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Apostila da Disciplina de Gestão dos Serviços da Saúde Ementa da Disciplina: Serviços de saúde; A saúde pública no Brasil; A gestão do SUS; Gestão de serviços de alta, média complexidade e da atenção primária de saúde; A gestão dos resíduos dos serviços de saúde; Programa saúde da família. 2017 Autora: Professora Mestre Mayara Moreira Rogério Carvalho GESTÃO DOS SERVIÇOS DA SAÚDE Mayara Moreira Rogério Carvalho http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4366530J1 Resumo Ao falar de gestão de saúde no Brasil, não podemos deixar de dar muita voz ao Sistema Único de Saúde (SUS). Ele foi regulamentado em 1990 após diversas revoltas e movimentos de luta para garantir a saúde como direito de todos os cidadãos e dever do Estado. Gerir serviços de saúde em um país com dimensões continentais, realidades tão distintas e altos níveis de vulnerabilidade é um desafio sem tamanho, porém pode ser mais fácil quando se conhecem a história, a evolução, o espectro atual e os planejamentos futuros. O objetivo deste artigo é apresentar de forma resumida alguns desses itens e incentivar o leitor a se aprofundar mais, fazer novas descobertas e ser um gestor responsável. Palavras-chave Sistema Único de Saúde. Gestão. Saúde pública. Serviços de saúde. Gestão de resíduos. Introdução Na disciplina Gestão em Saúde, trazemos um olhar especial sobre a saúde pública no Brasil, os eventos que levaram à criação do que conhecemos hoje como Sistema Único de Saúde (SUS) e os desafios atuais na perpetuação dos princípios e diretrizes norteadores dele (universalidade, integralidade, equidade, descentralização, regionalização, hierarquização e participação popular). Um sistema de saúde grandioso como o nosso tem peculiaridades importantes em sua gestão, entre as quais merecem destaque: os repasses financeiros; a gestão única com tomadas de decisão bipartite e tripartite; e uma rede de atenção à saúde que oferece serviços em atenção primária, secundária (de média complexidade) e terciária (de alta complexidade). Neste artigo você vai receber as informações iniciais para entender a gestão em saúde pública, compreendendo seus desafios. Além disso, encontrará um olhar crítico ao sistema, que tem integralidade como princípio, mas continua muito fragmentado, que prega equidade em uma realidade territorial tão desigual, mas que procura garantir que suas ações sejam universais. 1. Saúde pública no Brasil Para compreender a criação do SUS é preciso viajar no tempo e entender o contexto social do país e o modo como a saúde pública era vista em cada período. Nessa linha cronológica destacamos de forma resumida os principais acontecimentos que antecederam a Lei n. 8080/1990, que tornou a saúde no Brasil um direito da população e um dever do Estado (CORREA, 2010): 1500-1800: Atenção à saúde se limitava aos recursos da terra (plantas, ervas), por meio de curandeiros. 1806: Vinda da família real ao Brasil – necessidade de organização de estrutura sanitária mínima para dar suporte ao poder que se instalava no Rio de Janeiro. 1808: Dom João VI fundou duas escolas de Medicina, uma na Bahia e outra no Rio de Janeiro. Até 1850: Atribuições sanitárias básicas e controle de navios e saúde dos portos buscavam controlar doenças que poderiam prejudicar a exportação de café e cana-de-açúcar. Para a população, a assistência era feita informalmente por boticários (farmacêuticos). 1900: Caos sanitário na cidade do Rio de Janeiro (varíola, malária, febre amarela e peste) gerou sérias consequências à saúde coletiva e ao comércio exterior, já que navios estrangeiros não queriam mais atracar no porto da cidade. Oswaldo Cruz foi nomeado diretor do Departamento Federal de Saúde Pública pelo então presidente Rodrigues Alves. Com objetivo de erradicar a epidemia da febre amarela, decidiu acionar 1.500 guardas sanitários para combater o mosquito vetor da doença, causando insatisfação da população devido à falta de esclarecimento e autoritarismo. 1904: Lei Federal n. 1261 instituiu vacinação obrigatória antivariólica para todo o Brasil, aumentando a rejeição popular e levando a um grande movimento de revolta, conhecido como a Revolta da Vacina. Apesar dos abusos, o modelo de grandes campanhas alcançou seus objetivos, erradicando a febre amarela e controlando doenças epidêmicas, o que fez com que perdurasse como referência em saúde coletiva por décadas. 1918: Após a Primeira Guerra Mundial, a gripe espanhola matou milhares de brasileiros, e foi então criada uma liga pró-saneamento para controle emergencial de epidemias, a qual deu origem ao Departamento Nacional de Saúde, que buscava ser uma organização sanitária propriamente dita. Oswaldo Cruz propôs uma reforma com ações do tipo: registro demográfico que pretendia entender melhor o perfil e demandas de saúde da população, laboratórios para auxílio nos diagnósticos e fabricação de produtos de uso profilático em massa. 1920: Carlos Chagas substituiu Oswaldo Cruz e ampliou o modelo campanhista com propaganda e educação sanitária. Foram criados órgãos especializados para tuberculose, lepra e doenças sexualmente transmissíveis; além disso, a atenção sanitarista se expandiu para outros estados. Nesse ano, foi fundada a Escola de Enfermagem Anna Nery. Postos e unidades de saúde com atividades estritamente sanitárias foram abertos, e a assistência em saúde permaneceu com o antigo modelo das Santas Casas e Hospitais Estatais que tinham atendimento quase totalmente voltado para hanseníase, tuberculose e doenças psiquiátricas. 1923: Foi aprovada a Lei Eloy Chaves, que instituía Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP), iniciando o que seria a previdência social no Brasil, depois de muitos movimentos de luta da classe operária (encabeçados pelos imigrantes italianos que tinham mais proximidade com os movimentos trabalhistas europeus). A criação da CAP não se dava de maneira automática, dependia da mobilização dos trabalhadores de cada empresa, não tinha contribuição da União e era exclusividade do trabalhador urbano. A lei garantia: socorro médico para o trabalhador e familiares; desconto em medicamentos; aposentadoria; pensão para herdeiros em caso de morte; e assistência em caso de acidentes no trabalho. 