Aula 5 - Semiologia da Dor Torácica

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Carla Bertelli – 3° Período 
Semiologia da Dor Torácica 
Aula 5 
 
Dor ou desconforto torácico é a terceira causa 
mais frequente de procura ao departamento 
de emergência (DE) nos EUA. 
 
SALA DE EMERGÊNCIA 
 
Existem salas de emergência especiais para a 
cardiologia, para o atendimento racional do 
paciente com dor torácica aguda na sala de 
emergência, é necessário rapidez por meio da 
classificação de risco estruturada que deve 
ser de forma objetiva por equipe 
multidisciplinar experiente 
 
Para esse propósito e para um rápido 
diagnóstico, especialmente das condições 
com risco iminente de morte, é importante a 
sistematização por meio de fluxogramas e 
algoritmos. 
 
A conduta imediata desses casos reduzi a 
morbidade e a mortalidade, aumento a 
segurança. 
 
A sala de emergia é a porta de entrada para 
dor torácica – por fator cardíaco, 
principalmente 
 
 
UNIDADE CORONÁRIA 
 
Unidade específica para pacientes com dor 
torácica onde se faz essa coisa, primeira 
passa pela sala de emergência e vem para a 
unidade coronária indo muitas vezes 
diretamente na UTI 
 
A Unidade Coronariana é especializada no 
tratamento de pacientes adultos com 
problemas cardíacos que correm alto risco e 
necessitam de cuidados intensivos com 
monitoramento 24h. Nossa equipe está 
preparada para prestar a assistência 
especializada necessária a todos os pacientes 
durante procedimentos cardíacos ou nos 
seguintes eventos: 
 
 
• Dor torácica 
• Síndromes coronarianas agudas 
• Insuficiência cardíaca descompensada 
• Arritmia instável 
• Síndrome aórtica aguda 
• Síndrome pós parada 
cardiorrespiratória 
 
 
UNIDADE DE DOR TORÁCICA 
 
Unidade que chega com dor, chega na 
emergência, e é encaminhado para um 
serviço específico de dor torácica onde vai 
destinar o paciente para ele ir lá 
 
Os objetivos das Unidades de Dor Torácica 
são: 
 
1. Priorizar o atendimento dos pacientes com 
dor torácica que procuram o Pronto-Socorro e 
a rápida realização do eletrocardiograma 
(ECG); 
 
2. Identificação precoce das doenças com 
risco de morte e o início do tratamento 
específico por meio de protocolos; 
 
3. Reduzir altas hospitalares inadvertidas e 
internações desnecessárias; 
 
4. Reduzir os custos hospitalares. 
 
 
Isso prioriza o atendimento, o diagnóstico se 
torna precoce, reduz internamento hospitalar 
e reduz os custos hospitalares 
 
Elas têm rotas (1, 2,3) são específicas 
conforme o grau do paciente e se torna mais 
resolutivo. 
Rota 1 – Doença coronária de verdade 
Rota 2 – Provável doença coronária 
Rota 3 – Quase não é cardíaco 
 
Isso facilita bastante a organização e o tempo 
para se conduzir o paciente 
 
 
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Caracterização dos Sintomas 
 
As palavras usadas pelos pacientes para 
descrever seus sintomas não são 
equivocadas. A mesma palavra pode 
descrever sensações diferentes 
 
É muito variante o que os pacientes dizem 
sobre o que estão sentindo, os graus entre os 
pacientes variam, é muito difícil categorizar a 
dor por exemplo. 
 
É muito importante observar, ficar de olho nos 
sinais e saber diferenciar muitas vezes. 
 
A tontura por exemplo, pode ser devido a um 
desequilíbrio, vertigem, pré-síncope → a 
palavra tontura pode ser várias coisas 
diferentes, pode ser algo específico, mas não 
se sabe o sentido que ele está dando a esse 
sintoma 
 
Importante caracterizar exatamente qual o tipo 
de tontura o paciente está sentindo 
 
 
 
 
PRECISÃO 
 
Pra um paciente, as palavras são descrições 
de sensações percebidas pelo paciente e 
comunicadas ao médico – varia muito muito 
muito de pessoa para a pessoa. 
 
