Resumo 1 - Neurofuncional

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1º RESUMO BLOCO II – NEURO I
SÍNDROMES CEREBELARES
CEREBELO: É o maestro do movimento, controla os movimentos, planeja os movimentos, mantém o equilíbrio
 Classificação Filogenérica:
1. ARQUICEREBELO= Vestíbulo cerebelar > Flóculo e Nódulo
- Responsável pelo equilíbrio postural, eixo
- Conexões aferentes e eferentes com estruturas e núcleos vestibulares
- Coordenação motora ocular
2.PALEOCEREBELO = Espino cerebelar > Lóbulo anterior
- Responsável pela regulação do tônus muscular
- Coordenação motora
- Recebe aferência da sensibilidade profunda (propriocepção), visão, audição e vestibular
Obs: Vias de sensibilidade profunda: Grácil e cuneiforme
3.NEOCEREBELO= Cérebro-Cerebelo > Lóbulo posterior
- Responsável pela coordenação dos movimentos voluntários
- Planejamento dos movimentos
- Recebe aferências corticais (fibras cortiço-ponto-cerebelares)
 Conexões:
- VESTÍBULO-CEREBELO = Órgão Vestibular > Lóbulo flóculonodular > núcleos vestibulares -> Sistema motor medial
- ESPINO-CEREBELO = Medula > Verme e Hemisfério intermédio > Núcleo fastiginal e Núcleos interpostos > Sistema motor Medial e Lateral
- CÉREBRO- CEREBELO = Hemisfério Lateral > Núcleo denteado > Sistema motor Lateral
● REFINAMENTO DO SISTEMA MOTOR:
- Planejamento do movimento = Ajustes = Compara o que deseja realizar com o executado, a fim de corrigir
- Equilíbrio = Se coloca de pé primeiro
- Movimento ocular (abduzir/aduzir) = Arquicerebelo
- Estabilidade postural (coordenação) = Sinergismo muscular. Ação dos músculos anteriores e posteriores pra ficar de pé
- Aprendizado motor = Executar uma tarefa dentro de um ambiente
● CAUSAS DAS SÍNDROMES CEREBELARES:
- Traumáticas (TCE)
- Hereditárias (Ataxias espino cerebelares – paleocerebelo- lóbulo anterior)
- AVE
- Tumor
- Má formação (Arnold Chiari)
- Metabólicas (alcoolismo, encefalopatia etc)
● AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA:
- Identificação: nome, idade, sexo...
- Anamnese: Quando/como começou 
- Queixa principal: avaliar os domínios da CIF que estão comprometidos
- HDA: Hábitos da pessoa, da família, etilismo, diabete, hipertensão (se tem ou não)
- Exame físico: Inspeção (sem o paciente saber), marcha (se ta comprometida, se o tônus ta diminuído ou aumentado), assimetria (se um lado ta ligado ao outro, como ta a face), postura/atitude (como o paciente se comporta), discinergia (falta de sinergismo muscular)
● AVALIAÇÃO DE ACORDO COM A CIF:
1. ESTRUTURA/ FUNÇÃO: Força muscular, tônus muscular, equilíbrio, ADM, reflexo, sensibilidade, perimetria, coordenação (testes dedo-nariz, tremor de intenção), local da lesão , fala (disartria)
- No quesito coordenação deve-se avaliar se o paciente tem dismetria.
- Testes: Naso-terapeuta, index-index, index-naso-terapeuta
 Nesses testes se avalia: 
- Dismetria (hipometria –não chegou no alvo- ou hipermetria (ultrapassou o alvo)
- Decomposição do Movimento
 - Diadococinesia (capacidade de realizar o movimento rápido de forma alternada ou adiadococinesia/ disdiadococinesia , incapacidade)
2. ATIVIDADE: Marcha, sentado pra de pé 5x (avaliar força muscular), teste de 9 pinos (avalia destreza manual, coordenação, velocidade, lateralidade, fluidez do movimento), levanta e anda cronometrado (avalia mobilidade, equilíbrio), teste de marcha, mobilidade e tônus da língua, subir e descer, beber, escrever, transição de postura 
3. PARTICIPAÇÃO: Trabalho, lazer
SENSIBILIDADE (DERMÁTOMOS)
É um caso a parte, só tem alteração em casos de ataxia. 
