Tutoria 01 Triagem Neonatal, TORCHS

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Tutoria 01 – Triagem Neonatal
Terceiro Período
1- Avaliação de Maturidade e Vitalidade do neonato
Curva de crescimento fetal (altura uterina)
Apartir da 26 ou 28 semana
VITALIDADE
A escala de APGAR, também conhecida como índice de APGAR, é um teste feito no recém-nascido logo após o nascimento que avalia o seu estado geral e vitalidade, ajudando a identificar se é necessário qualquer tipo de tratamento ou cuidado médico extra após o nascimento.
Esta avaliação é feita logo no primeiro minuto de nascimento e é repetida novamente 5 minutos após o parto, tendo em consideração características do bebê como atividade, batimento cardíaco, cor, respiração e reflexos naturais.
Aparência, Pulso, Gesticulação, Atividade, Respiração.
Escala ou Índice de Apgar é um teste desenvolvido pela Dra. Virginia Apgar
Como é a escala de APGAR
Na avaliação do índice de APGAR são considerados 5 grandes grupos de sinais vitais que incluem:
1. Atividade (tônus muscular)
· 0 = Músculos flácidos;
· 1 = Dobra os dedos e movimenta os braços ou pernas;
· 2 = Movimenta-se ativamente.
2. Batimento cardíaco
· 0 = Sem batimento cardíaco;
· 1 = Inferior a 100 batimentos por minuto;
· 2 = Superior a 100 batimentos por minuto.
3. Reflexos
· 0 = Não responde a estímulos;
· 1 = Faz caretas quando estimulado;
· 2 = Chora vigorosamente, tosse ou espirra.
4. Cor
· 0 = O corpo tem coloração pálida ou azul-acinzentada;
· 1 = Coloração rosada no corpo, mas azulada nos pés ou mãos;
· 2= Coloração rosada em todo o corpo.
5. Respiração
· 0 = Não respira;
· 1 = Choro fraco com respiração irregular;
· 2 = Choro forte com respiração regular.
Para cada dimensão deve ser dado o valor correspondente à resposta que melhor representa o estado do bebê no momento. No final, essa pontuação é somada para obter um valor único, que poderá variar entre 0 e 10.
Como interpretar o resultado
A interpretação do valor que surge após somar a pontuação de todas as dimensões deve ser sempre feita por um obstetra, no entanto, o normal é que um bebê saudável nasça, no mínimo, com uma pontuação de 7 ao primeiro minuto. Este tipo de pontuação inferior a 10 é bastante comum e acontece porque a maioria dos bebês precisa ser aspirado para retirar todo o líquido amniótico dos pulmões antes de conseguir respirar normalmente. No entanto, por volta dos 5 minutos é comum que o valor aumente para os 10.
O surgimento de uma pontuação inferior que 7, ao 1º minuto, é mais comum em bebês que nasceram:
· Após uma gravidez de risco;
· Por cesárea;
· Após uma complicação no parto;
· Antes das 37 semanas.
Nestes casos, a pontuação inferior não é motivo de preocupação, no entanto, deve aumentar após 5 minutos.
O que acontece quando o resultado é inferior
A maior parte dos bebês com valor inferior a 7 na escala de APGAR é saudável e, por isso, esse valor aumenta ao longo dos primeiros 5 a 10 minutos de vida. No entanto, quando o resultado se mantém baixo pode ser necessário ficar internado numa unidade de neonatologia, para receber cuidados mais específicos e garantir que está se desenvolvendo da melhor forma possível.
O valor baixo de APGAR não prediz qualquer tipo de resultado sobre inteligência, personalidade, saúde ou comportamento da criança no futuro.