1930: Governo Getúlio Vargas – criação do Ministério da Educação e Saúde. 1934: Promulgação da nova Constituição com uma política social de massas. 1937: Governo Getúlio Vargas – nova Constituição deu mais autoridade ao presidente; regime corporativista; foram promulgadas leis trabalhistas, garantindo direitos sociais ao trabalhador. CAP substituídas pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAP), com direitos semelhantes, porém organizando os trabalhadores por categoria profissional. 1953: Desmembramento do Ministério da Educação e Saúde e criação do Ministério da Saúde. 1956: Criação do Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), levando ao campo os serviços nacionais de febre amarela, malária e peste. 1960: Lei Orgânica da Previdência Social estabelecia unificação dos trabalhadores urbanos em regime CLT, com contribuição tríplice (governo, empresas e empregados). 1963: Lei n. 4214 instituiu o Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural), garantindo direitos semelhantes ao trabalhador rural. 1967: Efetivação do processo de unificação previsto em 1960, com a implantação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), elevou substancialmente o número de usuários dos benefícios de saúde, se fazendo necessárioestabelecer convênios com médicos e hospitais particulares. 1975: Regulamentação do Sistema Nacional de Saúde, atribuindo ao Ministério de Saúde a assistência coletiva, sanitarista, preventiva e de saúde pública, e ao Ministério da Previdência e Assistência Social, a assistência curativa individual. 1978: Criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) 1983: Criação das Ações Integradas de Saúde (AIS), buscando integrar ações de prevenção e promoção de saúde com medidas curativas. Ao mesmo tempo, após a retomada da democracia, começaram a crescer movimentos pela universalização da saúde como um direito social e dever do Estado, se concretizando como o Movimento da Reforma Sanitária. 1986: 8ª Conferência Nacional de Saúde, marco importante na criação do SUS, uniu diversos representantes das lutas sociais do país; fortalecimento do Movimento da Reforma Sanitária que conseguiu garantir direito à saúde para toda a população (BRASIL, 2003). 1987: Surgimento do Sistema Único e Descentralizado de Saúde (SUDS), caminhando para o que viria a ser o SUS. 1988: Nova Constituição (art. 196) assegura o “acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde” (BRASIL, 1988). 1990: Regulamentação do SUS como modelo de garantia de saúde pública pelas Leis Orgânicas da Saúde (Leis n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990). Com o Movimento da Reforma Sanitária e as conquistas firmadas após a 8ª Conferência Nacional de Saúde de 1986 surgiu uma nova maneira de ver a saúde pública no Brasil. Tirou-se o foco da cura de doenças já estabelecidas e começou-se a pensar na saúde como qualidade de vida da população, englobando todos os aspectos biopsicossociais e compreendendo a influência de fatores como saneamento básico, acesso e qualidade alimentar, educação, moradia, lazer, vigilância sanitária e farmacológica (BRASIL, 2000). Dessa maneira deixamos de considerar saúde como o oposto de doença e reconhecemos o processo de saúde-doença com a devida importância em todo o território nacional, da classe média à população mais vulnerável, acolhendo sem julgamentos os usuários do SUS (BRETAS; GAMBA, 2006). 2. A gestão do Sistema Único de Saúde Para entendermos o Sistema Único de Saúde é necessário identificar alguns aspectos relacionados a ele, como princípios e diretrizes norteadoras, bem como evolução, organização e financiamento dele. É o que faremos nos tópicos que se seguem. 2.1 Princípios e diretrizes norteadores do SUS Após as conquistas da Reforma Sanitária, a Constituição de 1988 veio firmar a saúde como garantia do bem-estar biopsicossocial, um direito universal e responsabilidade do Estado. O SUS foi regulamentado em 1990 com princípios e diretrizes norteadoras. No caso dos primeiros, são eles: Universalidade: garante que todo cidadão em território nacional tenha acesso aos serviços de saúde, independentemente de sexo, cor, ocupação e situação financeira. Mais do que assegurar acesso imediato, quando necessário, esse princípio busca levar ações de prevenção de saúde, procurando reduzir a instauração e tratamento de agravos (BRASIL, 2000). Integralidade: garante atenção em todos os níveis de complexidade do SUS (promoção, prevenção, tratamento e reabilitação) e leva em conta as necessidades do indivíduo como um todo, considerando tudo o que envolve sua saúde dentro da sociedade onde vive. Dessa forma são trabalhados grupos específicos com necessidades específicas, equipamentos e unidades de saúde se voltam para atender aos usuários de forma integral e humanizada (BRASIL, 2000). Equidade: mais que igualdade, a equidade considera as diferenças das pessoas e de suas necessidades, tanto individuais como no território no qual vivem. Procura diminuir as desigualdades, garantindo que todos tenham o mesmo acesso à saúde, dando prioridade àqueles com maior carência, não favorecendo, mas assegurando que todos estejam no mesmo nível de atenção à saúde (BRASIL, 2000). A atenção primária à saúde é peça fundamental no cumprimento desses princípios. É por meio dela que os usuários são inicialmente atendidos, é a maior referência imediata da população e também a que chega mais perto de suas casas, trabalho e comunidade. Cabe a esses serviços traçar a linha terapêutica, envolvendo outros equipamentos da Rede de Assistência à Saúde, quando necessário (BRASIL, 2015a). Para que esses princípios possam ser aplicados, existem diretrizes estipuladas para os gestores e poderes públicos, que são: Descentralização: cooperação das três esferas do governo (municipal, estadual e federal) por meio de repasse direto do Fundo Nacional de Saúde para