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1 INFORMAÇÃO EM SAÚDE AMANDA ALMENTERO MARQUES 2 Introdução No Brasil, a produção dos serviços de saúde geram dados que alimentam vários sistemas nacionais. Tais sistemas estão acessíveis em grande parte pela internet e sofreram com a falta de esforço durante décadas em compatibilizar o registro das variáveis comuns e integrar o gerenciamento dos processos. Isso resultou em bases de dados independentes, volumosas e heterogêneas em qualidade e cobertura, que são o reflexo das condições socioeconômicas, administrativas e técnico-operacionais em cada instância de gestão da rede de serviços. O uso realmente eficaz dessas bases no desenvolvimento do SUS depende da regulamentação do Sistema Nacional de Informação em Saúde previsto na Lei 8.080/90. A informação epidemiológica entra como um importante recurso no processo de tomada de decisões em todas as organizações e setores que envolvem saúde, e principalmente para o desenvolvimento de políticas públicas, o que resultará em importantes mudanças e melhorias para a sociedade. Esta disciplina possui o objetivo de agregar valor ao profissional, que, dotado de capacidades que envolvem tais noções e envolvido com o processamento e análise das informações contidas em bancos de dados em saúde, será capaz de visualizar problemas. Dessa forma, poderá analisar esses problemas com base na utilização correta das informações, e por fim construir alternativas com o intuito de resolver ou minimizar os problemas encontrados. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota 3 Objetivos • Apresentar conceitos teóricos e visualizar os aspectos práticos e operacionais do processo de produção e disseminação de informação em saúde; • Construir caminhos e resolver problemas em relação à gestão em saúde, imbuído de competências que envolvem o uso de dados e informações em saúde. 1- Epidemiologia, Conceitos e Usos 1.1 Contexto Histórico A epidemiologia nasce com as observações feitas por Hipócrates há mais de 2000 anos, de que os fatores ambientais influenciam a ocorrência de doenças. Porém, seu início formal ocorre somente no século XIX, quando a distribuição das doenças em grupos humanos específicos passa a ser medida em larga escala. Os achados de John Snow são um importante marco da trajetória histórica da epidemiologia. Ele traça um mapa que mostra a distribuição dos casos de cólera no centro de Londres em 1854. Primeiramente, ele identificou o local de moradia de cada pessoa que morreu por cólera em Londres entre 1848 e 1849 e entre 1853 1854 e notou uma clara associação entre a origem da água utilizada para beber e as mortes ocorridas. A partir disso, Snow comparou o número de óbitos por cólera em áreas abastecidas por diferentes companhias. E verificou que a taxa de mortes foi mais alta entre as pessoas que consumiam a água fornecida pela companhia Southwark. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 4 Através de tal investigação, Snow construiu a teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a cólera era disseminada pela água contaminada. Fica assim demonstrado que desde 1850 estudos epidemiológicos têm identificado medidas apropriadas a serem adotadas em saúde pública. 1.2 Definição Last (1988) definiu a epidemiologia como “o estudo da distribuição e os determinantes de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, e sua aplicação na prevenção e controle dos problemas de saúde”. Tal definição nos aponta que os epidemiologistas lançam seu olhar não somente para a incapacidade, a morte ou a doença, mas também se preocupam com a melhoria dos indicadores de saúde e com as maneiras de promover saúde. Indicadores de saúde são utilizados para que a saúde possa ser quantificada e assim permitir comparações na população. Devem refletir fidedignamente o panorama da saúde populacional. Apesar de serem chamados de indicadores de saúde, muitos medem doenças, mortes e gravidade de doenças, por exemplo. Os indicadores podem ser expressos em termos de frequência absoluta ou relativa, em que se incluem os coeficientes e índices. Um estudo epidemiológico sempre possui como alvo uma população humana, que pode ser definida por termos geográficos ou outro qualquer. Como exemplo, podemos citar um grupo de pacientes hospitalizados. Em termos gerais, a população utilizada em um estudo epidemiológico é aquela localizada em uma determinada área ou país em certo momento do tempo. A Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 5 partir disso, temos a base para a definição de subgrupos de acordo com sexo, grupo etário, etnia e outros aspectos. Levando-se em consideração que as estruturas populacionais variam de acordo com a área geográfica e o tempo, tal fato deve ser considerado nas análises epidemiológicas. Durante algum tempo foi dominante a ideia de que a epidemiologia restringia- se ao estudo das doenças transmissíveis. Porém, hoje se sabe que a epidemiologia trata de qualquer evento relacionado à saúde ou doença da população. Suas aplicações são variadas e vão desde a descrição das condições de saúde da população, da investigação dos fatores determinantes da doença, da avaliação do impacto das ações para alterar a situação de saúde até a avaliação da utilização dos serviços de saúde. Sendo assim, a epidemiologia faz uma importante contribuição para o entendimento da saúde da população, partindo dos fatores determinantes e provendo por consequência subsídios para a prevenção das doenças. A saúde pública, de uma maneira geral, refere-se a ações coletivas que visam melhorar a saúde das populações. A epidemiologia é uma das ferramentas utilizadas para melhorar a saúde pública, com diferentes tipos de uso. Os primeiros estudos epidemiológicos tinham o objetivo de investigar a causa (etiologia) das doenças transmissíveis, e continuam sendo essenciais, pois permitem a identificação de métodos preventivos. Sendo assim, a epidemiologia é uma ciência médica básica que objetiva melhorar a saúde das populações, com foco nos menos favorecidos. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 6 1.3 Os Diferentes Tipos de Estudos Epidemiológicos Os estudos epidemiológicos são um excelente método para colher informações adicionais que não estão disponíveis nos sistemas rotineiros de informação de saúde ou vigilância. Dividem-se em estudos descritivos e analíticos. Os estudos descritivos são aqueles em que o observador apenas descreve as características de uma determinada amostra, e não apresentam uma grande utilidade para o estudo da etiologia das doenças ou eficácia de um determinado tratamento, já que neste tipo de estudo não se trabalha com um grupo controle, o que impossibilita a realização de importantes inferências causais. Porém, possuem como vantagem o fato de serem rápidos e de baixo custo e são frequentemente o ponto de partida para outro tipo de estudo epidemiológico. Já os estudos analíticos têm um grupo de referência, possibilitando a realização de comparações e um estudo mais aprofundado. São divididos em experimentais e observacionais. Nos estudos observacionais, a alocação de uma determinada exposição está sempre fora do controle do pesquisador, como por exemplo, a exposição à fumaça do cigarro. Compreendem os estudos transversal, de coorte, de caso- controle e ecológico. 1.3.1 Estudo Transversal Tal estudo examina as pessoas em um determinado momento e fornece dados de prevalência. É aplicado, particularmente, a doençascomuns e de duração relativamente longa. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 7 Possui um grupo de pessoas expostas e outro de pessoas não expostas a determinados fatores de risco, sendo que algumas pessoas apresentarão o desfecho a ser estudado e outras não. Sua ideia central é que a prevalência da doença deverá ser maior entre os expostos do que entre os não expostos, caso seja verdade que aquele fator de risco causa a doença. Possui como vantagens a rapidez, o baixo custo, a identificação de casos e a detecção de grupos de risco. É importante salientar a existência da causalidade reversa, na qual a exposição e o desfecho são coletados ao mesmo tempo e frequentemente não se sabe qual deles precedeu o outro. Outra desvantagem é que, se a prevalência da doença a ser avaliada for muito baixa, o número de pessoas a ser estudada precisará ser grande. A medida de ocorrência dos estudos transversais é a medida de prevalência. 1.3.2 Estudo de Coorte Trata-se de um estudo no qual um grupo de pessoas com algo em comum (nascimento, exposição a um agente, alunos de uma escola etc.) é acompanhado por um período de tempo, para observar-se a ocorrência de um desfecho. Por exemplo: uma coorte de nascimentos pode ser um grupo de pessoas que nasceram no mesmo ano, e a partir daí são acompanhadas por um período com o intuito de observar-se um desfecho com a mortalidade infantil, as hospitalizações no primeiro ano de vida ou outro desfecho qualquer. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 8 A dimensão tempo é a base do estudo de coorte, então se torna possível determinar a incidência das doenças. Uma característica importante deste estudo é que no início do acompanhamento os participantes devem estar livres da doença ou do desfecho em estudo. O princípio lógico do estudo de coorte é a identificação das pessoas sadias, a classificação delas entre expostas e não expostas ao fator de risco e o acompanhamento (dos dois grupos) por um período de tempo suficientemente longo para que ocorra o aparecimento da doença. A análise do estudo ocorre então com a comparação da incidência da doença em estudo entre os indivíduos expostos e entre os não expostos. Os estudos de coorte são muito indicados para avaliar várias exposições e doenças ao mesmo tempo, e também para doenças que levam à seleção dos mais saudáveis. Porém são estudos caros e demorados, o que leva a perdas de acompanhamento que podem distorcer o estudo. Não se aplicam a doenças raras, e a as associações podem sofrer distorções devido às variáveis de confusão. 1.3.2 Estudo de Casos e Controles O estudo de casos e controles parte do desfecho, ou seja, do efeito ou da doença, para então se chegar à exposição. Tanto o grupo de casos como o de controles não precisam necessariamente ser representativos da população em geral. Os casos podem ser subgrupos de pessoas, desde que atendam aos critérios de elegibilidade que foram previamente estabelecidos pelo pesquisador. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 9 Os controles devem representar a população de origem dos casos, e não a população em geral. Exemplo: o propósito do investigador pode ser o estudo de pacientes afetados pela doença de Chagas que requeiram internação, então a população de origem dos casos deve ser a população de pessoas afetadas por essa doença, e desta mesma população devem originar-se os controles. Estudos de casos e controles constituem uma forma relativamente simples de investigar a causa das doenças, em particular doenças raras. A ocorrência de uma possível causa é comparada entre casos e controles. Os investigadores coletam dados sobre a ocorrência de uma doença em um determinado momento no tempo e sobre a ocorrência de exposições em algum momento no passado. 1.3.3 Estudo Ecológico No estudo ecológico, as unidades de análise são grupos de pessoas, em vez de indivíduos. Conhecidos também como estudos de correlação, são utilizados para gerar hipóteses. Exemplo: foi encontrada uma associação entre a média de vendas de droga antiasmática e a ocorrência de um número elevado de óbitos por asma em diferentes cidades da região sul do país. Então, essas observações deveriam ser testadas levando-se em conta todos os potenciais fatores de confusão, com o intuito de excluir a possibilidade de que outras características, como por exemplo, a severidade da doença em diferentes populações, não seja a responsável por essa associação. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce 10 1.3.4 Estudos Experimentais Os estudos experimentais ou de intervenção têm como objetivo a tentativa de mudança de uma variável em um ou mais grupos de pessoas. Os efeitos de uma intervenção são medidos através da comparação do desfecho nos grupos experimental e controle. Tais estudos incluem os ensaios clínicos randomizados, os ensaios de campo e as intervenções comunitárias. O ensaio clínico randomizado possui o objetivo de estudar os efeitos de uma intervenção em particular. Os indivíduos selecionados são alocados de forma aleatória para os grupos de intervenção e controle, e os resultados são avaliados através da comparação dos desfechos entre esses grupos. Os pacientes são alocados de forma aleatória, para assegurar que os grupos comparados sejam equivalentes. Isto garante a comparabilidade entre os grupos intervenção e controle desde o início da intervenção. Dessa forma, quaisquer diferenças observadas entre eles serão provenientes do acaso, portando não sendo afetadas por viés do investigador. Os ensaios de campo envolvem pessoas que se encontram livres da doença, porém com o risco de desenvolvê-la. Coletam-se os dados no campo, e uma vez que os pacientes estão livres da doença, o propósito do estudo é então prevenir a ocorrência das doenças, mesmo entre aquelas de baixa frequência. Por envolverem um grande número de pessoas, são estudos caros e com uma logística complicada. Os ensaios de campo podem ser utilizados para fazer a avaliação de certas intervenções que possuem o intuito de reduzir a exposição, sem necessariamente medir a ocorrência dos efeitos sobre a saúde. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 11 Exemplo: a medida de chumbo sérico em crianças. Ensaios de campo mostraram que a exclusão do chumbo na composição de tintas utilizadas para pintar casas foi capaz de fornecer proteção às crianças. E também diferentes métodos para proteção à exposição de pesticida têm sido testados desta forma. Um exemplo típico e representante de um dos maiores ensaios de campo já realizados foi para testar a vacina Salk para a prevenção da poliomielite, que envolveu mais de um milhão de crianças. Os ensaios de campo podem ser realizados em pequena escala e com baixos custos, já que não necessitam de um acompanhamento por longo período de tempo, porque não exigem a medida da doença como desfecho. Os ensaios comunitários envolvem grupos de tratamento que são comunidades, em vez de trabalharem com indivíduos. Tal delineamento se torna eficaz para doenças que possuam suas origens nas condições sociais e que possam ser facilmente influenciadas por intervenções voltadas ao comportamento do grupo ou do indivíduo.As condições cardiovasculares são um bom exemplo de uma condição apropriada para ensaios comunitários. Uma limitação encontrada nos ensaios comunitários é o fato de que somente um número pequeno de comunidades pode ser incluído; ademais, a alocação aleatória das comunidades não é prática. Dessa maneira, são necessários outros métodos para assim assegurar que quaisquer diferenças encontradas ao final do estudo possam então ser atribuídas à intervenção, e não a diferenças inerentes às comunidades. Além disso, é difícil isolar as comunidades onde a intervenção está sendo conduzida, devido a mudanças sociais em curso. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 12 SAIBA MAIS Leia o artigo: Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679- 49742003000400003>. Acesso em 18 nov. 2015. 2. CONCEITOS BÁSICOS EM INFORMAÇÃO EM SAÚDE A informação em saúde configura-se como um importante binômio que enfoca a pesquisa científica como força propulsora do processo de desenvolvimento das nações e povos. A informação é uma característica da sociedade contemporânea, através de um processo crescente, ininterrupto e decisivo tanto para a vida pessoal como profissional dos indivíduos como das coletividades. A informação em saúde aparece como um recurso fundamental para assegurar o bem-estar dos povos, considerando o indicador mais utilizado para avaliar a qualidade de vida e o progresso humano em um contexto mundial, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), que engloba três itens: a longevidade, o nível educacional e a renda per capita. A informação em saúde possui como função macro a detecção de problemas individuais e coletivos do quadro sanitário de uma população, oferecer elementos que subsidiem a análise rigorosa de tal quadro, e a partir disso, apresentar alternativas para minimizar a situação encontrada. Para tal função, abrange informações relativas ao binômio saúde x doença como as informações de natureza administrativa. http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742003000400003 http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742003000400003 Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 13 No Brasil desde as últimas décadas do século passado, os sistemas informacionais vêm conquistando espaço, tendo em vista o avanço das atividades setoriais, como vigilância epidemiológica, estatísticas vitais e administração de serviços. Até meados dos anos 1970, os indicadores de saúde provinham de métodos indiretos, fundamentados em pesquisas amostrais ou através de dados censitários gerados por órgãos de abrangência nacional e com interesses não especializados, como por exemplo, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Os sistemas de informação em saúde nas décadas de 1970 e 1980 refletem a ação centralizadora do Estado, já que seu gerenciamento se situa então na esfera federal. Já nos anos 1980 e 1990 começa a expansão dos sistemas de mortalidade, morbidade e nascidos vivos, com registro de informações municipais, porém com a existência de falhas na cobertura, em especial nos estados do Norte e Nordeste. Isso impediu o traçamento de mecanismos de gerenciamento compatíveis à realidade em saúde em questões básicas como natalidade, migrações e mortalidade. Ainda na década de 1990, o Ministério da Saúde (MS), em uma ação conjunta com a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, dá um importante e decisivo passo em direção à implantação, implementação e consolidação dos sistemas nacionais de informação em saúde, através do diagnóstico dos sistemas com amplitude nacional existentes na época. Foram identificados então problemas sérios, como a falta de uniformidade da documentação dos sistemas, entraves para a compatibilização das informações Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 14 provenientes dos diferentes sistemas, e o mais grave de todos: o difícil acesso às informações existentes. Dessa maneira, o Ministério da Saúde faz uma revisão da sistemática dos sistemas em funcionamento; dentre eles o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informações de Nascidos Vivos (SINASC). Por