● OBJETIVA: O que se pode quantificar
1. SUPERFICIAL: Dor (estesiometro, agulha), temperatura (tubo de ensaio com água quente e fria), tato protopático (pincel, algodão)
2. PROFUNDA: Vibratória ou palestésica (diapasão, em cima dos acidentes ósseos, paciente avisa quando termina de vibrar), artrocinética (localiza a posição do membro no espaço, parado) e cinestésica (propriocepção em movimento)
3. COMBINADA: Estereognosia (reconhecimento de um objeto), discriminação entre 2 pontos, tato protopático epicrítico.
● SUBJETIVA: Não pode quantificar. Percepção do paciente
1. Parestesia (Formigamento)
2. Disestesia (Sensação anormal ao estímulo, sente muito forte o estímulo)
3. Causalgia (Sensação anormal sem nenhum estímulo)
Presença de REFLEXO PROFUNDO PENDULAR: Na síndrome cerebelar, ao testar o reflexos profundos como o patelar por exemplo, o membro vai e volta varias vezes até parar.
- Paciente pode ter AVE, traumatismo 
- Terá hipotonia, hiporeflexia
● TESTES:
1. MANOBRA DE RECHAÇO DE STEWART HOLMES (sentado): Paciente faz resistência com o braço pra fletir enquanto o terapeuta faz resistência pra baixo e sem avisar tira o antebraço. Avalia se o paciente tem a reação de travar o movimento pra proteger o rosto.
2. LEVANTAR DA MÚMIA : Braços cruzados, tenta levantar o corpo com o levantar da cabeça 
3. CALCANHAR-JOELHO ou CALCANHAR JOELHO DESLIZA NA TIBIA: O paciente em decúbito dorsal é solicitado a tocar o joelho com o calcanhar do membro a ser examinado. A prova deve ser realizada várias vezes, de início com os olhos abertos, depois fechados.
4. TESTE DE ROMBERG: O examinador deve pedir para o paciente permanecer em pé com os pés juntos, mãos ao lado do corpo e olhos fechados por um minuto. O examinador deve permanecer perto do paciente por precaução, já que este pode cair ou se machucar. O teste é considerado positivo quando se observa o paciente balançar, balançar irregularmente ou mesmo cair. A característica principal a ser observada é que o paciente se torna mais instável com os olhos fechados.
5. AVALIAR EQUILÍBRIO ESTÁTICO: Coloca um pé na frente do outro, apoio unipodal (não tem haver com Romberg)
 Tipos de Ataxias: 
1. ATAXICO CEREBELAR
- Não consegue ficar com olhos abertos e nem fechados e pés juntos
- Não faz o Teste de Romberg (com os olhos fechados), mas isso acontece se ele tiver problemas de equilíbrio, porque ele pode ser um atáxico cerebelar só com problemas de coordenação, ai vai conseguir fazer o teste de Romberg de olhos abertos
- Marcha cerebelar (de bêbado)
	
2. ATAXICO SENSITIVO
- Oscila pra ambos os lados
- Da alteração no diapasão de sensibilidade profunda palestésica
- Tem piora significante de olhos fechados - Sinal de Romberg positivo
- Alteração de sensibilidade cinético-postural
- Marcha Tabética
3. VESTIBULAR
- Tendência a cair para um lado só (lado da lesão)
- Marcha em estrela
ASTASIA: Impossibilidade de se manter em pé 
APASIA: Impossibilidade de andar (ficar em pé)
DISPASIA: Dificuldade em andar
● PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
- Técnica de estabilização rítmica, utiliza peso
- Facilitar movimento alternado e rítmico (método de Frenkel)
- Técnica de reversão de estabilização 
- Barras paralelas, andador, muleta, bengala
● OBJETIVOS DO TRATAMENTO 
- Dar estabilidade
- Fornecer a coordenação motora (colocar peso 
no segmento pra dar propriocepcão e aos poucos 
vai tirando)
- Favorecer a transição de postura
- Favorecer parâmetros de marcha
OBS: Antes de andar tem que ter estabilidade para ficar de pé 
- Indivíduo com síndrome cerebelar não tem falta de força, logo, vai trabalhar estabilidade e não força. Trabalhar estabilização contra a gravidade, por exemplo, abrir a perna empurrando a parede
PNF: Tem técnicas de estabilização rítmica (não usa mais) e reversão de estabilização.