municípios, estados e Distrito Federal. Cada esfera tem total autoridade para tomada de decisões e atividades, dessa forma a utilização dos recursos é designada com mais precisão para onde é mais necessário, aproximando os gestores dos cidadãos e aumentando o controle social (BRASIL, 2000). Regionalização e hierarquização: visa a estipular a organização dos serviços de saúde conforme sua complexidade, de forma crescente. Procura definir por área de abrangência serviços que alcancem todas as modalidades de assistência, aumentando a resolutividade das ações. O acesso inicial do usuário deve ser feito pela atenção básica de saúde, o qual é referenciado para serviços especializados caso seja necessário (BRASIL, 2000). Participação popular: Garante participação social nas tomadas de decisão por meio de Conselhos de Saúde compostos por usuários do SUS, prestadores de serviço, profissionais de saúde e gestores. Esses tipos de fóruns e reuniões ocorrem periodicamente nas três esferas (BRASIL, 2000). 2.2 A evolução do SUS Os princípios e diretrizes do SUS foram estabelecidos em 1990, e passadas quase três décadas da lei que os regulamentou algumas observações já foram feitas pelos estudiosos na área. A saúde pública estará em constante mudança por causa das atualizações tecnológicas e novas demandas de saúde da população, com isso o Sistema Único de Saúde estará sempre se renovando, tentando se manter fiel ao seu planejamento inicial (BRASIL, 2000). Um dos maiores desafios encontrados ao longo destes anos é promover a equidade em uma sociedade tão desigual como é a brasileira. Os usuários de baixa renda geralmente vivem em ambientes mais vulneráveis e necessitam de um olhar especial, com políticas intersetoriais – e não somente na área de saúde (BRASIL, 2000). Durante esse período, algumas mudanças em relação às atribuições de cada uma das três esferas do governo foram realizadas, e para auxiliar na redistribuição de competências têm sido elaborados muitos dispositivos normativos com objetivo de garantir que, apesar de unidades norteadoras, a atuação seja feita considerando a diversidade de necessidades de saúde de cada território (BRASIL, 2015a). Além dos Conselhos de Saúde, que atuam em âmbito municipal, cada Região de Saúde, caracterizada como um território, onde é exercida a governança do sistema de saúde, se reúne na Comissão Intergestores Regionais (CIR) com representantes de gestores municipais e estaduais. Nessa instância deliberam as decisões mais importantes para aquela região e otimizam a utilização dos recursos financeiros (BRASIL, 2015a). A lei estabelece planejamentos de saúde de ordem crescente dos municípios, estados, Distrito Federal e União. Devem conduzir as atividades de cada nível de direção do SUS, e todo financiamento previsto nas propostas orçamentárias deve se manter o mesmo; é vedada a transferência tardia de recursospara o financiamento de ações não previstas, a não ser em casos de calamidade pública ou emergências na área de saúde (BRASIL, 2015a). Desde 2012, com a Lei Complementar n. 141/2012, fica determinado que as tomadas de decisões em Conselhos de Saúde devem considerar as prioridades do território, definindo diretrizes locais em razão das características epidemiológicas de cada jurisdição administrativa; cabe ao Conselho Nacional de Saúde definir aquelas de âmbito nacional (BRASIL, 2015a). 2.3 Financiamento do SUS A verba para financiamento do SUS vem do Orçamento de Seguridade Social que engloba a previdência, assistência social e saúde, cujas principais fontes de recursos são a Contribuição sobre o Lucro Líquido (CSLL) e a Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) (BRASIL, 2015a). Apesar da contribuição das três esferas, na Lei Complementar n. 141/2012 foram definidos percentuais mínimos de recursos investidos pela União, estados e municípios. Um levantamento realizado sobre a evolução do total de gastos públicos em saúde no Brasil mostrou importante diferença na divisão dos recursos aplicados pelas três esferas do governo após essa decisão. Em 1993, a União aplicava 72% dos recursos, os estados 12% e os municípios 16%; já em 2013 esses valores mudaram para 42,59% da União, 26,67% dos estados e 30,74% dos municípios (BRASIL, 2015a). Atualmente, os gestores têm que lidar com um déficit de financiamento importante. O SUS, que é constantemente subfinanciado, sofreu um abalo com o fim da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), que também transferia recursos para a saúde pública (BRASIL, 2015a). O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) defende maior investimento para a saúde e que esses recursos tenham três destinos importantes: custeio, investimento e capacitação. Além disso, é necessário que os investimentos busquem alcançar a equidade, tentando reduzir as desigualdades dentro do mesmo território e entre os estados e regiões brasileiras. Ou seja, os recursos devem ser injetados na ampliação da Rede de Atenção à Saúde para além das regiões metropolitanas, nos serviços de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar (BRASIL, 2015a). 2.4 A organização do SUS O Decreto n. 7.508/2011 regulamenta certos aspectos da Lei n. 8.080/1990 e é usado pelos gestores pensando na organização do SUS, assistência e planejamento da saúde e articulação federal (BRASIL, 2015a). Algumas informações estão dispostas no capítulo II do Decreto, que dispõe sobre a organização do SUS. 2.4.1 Regiões de Saúde Regiões de Saúde são definidas como um espaço geográfico contínuo e constituído por agrupamentos de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais, e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. (BRASIL, 2015a) Elas devem possuir os seguintes requisitos mínimos de ações e serviços: atenção primária, urgência e emergência, atenção psicossocial, atenção ambulatorial especializada e hospitalar e vigilância em saúde. As decisões referentes aos repasses financeiros, que são tomadas em Comissão Intergestores Regional (CIR), ou Comissão Intergestores Bipartite (CIB), devem buscar a equidade inter-regional, planejando