Aula 9 - Dislipidemia

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Dislipidemia
· Importante é fazer uma boa anamnese, avaliar o risco e saber fazer diagnóstico laboratorial;
· Cada pessoa tem um risco, temos que avaliar qual é risco do paciente para saber qual é o colesterol indicado como bom para ele;
Definição: 
· A dislipidemia é definida como distúrbio que altera os níveis séricos dos lipídeos (gorduras). Assim como a hipertensão, também é um dos fatores de risco para ocorrência de doenças cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares. Para reduzir o risco de infarto, acidente vascular cerebral (AVC) e outros eventos cardiovasculares
· É considerada como um dos principais determinantes da ocorrência de doenças cardiovasculares (DCV) e cerebrovasculares, dentre elas aterosclerose (espessamento e perda da elasticidade das paredes das artérias), infarto agudo do miocárdio, doença isquêmica do coração (diminuição da irrigação sanguínea no coração) e AVC (derrame).
Lipídeos 
· Lipídeos essenciais na vida:
· Fosfolípides: Membrana celular
· Colesterol: Hormônios esteroides, sais biliares e vitamina D
· Lipídios são moléculas hidrofóbicas e insolúveis que exercem diversas funções no organismo
· Componentes essenciais das membranas celulares
· Atuam como fonte de energia e reserva de nutrientes
· São precursores de esteroides das adrenais e gônadas
· Mensageiro intra e extracelular
· Problema: se tiver gordura no sangue (alteração endotelial) - pode formar aterosclerose
· Depende da genética, dos hábitos, dos alimentos, tudo isso influencia 
· LDL entra na íntima, macrófago engloba, forma células espumosas e inicia o processo de aterogênese 
· O perigo: risco de doenças cardiovasculares (maior causa de morte no mundo)
· Lípides são essenciais na vida: Precisamos ter colesterol. Tanto que aqueles atletas olímpicos que realizam exercícios extenuantes fazem dieta restrita para ter muito músculo e pouca gordura (nessa fase essas mulheres não menstruam e nem conseguem ter filho, pois não se forma hormônio feminino para ovular ou menstruar)
· Como são insolúveis em água, os lipídios necessitam ser transportados no plasma em associação com proteínas específicas, sendo transportados por complexos solúveis chamados de lipoproteínas.
Lipoproteínas: 
· Transporte dos lípides, que são substâncias geralmente hidrofóbicas, no meio aquoso plasmático. 
· Lipoproteínas são macromoléculas constituídas de uma fração lipídica (colesterol, triglicérides e fosfolípides) e uma fração proteica (apolipoproteínas) que conferem a solubilidade ao complexo.
· Gordura e água não se misturam, para a gordura ser transportada no sangue eu preciso da lipoproteína, é como um detergente, deixa a gordura mais solúvel para o lipídio chegar até onde precisamos, e se não usar ele vira reserva energética.
· Lípides + proteínas (apolipoproteínas) (apos).
· Quando mais Apolipoproteínas, maior a densidade
· Quando mais triglicérides, menor a densidade
Tipos de lipoproteínas:
	QM
	São partículas maiores, porém menos densas
	
	Caracteriza-se pelo mais elevado grupo de triglicérides da dieta (90%), pobre em colesterol.
	
	A apolipoproteína característica é a apo-B48
	VLDL
	Sua composição é de 55% de triglicérides, 20% de colesterol, 15% de fosfolipídeos, e 10% de proteínas
	
	A apolipoproteína característica é a apo-B100
	
	São sintetizados no fígado
	
	Após hidrolisadas são convertidas em partículas menores, que vão sendo enriquecidas de colesterol
	IDL
	São encontradas em pequenas concentrações no plasma
	
	Tem tamanho e composição intermediário entre VLDL e LDL.
	
