Aula 10 - Micoses oportunistas

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Micoses por Fungos Oportunistas
Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Mucor e Rhizopus
Introdução
• Não são capazes de causar doenças nas maiorias das pessoas
imunocompetentes
• Mas causam em pessoas com as defesas imunes debilitadas
Candida
• Candida albicans: espécie mais importante
• Doenças: candidíase, vaginite, esofagite, assaduras e candidíase
mucocutânea crônica, infecções disseminadas (endocardite,
candidemia, endoftalmite)
• Infecções associadas a cateteres urinários ou sondas intravenosas
também são importantes
Candida
• Características:
• Levedura oval com um broto simples
• Faz parte da microbiota normal das membranas mucosas do trato
respiratório superior, TGI e trato genital feminino
• Nos tecidos: forma leveduriforme ou pseudo-hifas
• Fermentação de carboidratos diferencia as espécies: C. tropicalis, C.
parapsilosis, C. krusei, C. glabrata
Candida
• Transmissão:
• Membro da microbiota→ presente na pele e membranas mucosas
• Presença na pele predispõe a infecções envolvendo instrumentos que
penetram a pele→ drogas injetáveis, cateteres
Candida
• Patogênese e achados clínicos:
• Defesa local ou sistêmica enfraquecida→ doença ocorre
• Candidíase oral
• Candidíase vaginal
• Candidíase cutânea
• Candidíase mucocutânea crônica: em imunossuprimidos
Diagnóstico Laboratorial
• Exsudatos ou tecidos: leveduras com brotamentos e pseudo-hifas
• Ocorrem como gram positivas
• Cultura: colônias típicas são formadas (semelhantes a estafilococos)
Levedura com brotamento
Pseudo-hifas
Tratamento e prevenção 
• Escolha: fluconazol
• Outros: itraconazol e voriconazol
• Candidíase disseminada: anfotericina B
Criptococose
• Doença infecciosa fúngica potencialmente fatal, cosmopolita que
acomete mamíferos domésticos, principalmente o gato e o cão,
animais silvestres e o homem
• Também conhecida como torulose ou blastomicose europeia
• O agente etiológico é o Cryptococcus neoformans, a forma assexuada
do basidiomiceto Filobasidiella neoformans, uma levedura
encapsulada
Criptococose
• Patógeno oportunista→ ocorre em frutas, mucosa oro nasal, pele de
animais e pessoas saudáveis e, principalmente, no solo rico em
excretas de aves (onde pode permanecer viável por mais de 2 anos)
Principalmente pombos: permanece viável nas fezes secas dessa ave
durante muitos anos, tornando-se um reservatório de partículas
infectantes passíveis de inalação
• É uma micose sistêmica, subaguda a crônica
Prevalência
• Em humanos, a criptococose é mais frequente em adultos, mas apesar de
rara pode afetar crianças
• Esta micose é comumente diagnosticada em pacientes com
imunodepressão celular, como os soropositivos
• Nos últimos anos, o ↑ do nº de casos da síndrome da imunodeficiência
adquirida (SIDA) foi acompanhado pelo aumento da incidência de
criptococose
Doença oportunista com maior morbidade e mortalidade entre os
pacientes soropositivos
Transmissão
• Inalação de esporos do C. neoformans presentes em poeiras
contaminadas, levando à infecção primária do sistema respiratório,
afetando mais frequentemente a cavidade nasal do que os pulmões
• Esse fungo pode disseminar-se sistemicamente por via hematógena
ou linfática
• A disseminação da infecção e a apresentação do quadro clínico estão
intimamente relacionadas ao grau de imunidade do hospedeiro
Clínica 
• Fungo apresenta dermotropismo
• Nos casos de criptococose sistêmica as lesões cutâneas são observadas em
10 a 15% dos pacientes
• A criptococose cutânea primária pode ocorrer forma mais rara, como
resultado da inoculação primária na pele.
• Em pacientes soropositivos → a criptococose cutânea generalizada
manifesta-se através de lesões múltiplas, predominando como agente
etiológico o Cryptococcus neoformans var. neoformans, sorotipo A
Diagnóstico
• O método mais indicado para o diagnóstico é a pesquisa do antígeno
polissacarídeo circulante no soro e líquor através da prova de látex
Alta sensibilidade e especificidade
Diagnóstico 
• A detecção de antígenos específicos dessa levedura também pode ser
obtida pela técnica imunoenzimática ELISA
• O diagnóstico auxiliar: prova intradérmica de leitura tardia utilizando
a criptococcina
Diagnóstico 
• O diagnóstico definitivo é baseado na identificação do agente por
citologia e cultura do exsudato nasal, fluido cerebrospinal e tecidos
como pele, unhas e nodos linfáticos, ou através de exame
histopatológico
• Exame micológico direto com “tinta da China” (nanquim) → formas
encapsuladas e em gemulação típicas de Cryptococcus sp.