suas ações com esse objetivo (BRASIL, 2015a). Aos entes federativos, cabe definir os seguintes itens quanto às Regiões de Saúde, fazendo parte do Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde (Coap): limites geográficos, população usuária das ações e dos serviços, rol de ações e serviços que serão realizados, definição de responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala de conformação dos serviços (BRASIL, 2015a). Cada município pode participar de somente uma Região de Saúde, e essa divisão tem por objetivo garantir o acesso efetivo e com qualidade, organizado em Rede de Atenção à Saúde, assegurando o princípio de integralidade, efetivar a descentralização de ações e serviços com responsabilização compartilhada, buscar melhoria do uso de recursos financeiros e diminuir a desigualdade regional (BRASIL, 2015a). Dentro dessas Regiões de Saúde, também devem ser incluídos os cuidados do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (Sasisus), com responsabilidade dos gestores municipais e estaduais, que devem criar condições especiais para prestação de assistência a essa população nos seus três níveis de atenção (primária, secundária e terciária), garantindo espaço aos representantes indígenas nas reuniões da CIR e CIB (BRASIL, 2015a). 2.4.2 Redes de Atenção à Saúde (RAS) As Redes de Atenção à Saúde são definidas na Portaria n. 4.279/2010 e no Decreto nº 7.508/2011 como o “conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescentes, com finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde” (BRASIL, 2015a). Estão inseridas em uma ou mais Regiões de Saúde, a depender das diretrizes compactuadas nas CIB e CIT. As portas de entrada para a RAS atualmente, são: serviços de atenção primária; atenção de urgência e emergência; atenção psicossocial; e alguns serviços especiais de acesso aberto. A integralidade do cuidado tem todo seu ciclo na RAS, do início ao fim, deve ser feito referência e contrarreferência entre os serviços, garantindo continuidade da atenção em saúde (BRASIL, 2015a). 3. Serviços de saúde De acordo com a World Health Organization (WHO, [s.d.]), os serviços associados a diagnosticar e tratar doenças, bem como a promover, manter e restaurar a saúde estão contemplados no contexto dos serviços de saúde. Vale ressaltar, segundo o mesmo órgão que, além de abranger tanto os serviços individuais quanto os não individuais, trata-se das ações com a maior visibilidade em qualquer sistema de saúde, seja por parte dos usuários, seja do público em geral. Prestação de serviços refere-se a como as contribuições como recursos financeiros, equipamentos e medicamentos são interligados para realizar as intervenções em saúde. A melhoria de acesso, cobertura e qualidade dos serviços dependem da disponibilidade desses recursos-chaves, da maneira que os serviços estão organizados e gerenciados, e nas motivações que influenciam tanto os prestadores de serviços quanto os usuários. (WHO, [s.d.]) Ou seja, os serviços de saúde não são exclusivamente aqueles curativos de doenças. Ao nos lembrarmos dos princípios norteadores do SUS, conseguimos perceber a importância de serviços de promoção à saúde tanto individual como da comunidade. No SUS os Serviços e Ações de Saúde são regulamentados pela Relação Nacional de Serviços e Ações de Saúde (RENASES), estabelecida em 2012 a partir das diretrizes compactuadas na Comissão Intergestores Tripartite (CIT). Ela foi estruturada de acordo com a atenção integral ao cuidado. As ações e serviços estão organizadas em cinco categorias: I – ações e serviços de atenção básica (primária); II – ações e serviços da urgência e emergência; III – ações e serviços da atenção psicossocial; IV – ações e serviços da atenção ambulatorial especializada e hospitalar; V – ações e serviços da vigilância em saúde. Existe uma lista de critérios ou regramentos de acesso às ações ou serviços de saúde do SUS, e todos os itens relacionados na RENASES seguem essas determinações – vocês podem encontrá-los no site da Relação indicado nas referências deste artigo. Aqui, vamos retratar quais são os critérios e os principais serviços disponíveis nasatenções primária, secundária e terciária. Confira primeiramente os critérios ou regramentos de acesso à RENASES no Quadro 1 a seguir. Quadro 1: Critérios ou regramentos de acesso à RENASES CÓDIGO DESCRIÇÃO 1 Ação ou serviço com acesso livre para o usuário, sem exigência de qualquer tipo de encaminhamento ou mecanismo de regulação de acesso; considerado porta de entrada do SUS, conforme definido no artigo 9º do Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. 2 Ação ou serviço com acesso mediante encaminhamento de serviço próprio do SUS. 3 Ação ou serviço com acesso mediante autorização prévia de dispositivo de regulação. 4 Ação ou serviço com exigência de habilitação pelo gestor. 5 Ação ou serviço com indicação e autorização prevista em protocolo clínico, ou diretriz terapêutica nacional. 6 Ação ou serviço voltado para a saúde coletiva, com intervenções individuais, em grupo e na regulação e controle de produtos e serviços, no campo da vigilância sanitária, epidemiológica ou ambiental, regidas por normas específicas. Fonte: BRASIL, 2012a. 3.1 Serviços e Ações na Atenção Básica (Primária) A Relação Nacional de Serviços e Ações de Saúde (RENASES) estabelece diversos cuidados e ações relativos à atenção primária. Estão incluídos os seguintes (BRASIL, 2012a): Promoção à saúde; prevenção de agravos; vigilância à saúde; tratamento, acompanhamento, redução de danos e reabilitação, com ênfase nas necessidades e problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território/contexto, observando critérios de riscos e vulnerabilidades; acolhimento e atenção à demanda espontânea incluindo as urgências e emergências nas unidades básicas de saúde; atenção e cuidado continuado/programado, tanto nas unidades de saúde como em domicílio (quando for necessário); indicação, prescrição e realização de procedimentos terapêuticos e diagnósticos no âmbito da Atenção Primária; atividades de atenção