Avaliação Clínica da Dor OK (1)

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Avaliação Clínica da Dor – Prof. Walter (22.02.19)
A dor é uma experiência sensorial, emocional e desagradável, associada a uma lesão tecidual potencial, real ou mesmo a nenhuma lesão, pode ser ou não o sinal de uma doença. 
Estímulos que podem causar dor
· Mecânicos
· Térmicos
· Químicos (bradicinina, serotonina, histamina, íons de potássio, ácidos, enzimas proteolíticas e substância P). 
Todos os receptores da dor são terminações nervosas livres. Eles são ativados e enviam a informação para o córtex, que volta como dor.
Classificações da dor
1. Fisiológica:
· Dor nociceptiva - se deve pela ativação dos nociceptores e a transmissão dos impulsos, ou seja, estimulo um receptor e se o órgão tem esse receptor, haverá dor. Ex.: agressões externas, dor de uma víscera, neuralgia, artrite, lesão óssea.
· Dor neuropática - decorre da lesão de qualquer tipo do sistema nervoso central ou periférico, e é gerada dentro do próprio SN independente de estímulo interno ou externo. Não tem fisiopatologia bem conhecida. 
· Dor mista - lesão no órgão e no nervo. Ex.: neoplasia maligna. Por isso a dor do câncer é tão difícil de ser tratada, pois tem que tratar dos dois pontos de vista.
2. Transmissão rápida e lenta:
· Dor rápida - é sentida em 0,1 segundo quando é aplicado um estímulo doloroso. É descrita como dor cortante, dor em pontada, dor aguda, dor elétrica, e outras.
· Dor lenta - só começa após um segundo ou mais e depois aumenta vagarosamente por muitos segundos e, às vezes, minutos. É descrita como dor em queimação, dor contínua, dor latejante, dor nauseante e dor crônica. É associada à destruição dos tecidos. Ex.: processo inflamatório do estômago.
A diferença é que essas dores são transmitidas por fibras diferentes, desde as fibras mielínicas mais grossas até as fibras amielínicas (são as que transmitem a dor lenta, se confundem com a de temperatura – queimação).
· As fibras A-alfa (mielínicas) conduzem informações relacionadas com a propriocepção (sensação ligada aos músculos).
· As fibras A-beta (mielínicas) conduzem informações ligadas ao tato (toques leves).
· As fibras A-delta conduzem informações sobre dor (pressão) e temperatura.
· As fibras C (amielínicas) conduzem informações relacionadas com a dor tipo lenta, temperatura e inflamações.
O gráfico da dor muda de forma, um é apiculado e o outro é achatado. As dores que transmitem pelas fibras mielínicas são dores agudas (primária). Nas amielínicas a dor é lenta (secundária). 
Intensidade da dor
· Sem dor até insuportável - ex.: chamada cefaleia tensional, uma das dores mais comuns, a pessoa passa o dia inteiro trabalhando intensamente sem dor, chega em casa e afirma “essa dor de cabeça está me matando”, ele passou o dia com dor de cabeça só que, preocupado com os problemas, ele não sentiu a dor. A dor vai da ausência até se tornar insuportável e varia de pessoa a pessoa). 
· Menos intensa - indivíduos rudes, trabalhadores braçais, indivíduos treinados, indivíduos com personalidade forte e indivíduos em situações de estresse elevado. 
· Mais intensa - indivíduos cultos com atividades intelectuais e indivíduos em situações imprevistas.
Duração da dor
· Aguda - função de alertar o cérebro para problemas no corpo;
· Crônica - dura mais de 3 meses, não tem mais função de alerta;
· Contínua ou constante - dor que vem e se mantém;
· Cíclica - vem em intervalos regulares, como a dor da cólica menstrual, como a cefaleia sempre no mesmo dia, como às segundas-feiras.
· Intermitente - a dor vai e volta. 