Tem iniciação do movimento que não trabalha força, e a intenção do movimento que trabalha estaticamente e dinamicamente
 ● SOAP 
S- SUBJETIVO: Descrição das queixas e sintomas. Inclui tudo que é relatado pelo paciente, sem dividir QP, HDA, HPP etc. Faça relato cronológico, inicio, evolução, descrição da casa, família
O- OBJETIVO: Exame físico e laudos
A- AVALIAÇÃO: Avalie problema do paciente, diagnóstico, idade, qual domínio da CIF vai trabalhar
P- PLANO: Escolhe um dos problemas do paciente e traça uma meta terapêutica no formato SMART 
 ● SMART
S- ESPECÍFICO:
A meta não deve ser genérica e muito abrangente, mas sim específica, ou seja, colocar fortalecimento muscular para um músculo específico.
M- MENSURÁVEL: A meta deve ser passível de ser medida de forma objetiva, só assim você vai poder acompanhar a evolução de seu paciente, por exemplo, medida de força muscular através do teste de 11RM.
A- ALCANÇÁVEL: Tem que ser algo possível de ser alcançável, considerando o quadro clínico do paciente e o prognóstico de seu caso.
R- RELEVANTE: Deve ser uma meta relevante para você e para o paciente.
T- TEMPO DEFINIDO: Definir o tempo em que você vai avaliar o comprimento da meta proposta por você.
RESPOSTAS DE ENDIREITAMENTO:
ESTRATÉGIAS DE TORNOZELO, ESTRATÉGIAS DE QUADRIL E ESTRATÉGIAS DE PASSO
- Para ser capaz de se manter em pé temos 3 estratégias: Tornozelo, quadril e passo
- Precisam estar íntegros = Sistema vestibular, sistema somatosenssorial, propriocepção e sistema músculo esquelético 
- Para ser capaz de se manter em pé, temos estratégias que são necessárias a partir de determinadas amplitudes = 
1º Tornozelo, 2º Quadril, 3º Passo. Um substitui o outro quando as estratégias anteriores já não são suficientes pra manter o corpo em ortostatismo.
1. ATIVAÇÃO MUSCULAR:
● ESTRATÉGIA DO TORNOZELO: 
- Sempre músculos contralaterais do movimento que esta acontecendo. De baixo pra cima. 
 Ex: Quando está indo com o corpo todo pra trás (só tornozelo trabalha), os músculos anteriores que estão trabalhando na momento, se for com o corpo todo pra frente, são os músculos posteriores
● ESTRATÉGIA DO QUADRIL: 
- Musculaturas posteriores se for pra voltar pra frente e anteriores se for pra voltar pra trás
- Músculos posteriores são ativados quando a estratégia do tornozelo já não é suficiente para sustentar o corpo
OBS¹:
- Teste para avaliar equilíbrio corporal no eixo = Estabilometria
- Teste para equilíbrio estático: Romberg
- Teste para incoordenação, planejamento do movimento, velocidade do movimento, amplitude: Método Frenkel
- Fechar cadeia é melhor por melhorar confiança, mais sinergismos, controle maior das musculaturas
- Paciente ataxico não necessariamente vai ter pouca força, ele vai ter dismetria, discinergismo
OBS²: 
- Para um bom equilíbrio tem que ter uma boa base de sustentação. Os pontos são: calcanhar, borda do pé e hálux
- Coloca algo embaixo do pé nesses pontos de sustentação para ter uma maior consciência. Encosta ele na parede de forma que ele faca um agachamento com o tronco grudado na parede ainda
- Agachamento de pequenas amplitude já que eles tem movimento de grandes amplitudes
2. FASES DO LEVANTAR:
1- Flexão: Joga o tronco para frente, contração excêntrica de para vertebrais
2- Transferência de peso: Concêntrica de quadríceps e isquiostibias
3- Extensão/elevação: concêntrica de glúteos, quadríceps e para vertebrais e eretores da espinhas
4-Estabilização: Músculos estabilizadores com contração isométrica
OBS: 
- Na fase 3 na hora de sentar vai ser uma contração excêntrica
- Se ta vencendo a gravidade é concêntrico, se ta controlando é excêntrico
PADRÃO OURO = Excêntrica, isométrica, concêntrica, isométrica, excêntrica, isométrica, concêntrica, isométrica, etc 
● MÉTODO DE FRENKEL
- É recomendado para tratar qualquer tipo de ataxia, tendo como objetivo inicial estabelecer o controle voluntário do movimento por meio do uso de qualquer parte do mecanismo sensorial que tenha permanecido intacto, paralelamente a visão, audição e tato, para compensar a perda da sensação cinestésica e com o objetivo final de estabelecer o controle do movimento, de tal modo que o paciente seja capaz e confie em sua habilidade de praticar atividades essenciais para independência na vida diária.
