Infecções e Sangramentos da 1° e 2° metade da gestação

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Obstetrícia 
 
OBSTETRÍCIA 
Principais infecções: 
• Toxoplasmose 
• Rubéola 
• Citomegalovirose 
• Sífilis 
• Hepatites virais 
• HIV 
TOXOPLASMOSE 
Prevalência de 54-75% na população brasileira 
Incidência na gestação: 0,2 a 1% 
Doença congênita: 1 a 7 casos a cada 1000 nascidos vivos. 
Causada pelo Toxoplasma gondii com elevado risco de 
acometimento fetal. 
Sintomas maternos: febre, sintomas gripais, aumento de 
linfonodos. 
Ciclo infeccioso: 
Agravos anatômicos e funcionais decorrentes da 
toxoplasmose congênita: 
• Restrição de crescimento intrauterino, morte 
fetal, prematuridade 
• E/ou manifestações clínicas e sequelas no bebê 
como microftalmia, lesões oculares, microcefalia, 
hidrocefalia, calcificações cerebrais, pneumonite, 
hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e 
retardo mental. 
Formas de prevenção: 
• Lavar as mãos ao manipular alimentos; 
• Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de 
se alimentar; 
• Não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal 
passadas, incluindo embutidos (salame, etc) 
• Evitar contato com o solo e terra de jardim; se 
indispensável, usar luvas e lavar bem as mãos 
após; 
• Evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo; 
• Após manusear a carne crua, lavar bem as mãos, 
assim como também toda a superfície que entrou 
em contato com o alimento e todos os utensílios 
utilizados; 
• Não consumir leite e seus derivados crus, não 
pasteurizados, seja de vaca ou de cabra; 
• Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia 
dos gatos e, caso não seja possível, limpá-la e 
trocá-la diariamente, utilizando luvas e pazinha; 
alimentar os gatos com carne cozida ou ração, 
não deixando que estes ingiram caça; 
• Lavar bem as mãos após contato com os animais. 
Diagnóstico: maioria dos casos são assintomáticos. 
• Objetivo: identificar gestantes susceptíveis (que 
não tiveram contato e não possuem defesa 
imunológica). Prevenir a infecção aguda e 
 - @medinspira 
detecção precoce visando prevenir a 
transmissão fetal. 
• Triagem por meio da detecção de anticorpos da 
classe IgG e IgM na 1ª consulta de pré-natal. Na 
presença de anticorpos IgG positivos e IgM 
negativos, considera-se a gestante imune. 
 
 
 
 
 