individual e coletivas (ex.: Familiar, Comunitária); atividades de vigilância em saúde; atenção a todos os cidadãos sob sua responsabilidade, independente dos ciclos de vida, gênero ou problema de saúde apresentados; ações de Atenção Domiciliar; atenção à Saúde Bucal; atenção através de ações e serviços pertinentes às Práticas Integrativas e Complementares; Vigilância Nutricional e Alimentar e Atenção Nutricional; coordenação do cuidado, incluindo o acesso a ações e serviços fora do âmbito da Atenção Primária. É possível elencar os tipos de ações ou serviços ofertados, a saber: gestão da atenção primária; atenção domiciliar; atendimento cirúrgico ambulatorial básico; atendimento clínico na atenção primária; consulta e acompanhamento realizados por profissional de nível superior; exames diagnósticos na atenção primária; práticas integrativas e complementares; ações comunitárias; atenção familiar; atividades educativas; terapêuticas e de orientação à população; atividades físicas, educativas e de orientação à população; imunização; visita domiciliar ou institucional; atenção à saúde da criança; atenção à saúde da mulher; atenção à saúde de pessoas com doenças transmissíveis epidemiologicamente relevantes para o país; atenção à saúde do adolescente; atenção à saúde do homem; atenção à saúde do idoso; atenção à saúde dos adultos; atenção à saúde mental, álcool e outras drogas; educação em saúde sobre uso racional de medicamentos; orientação farmacêutica na dispensação de medicamentos; realizações de procedimentos cirúrgicos em saúde bucal; realização de procedimentos clínicos em saúde bucal; atenção à saúde da pessoa com deficiência (BRASIL, 2012a). 3.2 Serviços e Ações de Urgência e Emergência Segundo a publicação da RENASES (BRASIL, 2012a), os serviços e ações de urgência e emergência incluem: [...] acolhimento das necessidades agudas dos usuários, por meio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência e das respectivas Centrais de Regulação; Unidades de Pronto Atendimento 24 horas (UPA) e das portas de entrada hospitalares de urgência, de acordo com a classificação de risco. Abrange a realização do transporte necessário e adequado ao atendimento; consultas; procedimentos diagnósticos; assistência farmacêutica; assistência hemoterápica; procedimentos terapêuticos clínicos e cirúrgicos; acompanhamento do tratamento necessário e orientação para alta e/ou encaminhamento a serviços hospitalares de maior complexidade e/ou de maior tempo de permanência. Entre os tipos de ações ou serviços ofertados estão incluídos: gestão de serviços de urgência e emergência; atendimento de urgência em Unidades Básicas de Saúde; atendimento de urgência em Unidades de Pronto Atendimento 24 horas; atendimento de urgência em unidades hospitalares; atendimento em sala de estabilização; atendimento pré-hospitalar de urgência para gestantes, puérperas e recém-nascidos de alto risco; atendimento pré- hospitalar móvel de urgência. 3.3 Serviços ou ações da Atenção Psicossocial Na compreensão da RENASES (BRASIL, 2012a), os serviços ou ações da atenção psicossocial dizem respeito ao [...] cuidado integral às pessoas com sofrimento ou transtorno mental (incluindo pessoas com necessidades decorrentes do uso de substâncias psicoativas), mediante acompanhamento clínico e terapêutico preferencialmente de base territorial, incluindo atenção hospitalar e a reinserção social pelo exercício dos direitos civis, acesso ao trabalho, educação, cultura e o fortalecimento dos laços familiares e comunitários. Os tipos de ações ou serviços ofertados incluem: gestão da Rede de Atenção Psicossocial; acolhimento e atenção de retaguarda para usuários de álcool e drogas; alta planejada e reabilitação psicossocial assistida; aplicação de testes (psicodiagnósticos); atenção psicossocial (Centros de Atenção Psicossocial); atenção psicossocial hospitalar; atividades educativas coletivas; diagnóstico em psicologia e psiquiatria; geração de trabalho e renda; residências terapêuticas para egressos de hospitais psiquiátricos; terapia em grupo; terapia individual; tratamento dos transtornos mentais e comportamentais (BRASIL, 2012a). 3.4 Serviços ou ações de Atenção Especializada Os serviços ou ações de Atenção Especializada estão divididos em três subcomponentes: Atenção Ambulatorial Especializada, Odontologia Especializada e Atenção Hospitalar (destacaremos cada um deles a seguir). Os tipos de ações ou serviços ofertados abrangem a gestão da Atenção Especializada. 3.4.1 Atenção Ambulatorial Especializada Esse tipo de atenção ambulatorial abarca cuidados e tratamentos que vão além do que os serviços de atenção primária podem resolver e “que são referenciados ou encaminhados pelas portas de entrada do sistema e são prestados a indivíduos e/ou grupos” (BRASIL, 2012a). Os tipos de ações ou serviços ofertados contemplam: acompanhamento e tratamento de doenças ou condições clínicas crônicas; assistência domiciliar terapêutica multiprofissional em HIV/AIDS (ADTM); assistência especializada domiciliar realizada por equipe multiprofissional; atenção à saúde de pessoas privadas de liberdade (contemplando todo o sistema prisional); atendimento e acompanhamento de pacientes acometidos por anemia falciforme e outras hemoglobinopatias; de pacientes acometidos por doenças endócrinas, metabólicas ou nutricionais; de pacientes com depressão pós-parto; de pessoas com deficiência; atividade educativa ou orientação em grupo na atenção especializada; cirurgias ambulatoriais com anestesia; cirurgia ambulatorial (sistema geniturinário, osteomuscular, em nefrologia, aparelho digestivo, órgãos anexos e parede abdominal,cirurgia bucomaxilofacial, cirurgia do aparelho circulatório, cirurgia ginecológica e obstétrica, cirurgia plástica reparadora, cirurgia torácica, cirurgias da mama, cirurgias reparadoras para tratamentos de grandes queimados e pacientes com lipoatrofia de face, oftalmológicas, pele, tecidos subcutâneos e mucosas, vias respiratórias); coleta de material para exame complementar ao diagnóstico, por meio de punção ou biópsia; consultas