Dra.-Marilene-GRAVIDEZ-ECTOPICA

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Abordagem da 
Gravidez Ectópica
Suporte Avançado em 
Urgência/Emergência Ginecológica
Definição
Gravidez que se desenvolve após implantação em qualquer
outro sítio que não seja a cavidade uterina
0,6 a 2,1% de todas as gestações (1/200.000)
Importância:
- Mais comum nas pacientes jovens
- O tratamento da gravidez ectópica pode 
deixar sequelas como diminuição da 
fertilidade
Localização
Sitio da Implantação %
Tuba uterina 98,3 %
Região ampular 79,6 %
Região istmica 12,3 %
Região das fímbrias 6,2 %
Abdominal 0,03 %
Ovariana 0, 5%
Cervical 0,1 %
Cicatriz de cesariana
• Terminologias:
• Gravidez tubária:
• Gestação que se 
desenvolve nas trompas 
(tipo mais comum) 
• Gravidez Cervical:
• Gestação se desenvolve 
abaixo no canal cervical, 
abaixo do orifício interno
• Critérios:
• Cavidade endometrial sem 
imagem ecográfica
• Transformação decidual no 
endometrio
• Útero com formato de 
ampulheta
• Canal cervical dilatado
• Saco gestacional na endocérvice
• Tecido placentário no canal 
cervical
• Orificio interno cervical fechado
Unusual ectopic pregnancies.
Ghaneie A et al. J Ultrasound Med. 2015 
Jun;34(6):951-62
• Terminologias:
• Gravidez ectópica 
persistente:
• Presença de tecido 
trofoblástico viável após 
tratamento cirúrgico 
conservador
• Gravidez 
abdominal:
• Se desenvolve na 
cavidade 
peritoneal
Unusual ectopic pregnancies.
Ghaneie A et al. J Ultrasound Med. 2015 
Jun;34(6):951-62
• Gravidez em cicatriz 
de cesariana
•O saco gestacional é 
totalmente envolvido pelo 
miométrio e fibrose da 
cicatriz de cesariana e 
separado da cavidade 
endometrial
Unusual ectopic pregnancies.
Ghaneie A et al. J Ultrasound Med. 2015 
Jun;34(6):951-62
• Gravidez 
Heterotópica:
• Gestação 
combinada extra 
e intra uterina
Unusual ectopic pregnancies.
Ghaneie A et al. J Ultrasound Med. 2015 
Jun;34(6):951-62
• Gravidez Intersticial
• Gestação se 
desenvolve na porção 
intersticial da trompa 
Unusual ectopic pregnancies.
Ghaneie A et al. J Ultrasound Med. 2015 
Jun;34(6):951-62
• Gravidez Ovariana:
Gestação se desenvolve no 
ovário
• 4 critérios de Spielberg:
• Tuba ipsolateral intacta
• Saco gestacional 
ocupando a posição do 
ovário
• Saco gestacional ligado ao 
útero pelo ligamento 
útero ovárico
• Tecido ovariano presente 
na parede do saco 
gestacional
Unusual ectopic pregnancies.
Ghaneie A et al. J Ultrasound Med. 2015 
Jun;34(6):951-62
• Gravidez Ovariana:
Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2017, Article 
ID 9856802
Gravidez Intramural:
• Gravidez circundada pelo 
miométrio e dentro da 
parede uterina com 
separação da cavidade 
uterina
• Tratamento com dose 
única de metotrexate ou 
cirurgia laparoscópica
• Complicações: ruptura 
uterina
• Raro: menos que 50 casos 
na literatura
J Minim Invasive Gynecol 2013 Sep-
Oct;20(5):697-700
• Qual o perfil epidemiológico 
da prenhez ectópica?
• Gravidez Ectópica:
• até 2% das gestações notificadas
– 16% dos casos de abdome agudo ginecológico
– Mulheres entre 35 a 44 anos
– Após uma gestação ectópica: risco de 8 a 15% de nova ectópica
– Principal causa de morte materna no 1º trimestre 
– (5% nos países em desenvolvimento)
Fator mioelétrico: atividade propusilva da tuba uterina
• Porque a incidência de gravidez ectópica está aumentando??
