SEPSE SIRS - USP
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SEPSE SIRS - USP


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Sepse e Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica
7
Fabiano Pinheiro da Silva
Introdução, 682
Definições, 684
Aspectos históricos, 684
Epidemiologia, 686
Fisiopatologia, 688
Aspectos gerais, 688
Receptores toll-like (TLR), 689
Citocinas e quimiocinas, 690
Apresentação antigênica e apoptose, 690
Mecanismos bacterianos de virulência, 691
Sinalização entre bactérias, 693
Adesão bacteriana, 694
Invasão bacteriana, 694
Exotoxinas, 695
Mecanismos de evasão bacterianos, 695
Superantígenos bacterianos, 695
Quadro clínico, 696
Sinais e sintomas gerais, 696
Sistema nervoso central, 696
Sistema cardiovascular, 697
Sistema respiratório, 697
Disfunção endócrina, 697
Distúrbios metabólicos, 698
Distúrbios hematológicos, 698
Insuficiência renal, 698
Falência de múltiplos órgãos, 698
Diagnóstico, 698
Tratamento, 699
Ressuscitação inicial, 700
Antibioticoterapia, 700
Controle do foco infeccioso, 701
Administração de fluidos, 701
Uso de vasopressores, 701
Uso de inotrópicos, 702
Corticosteróides, 702
Proteína C ativada recombinante humana (rhAPC), 703
Administração de hemoderivados, 703
Ventilação mecânica, sedação e bloqueio neuromuscular, 703
SUMÁRIO Controle glicêmico, 703, 
Métodos de substituição renal, 703
Correção de acidose metabólica, 704
Profilaxia de complicações, 704
Terapêuticas ineficazes, 704
Perspectivas futuras, 704
Particularidades das causas não-infecciosas de SIRS, 704
Considerações finais, 705
Referências bibliográficas, 706
Introdução
Os mecanismos que desencadeiam uma síndrome
de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) levam a uma
alta mortalidade e correspondem à primeira causa não-
coronariana de óbito em UTI. Sepse, o nome atribuído
a esta resposta, quando decorrente de processo infeccio-
so, é uma doença pouco compreendida, e o manuseio
dos fenômenos imunológicos a ela subjacentes, visando
ao seu tratamento, faz parte ainda da medicina experi-
mental. Este capítulo aborda os diversos aspectos desta
síndrome, aprofundando-se principalmente na sepse,
devido a complexidade, gravidade e prevalência desta
doença, um dos grandes desafios da medicina atual1.
Apesar do desenvolvimento crescente de diversos
métodos diagnósticos e terapêuticos, a taxa de mortali-
dade devido a sepse permanece, há décadas, em torno
de 30 a 40%2. Se forem analisados grupos específicos,
como pacientes idosos e com doenças crônicas, essa
taxa se eleva a índices que giram em torno de 70%. No
presente momento, além do uso de agentes antimicro-
bianos e do suporte inespecífico da vida, por exemplo,
por meio do uso de drogas vasoativas, ventilação mecâ-
nica e métodos dialíticos, pouco mais pode ser feito.
Muitos destes métodos, além disso, tornaram-se fonte
significativa de infecção nosocomial, enquanto o uso
indiscriminado de antibióticos acaba propiciando a se-
leção de bactérias resistentes.
 
7 SEPSE E SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA 683
A elevada mortalidade decorrente de um episódio
de sepse foi, durante a década de 1980, atribuída a uma
ativação explosiva e desgovernada de mecanismos pró-
inflamatórios. Dessa forma, componentes da bactéria
levariam a um descontrole da resposta imune e os efei-
tos deletérios decorrentes acabariam sobrepujando os
efeitos benéficos, levando, não raro, o indivíduo à mor-
te. Assim, diversas estratégias foram investigadas no in-
tuito de controlar essa hiperatividade inflamatória, al-
gumas delas chegando à fase de ensaio clínico. Em
decorrência dos resultados negativos, após um longo
período, esse conceito começou a ser repensado. Na me-
tade da década de 1990, foi proposta a hipótese de que
uma resposta antiinflamatória maciça e compensatória
teria papel importante na patogênese desta doença e
poderia explicar o insucesso decorrente do uso de agen-
tes que inibem a resposta inflamatória73. Neste caso, tais
terapêuticas agravariam ainda mais essa resposta anti-
inflamatória compensatória e os pacientes acabariam
morrendo, na verdade, devido a uma imunossupressão
severa.
