Aula 4 - INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

INFECÇÃO DO TRA TO URINÁRIO Urologia – aula 4 – 16 .03.2018 1. Introdução As infecções urinárias são muito co muns no sexo feminino, em que a sepse pode se desenvolver subitamente. O fator bacteriano que mais contribui p ara a agressividade e continuidad e da infecção é a aderência bacteriana (por meio das f ímbrias). Apenas a presença da bact éria (colon ização) não implica em infecção, uma vez que esta inclui, obrigatoriamente, manifestações clínicas, que são determinadas pela invasã o tissular. A predominância de ITU é no sexo feminino, sobretudo na fase reprodutiva. Entre crianças 2 anos, a ITU é frequente no sexo masculino, devido à presença de fimose e à maior ocorrência de malfo rmação d o trato urinár io. Um dos maiores fato res de risco para ITU em mulh eres é a relação sexual, e para evitar a infecção está indicado urinar após a relação, a fim de elimi nar as bactérias. 1.1. E PIDEMIOLOGIA A infecção pode ter origem em bactérias do TGI, por ascensão de bactérias perineais ou por via hematogênica (menos frequente). Cerca d e 50% d as bactérias envolvidas são gram negativas, sendo que 75-90% destas são repre sentadas pela E. coli. Em p acientes imuno comprometidos, é co mum a infecção por S. aureus e Candida. 2. Mecanismos pro tetores A proteína de Tamm- Ho rsfall pro tege contra ITU, uma vez que impede a aderência bact eriana. Outros mecanismos protetores são: • Alta concentração d e ureia e hiperosmolarid ade urinária • pH urinário ácid o • “Lavagem” pelo fluxo de u rina • Propriedades antibacterian as do epitélio – as mucoproteínas produzidas no urotélio atrapalham a aderência bacteriana. • Afluxo de células infla matórias 3. Fatores de risco Indivíduo: • Ato sexual • Uso de diafragma • Obstrução do tra to urinário • Fatores individuais – aumento de receptore s para E . coli Bactéria: • Fímbrias – aumenta m a aderência ao epitélio • Produção de sub stâncias (aerobacte n e hemolisina) • Tamanho do inócu lo E. coli uropatogênica: possui flagelos para motilidade, fímbrias/adesinas para adesão celular, aerobacten/hemolisina pa ra invasão da membrana celular e resistência à destruição p elo soro human o. 4. Classificaçã o 4.1. N ÃO COMPLICADA X C OMPLICADA ITU não complicada ITU complicada Mulher jovem, saudável, não grávida Condição prévia e risco aumentado de falência do tratamento São condições que caracterizam ITU complicada: • Diabetes melitus * • Gravidez * • Nefrolitíase * • Anormalidade anatômica/ funcional do TU * • Sexo masculino • Idoso, criança • Infecção hospitalar • Imunodepressão • Cicatrização recente da b exiga • Uso recente de antibiót icos • > 7 dias de sintomas • Manipulação instrumental d o TU 4.2. B AIXA X A LTA ITU baixa ITU alta Cistite Prostatit e Uretrite Pielonef rite As ITU altas têm maior ris co de evoluir para sepse urinária e geralmente não apresentam os sintomas urinários clássicos. 5. Quadro c línico 5.1. S INTOMAS Cistite Pielonefrite Disúria Principal sintoma Pode estar presente Polaciúri a, dor suprapú bica, urgência e hematúria Frequente s Podem estar presente s Febre Ausente Presente Dor lomba r Ausente Presente Náuseas/vômi tos Ausentes Eventuais 5.2. S INAIS Cistite Pielonefrite Queda do estado geral Rara Frequente Sensibilid ade renal Ausente Presente Febre Ausente Presente Sepse Ausente Pode estar presente 6. Exames co mplementares 6.1. EAS • Leucocitúria: presente em todos os ca sos • Hematúria: é isomórfica (5 0%) • Nitrito: gram negativos • pH: redução da acidez No EAS o n itrito é pouco sensível, ma s muito e specífico. Portanto, quando positivo fal a muito a f avor de infecção e , quando n egativo, não a exclui. Quando os leucócito s predominam sobre as h emácias, provavelmente é um processo infeccioso. Quand o as hemácias é que p redominam, provavelmente estamo s diante de um processo o bstrutivo. A presença de cilindro s piocitários é patognomônica de ITU alta (os cilindros se for mam no r im, portan to n ão há como uma cistite gerar cilind ros na urin a). 