Um quase morre e um sente pouca coisa é 
bem 
 
 
 
CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CASO 
 
 
 
 
 
 
Mulher, 68 anos, 6 anos com diagnóstico de 
Angina. Ela descreve sua dor em aperto, no 
meio do peito, que queima e doi nos braços e 
nas costas 
A dor aparece a qualquer hora do dia e da 
noite – mais a noite 
 
A dor aparece em repouso 
 
Seu diagnóstico de angina foi errôneo, ela 
tinha Refluxo Gastroesofágico → isso 
exemplifica a importância de ouvir bem a 
história do paciente, saber diferenciar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sintomas Cardiovasculares 
 
 
 
DOR 
 
Experiencia sensitiva e emocional 
desagradável relacionada ou associada a 
lesão real ou potencial dos tecidos. Cada 
individuo aprende a utilizar esse termo 
 
Obter uma história clínica detalhada constitui 
a parte mais importante da avaliação do 
paciente com dor e traz informações 
relevantes, não somente sobre os possíveis 
mecanismos fisiopatológicos como também o 
estado psicológico do paciente. 
 
Dor Torácica é muito frequente. 
 
 
Avaliação Criteriosa 
 
Anamnese Detalhada 
 - Características da Dor 
- Antecedentes pessoas e familiares 
 
Exame Físico 
- Estabilidade Hemodinâmica 
 
Valendo-se dessas informações é que 
decidimos o destino paciente 
 
É externamente detalhar a dor e saber o 
histórico e fatores de risco do paciente – a 
gente consegue estimar 
 
Primeiro, sobre a dor torácica, é preciso 
elencar se o paciente vai morrer ou não por 
aquela dor – saber se aquela dor está 
colocando a pessoa em risco de morte – estar 
estável no sentido da Estabilidade 
Hemodinâmico 
 
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Características Gerais 
A dor é um dos sintomas que leva o paciente 
ao médico 
 
Muitas causas são benignas, porém algumas 
podem ser mortes 
 
Sintoma que mais vezes leva o doente ao 
médico 
 
A lista de causas potenciais é longa e diversa 
 
Muitas causas são benignas, mas algumas 
com risco de morte 
 
O diagnóstico baseia-se na história clínica, no 
exame objetivo, em exames complementares, 
criteriosamente selecionados 
 
 
 
Exames Complementares 
 
Consenso X Bom Senso 
 
Causas de Dor Torácica 
 
Pode ser da pele até o coração – tudo que 
envolve o tórax pode gerar dor 
Alterações na pele, gastroesofágica, 
pulmonar, osteo muscular 
 
Fluxograma Dor Torácica Cardíaca e Não 
 
 
 
 
 
 
TIPOS DE DOR TORÁCICA 
 
Recorrente → angina, músculo-esquelética 
Intensiva e prolongada → IAM, aneurisma 
dissecante da aorta, embolia pulmonar, 
pericardite aguda. 
 
 
 
 
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ANGINA PECTORIS 
Doença coronária. 
Estenose aórtica grave. 
Cardiomiopatia hipertrófica. 
Insuficiência aórtica. 
Hipertensão pulmonar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LESÃO CORONÁRIANA 
 
 
 
Pra ter sintoma ela tem que usar 75% da 
estrutura do vaso → acima de 70 ele começa 
ter sintoma ao esforço 
 
Lesões menores também infartam porque não 
existem mecanismos que compensam 
 
Tenho uma lesão de 70%, o paciente está em 
repouso, e o sangue está passando 
adequadamente. Porém, durante o esforço 
físico o músculo precisa de mais sangue, e 
não consegue mais passar, ai começam os 
mecanismos compensatórios para fazer com 
que a oferta seja coerente com a demanda. 
Porém, ocorre dor e aí o paciente tem que 
parar na hora e dai some a sua dor = Isso é 
um Quadro Típico de Angina 
 