Capurro Somático
Realizado após o nascimento da criança, o método ou escore de Capurro avalia o desenvolvimento de cinco fatores para determinar a idade gestacional do recém-nascido, são eles: textura da pele, pregas plantares, glândulas mamárias, formação do mamilo e formação da orelha. Cada um dos itens possui um nível de desenvolvimento de acordo com a IG, como vocês podem ver na tabela abaixo:
Como calcular o escore de Capurro? Para determinar a IG com base neste método somático, é necessário avaliar cada um dos itens com cuidado, assinalando a pontuação correspondente a eles. A pontuação (P) somada dos fatores deve ser acrescida de 204. O resultado desse cálculo será dividido por 7, obtendo assim o número de semanas da idade gestacional.   IG = (P + 204)/7
2-Testes de triagem Neonatal
Teste do Pezinho
O teste do pezinho é uma das principais formas de diagnosticar seis doenças que, quanto mais cedo forem identificadas, melhores são as chances de tratamento. São elas fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cística, deficiência de biotinidase e hiperplasia adrenal congênita.
Para realizar o teste do pezinho, a família deve levar o recém-nascido a uma unidade básica de saúde entre o 3° e o 5° dia de vida. É fundamental ter atenção a esse prazo.
O Sistema Único de Saúde (SUS) ainda garante o atendimento com médicos especialistas (Atenção Especializada) a todos os pacientes triados. Para as seis doenças detectadas no programa, há tratamento adequado, gratuito e acompanhamento por toda a vida nos 31 serviços de referência em triagem neonatal do país, presentes em todos os estados brasileiros. O Teste do Pezinho está disponível no Brasil todo, com 21.446 pontos de coleta, distribuídos na rede de Atenção Básica, Hospitais e Maternidades.
O teste é feito no pezinho por ser uma região bastante irrigada do corpo, o que facilita o acesso ao sangue para a coleta da amostra. Apesar de muitos bebês chorarem durante o exame, a picadinha no calcanhar é muito importante para dar as melhores condições de desenvolvimento para as crianças brasileiras. Esse não é um exame que traz riscos ao bebê. Muito pelo contrário, é rápido, pouco invasivo e até bem menos incômodo do que a coleta com seringa em uma veia no bracinho.
Pezinho ampliado 30 doenças(rubelula,toxoplasmose, sífilis etc)
Teste do Pezinho – foi instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da portaria GM/MS nº. 22 de 15 de Janeiro de 1992 com legislação que determinava a obrigatoriedade do teste de triagem para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito em todos os nascidos vivos.
Dessa forma, em 06 de junho de 2001, o Ministério da Saúde, por meio da portaria GM/MS 822, instituiu, no âmbito do SUS, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN).
Teste do Olhinho
É um exame simples, rápido e indolor, que consiste na identificação de um reflexo vermelho, que aparece quando um feixe de luz ilumina o olho do bebê. O fenômeno é semelhante ao observado nas fotografias.
O “Teste do Olhinho” pode detectar qualquer alteração que cause obstrução no eixo visual, como catarata, glaucoma congênito e outros problemas – cuja identificação precoce pode possibilitar o tratamento no tempo certo e o desenvolvimento normal da visão.
O exame é realizado nas maternidades públicas até a alta do recém-nascido. A recomendação é que o Teste do Olhinho seja feito pelo pediatra logo que o bebê nasce. Se isto não ocorrer, o exame deve ser feito logo na primeira consulta de acompanhamento. Depois disto, continua sendo importante, nas consultas regulares de avaliação da criança, com a periodicidade definida pelo médico. Se o pediatra encontrar algum problema, vai encaminhar a criança para avaliação do oftalmologista.
 
Teste da Orelinha
Entre os procedimentos realizados ainda na maternidade, logo após o nascimento do bebê, está a triagem neonatal auditiva ou o teste da orelhinha. O exame é feito, geralmente, no segundo ou terceiro dia de vida do bebê e identifica problemas auditivos no recém-nascido. Desde 2010 é determinado por lei que nenhuma criança saia da maternidade sem ter feito o teste, que é gratuito. As crianças nascidas fora do ambiente hospitalar devem fazê-lo antes de completarem 3 meses de vida. O Teste da Orelhinha é realizado com o bebê dormindo, em sono natural, é indolor e não machuca, não precisa de picadas ou sangue do bebê, não tem contraindicações e dura em torno de 10 minutos. 