	As apolipoproteínas características são a apo-B100 e apo-E
	
	Produtos do catabolismo do VLDL
	LDL
	São as maiores lipoproteínas carreadores de colesterol do plasma
	
	Contém 33% de éster de colesterol, 10% de triglicérides, 20 % de fosfolipídios, e 20% de proteínas
	
	A apolipoproteína característica principal é a apo-B100
	
	É o produto final da hidrólise do VLDL e cerca de 75% é absorvida pelos hepatócitos.
	HDL
	São partículas pequenas
	
	Sua composição é de 25% de fosfolipídeos, 15% ésteres de colesterol, 5% de colesterol livre, 5% de triglicérides, e 50% de proteínas.
	
	Suas apos principais são apoAI e apo-AII
	
	•Derivadas de três fontes principais: fígado, intestino e durante a lipólise de quilomícrons e VLDL
Tipos de lipídeos:
	Triglicerídeos (AG + glicerol)
	União de três ácidos graxos a uma molécula de glicerol
	
	Os triglicérides são moléculas muito hidrofóbicas e insolúveis em água.
	
	Os triglicérides podem ser hidrolisados, liberando com isso ácidos graxos e glicerol.
	
	Transportar energia dos alimentos e das reservas do organismo para as células corporais
	Triacilgliceróis
	São os lipídios mais abundantes da dieta e constituem uma importante forma de armazenamento do excesso de nutrientes inseridos.
	Ácidos Graxos
	Saturados (laurítico, miristico, palmitoato, esteárico)
	
	Monoinsaturados (oleico)
	
	- Poliinsaturados (linoleico e aracdônico = ômega 6) EPA e DHA = ômega 3
	Fosfolipídeos
	Possuem uma cabeça constituída pelo grupo fosfato que é hidrofílica e uma cauda constituída pelas cadeias de ácidos graxos hidrofóbica.
	
	Membrana celular
	Colesterol
	É um álcool policíclico de cadeia longa, usualmente considerado um esteroide, e um componente essencial das membranas celulares.
	
	A maior parte do colesterol presente no corpo é sintetizada pelo próprio organismo, sendo apenas uma pequena parte adquirida pela dieta
	