fim, edita um manual de declarações de óbito (DO) e de nascimento (DN), com a tomada também de outras medidas que culminam com a informatização do SUS. Em 1996, o MS, em conjunto com a Organização Pan-Americana de saúde, institui a Rede Integrada de Informações para Saúde (RIPSA), que é uma matriz de indicadores básicos de saúde no Brasil. A RIPSA transformou-se em um fórum técnico para as diversas agências produtoras de informações em saúde e também para os usuários, através de seu nível de detalhamento, que engloba, além da conceituação de cada indicador básico, o método de cálculo como também as categorias e fontes. Outro marco relevante da trajetória histórica dos sistemas de informação em saúde no Brasil é quando o DATASUS (Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde), criado em 1991, assume o encargo de coletar, processar, armazenar e disseminar informações sobre saúde. Atualmente, o DATASUS cobre informações que estão distribuídas em sete blocos: 1) Indicadores de saúde; 2) Assistência à saúde; 3) Rede assistencial; 4) Morbidade e informações hospitalares; 5) Estatísticas vitais: mortalidade e nascidos vivos; 6) Recursos financeiros; Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota 15 7) Informações demográficas e socioeconômicas. O DATASUS possui a missão de prover os órgãos do SUS de sistemas de informação e suporte de informática, que são de fato imprescindíveis ao planejamento, à execução e ao controle do SUS, através da manutenção de bases de dados nacionais, devidamente integradas. A descentralização da gestão dos serviços de saúde corresponde à descentralização dos sistemas de informação. Hoje, no Brasil, contamos com importantes bancos de dados como, por exemplo, o SIM e o SINASC. 2.1 Indicadores de Saúde Um indicador é uma representação, numérica ou não, que permite, a partir da preferência que damos a determinados eventos (atividades realizadas, ocorrência de doenças), produzir informações com o intuito de elaborar um conhecimento sobre uma determinada situação, para então tomar decisões e agir para a transformação da realidade. 2.2 O Papel de um SIS Um SIS apresenta as seguintes funções: • Organizar a produção de informação compatível com as necessidades dos diferentes níveis, garantindo então uma avaliação permanente das ações executadas e também do impacto destas sobre a situação de saúde; • Assessorar o desenvolvimento de sistemas com foco nas especificidades das diferentes unidades operacionais existentes no sistema de saúde; Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota 16 • Contribuir para o desenvolvimento dos profissionais de saúde e também para a construção de uma consciência sanitária coletiva, fortalecendo assim a ampliação e o exercício da cidadania e controle social. O SIS também possui o relevante papel de resgatar uma relação mais humana entre instituição e cidadão. 2.3 A Estrutura do SIS Todas as atividades realizadas por um Sistema de Saúde geram dados que podem produzir informações. Taisatividades são realizadas em determinados tipos de unidades de produção ou unidades operacionais, como por exemplo, laboratórios, almoxarifado, unidade de saúde, setor de finanças etc., que fazem parte do SIS e devem dispor de informações que possam sustentar o processo de planejamento, controle, avaliação e redirecionamento do que vem sendo produzido. Por exemplo: um almoxarifado de uma unidade de saúde é capaz de produzir vários dados, que geram informações que devem orientar decisões ligadas à aquisição, distribuição e armazenamento de materiais. Para tal fim, deve-se contar com um SIS para o controle de materiais. Existem dados e informações gerados nas diferentes unidades operacionais do SIS que interessam não só à própria unidade, mas a todo o Sistema de Saúde. Trata-se de informações consideradas estratégicas, voltadas para uma avaliação permanente das respostas que estão sendo produzidas e do impacto sobre a situação de saúde, como por exemplo: • Um Sistema de Informações Ambulatoriais: informa sobre a produtividade de consultas gineco-obstétricas; Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota 17 • Um Sistema de Informações Hospitalares: informa sobre a ocorrência de complicações ligadas à gravidez, ao parto e ao puerpério; • Um Sistema de Informações sobre Mortalidade: informa sobre o índice de mortalidade materna. SAIBA MAIS Leia o artigo: Terminologia das medidas e indicadores em epidemiologia: subsídios para uma possível padronização da nomenclatura. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?pid=S0104- 16732000000400006&script=sci_arttext>. Acesso em 18 nov. 2015. 3- A Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS) Em 2004, o Ministério da Saúde, em parceria com outras instâncias sociais, fomentou a criação de uma comissão que elaborou o documento “Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS)” (BRASIL, 2004). Tal documento traduz-se como um aperfeiçoamento das diversas versões produzidas a partir do VII Congresso da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), que culminou na 12ª Conferência Nacional de Saúde. O propósito geral norteador das diretrizes da política nacional de informação e informática em saúde no Brasil foi definido da seguinte maneira: “Promover o uso inovador, criativo e transformador da tecnologia da informação, para melhorar os processos de trabalho em saúde, resultando em um Sistema Nacional de Informação articulado, que produza informações para os cidadãos, a gestão, a prática profissional, a geração de conhecimento e o controle social, garantindo ganhos de eficiência e qualidade mensuráveis através da ampliação de acesso, equidade, integralidade e humanização dos http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?pid=S0104-16732000000400006&script=sci_arttext http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?pid=S0104-16732000000400006&script=sci_arttext Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota 18 serviços e, assim, contribuindo para a melhoria da situação de saúde da população” (Brasil, 2004, p. 15). 