Isso tem importância clínica, pois a dor crônica pode perder a causa de origem. Por exemplo: Um paciente com um membro mumificado decorrente de Diabetes que apresenta dor excruciante, há uma amputação do membro e mesmo assim o paciente ainda sente a dor (dor do membro fantasma). Outro exemplo: indivíduo tem hérnia de disco, até ele conseguir operar a hérnia de disco levou meses. Depois de seis meses essa dor é crônica, não há cura. Ele ficará curado da hérnia, mas a dor prevalece. Tanto que muitos ortopedistas e neurocirurgiões não querem operar hérnia de disco por receio de processos de pacientes insatisfeitos pela dor continuar.
Intensidade da dor segundo à estrutura 
1. Estruturas pouco sensíveis: não apresentam nociceptores, portanto não tem dor nociceptiva. 
Osso
Tecido hepático
Superfícies articulares
Pleura visceral
Peritônio visceral
Parênquima pulmonar
Parênquima cerebral
Pericárdio
2. Estruturas muito sensíveis: 
Pele
Dentina
Polpa dentária
Pleura parietal
Peritônio parietal
Cápsula hepática
Músculo cardíaco
Sinóvia
Periósteo
Meninges
Ex.: o paciente com pneumonia. Como o parênquima pulmonar não tem nociceptor, a pneumonia não dói. A pleura visceral não dói, o que dói é a parietal. Portanto, se ele respirar devagar, dói menos. Ele chega curvado, dessa forma comprime o pulmão, evitando a dor. “Doutor, eu não posso tossir que dói, estou com febre, estou com catarro”. A história já concretizou o diagnóstico, não precisou de estetoscópio ou radiografia. 
Resumindo: a dor é um sintoma complexo e cheio de variáveis. A anamnese deve procurar responder a uma série de perguntas.
Decálogo da dor
1. Início - Quando e como começou?
2. Duração - qual a duração da dor? 
3. Evolução - como evoluiu? Melhorou, piorou, teve intervalos, é contínua?
4. Localização - apontar o lugar da dor e observe como o faz.
5. Caráter - descrever a dor.
6. Intensidade - classificar em graus, números, etc. 
7. Horário - hora em que aparece, melhora ou piora. 
8. Periodicidade - descrever a frequência e o intervalo de tempo. 
9. O que melhora e o que piora? 
10. Agora - Como está?
Casos Clínicos
Casos 1, 2 e 3
· Qual o diagnóstico clínico?
· Como confirmar o diagnóstico?
Caso 1: paciente de 50 anos de idade, administrador de empresas, hipertenso e tabagista, com antecedentes familiares de cardiopatia e morte súbita, até o momento assintomático, apresenta dor precordial súbita, de forte intensidade, sem fatores de melhora ou piora, duradoura, acompanhada de palidez e mal-estar. Levado ao hospital mais próximo, constatou-se hipotensão arterial. 
Diagnóstico: dor sugestiva de IAM em paciente com vários fatores de risco. O eletrocardiograma revelou alterações típicas. A dosagem da enzima CKMB confirma o diagnóstico.
Caso 2: mulher de 68 anos de idade, há meses com queixa de opressão na região precordial ao deambular rápido e ao subir ladeiras ou escadas, melhorando com repouso. Refere diabetes leve controlada com dieta e colesterol elevado. Seu exame clínico não apresenta anormalidades e o ECG é normal. 
Diagnóstico: dor típica de ANGINA relacionada com esforço físico em geral. A incidência de angina em mulher é menor que no homem, mas se iguala após a menopausa. Fatores de risco como diabetes e dislipidemia aumentam a probabilidade da doença. A anamnese é mais importante que o exame físico. O exame é o teste ergométrico.
Caso 3: hipertenso de 55 anos é atendido com dor retroesternal acentuada irradiada para o dorso. Ao exame clínico apresenta PA de 150x40mmHg no braço esquerdo e 100x80mmHg no direito, pulso radial direito diminuído, sopro diastólico de ++ em área aórtica. ECG e dosagem de enzimas não confirmaram a suspeita de infarto agudo de miocárdio. Foram solicitados exames que não foram feitos porque o paciente teve antes uma parada cardíaca irrecuperável.
Diagnóstico: afastado o diagnóstico de IAM, mais comum, deve se pensar no diagnóstico de DISSECÇÃO DE AORTA. Insuficiência aórtica aguda e diminuição do pulso são sinais muito sugestivos. A evolução comprovou que era uma doença de muito alto risco. Exames ECG e RX.