Eficácia da terapia antibiótica no tratamento da salpingite por DIP
Doenças Sexualmente transmissíveis
Procedimento cirúrgico prévio na trompa
Associação de DIP e usuárias de DIU
Técnicas de Fertilização in vitro
Obs: apesar o aumento da incidência global, o risco de morte reduziu 90% 
• Fisiopatologia:
• - Infiltração trofoblástica intraluminar e/ou 
extraluminar
• É possível identificar alguns 
fatores de risco?
Fatores de Risco
50% dos casos não apresentam fatores de risco 
detectáveis
ACOG Practice Bulletin no. 94 - Obstet Gynecol 2008;111:1479-85.
• Fatores de Risco:
• DIP
• Gravidez Ectópica Prévia
• Doença e Cirurgia Tubária
• Uso de DIU associado a DIP 
• Esterilização Cirúrgica
• Infertilidade
• Técnicas de Reprodução Assistida
• Múltiplos parceiros
• Contraceptivos só de Progestágeno
• DST’S
Principais Fatores de Risco
• Cirurgia tubária:
• Aumenta em 20 vezes o risco de gravidez ectópica 
subsequente
• Pelo procedimento cirúrgico ou problema de base?
• Insucesso da esterilização tubária: maior chance de gravidez 
ectópica
• Menor risco na salpingectomia parcial ou coagulação unipolar
Principais Fatores de Risco
• Gravidez Ectópica prévia
• Pelos riscos da implantação ectópica inicial e pelo 
tratamento anterior
• Risco de gravidez ectópica após uso de metotrexate
prévio é igual da salpingectomia
Principais Fatores de Risco
• Infecção Pélvica:
• A gravidez ectópica ocorre em 9 a 13% das pacientes com 
passado de DIP
• A clamídia foi encontrada em até 30% das pacientes com gravidez ectópica
• DIU
• Usuárias de DIU com levonorgestrel: quando engravidam, maior 
chance de gravidez ectópica
• Qual o melhor método 
diagnóstico?
• Principal Estratégia
– Diagnóstico precoce pelo risco de rotura
– Menácme = Sempre suspeitar de gravidez
– Evitar não reconhecer sintomas:
•Ectópica Rota
–Taquicardia
–Hipotensão
–Irritação peritoneal
• Gravidez Ectópica:
– Geralmente sintomas ocorrem após a sexta ou 
oitava semana:
• Sintomas próprios da gravidez;
• Sintomas clássicos: 
– Dor abdominal (77%); 
– Sangramento (36%);
– Amenorréia (80%);
Kazandi M, Turan V. 
Clin Exp Obstet Gynecol. 2011;38(1):67-70.
Tríade clássica:
Período de amenorreia
Sangramento irregular geralmente intermitente e não é 
maior que o sangramento menstrual normal
Início agudo de dor: pode ser unilateral ou difusa
A dor ocorre quando há dilatação aguda tuba
Em caso de ruptura tubária: a dor localizada 
tende a ser aliviada e substituída por dor pélvica
e abdominal generalizada, e tontura em caso de
hemoperitônio
Modelo para suspeitar de complicações da gravidez de primeiro 
trimestre
• Pré-requisito: beta-HCG positivo no primeiro trimestre
• Sinais: (a gravidez tubária pode ser rôta ou não)
• Dor 
• Sangramento
• História prévia de gravidez ectópica
• História prévia de laqueadura tubária
• Gravidez com presença de DIU na cavidade
• Alguns sintomas de gravidez normal como sensibilidade mamária, 
polaciúria e nausea
J Ultrasound Med.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29119588
Modelo para suspeitar de complicações da gravidez de primeiro 
trimestre
• Sinais: (a gravidez tubária pode ser rôta ou não)
• Sangramento
• Volume variável : desde borra de café até hemorragia
• Algumas pacientes interpretam pequenos sangramentos como
menstruação
• Principalmente naquelas com ciclos menstruais irregulares