3.1 Cenário Atual Hoje ainda existem vários desafios relacionados à Política Nacional de Informação e Informática em Saúde, assim como aos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) de abrangência nacional. A práxis informacional em saúde ainda encontra-se fundamentada no modelo biomédico hegemônico, em que a doença é valorizada em detrimento do sujeito. Os sistemas continuam incompatíveis, entrópicos e de difícil tratamento, devido ao não delineamento dos reais impactos causados pela absorção das tecnologias da informação no SUS. Então, muitos dos sistemas continuam infidedignos para serem usados no processo decisório em saúde. O SIS encontra-se fragmentado entre as diversas bases de dados em saúde existentes; sendo assim, ainda permanece a histórica e tradicional situação de desintegração entre os SIS nacionais. Possivelmente as ações de saúde sobre a população também serão fragmentadas e não proporcionarão a melhoria das condições de saúde das comunidades. Os principais problemas dos SIS nacionais que traduzem a sua fragmentação e insuficiência para atender as demandas da saúde pública são relatados pelo Grupo Técnico de Informação em Saúde e População: • Precário conhecimento sobre a grande diversidade de bancos de dados nacionais, estaduais e municipais; Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 19 • Coleta de dados através de sistemas compartimentalizados, com pouca ou nenhuma articulação; • Complexidade dos dados existentes e da estrutura dos bancos; • Insuficiência de recursos, particularmente recursos humanos qualificados para apoiar o processo de desenvolvimento e análise dos SIS; • Inexistências de instâncias responsáveis pela análise dos dados; • Falta de padronização nos procedimentos de obtenção, análise e disseminação das informações; • Oportunidade, qualidade e cobertura das informações, variando de acordo com as áreas geográficas onde são produzidas; • Ausência de um claro interesse epidemiológico quando da implantação dos bancos de dados; • Dificuldade no acesso às informações advinda da duplicidade de dados (Cavalcante, 1989). 4- Principais Indicadores em Saúde em Cenários Epidemiológicos Após os cuidados a serem obervados quanto à qualidade e cobertura dos dados, é necessária a transformação desses dados em indicadores, para que assim se possa comparar o que é observado em determinado local com o observado em outros locais ou em diferentes tempos. Sendo assim, a construção dos indicadores de saúde é de extrema importância e necessária para: • Analisar a situação atual de saúde; • Fazer comparações; • Avaliar mudanças ao longo do tempo (Vaughan; Morrow, 1992). Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 20 4.2- Coeficientes e Índices Tradicionalmente, os indicadores de saúde têm sido construídos por meio de números; em geral, números absolutos de casos de doenças ou mortes não são utilizados para avaliar o nível de saúde, já que não levam em consideração o tamanho da população. Os indicadores de saúde são construídos por meio de razões (frequências relativas), em forma de proporções ou coeficientes. As proporções representam a “fatia da pizza” do total de casos ou mortes, indicando a importância de tais casos no conjunto total. Os coeficientes (ou taxas) representam o “risco” de determinado evento ocorrer na população (por exemplo: a população do país, estado, município, população de nascidos vivos etc.). É importante atentar para a diferença entre coeficientes (ou taxas) e índices. Índices não expressam uma probabilidade (ou risco) como os coeficientes, já que o que está contido no denominador não está sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador (Laurenti, 1987). 4.2.1- Coeficientes mais Utilizados na Área da Saúde Os coeficientes mais utilizados na área da saúde baseiam-se em dados sobre doenças (morbidade) e também sobre eventos vitais (nascimentos e mortes): • Coeficientes de morbidade (doenças): a) Coeficiente de incidência da doença: representa o risco de ocorrência de casos novos de uma doença na população. Pode ser calculado através de regra de três, com a seguinte fórmula: Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 21 Casos novos da doença em determinada comunidade e tempo x 10n População da área no mesmo tempo b) Coeficiente de prevalência da doença: representa o número de casos presentes (novos + antigos) em uma determinada comunidade num período de tempo especificado. É representado por: Casos PRESENTES da doença em determinadacomunidade e tempo x 10n População da área no mesmo tempo O risco de ocorrências de doenças entre populações pode ser comparado usando o coeficiente de incidência, já que este coeficiente estima o risco de casos novos da doença em uma população. O coeficiente de prevalência é o resultado do coeficiente de incidência multiplicado pela duração média da doença (Lilienfeld, 1980). Sendo assim: Coeficiente de prevalência = coeficiente de incidência x duração média da doença. Essa fórmula nos mostra que a prevalência, além dos casos novos que acontecem (incidência), também é afetada pela duração da doença, que pode diferir entre comunidades, devido a causas ligadas à qualidade da assistência à saúde, acesso aos serviços de saúde, condições nutricionais da população etc. Dessa maneira, quanto maior a duração média da doença, maior será a diferença entre a prevalência e a incidência. A prevalência não é uma medida de risco de ocorrência da doença na população, porém possui grande utilidade para os administradores da área de Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota Rosanne Alves Realce 22 saúde para o planejamento de recursos necessários, como por exemplo: leitos hospitalares e medicamentos, para atingir o adequado tratamento da doença. c) Coeficiente de letalidade: representa a proporção de óbitos entre os casos da doença, e apresenta-se como um indicativo da gravidade da doença ou agravo na população. Isso pode ser uma característica da própria doença (ex.: a raiva humana apresenta 100% de letalidade, já que todos os casos morrem) ou de fatores que aumentam ou diminuem a letalidade da doença na população (ex.: condições socioeconômicas, estado nutricional, acesso a medicamentos etc). É dado pela seguinte relação: Mortes devido à doença “X” em determinada comunidade e tempo x 100 casos da doença “X” na mesma área e tempo • Coeficientes de mortalidade: a) Coeficiente Geral de Mortalidade (CGM): representa o risco de óbito na comunidade. É expresso por uma razão, e pode ser calculado, como todos os demais coeficientes, também através de regra de três simples (se numa população de 70.000 habitantes tenho 420 óbitos, em 1000 habitantes terei “x”, sendo 1000 o parâmetro que permitirá comparar com outros locais ou outros tempos): Número de óbitos em determinada comunidade e ano x 1.000 população estimada para 01 de julho do mesmo ano Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 23 O Coeficiente Geral de Mortalidade não é muito utilizado para comparar o nível de saúde de diferentes populações, já que não leva em conta a estrutura etária destas populações (se a população é predominantemente jovem ou idosa). Um CGM alto para uma população mais idosa significa apenas que as pessoas já viveram o que tinham para viver, e devido a isso, estão morrendo. E em uma população mais jovem, significaria mortalidade prematura. b) Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI): é uma estimativa do risco que as crianças nascidas vivas têm de morrer antes de completar um ano de idade. É considerado um indicador sensível das condições de vida e saúde de uma comunidade. É calculado por regra de três ou através da seguinte razão: Óbitos de menores de 1 ano em determinada comunidade e ano x 1.000 nascidos vivos na mesma comunidade e ano • Coeficientes de natalidade (nascimentos): tanto o coeficiente de natalidade como o de fecundidade medem a natalidade de uma população. Porém, o coeficiente de natalidade está relacionado ao tamanho da população, enquanto que o de fecundidade está relacionado com o número de mulheres em idade fértil. Por isso, é frequente a fecundidade ser expressa também em média de filhos por mulher (exemplo: 2,5 filhos por mulher). O coeficiente de natalidade pode ser calculado pela seguinte equação (ou regra de três) (Andrade; Soares; Campos, 2001): Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Realce 24 Nascidos vivos em determinada área e período x 1.000 população da mesma área, no meio do período 4.3 – Proporções mais Utilizadas na Área de Saúde Através das proporções, não podemos estimar o risco do evento em uma dada população, porém são mais fáceis de serem calculadas, já que não necessitam de denominadores, como o número de habitantes, para o seu cálculo. Além disso, possuem uma compreensão mais fácil, pois seus resultados são sempre em percentuais (a cada cem pessoas, x morrem por doenças do aparelho digestivo, por exemplo). • Mortalidade Proporcional por Idade: é um indicador de grande utilidade e de cálculo fácil. Com base no total de óbitos, fazemos uma regra de três, calculando a proporção de óbitos na faixa etária de 20 a 29 anos ou de menores de um ano, por exemplo. 5- Principais Bases de Dados do Sistema de Informação em Saúde na Atenção Básica O SIS é composto por diferentes subsistemas, que geram uma enorme quantidade de dados referentes a atividades setoriais em saúde, gerando grandes bancos de dados nacionais, dos quais podemos destacar: Rosanne Alves Realce 25 Extraído de: <http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/artigos/Sistemas_de_Informacao/Sistem asInformacaoSaude.pdf>. Acesso em 18 nov. 2015. Como exemplificado nessa tabela, os principais sistemas nacionais de informação em saúde são: • Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM); • Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC); • Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN); • Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB); • Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS); • Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS). http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/artigos/Sistemas_de_Informacao/SistemasInformacaoSaude.pdf http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/artigos/Sistemas_de_Informacao/SistemasInformacaoSaude.pdf Rosanne Alves Nota Super importante Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota 26 O Ministério da Saúde, através do DATASUS, vem disponibilizando cada vez mais sistemas de informação. Gera assim uma preocupação para profissionais e gestores da saúde, devido aos inúmeros dados coletados e ao retrabalho, já que os pacientes são cadastrados em vários sistemas, sendo que cada um utiliza uma terminologia diferenciada, o que gera então obstáculos para a integração de dados. Os SIS agregam milhares de dados e possibilitam inúmeras possibilidades de uso, ao associar a tecnologia da informação na área da saúde, o que propicia o surgimento de caminhos promissores para a preocupante inoperabilidade das informações em saúde. 5.1- Limitações, Pontos Positivos e Mudanças mais Importantes O sistema de saúde brasileiro caracteriza-se como uma gestão descentralizada. Esta característica impulsionou algumas iniciativas no Ministério da Saúde na elaboração de ferramentas que auxiliam os gestores nas diferentes esferas do governo. O intuito é obter as informações de acordo com a especificidade de sua necessidade. Algumas destas iniciativas merecem destaque (Brasil, 2009): • A elaboração de uma nova versão do SINAN (janeiro/ 2007) – que alcançou uma ampla gama de municípios; • O SINAN Net – que permitiu a digitação pela internet dos formulários de notificação, permitindo assim a produção de informação para a análise em níveis cada vez mais descentralizados do sistema de saúde; • A descentralização do SIH-SUS – tanto do seu processamento como do seu financiamento. Tais mudanças permitiram uma redução no tempo necessário para a obtenção da informação após a ocorrência do evento. Porém, ainda existem importantes Rosanne Alves Realce 27 questões que caminham na perpetuação da fragmentação dos sistemas de informação em saúde. Com o objetivo de atenuar tais problemas, a Tabela Unificada de Procedimentos foi implantadaem janeiro de 2008 e vem sendo utilizada pelo SIA-SUS e SIH- SUS, visando à construção de um sistema unificado de informações sobre assistência à saúde. Nesse mesmo período de tempo, ocorreu a consolidação do Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde (CNES), implantado em 2005, e teve sua cobertura grandemente ampliada. O sucesso de tal sistema foi possível devido à exigência realizada pela Agência