 
Teste do Coraçãozinho
Todo bebê tem direito de realizar o teste de coraçãozinho ainda na maternidade, entre 24h a 48h após o nascimento. O teste é simples, gratuito e indolor. Consiste em medir a oxigenação do sangue e os batimentos cardíacos do recém-nascido com o auxílio de um oxímetro - espécie de pulseirinha - no pulso e no pé dobebê. Caso algum problema seja detectado, o bebê é encaminhado para fazer um ecocardiograma. Se alterado, é encaminhado para um centro de referência em cardiopatia para tratamento. 
Problemas no coração são a terceira maior causa de morte em recém-nascidos. Por isso, quanto mais cedo for diagnosticado, melhores são as chances do tratamento.
Tipagem sanguínea
A tipagem sanguínea é feita a partir da amostra de sangue tirada no Teste do Pezinho, e serve para identificar qual o tipo sanguíneo do bebê, que pode ser A, B, AB ou O, positivos ou negativos.
Teste do quadril
O teste do quadril é obrigatório e oferecido pelo SUS apenas em alguns estados e cidades, podendo também ser pedido pelo médico em maternidades privadas.
Ele é feito a partir da movimentação das pernas do recém-nascido para detectar a displasia do desenvolvimento do quadril, uma doença que pode causar problemas como dor, encurtamento do membro e a osteoartrose.
Teste da linguinha
O teste da linguinha é um exame obrigatório feito por um fonoaudiólogo para diagnosticar problemas no freio da língua de recém-nascidos, como a anquiloglossia conhecida como língua presa. Esta condição pode prejudicar a amamentação ou comprometer o ato de engolir, mastigar e falar, por isso se detectada logo é possível já indicar o tratamento mais adequado.
Este teste é feito por fonoaudiólogos nos primeiros dias de vida do bebê e, geralmente, é realizado ainda na maternidade, no entanto, pode-se fazer nos postos de saúde que tenham esse profissional
3-Fisiopatologia e manejo Icterícia
A maior parte da bilirrubina é produzida quando a hemoglobina é quebrada em bilirrubina indireta (e outras substâncias). Esta é ligada à albumina e transportada no plasma para o fígado, onde é captada pelos hepatócitos e conjugada com ácido glicurônico para se tornar hidrossolúvel. Bilirrubina direta é excretada pela bile no duodeno. No intestino, bactérias metabolizam a bilirrubina para formar urobilinogênio. Parte desse urobilinogênio é eliminada nas fezes e parte é reabsorvida, extraída pelos hepatócitos, reprocessada e reexcretada na bile
Mecanismos da hiperbilirrubinemia
Hiperbilirrubinemia pode se desenvolver com predominância de bilirrubina não conjugada ou conjugada.
Hiperbilirrubinemia não conjugada é mais frequentemente causada por ≥ 1 dentre os seguintes:
· Produção aumentada
· Redução na captação hepática
· Conjugação diminuída
Hiperbilirrubinemia conjugada é mais frequentemente causada por ≥ 1 dentre os seguintes:
· Disfunção hepatocelular (lesão dos hepatócitos)
· Lentidão na saída da bile do fígado (colestase intra-hepática)
· Obstrução do fluxo biliar extra-hepático (colestase extra-hepática)
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
· Dor abdominal intensa e abdome tenso.
· Estado mental alterado
· Sangramento digestório (grosseiro ou discreto)
· Equimoses, petéquias ou púrpura.