–J Ultrasound Med.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29119588
• Sinais:
• hipotensão ortostática em caso de ruptura
• Verificar o pulso e PA em decúbito dorsal, depois 
de 3 min sentada e depois de mais 3 min em pé: 
PAS diminui 20mmHg ou a PAD diminui 10 
mmHg 
• Dor a palpação e defesa abdominal
• Leve dor a mobilização do colo
• Dor a palpação dos anexos
Diagnóstico
 Princípios: 
 Confirmar que a paciente está grávida
 Avaliar a estabilidade hemodinâmica
 Determinar se a gravidez é intrauterina ou ectópica
 Realizar testes para posterior abordagem
Diagnóstico
 Anamnese: 
 Tríade clássica
 A dor é a queixa inicial mas é variável
 Não há dor patognomônica
 Exame físico:
 Verificar sinais vitais
 Palpação abdominal
 Exame ginecológico
 Exame físico:
 Verificar sinais vitais
 Lembrar que pacientes jovens podem
ter alterações hemodinâmicas tardias
 Importância da mudança postural e 
Pressão arterial
 Palpação abdominal: pode variar de dor
leve a distensão e dor difusa
 Exame especular: confirmar a origem do 
sangramento e avalia a quantidade
 Massa anexial em 50% dos casos
 Diagnóstico Diferencial
 Sangramento fisiológico da gestação
 Aborto espontâneo
 Doença trofoblástica gestacional
 Sangramento de origemcervical ou
vaginal
 Hematoma subcoriônico
Propedêutica:
• Beta-HCG;
• Ultrassonografia transvaginal;
• Hemograma;
• Grupo sanguíneo
• EAS e Gram de Gota;
• Diagnóstico:
– Valores Séricos de β-Hcg acima da Zona Discriminatória + 
Ultrassonografia Combinada mostrando ausência de saco 
gestacional intrauterino
HCG-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA
GESTAÇÃO NORMAL
 Início da produção do HCG ▬ implantação do ovo
 7-11 dias após a concepção HCG é identificado
 A partir da 4ª semana o HCG dobra 2/2 dias-48 Horas.
 10ª semana - HCG-108.800 mUI/ml
 12-16ª semanas ocorre um decréscimo do HCG
VALORES DO β-hCG - GESTAÇÃO NORMAL
IDADE GESTACIONAL β-hCG
ATÉ 1 SEMANA 50 A100
1-2 SEMANAS 50-500
2-3 SEMANAS 100-5.000
3-4 SEMANAS 5000-10.000 
5-6 SEMANAS 10.000-100.000
6-8 SEMANAS 150000-200.000
2-3 MESES 10.000-100.000
HCG-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
 Níveis de β-hCG < gravidez normal;
 75% das GE apresentam um valor ± 4000;
 Aumento do β-hCG < 50% em 48 horas
A dosagem deve ser seriada
IDADE 
GESTACIONAL
ACHADO 
ULTRASSONOGRÁFICO
4s a 5s Pequeno saco gestacional
excêntrico de 0,2 a 0,5cm 
5s4d Vesícula vitelínica dentro
do saco gestacional
6s Polo embrionário visível
6s4d BCF
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL
 USTV acurácia de 100% para gestação
eutópica após 5,5 semanas de atraso
menstrual.
 8 a 31% gravidez de localização
desconhecida – fase inicial. 
 USTV sensibilidade variando entre 70 a 
93% 
 Dependente do examinador
http://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=ZuO1Ocluiu-RWM&tbnid=0FX1Z79-bRj2VM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1553465010002979&ei=SJlwUa3LGIfK9gTK_ICAAw&bvm=bv.45373924,d.eWU&psig=AFQjCNFUxssTT3e5BVViCAQB5eI8nMChHw&ust=1366420122610863
Ressonância Magnética
CULDOCENTESE - Gravidez ectópica
http://www.accessmedicine.ca/search/searchAMResultImg.aspx?searchStr=gynecology&fullTextStr=gynecology&searchType=2
 Laparoscopia:
 Padrão ouro para o 
diagnóstico de gravidez 
ectópica
 Distorção da arquitetura 
tubária
 Com diagnóstico precoce 
há maior chance de 
preservar a fertilidade
• Quando ter conduta conservadora?
