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CASO CLÍNICO
 - Jornal Brasileiro de Oclusão, ATM e Dor Orofacial, Curitiba, v.2, n.7, p.214-218, 2002
Dor Orofacial Pós-cirúrgica em Paciente 
com Doença Celíaca – Revisão e Discussão 
de Caso Clínico
Post-Surgical Orofacial Pain in Coeliac Disease Patient – Review and Case Report
Cristiano GAUJAC*
José T.T. de SIQUEIRA**
GAUJAC, C.; SIQUEIRA, J.T.T. de. Dor orofacial pós-cirúrgica em paciente com doença celíaca – Revisão e discussão de 
caso clínico. JBA, Curitiba, v.2, n.7, p.214-218, jul./set. 2002.
O tratamento da dor exige diagnóstico preciso e visa ao seu controle dentro das condições clínicas 
de cada doente, fato que indica avaliação dos riscos e benefícios das terapêuticas propostas. Os 
autores relatam caso clínico de dor orofacial pós-cirúrgica persistente (exodontia do # 36) em mulher 
jovem com diagnóstico prévio de doença celíaca (anormalidade gastroenterológica caracterizada 
por intolerância permanente ao glúten). Dois aspectos distintos são discutidos: primeiro, o quadro 
persistente de dor mandibular pós-operatória que se manteve após a cicatrização da área cirúrgica, 
seu diagnóstico e as opções terapêuticas disponíveis; segundo, o quadro prévio de doença celíaca, 
que limita o uso de fármacos habitualmente utilizados no controle da dor pós-operatória, fato que 
indica mudança de estratégia terapêutica em respeito ao perfil clínico da própria doente e à sua 
intolerância a medicamentos que contêm glúten. 
PALAVRAS-CHAVE: Articulação temporomandibular; Síndrome da articulação temporomandibular; Dor facial; 
Doença celíaca; Dor pós-operatória.
 * Pós-graduando lato sensu em Odontologia Hospitalar do Hospital das Clínicas/Faculdade de 
Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP; Rua Ovídio Pires de Campos, 333/1À BMF, Cerqueira 
César –CEP 05403-010; e-mail: cgaujac@ig.com.br
 ** Doutor em Ciências, Cirurgião-dentista Responsável pela Equipe de Dor Orofacial/ATM da 
Divisão de Odontologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da 
Universidade de São Paulo – FMUSP; e-mail: jtts@uol.com.br
INTRODUÇÃO
A dor crônica é freqüentemente relacionada ao histórico de traumatismos ou 
cirurgias, em que, a despeito da cicatrização tecidual, a dor persiste (FRICTON et 
al., 1982), sugerindo-se a necessidade de controle adequado da dor pós-cirúrgica 
como fator preventivo de dor crônica (DUBNER, 1997). Além disso, sinais e sin-
tomas de dor, provenientes de fontes dolorosas diferentes, podem se superpor e 
dificultar a avaliação clínica. A face tem características que a tornam apropriada 
para os fenômenos de dor referida e de dificuldades diagnósticas. Entre elas, cita-
se a complexidade da inervação facial e do complexo trigeminal, a presença da 
mandíbula com dupla articulação (ATM) e, finalmente, sua própria importância 
psicológica (BURTON, 1969; SESSLE, 1987). Fatores como complicações cirúrgi-
cas, lesões nervosas transoperatórias e características afetivo-comportamentais do 
paciente parecem estar envolvidos no desenvolvimento da dor crônica (MULLER 
& SUDBRACK, 1993) e, em centros de tratamento deste tipo de dor, até 20% 
dos casos são de origem iatrogênica (DEMIERRE et al., 1989). 
A doença celíaca caracteriza-se por intolerância constante ao glúten (proteína 
presente no trigo, centeio, cevada e aveia), e sua expressão clínica relaciona-se a 
fatores genéticos, imunológicos e ambientais, como dieta contendo glúten (ANAND 
et al., 1978). Caracteriza-se por atrofia total ou subtotal da mucosa do intestino 
delgado proximal e conseqüente malabsorção de alimentos (MEEWISSE, 1970; 
WALKER-SMITH, 1996). Os fragmentos po lipeptídicos do glúten, fração solúvel 
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em álcool, são denominados de prolaminas. Estas, em 
geral, representam 50% da quantidade total do glúten 
e diferem de acordo com o tipo de cereal: gliadina no 
trigo, secalina no centeio, hordeína na cevada e aveni-
na na aveia. A toxicidade da gliadina e da secalina na 
doença celíaca está bem estabelecida, enquanto o papel 
da hordeína e da avenina ainda é motivo de contro-
vérsias (ANAND et al., 1978). Sua ocorrência familiar 
foi descrita há mais de 50 anos (THAYSEN, 1935) e 
biópsias do intestino delgado em parentes de primeiro 
grau corroboram para a evidência de que fatores gené-
ticos são responsáveis pela susceptibilidade à mesma 
(MACDONALD et al., 1965; MYLOTTE et al., 1974). A 
prevalência da doença celíaca em parentes de primeiro 
grau varia de 2% (STENHAMMAR et al., 1982) a 20% 
(STOKES et al., 1976) com média de 8 a 12% na maioria 
dos estudos (MACDONALD et al., 1965; MYLOTTE et 
al., 1974), chegando a 70% em gêmeos monozigóticos. 