Diagnóstico diferencial no exame físico
O problema fundamental é diagnosticar ou afastar insuficiência coronária ou outra doença potencialmente grave. 
· IAM - manifestações de hiperatividade simpática ou IC. Pode haver sopros por ruptura de septo ou disfunção de músculo papilar. Pode haver hipofonese de bulhas. 
· Pericardite - atrito pericárdico (desaparece com derrame). 
· Dissecção de aorta - dor de forte intensidade, esternal, irradiada para o pescoço, dorso emembros inferiores. Ocasionalmente sopro diastólico aórtico, diminuição ou ausência de pulsos Mis. 
· Doenças pleuropulmonares - dependente do local e tipo da afecção (palpação, percussão, ausculta). 
· Outras doenças - procurar sinais específicos.
Casos 4 e 5
· Qual o diagnóstico clínico?
· Como diagnosticar?
Caso 4: paciente de 26 anos de idade, sexo feminino, com quadro febril, inicialmente tratado como gripe, começa a apresentar dor no hemitórax direito que piora com a tosse e com a inspiração profunda. O exame clínico revela na base direita: macicez, aumento do frêmito tóraco vocal, diminuição do murmúrio vesicular e estertores subcrepitantes.
Diagnóstico: a dor pleurítica pode ser uma importante manifestação de PNEUMONIA LOBAR. O exame físico do tórax é quase sempre conclusivo. A radiografia simples confirma o diagnóstico.
Caso 5: estudante com 19 anos de idade, esportista e assintomático até o momento, procura o hospital com queixa de dor súbita no hemitórax direito, contínua e sem fatores de melhora ou piora. O exame clínico do tórax revelou diminuição da expansibilidade, frêmito tóraco vocal diminuído, ausência de macicez à percussão e sons respiratórios diminuídos à ausculta no pulmão direito.
Diagnóstico: quadro clínico sugestivo de PNEUMOTÓRAX. A radiografia de tórax é fundamental para o diagnóstico. O pneumotórax espontâneo não traumático pode ocorrer em doentes com pneumopatias, como tuberculose pulmonar ou pneumonia, e até mesmo em indivíduos assintomáticos com pulmão policístico.
Casos 6, 7 e 8
· Quais os diagnósticos?
· Como diagnosticar?
Caso 6: paciente de 62 anos de idade procura atendimento médico na UPA com dor contínua no hemitórax esquerdo sem fatores de melhora. Exame clínico, ECG e radiologia simples de tórax não esclarecem o diagnóstico. A paciente é dispensada com prescrição de analgésico. Retorna no dia seguinte com erupção eritematovesiculosa na região correspondente à dor.
Diagnóstico: HERPES ZOSTER. Não são necessários exames: as lesões cutâneas esclareceram.
Caso 7: paciente de 57 anos de idade, sexo masculino, apresenta dor no ombro esquerdo irradiada para o tórax que piora com a movimentação do tronco e do membro superior. Preocupado com doença cardíaca ou pulmonar, procura o clínico geral que faz uma anamnese meticulosa e um exame clínico detalhado e o tranquiliza. Melhora parcialmente com AINH.
Diagnóstico: DOR OSTEOARTICULAR. Apesar do quadro clínico característico, é sempre aconselhável o exame completo do tórax e a pesquisa de fatores de risco.
Caso 8: paciente de 34 anos de idade, obeso e muito ansioso, queixa-se de dor em queimação retroesternal que iniciou há um mês após festa em que comeu muito e também ingeriu grande quantidade de bebida alcoólica. A dor continua ocorrendo quase diariamente, principalmente quando faz esforço após as refeições, e piora sempre à noite ao se deitar. Não fuma e nega doenças cardíacas na família. Procurou clínico que o examinou e solicitou exames complementares. O ECG em repouso e o teste ergométrico estavam normais. As dosagens de glicose, colesterol e triglicérides estavam no limite superior da faixa da normalidade.
Diagnóstico: SÍNDROME DISPÉPTICA em paciente com baixo risco para doença coronariana. A piora da dor com esforço e decúbito horizontal sugere refluxo gastroesofágico. O exame indicado é a endoscopia digestiva alta.
