.br em Pediatria ESCS.Acesso em 10/4/2012
5. Doenças exantemáticas, Marcio Nehab e colaboradores, Fiocruz.