ANAMNESE

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ANAMNESE
 IDENTIFICAÇÃO
- Nome -B. A. C. 
- Data de Nascimento:04-01-1984
- Idade - 36 anos	
- Sexo: Masculino
- Cor: Parda
- Nacionalidade: Brasileiro
- Grau de instrução: Terceiro grau completo.
- Profissão: Pedreiro
- Estado civil – Solteiro
- Religião: Evangélico 
-Prontuário: 00011111258 
 QUEIXA PRINCIPAL
 “Dores de Cabeça “
Deu Entrada no hospital acompanhado de seu colega de serviço estando confuso não se recordando onde está, totalmente confuso
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Estava trabalhando em uma construção, teve uma pequena queda após iniciar seu serviço, paciente procura unidade Básica de saúde queixando-se de forte dores na cabeça cefaleia
Já havia um tempo que o paciente havia se sentindo com dores de cabeça, muitas dores no corpo, alteração no sono, perca de apetite , mais falava que era do serviço por estar muito cansativo, e insônia no período noturno.
HISTÓRIA PESSOAL (HP)
- Paciente declara que nasceu de Cesária, desenvolvimento normal, nunca teve doença grave e foi submetido à cirurgia de apendicite com 15 anos, a recuperação foi dentro das normais e fez repouso corretamente.
E ele relata que começou a anda com 1 ano de idade na véspera de seu aniversário, desenvolvimento da linguagem normal, relata ir várias vezes no banheiro urina várias vezes ao dia.
- Paciente afirma que sempre que ouvia sua mãe falar que sua gestação foi difícil, que estava passando da hora de nascer.	
- Afirma que sempre foi um bom aluno e que tinha vários amigos desde o fundamental até o ensino médio, que gostava de praticar esportes e que seu sonho era ser jogador de futebol.				
- “Foi quando minha mãe me contou do acidente do meu pai isso marcou muito eu.
- Obteve sua primeira experiência de masturbação aos 14 anos. crescimento dos pelos pubianos, alteração da voz, aparecimento de pelo no rosto a barba começou crescer.
- Teve sua primeira experiência sexual aos 18 anos com sua namorada na época.				
- Paciente refere que obteve seu primeiro trabalho aos 16 anos com mecânico em uma oficina de moto e peças e pediu a conta aos 20 anos pois começou a trabalhar como pedreiro 
- Refere fazer uso de bebidas alcoólicas socialmente e nega uso de fumo ou quaisquer outras drogas
HISTÓRIA FAMILIAR (HF)
- Pais: Seu pai faleceu quando a paciente tinha 5 anos, era pintor e sofreu um acidente automobilístico e sua mãe faleceu quando o paciente tinha 25 anos, era do lar e sofria de problemas cardíaco e depressão 
 - Irmãos: Refere ter 3 uma irmãos, 2 Irmão e uma irmã já falecida. Minha irmã já falecida por conta de uma meningite quando tinha 5 anos de idade. Seus dois irmãos são padeiros donos de uma Padaria.				 
- Cônjuge: No momento refere não se relaciona com ninguém 
-Filhos: Não tem nenhum 		
- Lar: Refere que sua casa é um lugar solitário pois mora sozinho.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)
Nega qualquer patologia, só teve virose comum na infância, teve catapora aos 4 anos de idade, somente realizou uma cirurgia de apendicite; 													
EXAME PSÍQUICO (EP)
Apresentação
Paciente é uma pessoa de estatura baixa, chegou em boas condições de higiene pessoal, as vestes adequadas mesmo chegando por causa de uma emergência, somente um pouco suja a calça por conta da queda. 
Um pouco ansioso para ir embora pra casa, está um pouco inquieto pois não consegue parar no mesmo lugar. 
Mostra ser uma pessoa bem humorada.
 Consciência
Paciente apresenta-se durante a entrevista consciente e lucido sendo capaz de responder todas as perguntas de forma clara;		
Respondendo todas as perguntas, mantendo um bom diálogo.
Orientação
Apresentou-se sendo auto e alo psíquica, conseguindo fornecer seus dados para identificação pessoal, sabia onde estava, o dia, mês e ano.						
Atenção
Paciente encontra-se intensamente concentrado na hora da entrevista e em tudo que foi dito, e consegue entender todas as perguntas e no que lhe é dito.
Memoria: 
Paciente conseguem informar dados corretos, consegue falar corretamente da sua infância e consegue falar sobre o dia que passou por atendimento na última vez e até mesmo o dia que passou na unidade.
Sensopercepção
Paciente relata sentir um vazio na cabeça por morar sozinha que algumas vezes já viu uma mulher andando na sua casa, questiona algumas vezes ouvir um zumbido na cabeça quanto está com fortes dores na cabeça			
Pensamento:
Paciente muda de assunto a todo instante, sem concluí-los ou dar continuidade, numa aceleração mais depois voltava na resposta da pergunta, muda de assunto a todo instante.					
Linguagem
 A Linguagem do Paciente é comunicativo articula bem as palavras, conversa de forma clara e tem a linguagem correta;
			
Consciência do Eu
Paciente refere que seus pensamentos parece ser controlados por alguém seus atos.
Afetividade
Paciente apresenta instabilidade emocional, é sensível frente as frustações de tudo ter acontecido recentemente com ele.
								
Humor
 O paciente hipotímico com baixo de humor no momento.
												
Vontade:
 Paciente apresenta muita vontade de sair logo e ir para casa. O indivíduo pode se apresentar normobúlico (vontade normal) 
	
Consciência da doença atual:
Paciente compreende então a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajudá-lo a encontrar melhores soluções para seus conflitos, que medicamentos, tratamentos psicológicos e psiquiátricos podem ajudá-la a encontrar soluções para seus conflitos;
SÚMULA PSICOPATOLÓGICA
Paciente apresenta- se na unidade lúcida, vestido adequadamente e em boas condições de higiene pessoal; orientado alopsiquicamente; cooperativa; respondendo às solicitações verbais, pele corada e hidratada; hipoternaz; memória retrográda prejudicada em momentos; sensopercepção alterada com alucinações auditivas; pensamentos com alteração de curso fuga de ideia; forma não manteve a coerência e conteúdo pois apresenta ideias delirantes; linguagem de forma clara e com boa comunicação; consciência do eu alterada na fase aguda do caso; Afetividade mantida; hipertimia e com consciência da doença atual.															
Laís de Paula Silva
RA 201601378475