Em falta de sangue corretamente, existe uma 
sequência de eventos que vai acontecendo no 
músculo mostrando a isquemia 
 
Uso do Metabolismo Anaeróbio → Diminui o 
relaxamento (disfunção sistólica e diastólica) 
→ Diminuição de ST → Angina 
 
Por isso fazer o teste de esforço – monitorar o 
stress no paciente para avaliar lesão coronária 
 
 
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Características da Dor Anginosa 
 
Sensação de aperto 
Duração Curta (2-10 min) e de intensidade 
moderada 
 
Localização retroesternal (localização atípica 
em pescoço, maxilar inferior, braços, 
epigástrio. 
 
Irradiação ombro ou braços (mais comumente 
esquerdo) 
 
Despertada pelo esforço, emoções ou frio 
 
Alívio com repouso ou uso de Nitratos 
(vasodilatador) 
 
 
 
 
INFARTO DO MIOCÁRDIO 
 
 
 
Dor intensa em aperto, opressão, queimor 
 
Retroesternal, com irradiação para o braço 
esquerdo, para ambos os braços ou pescoço 
 
Duração maior que 30min 
 
Acompanhada de dispneia 
 
Trombo Parcial→ Começa ter sintomas, dor 
intensa, febre, sudorese, náuseas – o 
diagnóstico é angina instável 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DR DOR TORÁCICA 
EMERGÊNCIA 
 
Tipo A – Definitivamente Anginosa → As 
características dão certeza de uma Síndrome 
Coronariana Aguda. As características dão 
certeza do diagnóstico de SCA 
independentemente dos resultados de 
exames complementares. Dor ou desconforto 
ou queimação ou sensação opressiva 
localizada na região precordial ou 
retroesternal, que pode ter irradiação para o 
ombro e/ou braço esquerdo, braço direito, 
pescoço ou mandíbula, acompanhada 
frequentemente de diaforese, náuseas, 
vômitos ou dispneia. 
 
 
Tipo B – Provavelmente Anginosa → As 
características fazem a SCA a principal 
hipótese, porém é necessária a 
complementação por exames. 
 
Tipo C – Provavelmente Não Anginosa → 
as características não fazem a SCA a principal 
hipótese, porém precisa de exames 
complementares para a exclusão. 
 
Tipo D – Certeza que não é DAC → 
diagnóstica 
 
 
CAUSAS CARDÍACAS 
 
Se não é infarto, pode ser dissecção aguda de 
aorta, é mais comum em homens idosos 
causado principalmente por HAS. 
 
Isquemia miocárdica devido a DAC, dissecção 
aguda de aorta, doença valvular, inflamação 
do miocárdio ou pericárdio ou atividade 
adrenérgica exacerbada. 
 
Dissecção aguda de aorta 
 
Incidência de 3/100.000 pacientes/ano 
Mais comum em homens, a partir da sétima 
década de vida. 
 
HAS – principal fator causal 
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Apresentação clínica: dor intensa, terebrante, 
aguda, de pico máximo no início. Acomete a 
região do tórax anterior e posterior, podendo 
irradiar-se para o pescoço, mandíbula e 
garganta tendo, na maioria das vezes, caráter 
migratório. Apesar do quadro agudo e intenso, 
seu diagnóstico requer alto índice de 
suspeição, pois alguns pacientes não 
apresentam sintomatologia característica. 
 
Dissecção Aguda da Aorta 
 
O exame físico revela: assimetria de pulso e 
de pressão arterial sistêmica, sopro de 
regurgitação aórtico, sinais de insuficiência 
cardíaca e de má perfusão tecidual. 
 
O Raio X de tórax revela contorno aórtico 
anormal e aumento do mediastino. 
 
O diagnóstico pode ser feito pela arteriografia 
ou ecocardiograma. 
 
 
O paciente começa com dor forte no tórax, 
começa a doer as costas e essa dor começa 
andar, dor progressiva no tórax, evolui a dor 
conforme e dissecção vai andando. 
 