6.2. U ROCULTURA • Positiva se > 10 5 UFC/ml • “Gold standart”, 5 a 10% 10 5 UFC/ml • O resultado sai em 48 horas e guia o t ratamento. Obs.: ‘B UNC (bacterioscopia de urina não centrifugada) ’ não é feito de rotina. 7. Diagnóstico dif erencial É preciso caracteriza r bem a disúria do p aciente: se esta ocorre n o início ou no final da micção, se é n a uretra ou n a vagina (neste último ca so, s eria desencadead a pelo contato da urina na mucosa com alguma vulvovaginit e). Cistite Pielonefrite Uretrite – apenas disúria, não aguda Vulvovagini tes – corrimento Cervicit es – corrimento, bacteri anas ou virais DIP – toque vagi nal Gravidez ectópica Apendicit e Rotura de cisto ovariano 8. Conduta A hematúria terminal indica mais agressividade da cistite. Em cistites não complicadas não é costume fazer tratamento somente após a u rocultura, o tratamento é e mpírico. Na s cistites complicadas e pi elonefrite, a cultura é mandatória. Antes de iniciar o tratamento com antibiótico, sempre se deve solicitar cultura com con tagem de colônias e antibiograma. Com 72 horas de trata mento antibiótico o paciente deve estar melhorando. Caso isso não ocorra e nã o houver fatores obstrutivos, a bactéria provavelmente é resistente à terapêutica. 8.1. C ISTITE a) Não complicad a Nas cistites n ão complicadas o tratamento é f eito por 3 dias ou com dose única d e fosfomicina. No caso de sintomas típ icos e exame físico normal, s em condições determinantes de complicação, deve -se administrar um trata mento empírico, sem o brigação de urocultura po steriormente. Opções antibióticas: • Ciprofloxacino xR 500 mg 2 4/24h • Cipropfloxacino 250 mg 12/12h • Norfloxacino 400 mg 12/1 2h • Levofloxacino 250 mg 24/ 24h b) Complicada A duração do tratamento é de 7 dias. Manifestações clínicas típicas, exame físico normal e presença de condições determinantes de complicação in dicam o in ício do tratamento empírico segu ido de E AS e urocultura. Opções antibióticas: • Ciprofloxacino xR 500 mg /dia • Ciprofloxacino 250 mg/dia 2x/dia • Levofloxacino 250 mg/dia • Cefalosporinas • Nitrofurantoína Na gestação podem-se utilizar com segurança: penicilinas (ampicilina/sulb actam), cefalosporinas, fosfomicina e nitrofura ntoína. 8. 2. P IELONEFRITE Também é dividida e m co mplicad a e não complicada. Seu quadro clín ico se caracteriza por dor lombar, com ou sem sintomas baixo s, febr e, queda do estado geral, sensibilidade renal. As ob struções do trato u rinário podem ser causa de pielonefrite, sendo assim, dia nte de um qu adro como este é indicado excluir a obstrução . Quan do se tem ob strução e infecção as sociadas, não adianta fazer antibioticoterapia sem fazer a desobstru ção. Pielonefrite não co mplicada Pielonefrite compli cada • EAS/BUNC + ur ocultura • Tratamento: e mpírico – hospital ar ou ambulatorial • EAS /B UNC + ur ocultura • Tratamento: e mpírico – hospital ar Duração de 3 di as Duração de 7- 14 dias A maioria dos p acientes re cebe tra tamento ho spitalar para ITU, porém um grupo selecionad o de pacientes