	O colesterol é insolúvel em água e, consequentemente, insolúvel no sangue
QM: através do ducto torácico entra no sangue e vai para o fígado, conforme vai se transformando ele vai liberando energia. Ele transporta toda a gordura para a periferia até ficar HDL.
HDL: pega a gordura da periferia para levar até o fígado para assim o colesterol ser eliminado ou reutilizado para formar outros ésteres de colesterol (LDL, HDL...)
Metabolismo dos lipídeos 
· Ciclo exógeno: os enterócitos absorvem lipídeos da dieta na forma de colesterol livre, ácidos graxos e monoacilglicerol. Após serem esterificados, os ésteres de colesterol e triglicerídeos são incorporados ao centro da partícula quilomicrons.
· Ciclo endógeno: Transporte de lipídeos para a periferia e, daí de volta para o fígado. 
Função da lipoproteínas: 
· Quilomícrons: Transporta triglicerídeos absorvidos pelo intestino até as células.
· VLDL: produzido pelo fígado, transporta triglicerídeos de origem endógena do fígado e exógena do intestino delgado para os tecidos.
· IDL: “VLDL remanescente” são revertidos ao LDL ou eliminados. 
· LDL: Transporta colesterol para dentro das células.
· HDL: atua captando colesterol ao nível celular e o conduz até o fígado onde é eliminado.
· LDL: quando sobra na circulação é o problema. É a molécula mais aterogênica. Quem tem alteração metabólica forma LDL mais denso que o do restante da população “normal”;
· HDL: colesterol bom: pega da periferia ao fígado para ser eliminado através dos sais biliares. 
· Essas transformações são feitas através das LPL 
Anamnese das dislipidemias:
· Época do diagnóstico
· Quando você descobriu esse colesterol alterado?
· Infância: pode ser genético ou familiar
· Adulto: várias coisas devem ser pesquisadas 
· Pesquisar familiar de 1grau
· Diabetes mellitus (DM) ou desconpensação de DM - Às vezes o paciente nem sabe que tem DM
· Doença cardiovascular prematura pessoal ou familiar
· homem com evento cardiovascular <55 e mulher <65
· Medicamentos
· Causas de dislipidemias secundárias
Remédios cursam com dislipidemia
· Diuréticos – principalmente o HTZ
· Inibidores de proteases (AIDS: causam muita dislipidemia e resistência a insulina, portanto risco de desenvolver DM)
Dislipidemia secundarias:
· Predominantemente hipertrigliceridemia (altera muito com o erro alimentar)
· 
· Obesidade 
· DM: principalmente aumenta TG, mas consequentemente aumenta Colesterol também
· Alcoolismo: Aumenta muito o TG
· Uremia
· Medicamentos
· Lipodistrofia (causas genéticas e não genéticas)
· Doença de estocagem do glicogênio
· Disglobulinemias
· Terapia estrogênica
· Uso debetabloqueadores
· Terapia com isotretinoína
· Acromegalia
· AIDS
· Uso de inibidores das proteases 
· 
· Predominantemente hipercolesterolemia (não altera tanto com o erro alimentar)
· 
· Hipotireoidismo
· Síndrome nefrótica
· Colestase 
· Síndrome nefrótica 
· Disglobulinemias
· Porfiria intermitente aguda
· Anorexia nervosa: altera muito
· Esteroides anabolizantes
· Hepatoma
· Progestógenos
· Diuréticos
· Ciclosporina
Exame físico: Geralmente normal, mas quando presentes, útil tipo de dislipidemia.
· Xantomas eruptivos: hipertrigliceridemia grave familiar (problema genético) TG > 2000 mg/dl
· Lipemia retinalis: hipertrigliceridemia grave familiar (problema genético) TG > 2000 mg/dl
· Arco corneano, xantelasma - Hipercolesterolemia
· Xantoma tendinoso: Hipercolesterolemia familiar (quase patognomônico)
· Xantoma palmar: disbetalipoproteinemia (quase patognomônico)
· Xantoma tuberoso ou tuberoeruptivo: disbetalipoproteinemia
* Esses sinais tem que saber identificar e pensar: o problema é genético!
Xantomas tendinosos: hipercolesterolemia familiar
· Tendão de aquiles
· Cotovelo
· São bolas de gordura: moles
· Pode ter até nos dedos (em todas as articulações)
Xantomas tuberosos ou cutâneos
· Qualquer local da pele
· Parece verruga
· Corzinha amarela, pode ser hiperemiado
· Bumbum, perna, braços...
· Não dói, não aumenta, geralmente o paciente tem faz tempo...
 
Xantelasma: hipercolesterolemia (NÃO PRECISA SER FAMILIAR, UMA GRAVE JÁ PODE DAR)
 