eletivas especializadas, realizadas por profissionais de nível superior; diagnóstico (por endoscopia, por imagem, por medicina nuclear in vivo, por radiologia intervencionista); diagnósticos e procedimentos especiais em hemoterapia: exames do doador/receptor e procedimentos especiais em hemoterápica; diagnósticos por testes rápidos; dispensação de órteses e próteses em caráter ambulatorial; exames (anatomopatológicos, citopatológicos, citopatológicos para prevenção do câncer do colo uterino); exames complementares de diagnóstico (exames bioquímicos, coprológicos, de uroanálise, hematológicos e hemostasia, exames para triagem neonatal, exames sorológicos e imunológicos; exames em líquidos biológicos; de genética; imuno-hematológicos); exames hormonais; exames toxicológicos ou de monitorização terapêutica; hemoterapia (medicina transfusional, procedimentos destinados à obtenção do sangue para fins de assistência hemoterápica); métodos diagnósticos em todas as especialidades médicas; terapias (nutricional, em doenças alérgicas, urologia, nefrologia, oncologia) (BRASIL,2012a). 3.4.2 Odontologia Especializada Conforme explica a RENASES (BRASIL, 2012a), as ações e serviços que se relacionam à Assistência Odontológica Especializada e de Reabilitação Protética contemplam “o conjunto de ações odontológicas de média e alta complexidade, realizadas em ambiente ambulatorial e/ou hospitalar, e as ações de reabilitação oral com a oferta de próteses, de acordo com a necessidade”. Entre os tipos de ações ou serviços previstos se incluem os seguintes: realização de procedimentos clínicos em Odontologia; procedimentos com finalidade diagnóstica; procedimentos cirúrgicos em odontologia especializada; atividade educativa em saúde bucal; confecção de órteses e próteses odontológicas; Laboratório Regional de Prótese Dentária; Centro de Especialidade Odontológica; atendimento odontológico para pacientes com necessidades especiais em ambientes hospitalares (BRASIL, 2012a). 3.4.3 Atenção Hospitalar De acordo com a Relação Nacional de Serviços e Ações de Saúde, a Atenção Hospitalar engloba as ações que se realizam com internação hospitalar e contemplam procedimentos clínicos, cirúrgicos, diagnósticos e terapêuticos, assistência farmacêutica, assistência hemoterápica, reabilitação, consultas especializadas e preparação para alta. Abarcam também a modalidade hospital-dia (BRASIL, 2012a). Entre os tipos de ações e serviços ofertados podemos citar: internações de longa permanência; hospital-dia; intervenções cirúrgicas para criação de acessos para diálise; transplantes; dispensação de órteses e próteses e materiais especiais em caráter hospitalar; tratamento intensivo; acolhimento com classificação de risco em maternidades; parto normal, cesáreo e com laqueadura tubárica; internação para tratamento medicamentoso da osteogenesis imperfecta; eletrofisiologia; cirurgias (geral, sistema osteomuscular, bucomaxilofacial, plásticas/reparadoras, politraumas, oncológicas, bariátrica, sistema nervoso central e periférico, vias aéreas superiores, da face, cabeça e pescoço, aparelho da visão, cardiovascular, vascular; intervencionista, endovascular) (BRASIL,2012a). 3.5 Serviços ou ações da Vigilância em Saúde Os serviços ou ações que dizem respeito à vigilância em Saúde envolvem: Ações voltadas para a saúde coletiva, com intervenções individuais ou em grupo, prestadas por serviços de vigilância sanitária, epidemiológica, saúde ambiental e do trabalhador, e por serviços da atenção primária, de urgência e emergência, da atenção psicossocial e da atenção ambulatorial especializada e hospitalar. (BRASIL, 2012a). Entre os tipos de serviços ou ações definidos pela RENASES estão: gestão da vigilância em saúde; autorização de funcionamento de empresas sujeitas à vigilância sanitária; registro, notificação, cadastro sanitário de produtos; anuência de importação e registro de exportação; anuência prévia de patente; regulação de preço de medicamentos e produtos para saúde; credenciamento e habilitação de laboratórios analíticos; controle sanitário e orientação de viajantes; monitoramento sanitário de produtos e serviços; gerenciamento do risco sanitário; análise e aprovação de projetos básicos de arquitetura; informação, educação e comunicação em vigilância em saúde; acolhimento e atendimento a notificações, denúncias e reclamações; regulamentação de ações de saúde pública sob vigilância sanitária; fiscalização sanitária de produtos e serviços; emissão de certidões e certificados; inspeção sanitária dos estabelecimentos sujeitos à vigilância sanitária; farmacovigilância; alerta e resposta a surtos e eventos de importância em saúde pública; notificação e investigação de eventos de interesse de saúde pública; busca ativa; interrupção da cadeia de transmissão; controle de vetores, reservatórios e hospedeiros; vacinação; realização de inquéritos epidemiológicos; prevenção de doenças e agravos; promoção da saúde (BRASIL,2012a). 4. Gestão de serviços de atenção primária à saúde e de média e alta complexidade Para tratar da gestão de serviços em saúde, vamos separá-la em dois tipos: o de atenção primária à saúde e o de média e alta complexidade. Cada um deles está descrito a seguir. 