Nacional de Saúde às operadoras de saúde suplementar do cadastramento dos estabelecimentos de saúde a elas credenciados. Outras iniciativas bem-sucedidas foram realizadas e contribuíram para dar sustentabilidade aos sistemas. Dentre elas, podemos citar: a) A obrigatoriedade de apresentação da Declaração de Nascidos Vivos para efetuar o registro no cartório; b) A existência de fonte de financiamento assegurada nos três níveis de gestão para a operação do SINASC; c) A padronização das variáveis do SINASC e do SIM (Brasil, 2009). No entanto, ainda persistem alguns pontos fracos e limitações que inviabilizam a real integração dos sistemas, e assim algumas etapas ainda devem ser cumpridas para então finalmente se alcançar os objetivos do SUS, como a importante compatibilização entre as bases de dados. O DATASUS vem realizando algumas iniciativas com o objetivo de disponibilizar informações das diferentes bases, através das ferramentas disponíveis, como o Rosanne Alves Realce 28 o TabWin, TabNet e o Caderno de Informações em Saúde, buscando reduzir esses problemas. O SINASC persiste com problemas de cobertura de eventos nas regiões Norte e Nordeste, principalmente nas áreas rurais, que se encontram distantes dos serviços de saúde. Também apresenta um pequeno número de rotinas de controle e qualidade, como ainda persiste com a superposição das informações em diferentes sistemas de informação (hospitalar e mortalidade). O SIH também apresenta problemas de cobertura, devido a razões como, por exemplo, o teto financeiro. O SIM ainda apresenta baixa qualidade da declaração da causa da morte pelos médicos. Os recursos nos estados e municípios são escassos, dificultando o desenvolvimento do sistema, e também existe uma grande rotatividade e falta de qualificação de profissionais para operar o sistema. As regiões Norte e Nordeste ainda apresentam um elevado percentual de óbitos mal definidos. Algumas ações podem ser tomadas para o aprimoramento dos sistemas (Brasil, 2009): • O preenchimento eletrônico do SINASC nas unidades de saúde; • A consolidação de dados no nível da unidade e do município; • A flexibilização do sistema, permitindo que os municípios e estados incorporem módulos específicos segundo suas necessidades regionais, mas que garantam o padrão nacional; • O aumento da conectividade e da integração com outros sistemas do SUS, evitando a superposição e duplicação de informações nos sistemas; • A criação de mecanismos de capacitação no uso como ferramenta de vigilância epidemiológica por profissionais de municípios e estados. 29 6- Tratamento e Análise de Dados em Saúde A vigilância epidemiológica possui como objetivo fornecer orientação técnica de forma permanente aos profissionais de saúde, que possuem a responsabilidade decisória sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos. Torna disponíveis, para tal fim, informações atualizadas sobre a ocorrência dessas doenças e agravos, assim como dos fatores que os condicionam, numa área geográfica ou população definida. De maneira suplementar, a vigilância epidemiológica apresenta-se como um importante instrumento para o planejamento, organização e operacionalização dos serviços de saúde. A operacionalização da vigilância epidemiológica engloba um ciclo de funções específicas e intercomplementares, desenvolvidas de modo contínuo, permitindo assim o conhecimento, a cada momento, do comportamento da doença ou agravo selecionado como alvo das ações. Dessa forma, as medidas de intervenção pertinentes podem ser desencadeadas com oportunidade e eficácia. São funções da vigilância epidemiológica (Brasil, 2005): • Coleta de dados; • Processamento dos dados coletados; • Análise e interpretação dos dados processados; • Recomendação das medidas de controle apropriadas; • Promoção das ações de controle indicadas; • Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; • Divulgação de informações pertinentes. Rosanne Alves Realce Rosanne Alves Nota 30 6.1- Conceitos e Exemplos de Aplicações de Estatística em Análise de Dados em Estudos Epidemiológicos Os conceitos e ferramentas de bioestatística fornecem uma importante contribuição para a síntese e análise de dados nos estudos epidemiológicos, já que a realização dos estudos epidemiológicos requer o uso de amostras para que possam ser realizadas as inferências sobre uma população. Por isso, vamos apresentar alguns conceitos básicos e métodos de estatística, com o objetivo de exemplificação. Os dados podem ser apresentados como variáveis numéricas ou categóricas. A variável numérica inclui contagens, como por exemplo, o número de crianças em certa idade e medidas, tais como peso e altura. As variáveis categóricas são resultantes de classificações, como por exemplo: os indivíduos podem ser classificados em categorias de acordo com seu grupo sanguíneo: A, B, O ou AB. As tabelas e gráficos podem ser usados para resumir dados, e a média, mediana, amplitude, desvio padrão, erro padrão e variância são medidas que também podem ser utilizadas para resumir dados. 6.1.2- Tabelas e Gráficos Possuem o objetivo de apresentar os dados, permitindo uma compreensão fácil e rápida. Cada tabela ou gráfico deve conter informações suficientes que possibilitem sua compreensão, sem a necessária leitura do texto. As vantagens dos gráficos sobre as tabelas: • Simplicidade e clareza; • Facilidade de memorização; Rosanne Alves Realce 31 • Capacidade de mostrar relações complexas. Os gráficos dão ênfase aos números e têm a característica de serem populares, como podemos notar em seu uso bastante comum em publicações, nas quais as tabelas são pouco utilizadas. A tabela tem como vantagens: • Apresentar dados mais complexos com precisão e flexibilidade; • Necessitar de menores habilidades técnicas para o seu preparo; • Usar menos espaço para dada quantidade de informação. Os mapas de taxas mostram a localização geográfica de casos ou a distribuição de taxas de acordo com áreas geográficas. John Snow utilizou um mapa para mostrar onde os casos de cólera estavam ocorrendo. Mapas de taxas são levemente diferentes, pois as áreas geográficas são coloridas de acordo com as diferenças nos valores. Prevalência, incidência ou coeficientes de mortalidade são geralmente mostrados em mapas de taxas. Áreas com as maiores taxas costumam ser marcadas com tons mais escuros ou cores mais brilhantes. 