Na metade da década de 1990, mais precisamente
em artigos publicados em 1996, começa a aparecer na
literatura o papel que teria uma eventual resposta anti-
inflamatória, nomeada de CARS (Compensatory anti-
inflammatory response syndrome), em sepse. Dessa ma-
neira, esta resposta antagonista, deflagrada pela
resposta pró-inflamatória inicial, seria uma explicação
para a ineficácia dos agentes até então testados, um au-
xílio para a compreensão desta doença. Muitos pacien-
tes morreriam, portanto, na preponderância de uma
resposta imune antiinflamatória ou, ainda, anérgicos.
Atribui-se à CARS deficiências características do sistema
imune, pouco compreendidas e encontradas com fre-
qüência em pacientes sépticos, como apresentação anti-
gênica ineficaz, hipo-responsividade de linfócitos T,
anergia, proliferação diminuída de células Th1 e presen-
ça aumentada de células apoptóticas, principalmente
linfócitos e células epiteliais intestinais. A lesão orgâni-
ca decorrente de morte por apoptose e a imunossupres-
são secundária à perda de linfócitos podem contribuir
para infecções secundárias. Além disso, fagocitose de
células apoptóticas por macrófagos pode estimular a
produção de citocinas antiinflamatórias, como IL-10.
Os níveis séricos de IL-10, inclusive, são preditores de
mortalidade. De acordo com estas observações, rever-
são da resposta Th2 melhorou a sobrevida de pacientes
sépticos em determinados estudos4. No mais, alguns au-
tores enfatizam que uma resposta antiinflamatória
pode ocorrer, ainda, não como uma resposta contra-re-
guladora, mas independentemente da resposta inflama-
tória, até mesmo antes dela e, inclusive, antes mesmo do
desenvolvimento de processo infeccioso, sendo, assim,
não o curso natural da doença ou uma resposta à infec-
ção, mas fator predisponente a um quadro de sepse e re-
sultado de um outro insulto, justificando, desta forma,
a maior incidência de infecção, por exemplo, em pa-
cientes politraumatizados.
Esse conceito de respostas contra-regulatórias em
desarmonia é extremamente atual e vem se solidifican-
do com o decorrer dos anos. Existe reconhecimento
crescente de que um largo número de pacientes não
apresenta resposta pró-inflamatória exagerada, apre-
sentando, por outro lado, anergia e imunossupressão.
Entretanto, conforme já comentado, a intensidade com
a qual as respostas pró-inflamatória ou antiinflamatória
se manifestam é imensamente variável e condicionada a
diversos fatores, como faixa etária, antecedentes mórbi-
dos e doenças co-existentes, aspectos de difícil transpo-
sição para estudos experimentais em modelos animais,
o que contribui bastante para a lentidão na evolução da
compreensão dessa doença. Sepse, enfim, é uma doença
heterogênea, tanto com relação à diversidade popula-
cional na qual pode se manifestar, quanto temporal-
mente, ao longo do seu curso em um mesmo indivíduo.
Sepse é uma doença que acomete doentes de dife-
rentes faixas etárias e com antecedentes mórbidos diver-
sos. Acredita-se que grupos de pacientes semelhantes
tendem a desenvolver uma resposta imune, pró ou anti-
inflamatória, característica. Indivíduos jovens e previa-
mente saudáveis tenderiam a uma resposta pró-inflama-
tória descontrolada, enquanto pacientes idosos e com
doenças associadas evoluiriam rapidamente para um es-
tado de imunodepressão e anergia, existindo, ainda, um
amplo espectro de apresentações dentro do qual essa
doença poderia se manifestar, entre esses dois extremos.
O mecanismo exato pelo qual os pacientes morrem,
apesar de tudo, continua desconhecido. Necrópsias rea-
lizadas pouco após a morte em pacientes sépticos não
evidenciam lesões que justificassem a morte ou que não
pudessem ter sido contornadas por tratamento de su-
porte. A realidade, na maioria das vezes, é que o pacien-
te acaba morrendo inesperadamente por colapso car-
diovascular ou choque refratário, ou, ainda, quando os
médicos decidem interromper a progressão dos esfor-
ços1, habitualmente, após um longo período de interna-
ção na UTI, quando o indivíduo já se encontra em in-