No período neonatal, na maioria das vezes, a icterícia decorre de um aumento da fração indireta da bilirrubina e apresenta uma evolução benigna. No entanto, um pequeno número de pacientes com níveis “críticos” elevados de BI pode desenvolver a encefalopatia bilirrubínica, que ao exame anátomo-patológico caracteriza-se pela coloração amarelada dos núcleos da base, sendo denominada “kernicterus”. Os RN a termo ictéricos que desenvolvem kernicterus evoluem inicialmente com os seguintes sintomas: hipotonia, debilidade de sucção, recusa alimentar e convulsões. Esse conjunto de sintomas progride em três a quatro dias para hipertonia, opistótono, hipertermia e choro com tonalidade aguda. Nessa fase, 70% dos pacientes podem evoluir para óbito devido à parada respiratória. Nos sobreviventes, ocorre uma melhora aparente até que, em período variável, aparecem as sequelas definitivas: paralisia cerebral espástica, movimentos atetoides, distúrbios de deglutição e fonação, surdez e deficiência mental leve a moderada. Os RN de maior risco para o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica são os portadores de doença hemolítica, os prematuros e os que apresentam fatores agravantes da hiperbilirrubinemia. Entretanto, na última década, inúmeras publicações têm alertado para a presença dessa encefalopatia em RN próximo ao termo (35-36 semanas) ou a termo na ausência dessas condições. O termo “kernicterus” é reservado à forma crônica da doença com sequelas clínicas permanentes da toxicidade da bilirrubina. Estima-se que, na década de 2000 em países desenvolvidos, ocorra um caso de kernicterus para 40 mil a 150 mil nascidos vivos. Quais são os mecanismos que explicam a icterícia neonatal fisiológica? Na prática, 98% dos RN apresentam níveis séricos de bilirrubina total acima de 1 mg/dL durante a primeira semana de vida, sendo que cerca de dois terços ou mais desenvolvem icterícia com valores superiores a 5 mg/dL. Várias são as limitações do metabolismo da bilirrubina que explicam a icterícia fisiológica, tais como: a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e a menor capacidade de captação, conjugação e excreção hepática da bilirrubina. A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito decorre da produção e da circulação êntero-hepática aumentadas de bilirrubina indireta. O neonato produz duas a três vezes mais bilirrubina do que o adulto, devido à menor vida média das hemácias, que é de 70-90 dias, e à maior quantidade de hemoglobina. Uma vez que o catabolismo de 1 g de hemoglobina fornece 34 mg de bilirrubina, a produção diária de bilirrubina no neonato é de 8-10mg/kg, sendo 75% derivada do catabolismo dos eritrócitos e 25% do heme livre, das proteínas hepáticas e da destruição de eritrócitos imaturos. A circulação êntero-hepática elevada de bilirrubina decorre da escassa flora intestinal e da maior atividade da enzima beta-glicorunidase na mucosa intestinal. Existe diminuição da conversão de mono e diglicuronídeos de bilirrubina em urobilinogênio devido à pequena quantidade de bactérias intestinais, tornando os glicuronídeos suscetíveis à desconjugação pela beta-glicuronidase. Isso se reflete na entrada da bilirrubina não conjugada pela circulação êntero-hepática e na sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito.
O RN apresenta captação hepática limitada da bilirrubina nos primeiros três a quatro dias devido à deficiência de ligandina, principal proteína carreadora da bilirrubina dentro do hepatócito. Além disso, a conjugação hepática deficiente decorre da atividade diminuída da glicuronil-transferase. Ao nascimento, a atividade é inferior a 0,1% em relação à do adulto, atingindo seu nível entre 6 e 14 semanas. A excreção hepática de bilirrubina também é limitada, ocorrendo contra o gradiente de concentração, uma vez que o nível biliar é muito superior ao citoplasmático no hepatócito. Assim, o RN apresenta várias limitações no metabolismo da bilirrubina que culminam com a bilirrubinemia aumentada.
https://www.unasus.unifesp.br/biblioteca_virtual/esf/1/casos_complexos/Danrley/Complexo_01_Danrley_Ictericia.pdf
Icterícia fisiológica
Esse tipo de icterícia surge cerca de 48 a 72 horas após o nascimento do bebê, dura, em média, sete dias e, de uma maneira geral, é benigna e reversível. Pode ser desencadeada por problemas na circulação hepática, deficiências na captação, excreção e conjugação da bilirrubina ou aumento da produção dessa substância.
→ Icterícia patológica
Esse tipo de icterícia, diferentemente da icterícia fisiológica, surge até 24 horas após o nascimento. É desencadeada em razão de anormalidades hepáticas, biliares ou metabólicas, infecções e incompatibilidade no sistema ABO e Fator Rh.
→ Icterícia do leite materno
Acredita-se que a icterícia do leite materno ocorra em razão da presença elevada da enzima beta-glucuronidase no leite, que torna a bilirrubina reabsorvível. Vale destacar, no entanto, que as causas dessa icterícia ainda são bastante discutidas.