4.1 Atenção Primária à Saúde (APS) Maior que as gestões específicas de cada setor da saúde, o grande desafio é fazer os três funcionarem em conjunto, como pede o princípio da integralidade. Porém, o que mais vemos é a fragmentação dos serviços, do indivíduo fora de seu ambiente e do próprio corpo. Foi tentando mudar esse cenário que se criou a Rede de Atenção à Saúde (RAS), que deve promover trocas de informações entre os setores de saúde, pois o fato é que um sistema fragmentado desorganiza o tratamento, impossibilitando a continuidade terapêutica (BRASIL, 2015b). A porta de entrada para a RAS e o maior vínculo do usuário com a saúde deve ser pela APS. Existem sete atributos que devem ser considerados no funcionamento efetivo da APS, a saber: 1) Primeiro contato: acessibilidade e garantia do uso dos serviços para cada problema ou episódio para os quais se procura atenção à saúde; 2) Longitudinalidade: uso consistente do cuidado, em um ambiente humanizado, e de confiança entre equipe de saúde, indivíduos e famílias; 3) Integralidade: prestação de serviços que atendam às necessidades da população na promoção, prevenção, cura, cuidado, reabilitação e paliação; reconhecimento adequado dos acometimentos biopsicossociais que levam a doenças e a oferta em outros pontos de atenção à saúde; 4) Coordenação: coloca a APS como centro de comunicação da RAS, garantindo a continuidade terapêutica ao deter as informações relevantes dos usuários; 5) Focalização na família: coloca a família como sujeito de atenção, exigindo da equipe conhecimento integral de seus problemas de saúde e daquela unidade social; 6) Orientação comunitária: análise situacional das famílias, considerando seu contexto físico, econômico e social; 7) Competência cultural: relação horizontal entre equipe e família, respeitando suas singularidades e preferências. O modelo gerencialda APS é a orientação por processos, que rompe com a organização verticalizada, substituindo-a pela horizontalizada. Ele permite planejar e executar melhor as ações por meio de definição das responsabilidades, utiliza mais adequadamente os recursos, evitando desperdícios e buscando a redução de custos, e elimina etapas redundantes. Esse tipo de gestão demanda três etapas: 1) Mapeamento: busca entender a forma de organização das pessoas para executar seu trabalho e os resultados obtidos com isso, procurando otimizar os processos e ganhar mais produtividade; 2) Redesenho: feito com quem está envolvido no trabalho, identificando tarefas críticas nos processos, elaborando novos Procedimentos Operacionais Padrões; 3) Implantação e monitoramento dos processos redesenhados: por meio de atividade de tutoria, em que o tutor, que tem maior conhecimento do processo, interage com os funcionários que os executam todos os dias para aprender fazendo junto. O monitoramento é responsabilidade de gestores/auditores que fazem um checklist avaliativo dos processos implantados. É necessário pensar na gestão com ações mais ousadas e eficientes para que a atenção deixe de ser considerada básica (pensando somente nos cuidados básicos da saúde) e seja efetivamente uma Atenção Primária à Saúde, ou seja, a atenção completa e complexa, porta de entrada do usuário na RAS, porém responsável pela coordenação de seu tratamento. Isso só é possível com educação continuada para os funcionários, novos projetos que agreguem conhecimento e inovação e transparência para os usuários, que ainda não entendem completamente os caminhos para seu cuidado (BRASIL, 2015b). 4.2 Média e alta complexidade A média complexidade ambulatorial é definida pelos serviços e ações responsáveis pelo atendimento de complicações de saúde da população com necessidade de profissionais especializados e utilização de outros recursos tecnológicos para definição e apoio diagnóstico e no tratamento (BRASIL, 2011). Já os serviços de alta complexidade se referem a procedimentos que envolvam alta tecnologia e alto custo, geralmente classificados pelos serviços que o compõem, ou seja, aqueles que não cabem nas Unidades Básicas de Saúde. Eles são de difícil compreensão aos usuários e muitas vezes servem como porta de entrada do usuário ao SUS, demandando recursos financeiros e humanos desnecessários por uma importante falha de educação em saúde com a população e falta de rede efetiva com a atenção primária e de média complexidade (BRASIL, 2011). A elaboração de planos de ação nos serviços de média e alta complexidade deve ser em conjunto com os profissionais das áreas de atenção primária à saúde, pois são eles que conseguem detectar com maior rapidez as deficiências ao cuidado da população, é naquele espaço que o usuário vai dizer que está com dificuldade para realizar algum tipo de serviço e será possível então “mapear pontos de ‘estrangulamento’ no sistema de saúde” (BRASIL, 2011). O processo de levantamento de necessidades de serviços e ações de saúde de uma dada região também deve levar em conta as recomendações desenvolvidas a partir da medicina baseada em evidências e buscar a elaboração de protocolos clínicos que indiquem os principais procedimentos diagnósticos e terapêuticos para as doenças mais comuns. (BRASIL, 2011) O gestor deve utilizar critérios definidos na escolha de um serviço para sua região, como: população a ser atendida; necessidade de cobertura assistencial; mecanismos de acesso com fluxos já estabelecidos de referência e contrarreferência; capacidade técnica e operacional do serviço; série histórica de atendimentos realizados e identificação de demanda reprimida; integração com os mecanismos de regulação e com os demais serviços assistenciais, ambulatoriais e hospitalares que compõem a RAS; e disponibilidade de financiamento (BRASIL, 2011). 5. Estratégia Saúde da Família (ESF) A grande crise atual na área da saúde é advinda da fragmentação dos serviços, da discordância entre a situação epidemiológica das doenças crônicas e ofertas de serviços de saúde ainda muito voltadas a tratar condições agudas, ou, até mesmo, agudizações dessas doenças crônicas (BRASIL, 2015b). Muito há de melhorar na promoção e prevenção de saúde, e foi pensando nessa necessidade de ter os serviços de saúde mais próximos da população que se planejou a Estratégia Saúde da Família. É vista aos olhos dos gestores como: estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica por favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial para aprofundar os princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de saúde das pessoas e coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade. (BRASIL, 2012b) Para a ESF a equipe multiprofissional mínima deve ser composta por: médico generalista, ou especialista em saúde da família, ou médico de família, e comunidade; enfermeiro generalista, ou especialista em saúde da família; auxiliar ou técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde; além dos profissionais de saúde bucal (cirurgião-dentista generalista, ou especialista em Saúde da Família; auxiliar e/ou técnico em saúde bucal) (BRASIL, 2012b). Cada equipe deverá ficar responsável por no máximo 4 mil pessoas. Deve-se respeitar os critérios de equidade na definição das equipes, ou seja, quanto maior o nível de vulnerabilidade e demanda de saúde de uma área, menor a quantidade de indivíduos sob responsabilidade de um grupo, evitando o acúmulo de demanda e consequente falta de atendimento com qualidade (BRASIL, 2012b). Os profissionais podem exercer suas funções na Unidade ou em visitas/consultas domiciliares, caso acreditem ser necessário. 