Arco corneano: Já é por causa familiar
Dislipidemias primárias:
· 
Relacionadas com o LDL-c
· Hipercolesterolemia familiar
· Hiperlipidemia familiar combinada
· Apo-B100 defeituosa
· Hipercolesterolemia autossômica recessiva
· Sitosterolemia
· Xantomatos
· cerebrotendinosa
Relacionas com o HDL-c
· Hipoalfalipoproteinemia familiar
· Deficiencia familiar de apo-AI
· Deficiencia de LCAT
· Doença do olho de peixe
· Doença de Tangier
· Hiperalfalipoproteinemia (déficit de CETP)
Relacionadas aos triglicérides
· Hipertrigliceridemia familiar
· Hiperquilomicronemia familiar
· Disbetalipoproteinemia
· Deficiencia da lipase hepática
Dosagem de lipídios plasmáticos
· Coleterol total (CT)
· HDL-c
· LDL-c
· TG (jejum 12 horas)
· LDL: é calculado: formula de friedwald
· Triglicérides sobre 5, soma o HDL e tira do colesterol total
· LDL-c: CT – HDL-c – TG/5
· Não-HDL: TG + LDL 
Em quem fazer? 
· perfil do colesterol: 
· adultos >20 anos
· Indivíduos com doença aterosclerótica prévia, independentemente da idade
· Crianças: > 2 anos
· Parentes em primeiro grau apresentem dislipidemia (CT>300 mg/dl ou TG> 400 mg/dl)
· Doença aterosclerótica antes 55 anos para homens e 65 anos para mulher.
· Crianças com obesidade, pancreatite aguda, xantomatoses, outros fatores de risco para DAC
· Obesidade mórbida, sedentarismo, alimentação irregular (são fatores de risco)
O colesterol o ideal é ser feito na dieta de rotina, pelo menos até 5 dias (ou até 3 dias segundo a professora), pois se você foi em uma festa por exemplo, e vai fazer o exame um dia depois vai vir alterado sim, principalmente TG que altera muito com carboidratos (dieta). Essas festas não são dietas da nossa rotina. No último consenso de 2019, eles falam até sobre não colher o exame em jejum (porém a professora não concorda, pois a dieta altera muito muito o resultado, principalmente os TG).
* Para pedir atorvastatina pelo alto custo tem que anexar o exame de TSH: o que mostra como o hipotireoidismo é uma causa alta de dislipidemia
Classificação das dislipidemias (Prova)
· Hipercolesterolemia isolada: elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dl);
· Hipertrigliceridemia isolada: elevação isolada dos TGs (≥ 150 mg/dl) que reflete o aumento do número e/ou do volume de partículas ricas em TG, como VLDL, IDL e quilomícrons. O valor do colesterol não-HDL pode ser usado como indicador de diagnóstico e meta terapêutica;
· Hiperlipidemia mista: valores aumentados de LDL-C (≥ 160 mg/dl) e TG (≥ 150 mg/dl). Nesta situação, o colesterol não-HDL também poderá ser usado como indicador e meta terapêutica. Nos casos em que TGs ≥ 400 mg/dl, o cálculo do LDL-C pela fórmula de Friedewald é inadequado, devendo-se, então, considerar a hiperlipidemia mista quando CT ≥ 200 mg/dl;
· HDL-c baixo: redução do HDL-C (homens < 40 mg/ dl e mulheres < 50 mg/dl) isolada ou em associação a aumento de LDL-C ou de TG.
* Comum: hipertrigliceridemia com HDL baixo
* TG maior que 400 não tem como calcular o LDL, precisa abaixar ele para calcular ou usa-se o colesterol total para classificar 
Estratificação de risco cardiovascular para prevenção e tratamento da aterosclerose
· Avalia paciente assintomático que nunca teve evento cardiovascular, dizendo qual é a meta terapêutica para esse individuo 
· Avalia sua tendência a doença aterosclerótica por um período risco de 10 anos (risco baixo, médio ou alto)
· Identificar indivíduos assintomáticos que estão mais predispostos, para prevenir efetivamente com a correta definição das metas terapêuticas individuais. 
· A estimativa do risco de doença aterosclerótica resulta da somatória do risco associado a cada um dos fatores de risco mais a potenciação causada por sinergismos entre alguns desses fatores.
· Para identificar este risco individual utilizamos alguns escore:
· Escore de risco global (utilizado V Diretriz):
· Estima risco absoluto em 10 anos para risco de um evento cardiovascular.
Diretriz de risco global
· A Diretriz recomenda três etapas para a estratificação do risco: 
· Determinação da presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes; 
· Utilização dos escores de predição do risco; 
· Reclassificação do risco predito pela presença de fatores agravantes do risco.
· Primeira etapa: 
· Condições que resultam em ALTO RISCO cardiovascular (se tiver uma dessas já é alto risco)
· Doença aterosclerótica coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica, com manifestações clínicas (eventos cardiovasculares)
· Aterosclerose na forma subclínica, significativa, documentada por metodologia diagnóstica
· Revascularização arterial
· DM tipo 1 e 2: Mesmo o tipo 1 aparecendo na adolescência torna o paciente de alto risco (principalmente para os pacientes que não controlam essa glicemia)
· Doença renal crônica 
· Hipercolesterolemia familiar (causas genéticas também já são alto risco)
* Alto risco sem necessidade de continuar as próximas etapas!
* Tem que saber aplicar a tabela e não decorar ela. Ela irá dar a tabela na prova se for cobrar.
 