Casos 9, 10, 11 e 12 
· Qual o exame indicado na urgência?
Caso 9: José, 16 anos de idade, queixa-se de dor abdominal intensa há 4 horas, inicialmente mais leve e localizada no epigástrio, agora mais intensa e na fossa ilíaca direita. Ele diz morar com os pais, que têm boa situação financeira e nega qualquer problema de saúde anterior e alega não ter ainda atividade sexual com nenhuma parceira. Nega sintomas geniturinários e diarreia, mas alega ter tido náuseas e vômitos há 2 horas. Ao exame está afebril, corado, hidratado, apresentando hiperestesia, contratura da parede abdominal, palpação dolorosa da fossa ilíaca direita, com piora à descompressão brusca. Os sons hidroaéreos estão presentes e a palpação profunda é normal no restante do abdome.
Diagnóstico: apendicite. Posso pedir um RX com contraste. 
Caso 10: Maria é uma dona de casa de 52 anos, casada, mãe de 2 filhos saudáveis e casados. Ela se queixa de que há 2 horas vem sentindo dor de forte intensidade no hipocôndrio direito irradiada para o ombro direito e acompanhada de náuseas e vômitos intensos. Refere crises de dor abdominal prévias, todas de curta duração, tendo apresentado em um dos episódios, hipocolia fecal. Quando perguntada, ficou em dúvida, mas acha que a ingestão de gordura pode ter alguma relação com a dor. Ao exame está inquieta, com fácies doloroso, anictérica, afebril, levemente desidratada. O abdome apresenta dolorimento em palpação do hipocôndrio direito, sem evidências de peritonite, com sons hidroaéreos presentes e discretamente aumentados.
Diagnóstico: colecistite é a causa principal e quando há obstrução causa icterícia. Posso pedir RX e USG.
Caso 11: Pedro é um vigilante de shopping, de 47 anos de idade, tabagista crônico, que procura o serviço de emergência por causa de dor abdominal súbita de grande intensidade, localizada no epigástrio que teve início há 1 hora. Refere antecedente de dispepsia que controla com o uso de antiácido quando tem sintoma. Já foi dito a ele que provavelmente ele tem “vermes” por falta de cuidados ao ingerir líquidos (bebe água direto da torneira). Ingere bebida destilada com frequência alta (quantidade?). Apresenta distensão abdominal, dor a descompressão abdominal em epigástrio e sons hidroaéreos diminuídos.
Diagnóstico: peritonite (ruptura de vísceras ocas, causando a inflamação do peritônio). Posso pedir RX de abdome.
Caso 12: Ildefonso é um caminhoneiro de 35 anos que procura o pronto atendimento porque está sentindo há 2 horas intensa dor no flanco direito irradiada para o baixo ventre, acompanhada de polaciúria, náuseas e vômitos. Ao exame clínico está pálido, com sudorese fria, fácies doloroso, apresenta dolorimento difuso da palpação do hemiabdome direito, com sons hidroaéreos normais e punho-percussão dolorosa em região lombar direita.
Diagnóstico: cálculo renal. Ultrassom é interessante para cálculos maiores. Em cálculos menores, utiliza-se, comumente, a urografia excretora. 
Caso 13 
· Qual a pergunta que falta na anamnese da próxima paciente?
A técnica de enfermagem Doralice, de 23 anos de idade, durante seu plantão no hospital, inicia com dor na fossa ilíaca direita que progressivamente se torna de forte intensidade. Ela procura o médico de plantão e este constata que ela está febril e com sinais de peritonismo local. Ela nega amenorréia e refere corrimento vaginal, alegando ter namorado fixo e não usar preservativo nas relações sexuais, alegando que o parceiro não é promíscuo.
Diagnóstico: caso diferencial entre cisto ovariano e gravidez tubária. Se está em período ovulatório, é cisto ovariano. É necessário saber a DUM da paciente.
Diagnóstico diferencial de Doença Inflamatória Pélvica
· Prenhez ectópica;
· Apendicite aguda; 
· Infecção do trato urinário;
· Litíase ureteral;
· Torção de tumor cístico ovariano;
· Rotura de cisto ovariano;
· Endometriose (rotura de endometrioma).