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Citopatologia Prof. Kamila Cerbaro Cezario Biomédica/Citopatologista Procedimentos técnicos e laboratoriais • Não estar menstruada; • Não realizar duchas vaginais e não usar drogas intravaginais (creme, óvulo) nas 48 horas que antecedem o exame; • Abstinência sexual nas 48 horas que antecedem o exame. Contaminação por cremes vaginais. Contaminação por sangue. ANTES DA COLHEITA DO MATERIAL, DEVE SER PREENCHIDO DADOS FUNDAMENTAIS! Dados fundamentais: • Dados pessoais: nome completo, idade, endereço, telefone, NOME DA MÃE. • Dados do médico que solicitou o exame: nome completo e telefone. • Dados clínicos da paciente: - Data da última menstruação - Paridade - Queixas clínicas, especialmente sangramento vaginal anormal - Uso de contraceptivos - Referência a terapia de reposição hormonal - Data do último exame preventivo - Resultados de exames citopatológicos e histopatológicos do colo/vagina prévios - Procedimentos terapêuticos anteriores (cauterização, cirurgia, quimio e/ou radioterapia) Dados fundamentais: • Dados macroscópicos da vagina/colo e colposcópicos se forem disponíveis. Dados fundamentais: O que é colposcopia? Colposcopia é um exame que permite visualizar a vagina e o colo do útero através de um aparelho chamado COLPOSCÓPIO. Este aparelho permite o aumento de 10 a 40 vezes do tamanho normal. Colo normal em colposcopia Colo normal com metaplasia Colo com cervicite crônica (colo com “aspecto de morango”) Colo com carcinoma Colheita da amostra • Antes da colheita, devem ser disponibilizadas lâminas de vidro identificadas com as iniciais e/ ou número de registro da paciente Colheita da amostra Espéculo Escova Espátula de Ayre + FIXADOR Colheita tríplice • VAGINA • ECTOCÉRVICE • ENDOCÉRVICE • Apesar das vantagens atribuídas à colheita tríplice, o Instituto Nacional do Câncer (Inca) recomenda apenas a colheita dupla (ectocérvice e endocérvice), uma vez que o objetivo do exame é o rastreio das lesões pré-cancerosas do COLO DO ÚTERO. • Obs.: Em mulheres histerectomizadas (remoção do útero), a colheita das amostras é realizada através do raspado da cúpula e das paredes vaginais. Artefatos: A e B Contaminação por talco (luvas) C Fundo hemorrágico D Esmagamento de células Fixação dos esfregaços citológicos • A fixação do esfregaço deve ser procedida imediatamente após a coleta, sem nenhuma espera. • Visa conservar o material colhido, mantendo as características originais das células, preservando-as do dessecamento que impossibilitará a leitura do exame. • 3 formas de fixação: - Álcool a 95% A lâmina com material deve ser submersa no álcool a 95%, em tubete de boca larga, lá permanecendo até a chegada ao laboratório; - Propinilglicol Borrifar a lâmina com fixador, spray ou aerosol, a uma distância de até 20cm. Cobrir totalmente o esfregaço; - Polietilenoglicol Pingar 3 ou 4 gotas da solução fixadora sobre o material, que deverá ser completamente coberto pelo líquido. Deixar secar ao ar livre, em posição horizontal, até a formação de uma película leitosa e opaca na sua superfície; Fixação dos esfregaços citológicos Consequências da má fixação do material A demora na fixação pode levar a alterações celulares importantes, dificultando ou mesmo impossibilitando a avaliação oncológica. Os seguintes efeitos podem ser encontrados nas amostras dessecadas (exposição prolongada no ar): • Aspecto opacificado, turvo, dando a impressão de que a amostra está fora do campo de visão. • Aumento da eosinofilia citoplasmática. • Aumento nuclear (de quatro a seis vezes maior ao verificado nas amostras fixadas imediatamente) e perda dos detalhes da estrutura cromatínica. A, B Fixação inadequada das amostras, 100x E 400x. C, D Fungo contaminante (Aspergillus). Esfregaços cervicovaginais, Papanicolaou, 100x e 400x. CONTAMINANTES ENTEROBIUS VERMICULARIS ESPERMATOZÓIDES CONTAMINAÇÃO CELULAR CRUZADA CREME VAGINAL Prof. Kamila C. Cezario “CORN FLAKES” Artefatos de montagem de lâmina-lamínula Coloração de Papanicolaou • O método de coloração foi elaborado pelo próprio Papanicolaou, com várias modificações ao decorrer dos anos. • Consiste na aplicação de um corante nuclear, a hematoxilina, e dois corantes citoplasmáticos, o Orange G6 e o EA (eosina, verde-luz ou verde-brilhante e pardo de Bismarck). A hematoxilina cora o núcleo em azul. O verde-brilhante cora o citoplasma em verde-azul das células escamosas parabasais e intermediárias, células colunares e histiócitos. A eosina cora em rosa o citoplasma das células superficiais, nucléolos, mucina endocervical e cílios. O Orange G6 cora as hemácias e as células queratinizadas em laranja-brilhante. Após a coloração do esfregaço segue-se a etapa conhecida como clareamento, que promove a transparência celular. O xilol, um solvente orgânico, é utilizado para esse fim. • Para a padronização da