- Serve para ver incoordenação motora, propriocepcão, planejamento motor, amplitude de movimento, velocidade do movimento, controle do movimento
- Fisio faz o movimento no ativo assistido ate o paciente aprender e depois ele faz ativo sozinho ate estiver bom e ir mudando de exercícios. No exercício de parar no meio o fisio pode dar o comando pra parar e continuar ou o paciente vai sinalizar onde esta (inicio, meio e fim)
- NÃO trabalha transferência com apoio e marcha
Em DD: 
1 - Flexão de CF e joelho, deslizando o pé sobre o leito, alternadamente
2 - Flexão de CF e joelho, e depois a abdução, deslizando o pé sobre o leito, alternadamente
3 - Exercício 1, interrompendo no meio do percurso, ainda com o pé apoiado
4 - Exercício 2, interrompendo no meio do percurso, ainda com o pé apoiado
5 - Repetir o exercício 1 com os dois MMII simultaneamente, ainda com o pé apoiado
6 - Repetir o exercício 2, com os MMII juntos
7, 8 - Repetir os exercícios 5 e 6, com parada no meio do percurso
9, 10 - Exercícios 1 e 2, com a elevação do pé, alternadamente
11, 12 - Exercícios 3 e 4, com a elevação do pé
13 - Deslizar o pé na perna oposta, indo até a patela
14 - Exercício 5, com a elevação dos pés
15 - Exercício 6, com a elevação dos pés
Sentado:
1 - Em uma cadeira, com os braços e pés apoiados e encostado por 2 minutos
2 - Exercício 1, sem apoiar os MMSS
3 - Paciente sentado sem encosto por 2 minutos
4 - Elevar o calcanhar alternadamente
5 - Elevar o calcanhar simultaneamente
6 - Elevar os pé alternadamente
7 - Elevar os pés simultaneamente
Sentado para de pé:
1 - Colocar os pés atrás dos joelhos
2 - Flexão de tronco
3 - Transferência de peso para frente
4 - Estender joelhos e tronco
De pé: 
1- CAMINHAR DE LADO: Transferência de peso - Abdução de CoxoFemoral - Transferência de peso para outro lado - Adução CF
- Pode-se interromper os movimentos no meio, porém, esta interrupção aumenta a sobrecarga sobre o membro sustentado.