 
Classificação de risco:
· Baixo risco: <5% em homens e mulheres
· Médio risco: ≥ 5% e ≤ 10% em mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% em homens
· Alto risco: mulher >10% e homem >20%
Fatores agravantes de risco cardiovascular
· História familiar de doença arterial coronariana prematura (parente de 1° masculino <55 ou <65 em mulher)
· Critérios de síndrome metabólica de acordo com a IDF
· Microalbuminúria (30-300 um/min)
· Hipertrofia ventricular esquerda
· Proteína C reativa de alta sensibilidade > 2 mg/l
· Espessura íntima-média de carótidas > 1,00
· Escore de cálcio coronário >100 ou > percentil 75 para idade ou sexo
· Índice tornozelo braquial (ITB) <0,9
Síndrome metabólica (IDF)
· Obesidade abdominal:
· Homens
· Brancos de origem europeia e negros ≥ 94 cm
· Sul-asiáticos, ameríndios e chineses ≥ 90 cm
· Japoneses ≥ 85 cm
· Mulheres
· Brancas de origem europeia, negras, sul-asiáticas, ameríndias e chinesas: ≥ 80 cm
· Japonesas ≥ 90 cm
· HDL-colesterol
· Homens: < 40 mg/dl
· Mulheres: < 50 mg/dl
· Pressão arteiral
· Sistólica: ≥ 130 mmHg ou tratamento para HAS
· Diastólica: ≥ 85 mmHg ou tratamento para HAS
· Trigicerides: ≥ 150 mg/dl
· Glicemia de jejum: ≥ 100 mg/dl
Estratificação de risco final
Hipertrigliceridemia secundária
· DM não controlado é uma das principais causas (diabetes chegam com fibratos para tratar a hipertrigliceridemia, porém a diabetes esta descompensada, não adianta nada tratar o colesterol)
· Ingesta excessiva de álcool 
· Hipotireoidismo
· Gestação: nesse caso não fazemos nada
· Obesidade 
· Síndrome nefrótica e insuficiência renal
·Medicamentos (estrógeno, tamoxifeno, glicocorticoides, inibidores de proteases, etc...)
Metas de tratamento: 
· Alto risco: meta de LDL < 70 e colesterol não HDL <100
· Muito alto risco (é aquele paciente é diabético e que já teve infarto): meta de LDL nele é menor que 50
· Não HDL: soma do LDL + TG (os dois tem que estar baixo) 
· Intermediário risco: LDL <100 e não HDL <130
· Baixo risco: LDL < 130 e não HDL 
Tratamento não medicamentoso
· Quais são as modificações do estilo de vida para o controle do colesterol:
· Adoção de dieta balanceada (redução de ingestão de gordura de origem animal). Porém atualmente o alimento mais calórico e propenso a causar dislipidemia é o carboidrato (vicia, é gostoso e não da saciedade) – sabemos atualmente que a gordura da carne é o de menos. Tirar gordura é o de menos, tem que tirar o carboidrato. Durante a noite tudo que não usamos de energia fica de reserva. Por isso que as medicações devem ser tomadas durante a noite; O colesterol é produzido durante a noite. Sinvastatina por exemplo: ½ vida de 6 horas, tem que tomar a noite. O último consenso português é de 2013-2014 por isso não está atualizado.
· Pratica de exercícios regulares: aumenta muito o HDL (o aumento de fibras também aumenta o HDL – aveia, linhaça, qualquer coisa que faz “crack”, chia, linhaça, bebida alcoólica aumenta HDL)