pod em ser tratad os em ca sa, desde que tenham as cara cterística s abaixo: • Não complicada * • Sem vômitos * • Condições econômicas – cust o do antibiót ico • Aderência ao tratamento • Retorno obrigatório ap ós 72h a) Tratamento ambula torial O sulfametoxazol com trimeto prim tem muita resistên cia das bactérias e não te m boa concentração no parênquima renal. Os antibióticos que p odem ser usados são: • Ciprofloxacina xR 1000 m g 24/24h • Ciprofloxacino 500 mg 1 2/12h • Sulfametoxazol (800 mg) com trimetoprim (160mg) 12/12h (esta opção será usada excepcionalmente com o resultado da cultura ) b) Tratamento hospita lar O paciente deve ser subm etido a: ✓ Avaliação laboratorial – h emograma, creatinina, eletrólitos, hemocultu ra ✓ Antibioticoterapia ✓ Venosa: imediata, até 24h s em febre e/ou 72h ✓ Oral: até 14 dias ✓ BUNC e urocultura – 72h a pós o início d o tratamento Os antibióticos empíricos a serem utilizados são: • Ciprofloxacino 400 mg E V 12/12h • Ceftriaxone 2g EV 24/ 24h • Gentamicina 15 mg /kg EV 24/24h Para a pielonefrite comp licada causada po r Pseudomonas e Enterococcus: • Cefepime 1g EV 12/12h • Tetraciclina/clavulanat o 3,2g EV 8/8h • Piperacilina/tazobactam 3,37 5g EV 8/8h • Imipenem/cilastatina 250 -500 mg EV 8/8h ou 6/6h • Ciprofloxacino 400 mg EV 12/ 12h • Ampicilina 1000-2000 mg EV 6/6h c) Exames de imagem Indicações: • Não melhora com 72h – comp licações • História compatível com litías e • Apresentação grave (tod os os pacientes) Exames a serem solicitado s: ✓ RX simples de abdome – pacientes diabéticos comumente têm pielon efrite enfisematosa cujo gás produzido é sensível ao RX. É um diagnóstico importante, uma vez que e volui para ób ito facilmente. ✓ US de rins e vias urinárias ✓ TC 9. Situações par ticulares Cateter: nos pacien tes com cateter de demora não e stá indicado o uso de antib iótico, pois não se consegu e esterilizar o trato urinário, servindo apenas para induzir resistência bacteriana. N os pacientes que passam por cateterismo e o retira m em 7 dias, pode-se fazer uso de antibiótico, mas não é mandatóri o. Nos p acientes com cateter de demora e manifestações clínica s de ITU, deve - se trocar a sonda e in iciar antibioticoterapia. Cateter vesical em ambiente ho spitalar : febre e urocultura positiva. De 14 a 21 dias. Germes de maior virulência. Obstrução por cálculo ou hipertrofia prostática: deve-se fazer desobstrução e terapia a ntibiótica mais prolongada. Há maior chance de co mplicações. Bacteriúria assinto mática: só existe necessidade d e tratamento em gestantes e i munocomprometidos. Trata -s e de uma situaçã o em que é encontra da uma cultura p ositiva ao acaso em exam e solicitado por outro motivo, u ma v ez qu e não há sintomas u rinários. É comum em mulheres após a menopausa. 10. Encaminha mento ao especialista Nas mulheres co m vida sexual ativa e ITU de repetição são recomendações para prevenção: ✓ 1 comp rimido d e an tibiótico (Macrodantina – tem eliminação urinária e não cau sa resistência bact eriana) por dia por 3 -6 semanas. ✓ 1 comprimido de antib iótico após a rel ação sexual ✓ Urinar após a relação sexual ✓ Lisado de E. coli (é um tipo de vacina que confere resistência contra essa bact éria). ✓ Lactobacilos vaginais ✓ Estrogênio intra vaginal para as mulheres na pós - menopausa (cuidad o com os casos de câncer de mama) Cistite de repetição: quando ocorrem ≥ 3 episódios/an o. Pielonefrite de repetição : quan do ocorrem ≥ 3 episódios/ano. Duração de 14 di as

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