 A conduta expectante ainda não pode ser avaliada
 O tratamento não cirúrgico é realizado com metotrexate
sistêmico (eficácia de 78 a 96%)
 Administrar imunoglobulina anti-D se RH-negativa
Conduta na gravidez tubaria
Cochrane D Syst Ver 2007 Jan 24;(1):CD000324.
Interventions for tubal ectopic pregnancy
Conduta Expectante:
• Queda Seriada do β-hCG
• Ultrassonografia transvaginal com útero vazio
• Massa anexial < 3,0 cm
• BCF ausente
• Baixos níveis séricos de β-hCG ao diagnóstico (<1000 ou 1500)
• Perfil restrito de pacientes após consentimento
• Controle rígido
• 20+/- 3 dias para resolução
• Pacientes assintomáticas e clinicamente estáveis
Até 60% de 
resolução
POUCOS ESTUDOS
Human Reprod 2013 Jan;28(1):60-7. 
Methotrexate or expectant management in women with an ectopic 
pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG
concentrations? A randomized comparison.
Ultrassound Obst Gynecol 2016 Oct 12
Single dose systemic methotrexate versus expectant management for 
treatment of tubal ectopic pregnancy: A placebo-controlled
randomised trial.
• Critérios para interromper conduta expectante:
• Dor abdominal que aumenta ou não melhora
• Aumento dos níveis de beta-HCG
• Ruptura da trompa
Fertil Steril 2016 Apr 105(4)?958
METOTREXATE: antagonista do acido folico que regride o tecido 
trofoblástico
Pré-requisito
Estabilidade hemodinâmica; 
Não ter contraindicação e fazer os controles de seguimento
 Ausência de sinais clínicos de rotura tubária; 
 β-hCG < 5000 mUI/mL e sem aumento superior a 60% nas últimas 48 
horas (pré-tratamento);
 Exames laboratoriais normais (hemograma, coagulograma, função 
hepática e renal); 
T
TERAPIA MEDICAMENTOSA
• Metotrexate:
- Maior difusão
- Antagonista ác. Fólico 
(Inibição da síntese de 
DNA)
- Inibição da Síntese de 
nucleotídeos e afeta o 
crescimento das células
Posologia:
1mg/kg de peso em 
dias alternados: 
1,3,5 e 7 com 
ácido fólico nos 
dias 2, 4, 6 e 8. 
(reduz efeitos colaterais e 
aumenta a tolerância)
50mg/m2 dose 
única.
InIndice de Elito-Camano
Contraindicações ao Tratamento Clínico com Metotrexate
Instabilidade hemodinâmica
Gravidez ectópica rôta
Incapacidade de fazer o acompanhamento
Amamentação 
Imunodeficiência
Alcoolismo e hepatopatia
Discrasias sanguíneas
Antecedente de intolerância ao metotrexate
Pneumonia ativa e úlcera péptica
METOTREXATE
Seguimento:
β-HCG dias 1, 4, 7;
Semanalmente até níveis ≤ 5 UI/mL;
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Declínio β-hCG ≤ 15% 
Interromper e monitorar β-HCG 
• Dose única ou seriada de metotrexate
 Taxa de sucesso semelhante
 Redução mais rápida de B-Hcg na dose única pode estar 
relacionada a menor risco de ruptura
 Sem diferença estatística entre os dois grupos
Infat J Fertil Steril 2012 Oct;6(3):189-94.
Fertility outcome after treatment of unruptured
ectopic pregnancy with two different methotrexate
protocols
Am J Obstet Gynecol 2016 Nov;215(5):Medical 
management of ectopic pregnancy with single-dose 
and 2-dose methotrexate protocols: human
chorionic gonadotropin trends and patient
outcomes
• Qual a melhor abordagem 
cirúrgica?