· Controle de peso
· Abandono do hábito de fumar
· É terapia de primeira escolha: 
· Plano alimentar para ↓ peso + Exercício físico
· Conseqüências
· ↓ circunferência abdominal e a gordura visceral
· ↑ a sensibilidade à insulina e ↓a glicemia, podendo prevenir e retardar o DM-2
· ↓ PA
· ↓ TGL e ↑ HDL-c
Tratamento medicamentoso: 
· Primeiro avaliar a alteração mais grave.
· Tratar com uma droga de cada vez pois se efeito colateral, saber qual foi que causou.
· Sempre corrigir as causas secundárias de dislipidemia primeiro, antes de medicar. 
· Se TG > 400, tratar este primeiro, mesmo se associado ao aumento de colesterol; reavaliar este depois.
· Alto risco já medicamos imediatamente
· Moderado e baixo risco: pedimos para mudar plano de vida (alimentar e exercício) para diminuir peso e aumentar exercício físico, e depois avaliamos novamente
* As estatinas e fibratos tem o mesmo efeito colateral, assim nunca iremos dar as duas juntas de uma vez. Primeiro vamos olhar o que é pior e tratar ele. Se o problema for maior no TG e não no colesterol iremos tratar primeiro ele. 
Hipercolesterolemia isolada
· Os medicamentos indicados são as estatinas, que podem ser administradas em associação à ezetimiba, colestiramina eventualmente a fibratos ou ácido nicotínico
· Efeito colateral: rabdomiólise de CPK e hepatite (sempre no retorno o paciente tem que apresentar CPK e TG/TGP), sempre que o paciente começar a tomar pela primeira vez ou que for mudada a dose. 
	Tabela XI – Doses das estatinas e efeitos sobre o LDL–C
	Fármaco Doses Δ LDL-C 
	Sinvastatina 20 a 40mg - 27% a 42%
	Lovastatina 10 a 80mg - 21% a 41%
	Pravastatina 20 a 40mg - 20% a 33%
	Fluvastatina 20 a 80mg - 15% a 37%
	Atorvastatina 10 a 80mg - 37% a 55%
	Rosuvastatina 10 a 40mg - 43% a 55%
Hipertrigliceridemia isolada
· São indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ômega 3 e ácido nicotínico ou a associação de ambos.
· Efeito colateral: rabdomiólise (aumento de CPK) e hepatite. 
	Tabela XII – Doses dos fibratos disponíveis e efeito sobre HDL-C e TG
	Medicamento
	Dose mg/dia
	Δ HDL-C
	Δ Triglicérides 
	Bezafibrato
	400 a 600
	+ 5 a 30%
	- 15 a 55%
	Ciprofibrato
	100
	+ 5 a 30%
	- 15 a 45%
	Etofibrato
	500
	+ 5 a 20%
	- 10 a 30%
	Fenofibrato
	250
	+ 5 a 30%
	- 10 a 30%
	Genfibrozil
	600 a 1200
	+ 5 a 30%
	- 20 a 60%
· Rosuvastatina: preço melhor e também é muito boa
· Atorvastatina: tem no alto custo
· Triglicérides: fibratos 
· Omega 3: melhora TG e HDL e não tem efeito colaterol 
· Ácido nicotínico: bastante efeito colateral: sobe HDL
· Fibrato melhora tbm o HDL
· Cirpofibrato e fenofibrato: são os mais usados
· Genifibrosil: mais potente e muito efeito colateral – normalmente nem usamos, iremos usar apenas naqueles casos bem resistentes em que já se tentou de tudo.