Alguns países europeus, como a Dinamarca e a Suécia, 
têm incidência relativamente alta dessa doença (1:300) 
(ASHER et al., 1994).
Neste artigo discute-se o caso clínico de paciente com 
doença celíaca que procurou Pronto Socorro de hospital 
geral por inúmeras vezes em decorrência de fortíssima 
dor facial que a acordava e que surgiu após exodontia 
complicada (#36).
CASO CLÍNICO
Mulher de 25 anos, leucoderma, queixa-se de dor 
difusa na face esquerda (pré-auricular); dor latejante, 
diária, dioturna e que piora com o vento frio. A ingestão 
de bebidas quentes desencadeia dor facial difusa e late-
jante que aumenta gradualmente de intensidade. A dor 
iniciou três meses após exodontia complicada do dente 
#36, que fraturara por traumatismo oclusal. No pós-ope-
ratório imediato, houve edema facial leve com dor forte 
e contínua na área operada. Nos últimos dois meses, a 
dor acorda-a, pois é fortíssima (Escala Visual Analógica 
- EVA = 10), lateja e a sua sensação é de “como se a dor 
explodisse o meu rosto”. A dor levou-a diversas vezes ao 
Pronto Socorro de hospital geral. Reduziu de intensidade 
(de diária para 2X semanais) com o uso de nimessulida100 
mg (Deflogen®). Apresentava previamente doença celíaca 
com atrofia parcial da mucosa do intestino delgado pro-
ximal e histórico de freqüentes internações devido a essa 
doença. Em decorrência, tem malabsorção de alimentos 
e sua medicação exclui fármacos que apresentam glúten 
em sua composição. 
Exame físico e radiográfico
Apresentava abertura bucal de 32mm, dor na arti-
culação temporomandibular (ATM) esquerda à abertura 
bucal, alodínia na gengiva cicatrizada do dente #36, e o 
contato oclusal entre os molares (#27 e #37) produzia 
dor em choque. Apresentava palpação dolorosa do mús-
culo masseter esquerdo (3 em escala de 0 a 4). Durante o 
exame radiográfico da paciente, pôde ser observado um 
aspecto ósseo após três meses da exodontia na região do 
#36 e presença de região radiolúcida abaixo da restaura-
ção do #27, sugestiva de cárie. A ATM esquerda estava 
sem aparentes alterações morfológicas (Figuras 1 e 2).
Hipótese diagnóstica
Dor muscular pós-operatória (masseter esquerdo) + 
odontalgia (#27). 
FIGURA 1: Radiografi a panorâmica da paciente. Veja o aspecto 
ósseo mandibular (esquerdo) após três meses da exodontia e a câmara 
pulpar do segundo molar superior esquerdo. Observe a ATM esquerda, 
sem aparentes alterações morfológicas. Note que a presença do dente 
do siso (#28) ainda não-erupcionado pode algumas vezes confundir o 
diagnóstico em queixas de dor difusa.
FIGURA 2: Detalhe radiográfi co da região em questão.
Conduta
Terapia física de eletroestimulação nervosa trans-
cutânea (TENS – Transcutâneous Electro Neuro Stimu-
lation), uso noturno de placa miorrelaxante (45 dias) 
e tratamento endodôntico do segundo molar superior 
esquerdo (#27).
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Dor Orofacial Pós-cirúrgia em Paciente com Doença Celíaca – Revisão e Discussão de Caso Clínico
Evolução
Após a primeira aplicação de TENS, deixou de usar 
os analgésicos antiinflamatórios não-hormonais (AAINH) 
e regularizou o sono devidoà ausência da dor. Após 
45 dias, estava sem dor. Entretanto, neste período ela 
foi hospitalizada por quatro meses devido a quadro de 
pancreatite (microcistos); sua alimentação foi via paren-
teral e submeteu-se a cirurgia para remoção dos cistos e 
colocação de sonda para excreção do líquido pancreático. 
Assintomática da dor facial em acompanhamento de 2 
anos.
Diagnóstico final
Dor muscular pós-traumática e pulpite (necrose 
pulpar do #27).