• Laparoscopia:
- Preservação tubária:
- Salpingostomia linear : padrão ouro
- Ressecção segmentar com reanastomose
- Ordenha ou expressão fimbrial
- Radical
- Salpingectomia
Laparotomia:
Choque hemorrágico;
Instabilidade hemodinâmica;
Ausência de equipe especializada;
Ausência de recursos hospitalares;
Dificuldades técnicas:
Aderências pélvicas por laparotomias prévias;
• Pacientes: 30
• Íleo Paralítico: 27%
• Infecção de Ferida: 17%
Laparotomia Minilaparotomia
Hajenius PJ. 
Cochrane Database Syst Rev. 
2007 Jan 24;(1)
Pacientes: 30
Íleo Paralítico: 10%
Infecção de Ferida: 3%
Terapêutica videolaparoscópica:
Indicações
Ruptura (em curso ou iminente) de gravidez ectópica 
Contra-indicação ao uso de metotrexato
Gravidez intra-útero concomitante
Desejo de contracepção permanente
Doença tubária com planejamento de fertilização in vitro
Falha na terapia clínica
• Persistência do 
Trofoblasto
– 1,5%
• Reincidência de 
Gestação Ectópica
– 5,8%
• Taxas de Gestação 
Tópica - 61%
Persistência do 
Trofoblasto
7,1%;
Reincidência de 
Gestação Ectópica
14,8%
Taxas de Gestação 
Tópica - 53%
Salpingostomia (Lap.) Salpingostomia (VLP)
SALPINGECTOMIA X SALPINGOSTOMIA
• Gestação tubária rota;
• Gestações avançadas com 
comprometimento tubário;
• Nova ectópica/Mesma tuba;
• Tentativa de salpingostomia 
sem controle do sangramento;
• Desejo por esterilização;
Gestações iniciais com pequeno 
comprometimento tubário;
Gestações tubárias íntegras;
Tentativa de preservação da 
fertilidade em pacientes com 
trompa contralateral 
comprometida;
Salpingectomia (VLP) Salpingostomia (VLP)X
Salpingectomia Salpingostomia
Perda da tuba acometida Preservação da Tuba
57% de gravidez eutópica
posteriormente
73% de gravidez eutópica
posteriormente
10% de ectópica subsequente 15% de ectópica subsequente
Não necessita monitorização
com ß-hCG
Necessidade de controle do 
beta-HCG até niveis normais
Se a tuba contralateral não está 
danificada
Persistência de tecido
trofoblástico de 5 a 20%
Se a tuba contralateral está 
danificada
Paciente com fatores de 
risco que diminuem
fertilidade
Radiol Case Rep 2015 Oct 9;10(4):72-5. Uterine 
artery embolization for cervical ectopic pregnancy
Am J Obstet Gynecol 2009 Aug: 201(2)
Embolização das artérias uterinas 
em gravidez cervical 
• Vantagem: curetagem posterior aembolização diminui risco de 
sangramento após restabelecimento 
da vascularização
• Pode ser indicado na gravidez 
ectópica em cicatriz de cesariana
Trofoblasto Persistente:
• Comumente após salpingostomia:
– 3% - 20%
• Necessidade de seguimento:
– β-HCG seriado até negativação:
» 2 DIAS A 7 SEMANAS
• Critério prognóstico:
– Nível sérico de β-HCG no 1° DPO
» QUEDA < 50%: Necessidade reintervenção
» QUEDA > 50%: Sucesso em 85%
Trofoblasto Persistente:
 Fatores de risco:
 Gestações ectópicas menores de 2 cm
 Terapia precoce 
 Beta-Hcg > 3000 antes da cirurgia
 No caso de alto risco: avaliar profilaxia com Metotrexate em 
dose única (1 mg/kg) após cirurgia
 Tratamento:
 Nova cirurgia ou metotrexate
• Casos raros:
• Gravidez ectópica bilateral com abortamento tubário unilateral após FIV
Case Rep Obstet Gynecol september 2017
• Casos raros:
Gravidez ectópica bilateral com abortamento tubário unilateral
Case Rep Obstet Gynecol september 2017
• Casos raros
Gravidez tubária após histerectomia
• Trompa residual
• 57 casos publicados
• Passagem dos espermatozoides
Int J Gynaecol Obstet 2017 Nov 9. A systematic review of ectopic pregnancy after hysterectomy
OBRIGADO!
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