Esse paciente afunda rapidamente conforme 
a dissecção aumenta – necessidade cirúrgica. 
 
 
Valvulopatias – o que marca mesmo é a 
estenose aórtica 
 
As lesões da valva aórtica e da mitral podem 
cursar, raramente, com dor torácica. 
 
Estenose aórtica deve ser considerada diante 
de angina progressiva, dispneia ou sincope. 
 
O exame físico revela pulsos parvus e tardus, 
ictus sustentado, e sopros característicos. 
 
O eletrocardiograma pode detectar hipertrofia 
ventricular esquerda. 
 
A dor torácica na estenose mitral é rara. 
 
Sua presença relaciona-se à hipertensão 
pulmonar, hipertrofia do ventrículo direito, ou 
dilatação atrial importante. 
O ecocardiograma permanece como método 
de escolha para seu diagnóstico. 
 
 
Pericardite Aguda – Dor torácica prolongada, 
intensidade bastante diferente. Paciente 
quando deita a dor piora, atrito pericárdico, 
alterações no ECG. 
 
A pericardite aguda evolui com dor torácica, 
usualmente pleurítica, presença de atrito 
pericárdico à ausculta e supra-
desnivelamento de ST difuso ao 
eletrocardiograma. 
 
A dor típica é súbita, em fincada ou opressiva, 
em tórax anterior, ventilatório-dependente, 
que piora quando deita, melhora quando 
inclinação do tronco para a frente. 
 
Pode irradiar, principalmente, para a região do 
trapézio 
 
Miocardite – muito semelhante a pericardite, 
associados com febre e mialgia 
 
Pode associar-se com sintomatologia 
cardíaca e sistêmica, como febre e mialgia. A 
dor torácica, quando presente, decorre de 
pericardite com suas características clínicas. 
Podem estar presentes as características 
clínicas e eletrocardiográficas de evento 
coronariano isquêmico 
 
 
Quadro de Aparecimentos na Clínica 
 
 
 
 
 
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DOR NÃO ANGINOSA 
 
Dor muito localizada 
Dor de curta duração ou dor muito longa 
Quando ocorre exclusivamente em repouso 
Dor em pontada e latejante 
 
CAUSAS GASTROESOFÁGICAS 
Confundem muito na anamnese quando não é 
bem conduzida confundindo com doença 
cardiológica. 
 
A dor de origem esofágica pode resultar de 
alterações associadas com a percepção 
anormal imposta pela diminuição do limiar da 
dor, ou de transmissão anormal do estímulo 
no sistema nervoso. 
 
Suas causas mais comuns são: refluxo 
gastroesofágico (RGE), espasmo 
esofágico, esofagite e outras desordens 
motoras. 
 
A principal é o RGE, que representa a 
segunda causa mais prevalente de dor 
torácica não cardíaca. 
 
A apresentação clínica - inespecífica. 
 
Existem sintomas sugestivos de etiologia 
esofágica: presença de pirose, regurgitação, 
disfagia; dor tipicamente pós-prandial 
persistente por mais de uma hora e aliviada 
pela ingestão de antiácidos. 
 
 
Alívio da dor – nitroglicerina – confunde 
(espasmo esofágico) 
 
Abordagem - Exclusão da SCA 
 
A dor precordial atípica deve ser avaliada 
com eletrocardiograma e teste de esforço, 
antes da realização de propedêutica 
gastrointestinal. 
 
Prova empírica com objetivo diagnóstico, 
usando inibidor de bomba protônica (IBP), 
após a exclusão de outras dores não 
cardíacas. 
 
A resposta clínica a esse tratamento tem 
sensibilidade e especificidade diagnósticas do 
RGE, respectivamente, de 80% e 74%. 
 
Em pacientes cuja resposta ao teste com IBP 
é negativa, a pHmetria e endoscopia estão 
indicadas, sendo a primeira o padrão-ouro 
 
DOR OSTEOMUSCULAR 
Muito comum, por distinção de peitoral por 
exemplo. 
 