 2 - CAMINHAR DE FRENTE: Transferência de peso - Fazer tríplice flexão - Apoiar calcanhar - Apoiar borda externa do pé - Apoiar dedos do pé, fazer flexão plantar do pé oposto
● ESCALA DE EQUILIBRIO DE TINETTI
 A avaliação desta escala pode ser utilizada clinicamente para identificar:
- Componentes da mobilidade da pessoa que provavelmente irão afetar as atividades da vida diária;
- Possíveis justificativas para dificuldades em manobras particulares (a observação direta da função orienta a procura para a compreensão das anormalidades)
- Outros problemas, que a pessoa é susceptível (por exemplo: quedas)
- Intervenções que auxiliam na reabilitação e na prevenção e que podem melhorar a mobilidade
- Consiste numa escala de 16 tarefas que são avaliadas por meio da observação do examinador. A cada tarefa a resposta pode ser classificada como: Normal: 0, Adaptável: 1 e Anormal: 2
- São atribuídos pontos de 0-2 na realização das tarefas totalizando no máximo 48 pontos. O valor abaixo de 19 pontos e entre 19 e 24 pontos representam respectivamente um alto e moderado risco de quedas
- O Índice de Tinetti é compreendido por duas escalas: de equilíbrio e de marcha
- A primeira possui 9 itens: Equilíbrio sentado, levantar da cadeira, tentativas de levantar, equilíbrio em pé, equilíbrio ao girar
- Já a segunda possui 7: Início da marcha, comprimento e altura dos passos, simetria dos passos, continuidade dos passos, direção, tronco e distância dos tornozelos
- Nas tarefas/manobras em que é necessário o uso de uma cadeira, o paciente inicia a avaliação numa cadeira rígida, sem braços e costas eretas
● MINI-BESTEST
- O BESTest contém 27 itens, com um total de 36 tarefas
- Os itens são organizados em seis seções correspondentes aos sistemas que contribuem para a manutenção do equilíbrio: restrições biomecânicas, limites de estabilidade, transições e ajustes posturais antecipatórios, respostas posturais à perturbação, orientação sensorial e estabilidade na marcha
- Cada item é pontuado em uma escala ordinal de quatro pontos, variando de zero a três (melhor desempenho). Foi criada também a versão reduzida ou MiniBESTest, com 14 itens extraídos da versão longa
- É um teste útil para o rastreio dos déficits no equilíbrio dinâmico e, por isso, sua aplicação é mais
rápida
● ESCALA DE EQUILIBRIO DE BERG
- É uma escala de 14 tarefas relacionadas ao dia-a-dia, que envolvem o equilíbrio estático e dinâmico, tais como alcançar, girar, transferir-se, permanecer em pé e se levantar
- Os itens avaliados incluem a habilidade do indivíduo em manter posições de crescente dificuldade, com a diminuição da base de suporte para sentar, até postura confortável, ficar em pé com os pés juntos, e por final, postura em tandem (isto é, com um pé à frente do outro), e postura em uma única perna, os dois itens mais difíceis
- Outros itens avaliam o quão bem o indivíduo está apto á mudar de posição, de sentado para em pé, ao baldear-se de uma cadeira para outra, ao pegar um objeto do piso, e ao sentar-se
- A realização das tarefas é avaliada através da observação e a pontuação varia de 0 à 4 em cada tarefa, totalizando um máximo de 56 pontos, e a pontuação é baseada no tempo em que a posição pode ser mantida, a distância que o braço é capaz de alcançar para a frente, ou o tempo para completar uma tarefa. 
● TESTE DE APOIO UNIPODAL
- O indivíduo equilibra-se em apenas um dos pés com olhos abertos e depois com olhos fechados (esteja perto do sujeito para evitar qualquer risco de queda) por no máximo 30s
- O tempo que ele ou ela consegue ficar apoiado somente em um dos pés é medido em três tentativas em cada condição visual e considera-se a melhor das três tentativas (a que tiver maior tempo)
● EXERCÍCIOS:
Exercícios: "Não deixa te empurrar" = Reversão de estabilização, vai pressionando em todos os locais do corpo e o paciente não deve deixar movimentar. Pode ser estática ou dinâmica.
- 4 apoios, faz super homem (com rolo e depois sem rolo, cruzando as pernas e braços, pode colocar peso nas pernas)
- Manter a bola entre as pernas sem apertar muito ela
- Fechar cadeia gera estabilidade
- Ponte em DD (manter baixinho - alguém empurra e mantém baixo excêntrica- e alto -isométrico-) combinações isotônicas
- De joelhos com a cadeia fechada com os braços na parede (tira os braços depois)
- Movimentos de joelhos (a frente, atrás, aos lados)
- Semi ajoelhado
- Em pé
- Exercícios com o colete (instrumento de trabalho, como o elastos, terabandi), mas pra ajudar
Obs: Todos os exercícios tem que ter a reversão de estabilização
 OBSERVAÇÃO:
- ARTROCINÉTICA (Posição) e CINESTÉSICA (Conhecimento): Paciente é capaz de reconhecer os membros em movimento
- Falta de sinergismo muscular faz com que o paciente não tenha noção da força que ele ta fazendo para tal movimento. Ex: Segurar um copo de plástico com água, ele aperta o copo com força e entorna a água.