5.1 Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) O objetivo da criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) foi o de aumentar o alcance e o escopo das ações da atenção básica e também da sua resolubilidade (BRASIL, 2012b). Eles são formados por equipe com profissionais de diferentes áreas de conhecimento, determinados pela maior demanda do território atendido, e podem, assim, ter formações distintas em territórios diferentes. Os NASF não compõem as equipes de Saúde da Família necessariamente como mais um profissional assistencial, seu maior objetivo é o matriciamento, ou seja, ampliar a clínica da equipe mínima da ESF por meio de discussão de casos, atendimento em conjunto ou individual, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação permanente, intervenções no território e na saúde coletiva, ações intersetoriais, ações de prevenção e promoção da saúde, discussão do processo de trabalho das equipes etc. (BRASIL, 2012b). 6. Gestão de Resíduos dos Serviços de Saúde (RSS) A gestão de Resíduos dos Serviços de Saúde (RSS) está associada a tomadas de decisão que ocorrem nos âmbitos operacional, financeiro, social e ambiental. Para tanto, o planejamento integrado representa uma ferramenta relevante na tarefa de gerenciar resíduos em todas as fases (geração, segregação, acondicionamento, transporte e disposição final), pois torna possível que se definam, de modo sistemático e integrado, metas, programas, sistemas organizacionais e tecnologias de cada uma delas, sempre respeitando as realidades locais (BRASIL, 2006). Essa gestão tem como objetivo reduzir a produção dos resíduos e oferecer aos resíduos produzidos um direcionamento adequado, visando à proteção ambiental e a dos funcionários e usuários, além de preservar os recursosnaturais (BRASIL, 2006). Para assegurar que a gestão será efetiva, deve ser elaborado o Plano de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). Trata-se de um documento que deve ser construído com todos os setores a fim de estabelecer as responsabilidades de cada local. Ele determina os fluxos das etapas de segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final, além de contemplar os princípios de biossegurança, pensando quais ações de proteção à saúde e ao meio ambiente são cabíveis a depender das características dos resíduos produzidos (BRASIL, 2006). Depois de elaborado e implementado, o PGRSS deve ser constantemente discutido com os funcionários como uma educação continuada por meio de treinamentos, capacitações e sinalizações ambientais (BRASIL, 2006). 6.1 Classificação dos RSS Existe uma classificação dos Resíduos dos Serviços de Saúde, a qual leva em conta especialmente a natureza deles. No quadro a seguir, podemos identificar os grupos, bem como os símbolos de identificação de cada um deles. Símbolos de identificação dos grupos de resíduos Grupo A: resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção Grupo B - resíduos químicos Grupo C - rejeitos radioativos Grupo D - resíduos comuns Grupo E - materiais perfurocortantes Para informações específicas sobre acondicionamento e direcionamento de cada um dos tipos de resíduos confira o Manual da ANVISA, cujo endereço eletrônico está disponível nas Referências deste artigo. Considerações finais Ao tomar a decisão de sermos profissionais de saúde, aprendemos, juramos e procuramos colocar em prática o nosso melhor para cuidar, acolher e ajudar os pacientes. A gestão tem um papel ainda mais importante nesse cenário, pois é a parte responsável por cuidar do ambiente, dos funcionários e dos usuários. É necessário ter conhecimento intenso sobre as demandas de saúde da população para quem trabalha e, realmente, auxiliar na tomada de decisões. Conhecendo mais sobre a história da nossa saúde pública, as conquistas tardias que só aconteceram depois de muita luta e os desafios que continuam tomando formas novas e diferentes, você deve estar apto a ter um olhar crítico e cuidadoso aos inúmeros processos de gestão em saúde. Nosso desejo é que o conhecimento adquirido não pare por aqui. A gestão, assim como a saúde, está em constante renovação e devemos estar atentos, pensando no plano maior que é, realmente, alcançar a universalidade, equidade e integralidade que os usuários merecem. Referências BRASIL. Constituição (1988). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 out. 1988. ______. Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e conquista. Brasília, 2000. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_principios.pdf>. Acesso em: 24 abr. 2017. ______. O desenvolvimento do Sistema Único de Saúde: avanços, desafios e reafirmação dos seus princípios e diretrizes. Brasília, 2003. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/desenvolvimento_sus.pdf>. Acesso em: 27 abr. 2017. ______. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_gerenciamento_residuos.p df>. Acesso em: 29 abr. 2017. ______. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS. Brasília: CONASS, 2011. Disponível em: <http://www.conass.org.br/bibliotecav3/pdfs/colecao2011/livro_4.pdf>. Acesso em: 25 abr. 2017. ______. Relação Nacional de Serviços e Ações de Saúde – RENASES. Brasília, 2012a. Disponível em: <http://conitec.gov.br/images/Protocolos/Renases2012.pdf>. Acesso em: 27 abr. 2017. ______. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Departamento de Atenção Básica. Brasília, 2012b. 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