Localização e da sintomatologia associada 
Ex.: Dor musculoesquelética: de história de 
atividade física repetitiva ou não usual. 
 
Dor bem localizada e desencadeada pela 
compressão de um ponto. 
 
Intensidade varia desde surda até desconforto 
intenso e persistente, durando horas a dias. 
 
Surge durante os movimentos ventilatórios, 
em especial na inspiração profunda ou na 
movimentação dos braços e do pescoço. 
 
É importante a avaliação cuidadosa da pele 
buscando lesões específicas associadas a 
síndromes musculoesqueléticas 
 
SÍNDROME DE TIETZE 
É a costocondrite, é a inflamação da 
articulação costocondral. 
 
 
 
CAUSAS PSICOGÊNICAS 
Essas alterações faz a conversão do quadro 
psicogênica, estresse, ansiedade. 
 
 
 
Carla Bertelli – 3° Período 
Dor torácica: síndrome do pânico, depressão 
e hipocondria. 
 
Em um terço dos pacientes que procuram 
serviço de emergência devido à dor torácica, 
identifica-se alguma desordem psiquiátrica. 
 
Os transtornos de ansiedade podem cursar 
com dor torácica associada com a taquicardia, 
hiperventilação, sudorese, e palpitação; 
precedidos por sensação de medo e 
apreensão. 
 
As alterações eletrocardiográficas 
secundárias à hiperventilação dificultam o 
esclarecimento diagnóstico. 
 
 
CASO CLÍNICO 
 
Uma mulher de 45 anos com história de 
depressão se apresenta na sala de 
emergência com queixa de três horas de 
agravamento de dor torácica retroesternal. Ela 
não tem histórico de doença cardíaca prévia, 
mas diz que a dor começou repentinamente 
enquanto ela varria as folhas no quintal. Seus 
sinais vitais são normais, exceto por 
taquicardia leve. Seu exame físico nada 
chama atenção, apenas por dor no peito a 
palpação do meio do esterno. Ao chegar ao 
pronto-socorro, ela fez um ECG que foi 
normal. Sua dor é melhorada com oxigênio, 
morfina e nitroglicerina. Enzimas cardíacas 
estão pendentes. 
 
 
 
 
 
 
CAUSAS PULMONARES 
 
Relacionada com alterações dos vasos ou do 
parênquima pulmonar, e do tecido pleural. 
 
Vasos pulmonares podem se manifestar de 
forma aguda tromboembolismo pulmonar 
(TEP); ou crônica, como na hipertensão 
pulmonar. 
 
A dor torácica é, em geral, deinício agudo, 
aparece em 66% dos casos de TEP, e em 
97% associa-se com dispneia. 
 
Na hipertensão pulmonar, a dor torácica cursa 
associada com letargia, dispneia e síncope 
aos esforços. 
 
As alterações do parênquima pulmonar 
associadas com a dor decorrem de: 
infecções, câncer, doenças crônicas e 
sarcoidose. 
 
A dor torácica ocorre associada à pneumonia 
em 30% dos casos e, assim como no câncer 
pulmonar e na sarcoidose a sua manifestação 
isolada é pouco frequente. Associa-se, 
usualmente, com outra sintomatologia como: 
febre, tosse e dispneia 
 
Pneumotórax espontâneo: dor localizada no 
dorso ou ombros, sendo acompanhada de 
dispneia. 
 
A presença de grande pneumotórax pode 
produzir sintomatologia de insuficiência 
respiratória e/ ou colapso cardiovascular 
(pneumotórax hipertensivo), podendo 
apresentar dispneia, taquipneia e ausência de 
ruídos ventilatórios à ausculta. 
 
A dor torácica associada a acometimento 
pleural tem caráter ventilatório-dependente, e 
pode ter como etiologia: doenças 
autoimunes (lúpus sistêmicos e artrite 
Reumatóide), síndrome lúpus-símile 
causada por drogas ou doenças virais. 
 
 
 
 
 
 
Carla Bertelli – 3° Período 
EXAME FÍSICO