6.1.3 - Média, Mediana e Moda As medidas de tendência central são utilizadas para sintetizar dados e indicam o centro de uma distribuição, em geral, de uma amostra. A média é a medida de tendência central mais importante e conhecida, e frequentemente a mais apropriada. A mediana é o ponto central da distribuição, que é obtido após todas as observações serem colocadas em ordem crescente ou decrescente, de acordo 32 com seu valor. Ela é útil em situações em que alguns valores são muito maiores que os demais. 7- Qualidade de Informações em Saúde A comunicação científica possui uma enorme amplitude e possibilita aos membros de sua comunidade o intercâmbio de informações, num ciclo inesgotável, o qual engloba medidas, facilidades, ocasiões, publicações, recursos e diretrizes de diferentes naturezas, que determinam como as mensagens científicas são transmitidas. Tal fato evidencia que a comunidade científica se fundamenta na informação científica, e estapor sua vez, gera o conhecimento científico. Esse conhecimento, em sua essência, representa o acréscimo ao entendimento universal vigente sobre fatos ou fenômenos, já que a ciência está sempre em transformação e evolução, o que faz da pesquisa cientifica seu principal instrumento e da comunicação científica seu elemento básico. Ao se buscarem informações na rede, cuidados mínimos devem ser considerados, para de fato garantir a qualidade das fontes de informação via internet. Tomael et al (2001) apontam alguns desses cuidados: • Informações de identificação – Dados detalhados da pessoa jurídica/ física responsável pelo site, de modo a permitir a sua identificação plenamente; • Consistência das informações – Detalhamento e completeza das informações fornecidas: cobertura da fonte, abrangendo informação da área que se propõe; validade do conteúdo em relação às demandas informacionais do internauta; existência de resumos ou de outros elementos complementares; coerência na exposição do conteúdo etc.; 33 • Confiabilidade das informações – Autoridade ou responsabilidade do mantenedor da fonte; autor, pessoa física, reconhecido em seu campo de atuação; • Adequação da fonte – Coerência da linguagem utilizada pela fonte com o público a que se destina; coerência do site onde a fonte está localizada com o seu propósito etc.; • Links – Manutenção tanto de links internos como externos, para facilitar a navegação na própria fonte ou em outras fontes/ sites de informação; • Facilidade de uso - Facilidade para explorar/ navegar no documento; • Layout da fonte - Utilização de recursos atraentes e variados, recorrendo a som, imagens fixas ou em movimento e som; coerência entre as várias mídias (texto x som x imagem) etc.; • Restrições percebidas – Existência de restrições mínimas ao acesso; não ocorrência de mensagens de erro durante a navegação etc.; • Suporte ao usuário – Elementos de auxílio ao internauta, tais como: e-mails, informações de ajuda na interface. 8- Ética e Sigilo Na atualidade, a sofisticação tecnológica dos hospitais e serviços especializados tem sido uma das motivações mais evidentes para o desenvolvimento da bioética, que por sua vez tem se dedicado mais à reflexão e discussão dos problemas considerados “situações limites”. 34 Como exemplos, a eutanásia, o aborto, a reprodução assistida, clonagem, em detrimento de outras que estão mais presentes no cotidiano da atenção à saúde. Essas cedem espaço aos problemas éticos, que podem ser tomados como qualquer situação que ao menos uma pessoa considere como tal. No contexto da atenção básica em particular, caracterizado como a porta de entrada do sistema de saúde, a assistência deve ocorrer com o intuito de garantir um acompanhamento contínuo. Para tal fim, lidará com questões amplas, heterogêneas e grandemente influenciadas pelo contexto social, o que requer conhecimento dos usuários, das famílias e da comunidade, com a criação de laços de confiança que darão suporte ao profissional para antecipar e ajustar os cuidados. É importante evidenciar a diferença entre problema ético e dilema ético. Neste último, temos que escolher entre duas alternativas opostas, o que acarreta quase sempre em grandes danos ao se eleger uma, ou seja, deixamos de lado valores éticos igualmente importantes. Já no problema ético, possuímos uma gama de alternativas que podem ser escolhidas. O dilema é uma situação de caráter excepcional, menos frequente, ao contrário do problema, que é mais comum à vida cotidiana. O artigo de Lima et al (2009) tem como objetivo identificar problemas éticos vividos por enfermeiros e médicos que atuam nos três tipos mais comuns de serviços na atenção básica existentes no município de São Paulo. Sendo assim, para efeitos de exemplificação e com base no artigo citado, podemos enumerar alguns problemas éticos encontrados neste estudo em particular, mas que nos fornecem uma ideia geral dos problemas éticos encontrados no sistema de saúde de forma geral: 35 • Dificuldade para estabelecer os limites da relação profissional/ usuário; • Pré-julgamento dos usuários dos serviços por parte das equipes; • Falta de respeito no trato do com o usuário; • Prescrições inadequadas ou erradas; • Prescrição de medicamentos que o usuário não poderá comprar. Bibliografia ANDRADE, Selma Maffei; SOARES, Darli Antonio; CAMPOS, João José Batista. Epidemiologia e Indicadores de Saúde. In: ANDRADE; SOARES; CORDONI JUNIOR, Luiz. Bases da saúde coletiva. Londrina: Eduel, 2001. Brasil. Ministério da Saúde. A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde. Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. ______. Ministério da Saúde. Manual de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf>. Acesso em 18 nov. 2015. BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRÖM, T. Epidemiologia básica. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud, 1994. CAVALCANTE, R.B., KERR-PINHEIRO, M.M. Política Nacional de Informação e Informática em Saúde: avanços e limites atuais. Perspectivas em Gestão & Conhecimento, João Pessoa, v. 1, n. 2, p. 106-119, 2011. LAST, J. A dictionary of epidemiology. 2. ed. 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