coloração é necessário checar diariamente os esfregaços sob o microscópio, fazendo as correções, se necessárias. Assim, é ajustado o tempo que os esfregaços devem permanecer em cada corante. • Nunca deve ser esquecida a manutenção da bateria de coloração, filtrando diariamente (hematoxilina cristaliza com baixas temperaturas) e trocando os corantes e soluções (álcool, xilol) quando necessário, para atingir um padrão ideal de coloração dos esfregaços. Efeito do EA sobre o citoplasma das células. Efeito do Orange G6 sobre as células. Célula maligna queratinizada. Excesso de Hematoxilina. Clareamento dos esfregaços • O xilol, um solvente, tem a finalidade de tornar as células translúcidas, participando no processo do seu clareamento, ou diafanização. CUIDADO Xilol é cancerígeno e somente deve ser manuseado com capela de segurança. Montagem das lâminas • É o processo em que é aplicada uma resina sintética dissolvida em um solvente, geralmente o xilol, permitindo a adesão entre a lamínula e a lâmina. A ligação entre as duas protege o esfregaço da dessecação e diminui as chances de descoloração ao decorrer do tempo. • Os meios de montagem mais utilizados no nosso meio são o bálsamo do Canadá e o Entellan (Merck). É fundamental que o procedimento de montagem seja rápido, imediatamente após a remoção do esfregaço do xilol, impedindo a penetração de ar entre a lâmina e a lamínula. Quando isso ocorre, poderão surgir artefatos, como a presença de pigmento acastanhado recobrindo a amostra (artefato corn flakes) ou a formação de bolhas. Procedimento de montagem. Uma lamínula (24x50) é fixada à lâmina por meio de uma resina sintética. A lamínula deve cobrir todo o esfregaço, para a sua “leitura” completa, minimizando os riscos de diagnósticos falso-negativos. https://www.youtube.com/watch?v=K0Gs_oSJEz0 Avaliação da lâmina • Antes da “leitura”, utiliza-se a objetiva de 4x para verificar a qualidade da fixação e coloração do espécime, o fundo (área ocupada entre as células), assim como a celularidade (quantidade de células), a composição celular (tipos de células) e a sua distribuição. • Satisfatória A amostra que apresenta células em quantidade representativa (estimativa mínima de aproximadamente 8.000-12.000 células escamosas) bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que a sua visualização permita uma conclusão diagnóstica. • Satisfatória, mas limitada para a avaliação Falta de informações clínicas. Esfregaço obscurecido entre 50% a 75% de sua totalidade por vários fatores, entre eles: esfregaço acentuadamente hemorrágico devido ao trauma na colheita da amostra, esfregaço espesso com acentuada sobreposiçãocelular por falha na distribuição do material na lâmina, esmagamento das células por compressão excessiva durante a confecção do esfregaço, dessecação celular devido à demora na fixação ou utilização de fixador com menor teor alcoólico, falhas na técnica de coloração. Outras causas de exames citológicos satisfatórios, mas limitados para a avaliação incluem a escassez de células epiteliais no esfregaço ou a sobreposição acentuada das células epiteliais por exsudato leucocitário. A escassez celular pode decorrer da atrofia do epitélio, comum na menopausa. O acentuado exsudato purulento (leucocitário) é determinado por condições inflamatórias. • Insatisfatória Esfregaço acelular ou obscurecido em mais de 75% da sua totalidade pelos mesmos fatores discutidos acima. Quando um exame citológico é categorizado como satisfatório, mas limitado ou insatisfatório para a avaliação, deve ser repetido o mais breve possível, uma vez que o estudo oncológico foi comprometido ou não foi possível, respectivamente. A, B - Exsudato purulento intenso. C - Esfregaço espesso. D - Esfregaço dessecado. IMPORTANTE!!!!!! É importante observar que a ausência dos componentes da zona de transformação (células glandulares endocervicais e/ou metaplásicas escamosas) não interfere na classificação do esfregaço quanto a sua adequacidade. Contudo, deve ser registrada como uma observação à parte, para que o ginecologista interprete esse dado no contexto clínico da paciente. A avaliação inicial com a objetiva de 4x é seguida pela utilização da objetiva de 10x, realizando-se a leitura sistemática de todos os campos microscópicos. A objetiva de 40x é usada quando é necessário um maior detalhamento das estruturas celulares. Citologia em meio líquido • Segundo dados do INCA, em 2011 o percentual de amostras insatisfatórias para o teste de papanicolaou foi de 6,47% (o desejado é menos de 5,0%), sendo os principais motivos “artefatos de dessecamento” e “material acelular ou hipoceluar” com percentuais de 48,55% e 15,23%, respectivamente. • Com a citologia em meio líquido esses fatores são anulados. Citologia em meio líquido Citologia em meio líquido
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