Tratamento 
• Indivíduos imunocompotentes e imunocomprometidos: anfotericina B em
associação com a 5-flucitosna, em infecções disseminadas
• Ou fluconazol e itraconazol, como alternativa para o tratamento de infecções
cutâneas
• A resistência a drogas, como o fluconazol, é possível principalmente durante
tratamentos supressivos prolongados como nos casos de meningite por C.
neoformans
Relato de não melhora clínica e micológica de paciente soropositivo
apresentando meningite por Cryptococcus neoformans após tratamento de
manutenção com fluconazol
Aspergillus
• Infecções na pele, olhos, orelhas, pulmões
• Agente: Aspergillus fumigatus
Aspergillus
• Características:
• Não são fungos dimórficos
• Apenas fungos filamentosos
• Hifa septada que formam ramificações em forma de V (dicotômicas)
• Conídios formam cadeias radiais
Esporos de Aspergillus formam-se radialmente em colunas
Hifa septada em forma de V
Transmissão 
• Vegetais em decomposição
• Transmissão: conídios presentes no ar
Patogênese e achados clínicos
• Coloniza e invade regiões danificadas da pele, feridas, queimaduras,
córnea, orelha externa e seios paranasais
• Causa mais comum de sinusite fúngica
• Imunocomprometidos: invasão de pulmões e outros órgãos
Diagnóstico Laboratorial
• Amostras de biópsias: hifas ramificadas e septadas invadindo o tecido
• Culturas: colônias com cadeia de conídios dispostas radialmente
Tratamento e prevenção 
• Voriconazol ou anfotericina B
Mucormicose
• Também conhecida por zigomicose
• Infecção rara, mas altamente invasiva, causada por fungos da ordem
Mucorales (gêneros Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Absidia,
Apophysomyces, Saksenaea, Cunninghamella, Cokeromyces e
Syncephalastrum)
• Esse tipo de infecção é usualmente associado a doenças
hematológicas, cetoacidose diabética e transplante de órgãos
Epidemiologia 
• Depois da aspergilose e da candidose, a mucormicose é a terceira
infecção fúngica invasiva mais comum, representando 8,3-13,0% de
todas as infecções fúngicas encontradas em autópsias de pacientes
hematológicos
Apresentação clínica
Clínica 
• O curso clínico da doença e a evolução costumam ser fulminantes,
devido ao crescimento rápido do fungo e a destruição paralela dos
tecidos, o que demanda diagnóstico precoce e pronto tratamento
clínico e cirúrgico
• A maioria dos casos ocorre em pacientes leucêmicos
• Principal manifestação descrita da micose no Brasil: mucormicose
rinocerebral (paciente é diabético com cetoacidose)
Clínica 
• As manifestações clínicas são inespecíficas: tosse, febre (> 38°C),
dispneia, produção de escarro, perda de peso, hemoptise e/ou dor
torácica
Diagnóstico
• O diagnóstico é feito através da correlação entre os exames
micológicos, exames histopatológicos e manifestações clínicas
• Tomografia e RMN
• Histopatologia: a invasão no tecido por hifas pode ser vista por
microscopia pelo método de Grocott e é essencial para estabelecer o
diagnóstico. Entretanto, para isso, é necessário dominar o
conhecimento da apresentação tecidual dos fungos filamentosos
Método de Grocott
• É a melhor técnica para visualização de fungos em tecidos fixados em
formol e incluídos em parafina
• Trata-se de uma impregnação pela prata (solução de metenamina-
prata) que destaca a parede celular dos fungos em cores que vão do
amarelo-ouro ao negro, dependendo do tempo de impregnação. O
tecido em volta não se cora ou aparece pálido, e podeser
contracorado para melhor localização dos parasitas em relação às
células
Diagnóstico 
• Na zigomicose, o cultivo é imprescindível para a acurada
caracterização etiológica, uma vez que a microscopia só identifica a
classe fúngica
• Os agentes de zigomicose têm crescimento rápido e são identificados
pelo aspecto de esporangióforos, rizoides, apresentando
termotolerância
Diagnóstico 
• Exame direto:
1. Material: curetagem ou em aspirado do material do nariz na doença
rinocerebral; podem ser encontrados no escarro, no aspirado brônquico
e na biópsia transbrônquica na doença pulmonar
2. Aspectos microscópicos: hifas largas, esparsamente septadas e
ramificadas em ângulo de 90°, através de uma montagem do material
com hidróxido de potássio com tinta Parker ou branco de calcoflúor
Diagnóstico 
• Métodos de cultivo:
• Os zigomicetos crescem em meios padrões de laboratório em 12-18 h
após o inóculo da amostra, com maturação das colônias em 4 dias,
formando colônias cotonosas de coloração cinza a marrom
Diagnóstico 
• Métodos de cultivo:
• Estabelecer o diagnóstico evidenciando apenas o cultivo é difícil. As espécies
patogênicas dos zigomicetos são constantes do ambiente, são contaminantes da
pele e da saliva e crescem em quase todos os substratos orgânicos
• Um melhor isolamento do fungo é obtido através da inoculação desses
fragmentos em uma fatia de pão esterilizado e umedecido, devido à acentuada
habilidade sacarolítica que esses fungos possuem
• Secreção, raspado e material de biópsia podem ser inoculados em ágar malte,
ágar batata ou ágar Sabouraud e incubados a 25°C ou 30°C.
Diagnóstico 
• Métodos de cultivo:
• O meio de cultivo deve conter antibióticos para espécimes
potencialmente contaminados
• Entretanto, estão contraindicados meios que contenham ciclo-
heximida (Mycosel ou Mycobiotic), devido à sensibilidade dos
zigomicetos a essa substância
Tratamento 
• O diagnóstico precoce, o pronto início do uso de antifúngicos, a correção
do distúrbio metabólico ou a reversão da neutropenia são fundamentais
para o sucesso terapêutico
• O tratamento de escolha: anfotericina B (1,0-1,5 mg/kg/dia)
• Os antifúngicos azólicos não têm atividade comprovada na zigomicose, mas
a terapia oral com posaconazol parece ser promissora em pacientes com
doenças hematológicas malignas, submetidos a transplante de células
tronco e naqueles com zigomicose refratária ao tratamento convencional