DISCUSSÃO 
A dor pós-cirúrgica, especialmente em cirurgias 
bucais complicadas como no caso relatado, exige abor-
dagem terapêutica ampla cujo objetivo é reduzir eventual 
quadro de sensibilização central e os possíveis efeitos 
secundários da dor (BELL, 1991; SIQUEIRA, 2001), 
além de prevenir a cronicidade da dor, já que muitos 
pacientes com dor crônica relatam em seu início algum 
procedimento traumático, inclusive cirurgias (FRICTON 
et al., 1982; DEMIERRE et al., 1989). Particularmente 
nesta paciente, o fator complicador foi seu quadro de do-
ença gastrointestinal que limitou o uso de medicamentos 
(AAINH) devido à presença de glúten na composição de 
muitos deles. Neste caso a opção terapêutica direciona-
se para procedimentos de Medicina física, a exemplo do 
calor local através de compressas e do uso de TENS, já 
que a mesma apresentava dor muscular mastigatória. 
Uma placa miorrelaxante trouxe benefícios adicionais e o 
quadro doloroso persistente foi devidamente controlado. 
Além disso, ficou comprovado que parte da dor era de 
origem dentária devido à necrose pulpar do segundo 
molar superior esquerdo (#27), no qual houve fratura 
da restauração de amálgama. Neste caso o tratamento 
foi essencialmente operatório para remoção do material 
pulpar residual.
A doença celíaca apresenta-se de quatro formas clí-
nicas distintas: clássica, atípica, latente e assintomática. 
A forma mais freqüente é a clássica, que se inicia nos 
primeiros anos de vida, manifestando-se com quadro de 
diarréia crônica, vômito, irritabilidade, falta de apetite, 
déficit de crescimento, distensão abdominal, diminuição 
do tecido celular subcutâneo e atrofia da musculatura 
glútea. Após semanas ou meses da introdução de glúten 
na dieta, as fezes tornam-se fétidas, gordurosas e volu-
mosas, e o abdomen distende. Poucos pacientes apre-
sentam-se gravemente enfermos com diarréia levando à 
desidratação e choque (crise celíaca). As formas atípicas 
caracterizam-se por quadro mono ou paucissintomático, 
na qual as manifestações digestivas estão ausentes ou, 
quando presentes, ocupam um segundo plano. Esta 
forma apresenta-se mais tardiamente na infância. Os 
pacientes deste grupo podem apresentar manifestações 
isoladas, como baixa estatura, anemia por deficiência de 
ferro refratária à ferroterapia oral, artralgias ou artrites, 
constipação intestinal, hipoplasia do esmalte dentário, 
osteoporose e esterilidade (SDEPANIAN et al., 1998). 
É possível especular-se que o fato de a doente 
apresentar eventuais complicações ósseas ou articulares, 
devido à sua doença, poderia torná-la mais suscetível à 
dor na ATM após a manipulação intensa que ocorrera 
durante o procedimento cirúrgico. Este durara cerca de 
90 minutos. Entretanto, não se pode comprovar tal fato, 
pois a própria cirurgia demorada e a presença de dor 
contínua pós-operatória, considerada forte, podem ter 
sido responsáveis pelo quadro de sensibilização central 
e da conseqüente dor muscular que se instalou e foi 
responsável, em parte, pela dor persistente da paciente. 
Alterações emocionais decorrentes da própria doença 
gastrointestinal e a presença de parafunção mandibular, 
responsável pela fratura e exodontia do primeiro molar 
inferior esquerdo (#36), podem também ter contribuído 
para a instalação da dor muscular mandibular pós-ope-
ratória.
Nos últimos anos, novas terminologias foram intro-
duzidas, como as definições de doença celíaca latente e 
doença celíaca potencial, para melhor compreensão da 
enteropatia glúten-sensível. (FERGUSON et al., 1993). 
Ambas as condições são caracterizadas por ausência 
de anormalidades morfológicas da mucosa enquanto o 
indivíduo faz uso de dieta com glúten. A doença celíaca 
assintomática, comprovada fundamentalmente entre fa-
miliares de primeiro grau de pacientes celíacos, vem sen-
do reconhecida com maior freqüência nas últimas duas 
décadas após o desenvolvimento de marcadores séricos 
específicos. Portanto, pacientes com doença celíaca ativa, 
seja com manifestações da forma clássica, seja com da 
forma atípica, assim como os portadores da forma assin-
tomática, caracterizam-se por apresentar mucosa jejunal 
com alterações características, com atrofia subtotal das 
vilosidades intestinais que revertem à normalidade com 
a introdução de dieta isenta de glúten (SDEPANIAN et 
al., 1998). No caso em questão, a paciente começou a 
sintomatologia da doença após a adolescência, apresen-
tando episódios de diarréia constante que a fez procurar 
ajuda médica, sendo diagnosticada a doença. Portanto, 
como relatado na literatura, a paciente não apresentava 
hipoplasia do esmalte pelo fato de ter manifestado as 
alterações enteropáticas após a infância, classificando-a 
como do tipo atípica. 
