ANAMNESE FONOAUDIOLOGIA

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ANAMNESE FONOAUDIOLOGIA
Data: ____/____/______
Nome : ____________________________________________________
Idade : __________ Nascimento : ____/___/_______
Escola : ______________ Série : ________ Professora :______________
Nome da Mãe : ______________________________________________
Nome do Pai : ________________________________________________
Endereço : ___________________________________________________
Telefone : ____________________________________________________
Outros filhos ? ________________________________________________
Encaminhado por : _____________________________________________
Médico Responsável: ___________________________________________
QUEIXA E DURAÇÃO 
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GRAVIDEZ/PARTO/DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA
Como foi a gestação ? Teve algum problema ? Durou 9 meses ?
Parto – Descreva :
Amamentação / Quanto tempo ?
Chupeta / Mamadeira / Sucção de Dedo/ Tempo de Duração
Descreva a alimentação atual : _____________________________________________________
Quando andou ? ________________
Quando Falou as primeiras palavras ? ______________________
Como é a fala atualmente?_______________________________
Quais doenças já teve ? _________________________________
Algum problema no ouvido ? _____________________________
Como é o desenvolvimento na escola ? _____________________
Tem dificuldade para fazer a lição de casa ? _____________________________________________________
Como é a personalidade da criança? _____________________________________________________
Como é o relacionamento familiar ? _____________________________________________________
Brincadeiras preferidas : _____________________________________________________
Sono da criança : 
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Qual é a atitude da família diante do problema de fala da criança?
Outras considerações ____________________________________________________
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Encaminhamentos Necessários : _____________________________________________________
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						Denise Espósito Antonio Spicka
								Fonoaudióloga
								CRFª 7322- SP