A icterícia do leite materno é confirmada quando a quantidade de bilirrubina no sangue do bebê diminui após 24 a 48 horas de interrupção da amamentação.
→ Icterícia associada à amamentação
Esse tipo de icterícia surgeem consequência do aumento da reabsorção intestinal da bilirrubina e pode estar associada a um aleitamento insuficiente.
Complicações
O recém-nascido com níveis de bilirrubina não conjugados elevados pode desenvolver um problema denominado de encefalopatia bilirrubínica. Entre os principais sintomas, podemos citar a diminuição da força muscular, problemas de sucção, recusa para alimentar-se e convulsões.
A encefalopatia bilirrubínica pode ser revertida, desde que seja adotada uma terapia imediata e efetiva. Caso contrário, pode evoluir para uma forma crônica da doença denominada de kernicterus. A doença ocasiona problemas neurológicos graves, tais como paralisia cerebral e deficiência mental. Além disso, pode causar a morte.
Hemolítica
Ocorre quando há anormalidade na produção das hemácias, comum em casos de transfusão de sangue que resultam na formação de anticorpos.
Hiperbilirrubinemia
Quando a enzima responsável pelo metabolismo da bile apresenta falhas. É mais comum em recém-nascidos.
Hepatocelular
Este caso de icterícia é decorrência de algum vírus, como nos casos de hepatite e cirrose.
Obstrutiva
Ocorre pela obstrução dos ductos biliares, possível consequência da presença de colangite e cânceres que impedem o fluxo da bilirrubina.
Incompatibilidade ABO Caracterizada pela tipagem A ou B em RN de mãe O, seja Rh positivo ou negativo. Mais encontrada na primeira gestação, com curso variável. A icterícia costuma aparecer nas primeiras 24 ou 36 horas de vida, e a hemólise pode ocorrer por até 2 se manas. O nível de BT pode atingir valores altos, como 20 mg/ dL. A anemia não é proeminente. Menos grave do que a incom patibilidade Rh, também exige cuidados. Usualmente tratada por fototerapia; em alguns casos, a EST é indicada. Prova de Coombs positiva pode ser evidenciada em 20% dos casos, sem traduzir hemólise maciça.
Tratamento
O tratamento da icterícia é baseado normalmente na fototerapia, em que se expõe a pele do bebê à luz fluorescente. A luz permite uma maior excreção da bilirrubina, uma vez que transforma a substância em sua forma solúvel, que é denominada de lumirrubina.
Fototerapia
 A fototerapia é, sem dúvida, a modalidade terapêutica mais utilizada mundialmente para o tratamento da hiperbilirrubinemia neonatal2. Estima-se que só nos Estados Unidos um número superior a 350.000 recém-nascidos recebam anualmente este tratamento3. Entretanto, apesar da vasta literatura de investigação em humanos, animais e laboratório a respeito do mecanismo de ação, efeitos biológicos, complicações e uso clínico da fototerapia, existe ainda considerável desinformação acerca de como a fototerapia age, qual a dose de energia luminosa necessária para a eficácia clínica e como ela deve ser administrada2,4,5. 
Mecanismo de ação da fototerapia 
O sucesso da fototerapia depende da transformação fotoquímica da bilirrubina nas áreas expostas à luz. Essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e permitem que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado, sem sofrerem modificações metabólicas. Portanto, o mecanismo de ação básico da fototerapia é a utilização de energia luminosa na transformação da bilirrubina em produtos mais hidrossolúveis6. A bilirrubina absorve luz na região de 400 a 500nm. A luz emitida nesta faixa penetra na epiderme e atinge o tecido subcutâneo. Dessa forma, somente a bilirrubina que está próxima à superfície da pele (até 2 mm) será afetada diretamente pela luz7,8. Dois mecanismos têm sido propostos para explicar a ação da fototerapia na redução dos níveis séricos de bilirrubina: fotoisomerização e fotooxidação9
Fotoisomerização 
Uma vez irradiada pela luz, a molécula de bilirrubina dá origem a dois tipos de isômeros: o isômero geométrico ou configuracional e o isômero estrutural ou lumirrubina. O isômero geométrico forma-se rapidamente e é reversível à molécula de bilirrubina que lhe deu origem; entretanto, sua excreção é extremamente lenta em recém-nascidos. A formação de isômeros estruturais é mais lenta do que a do isômero geométrico; porém esta reação, ao contrário daquela, é irreversível. A lumirrubina, por ser solúvel em água, é rapidamente excretada pela bile e, principalmente, pela urina do recém-nascido ictérico em fototerapia, sem a necessidade de conjugação. 