A hipoplasia do esmalte dentário, embora pouco 
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assinalada na literatura, é um sinal freqüente em crianças 
e adolescentes celíacos não tratados. Estudos demostra-
ram que a hipoplasia do esmalte dentário estava presente 
em 96% das crianças e em 83 a 100% dos adultos com 
doença celíaca, comparados com 4% da população con-
trole (AINE, 1986; AINE et al., 1990; MÄKI et al., 1991). 
BALLINGER et al. (1994), comparando 45 pacientes 
adultos com doença celíaca a 18 controles, concluíram 
que a hipoplasia do esmalte dentário é pouco freqüente 
em pacientes adultos com doença celíaca (9,5%), sendo 
de baixa sensibilidade para teste de rastreamento. No 
entanto, o defeito foi significantemente mais freqüente 
naqueles indivíduos que apresentaram sintomas gas-
trintestinais antes dos dois primeiros anos de vida. Estes 
achados reforçam a teoria de que a doença celíaca pode 
se desenvolver em diferentes épocas da vida, sugerindo 
que os indivíduos que manifestam a doença na vida 
adulta não devem ter tido enteropatia glúten-sensível 
na infância, posto que o desenvolvimento do esmalte 
dentário mostrou-se normal.
Sensibilização central e plasticidade neuronal são fre-
qüentes em dor pós-cirúrgica orofacial; em conse qüência, 
ela se torna difusa e de pobre localização (DUBNER & 
RUDA, 1992; DUBNER, 1997). As estratégias para o 
diagnóstico diferencial são de grande importância; em 
uma forma padrão, pode ser realizado da seguinte ma-
neira: 1) história clínica cuidadosa; 2) exame clínico e ra-
diográfico da área; 3) avaliação cuidadosa das estruturas 
adjacentes e a distância; 4) compreensão da importância 
do teste terapêutico através da infiltração anestésica; 5) 
aplicação de critérios para o diagnóstico diferencial e de 
terapêutica operatória se houver indicação; 6) aplicação 
de tratamento sintomático para alívio ou controle da dor 
e 7) controles da dor enquanto se prossegue na investi-
gação da fonte. A seqüência citada segue as informações 
científicas já existentes e muitas vezes consagradas, mas 
cujo segredo do diagnóstico está na arte de compreen-
der essas informações no contexto de cada caso clínico 
(SIQUEIRA & CHING, 1997). 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A paciente apresentou dor mista que incluiu dor 
muscular pós-operatória e dor dentária decorrente de 
comprometimento pulpar de outro dente. Possivelmente, 
instalou-se no pós-operatório imediato um quadro de 
sensibilização central cujas manifestações secundárias 
foram responsáveis pela dor facial difusa, pelo menos 
no que se refere à dor muscular. O diagnóstico correto 
e o uso de esquema terapêutico baseado em terapia 
físicapara a dor muscular e terapia operatória para a 
dor endodôntica permitiu o controle da dor. O quadro 
prévio de doença celíaca limitou o uso de analgésicos 
antiinflamatórios e esta deve ser a preocupação do Ci-
rurgião-dentista frente a esses doentes, especialmente 
quando apresentam queixas de dor. O uso de medica-
mentos contendo glúten causa seqüelas importantes aos 
doentes com doença celíaca.
GAUJAC, C.; SIQUEIRA, J.T.T. de. Post-surgical orofacial pain in coeliac disease patient. Review and case report. JBA, Curitiba, v.2, n.7, p.214-218, jul./set. 
2002.
The aim of the pain treatment is its control into clinical condictions for each patient and requires an accurate diagnosis, fact that in-
dicates the risks and benefits of proposed therapeutics. The authors describe a clinical situation of a young woman who claims of a 
persistent postoperative orofacial pain (extraction #36), with a previous diagnosis of coeliac disease (a gastroenterological abnormality 
characterized by a permanent gluten intolerance). Two distinct aspects are discussed: first of all, the persistent postoperactive pain after 
the surgical healing, it’s diagnosis and the existence of terapeutic options. Second, the coeliac disease characteristics that limits the use 
of some drugs commonly used for postoperative pain control, facts that indicate the necessity of changes on terapeutic procedures, in 
respect to for clinical conditions for the patient and her intolerance to medicines that contain gluten.
KEYWORDS: Temporomandibular joint; Temporomandibular joint, syndrome; Facial pain; Celiac disease; Pain, postoperative.
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Recebido para publicação em: 28/08/02
Enviado para análise em: 02/09/02
Aceito para publicação em: 09/09/02