Fotooxidação
 Em ambiente aeróbico uma pequena parte da molécula ativa de bilirrubina sofre processo de oxidação, levando à produção de complexos pirólicos, solúveis em água e excretados na urina. A contribuição quantitativa da fotooxidação para a diminuição dos níveis séricos de bilirrubina ainda não está totalmente determinada. Entretanto, parece que sua contribuição é pequena.
http://www.jped.com.br/conteudo/01-77-s71/port.pdf
Psoríase
Vitiligo
Dermatite Atópica
Pé diabético
Icterícia
Linfoma cutâneo de células T
Parapsoríase
GVHD
Exsanguíneotransfusão
Caso o procedimento não tenha o efeito esperado, o que é relativamente raro, o pequeno pode ser submetido a uma transfusão em que pequenas quantidades de seu sangue são substituídas por sangue doado. Diferente da fototerapia, o problema tem alguns riscos, como doenças cardíacas e respiratórias.
4-Infecções congênitas (TORCHS)
As infecções adquiridas intraútero ou durante o trabalho de parto são causas de significativa morbidade e mortalidade neonatal. Sob o acrônimo TORCH, foram agrupadas as cinco infecções congênitas mais prevalentes: T = toxoplasmose, O = outras (sífilis), R = rubéola, C = citomegalovírus (CMV) e H = herpes simples vírus (HSV). Neste capítulo, serão abordadas as mais prevalentes. CMV será abordada no capítulo 14. O diagnóstico precoce das infecções congênitas e adquiri das no período perinatal é de fundamental importância para o início da terapia adequada e determinação do prognóstico. No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda o rastreamento de ro tina para sífilis, toxoplasmose e HIV desde a primeira consulta pré-natal, enquanto o rastreamento para rubéola apenas se a gestante apresentar sinais sugestivos da doença.1 A hepatite B deve ser rastreada próximo à 30ª semana de gestação e o rastreamento de citomegalovirose e hepatite C não é recomenda do. A Tabela 1 apresenta as principais manifestações clínicas das infecções congênitas mais prevalentes.
Sífilis congênita 
A sífilis congênita é adquirida por meio da disseminação do Treponema pallidum da mãe para o feto, principalmente por via transplacentária. O leite materno não transmite sífilis. O treponema provoca um processo inflamatório, compro metendo todos os órgãos do recém-nascido, com lesões visce rais, ósseas, pele e mucosas, e sistema nervoso central. 
Epidemiologia 
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que das gestações em mulheres com sífilis em atividade, 25% resultem em óbito fetal e 25% em recém-nascidos de baixo peso ou com infecção neonatal grave. A taxa de transmissão de gestantes não tratadas para o feto é de 10% e pode ocorrer em qualquer período da gestação. No período de 1998 a 2011, houve 1.780 óbitos por sífilis congênita. 
Manifestações clínicas Sífilis congênita precoce
 Ocorre em menores de 2 anos, resultante de infecção ativa. Além da prematuridade e do baixo peso ao nascimento, as principais manifestações clínicas são hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (pênfigo palmoplantar, condiloma plano), periostite, osteíte ou osteocondrite, pseu doparalisia dos membros (pseudoparalisia de Parrot), sofri mento respiratório com ou sem pneumonia, rinite serossan guinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada
Sífilis congênita tardia 
Ocorre após o segundo ano de vida, com malformações ou ci catrizes da doença precoce. As principais manifestações são: tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”, nariz “em sela”, dentes incisivos medianos superio res deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”, rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado, ce ratite intersticial, surdez e dificuldade no aprendizado.