 
• Se no primeiro exame solicitado na 1ª consulta 
detecta-se anticorpos IgM, caso a gestação 
tenha menos de 16 semanas, deve ser feito 
imediatamente o teste de avidez de IgG, na 
mesma amostra de soro. 
• O teste de avidez de IgG é importante para 
determinar a época da infecção pelo toxoplasma 
na gestante, visto que alta avidez indica que os 
anticorpos foram produzidos há mais de 12-16 
semanas. 
• Na presença de baixa avidez (< 30%), pode-se 
estar diante de uma infecção aguda; adquirida 
durante a gestação. A paciente deve ser 
chamada e o tratamento com espiramicina deve 
ser iniciado imediatamente. 
• Na presença de alta avidez (> 30%), deve-se 
considerar como diagnóstico de infecção antiga, 
há mais de 4 meses, não havendo necessidade 
de tratamento nem de testes adicionais. 
• Nos exames realizados após 16 semanas de 
gestação, não há necessidade do teste de avidez, 
pois mesmo uma avidez alta não descartaria 
infecção adquirida durante a gestação. 
Tratamento: 
• Na vigência de viragem sorológica, ou seja, 
aparecimento de anticorpos IgG ou IgM 
(notadamente IgM), deve-se iniciar 
imediatamente o uso de espiramicina na dose de 
1g (3.000.000 UI) de 8 em 8 horas, via oral). 
• Espiramicina 500mg (1.500.000 UI) 2 comp de 
8/8h. 
• Confirmada a infecção aguda antes da 30ª 
semana, deve-se manter a espiramicina na dose 
de 1g (3.000.000 UI) de 8/8h, via oral, 
continuamente até o final da gravidez. 
• Se a infecção se der após a 30ª semana, 
recomenda-se instituir o tratamento tríplice 
materno: pirimetamina, 25mg de 12/12h por via 
oral; sulfadiazina, 1.500mg de 12/12h por via oral; 
e ácido folínico, 1mg/ dia, este imprescindível 
para prevenção de aplasia medular causada pela 
pirimetamina. 
• Acompanhar com ultrassom mensalmente, se 
caso apresentar alguma má formação e 
alteração fetal, iniciar tratamento do feto com 
esquema tríplice. 
• Encaminhar gestante para pré-natal de alto risco. 
Quanto mais avançada a gestação maior a chance de 
transmissão vertical, porém menor o comprometimento 
da criança. A infecção nas primeiras semanas oferece 
maior risco do desenvolvimento do feto. 
Diagnóstico de infecção fetal: através da pesquisa do 
Toxoplasma gondii no líquido amniótico. O melhor exame 
isolado para esse diagnóstico é a reação em cadeia da 
polimerase (PCR) no líquido amniótico, que pode ser feita 
a partir da 18ª semana de gestação. Se negativo 
mantemos a espiramicina, se positivo inicia-se esquema 
tríplice. (Ministério da Saúde recomenda PCR) 
• Atualmente somente é indicada a metodologia de 
PCR em tempo real devido as melhores 
 - @medinspira 
sensibilidade e especificidade. Se na região houver 
possibilidade desse exame, a indicação é realizar 
a amniocentese 4 semanas após a infecção 
materna ou após a 18ª semana e não 
ultrapassando 21 semanas de gestação. 
• Todo recém-nascido cuja mãe teve diagnóstico de 
certeza ou suspeita de toxoplasmose adquirida na 
gestação deve ser submetido à investigação 
completa para o diagnóstico da toxoplasmose 
congênita. 
• O lactente deve ser acompanhado e o 
tratamento iniciado a critério do pediatra 
assistente. Ao nascimento realizar exame de 
fundo de olho e TCC. Encaminhar RN para 
acompanhamento especializado. 
Ultrassonografia: diagnostica as complicações da 
toxoplasmose fetal: hidrocefalia, calcificações cerebrais, 
ascite fetal e alterações da ecotextura hepática e 
esplênica. 
• Realizar ultrassonografia mensal na gestante 
com infecção aguda. 
RUBÉOLA 
Complicações da Síndrome da Rubéola Congênita: 
• Glaucoma 
• Catarata congênita 
• Cardiopatia congênita 
• Surdez central ou coclear 
• Cegueira 
• Microcefalia 
• Retardo mental 
Rubéola na gravidez pode levar ainda à abortamento 
espontâneo, natimortalidade, acometimento isolado de 
órgãos, pode levar também à Síndrome da rubéola 
congênita ampliada (miocardite, hepatite, púrpura, 
alterações ósseas, RCIU e óbito). 
Manifestações clinicas: 
• Pródomos: febrícula, cefaléia e ardor conjuntival. 
• Exantema maculopapular, duração de 5 dias 
• Frebícula e adenomegalia (cervical) 
• Artralgia 
OBS.: o vírus já está sendo eliminado na orofaringe 1 
semana antes da fase exantemática. 
Síndrome da Rubéola Congênita 
Defeitos estruturais permanentes: 
• Defeitos cardíacos: ducto arteriovenoso patente 
(30%), estenose da artéria pulmonar, hipoplasia. 
• Acometimento dos olhos: catarata, íris 
hipoplásica, microftalmia. 
• Acometimento neurológico: deficiência mental, 
retardo no desenvolvimento psicomotor, defeitos 
na fala 
 - @medinspira 
• Microcefalia 
• Surdez neurossensorial 
Tríade de Gregg: cardiopatia, catarata, surdez. 
Anormalidades transitórias: baixo peso ao nascer, 
hepatoesplenomegalia, púrpura trombocitopênica; 
(resolução em dias ou semanas). 
Anormalidades de início tardio: surdez, doença mental, 
defeito nos olhos, diabetes, dificuldades de aprendizagem, 
problemas comportamentais. 
Acometimento fetal pela rubéola conforme a idade 
gestacional: 
Rastreamento no pré-natal – Situação 1 
Vacinação contra rubéola é contraindicada na gestação! 
Erupção cutânea sugestiva de rubéola - Situação 2: 
Contato com o vírus da rubéola – Situação 3 
Recomendações finais: 
• A principal arma que temas contra a síndrome 
da rubéola congênita é a vacinação de crianças e 
mulheres não grávidas em idade fértil. 
• A orientação pós-vacinação de mulheres em 
idade fértil é de evitar engravidar por 28 dias 
após a vacinação, mesmo sabendo-se que o risco 
de acometimento fetal por vacinação materna é 
muito baixo. 
• A sorologia para rubéola deve ser incluída nos 
exames de rotina de pré-natal. 
• Puérperas suscetíveis devem receber a 
vacinação durante o puerpério. Recomenda-se 
uso de método anticoncepcional seguro após a 
vacinação, como ressaltadopreviamente. 
Vacinas: 
• Crianças: 1ª dose: 12 a 15 meses; 
• 2ª dose: 4 a 6 anos. 
• Adultos: até os 19 anos devem apresentar duas 
doses/avaliar a positividade do IgG > 10IU/mL 
 - @medinspira 
• Até os 49 anos, independente, da história 
pregressa da doença. 
• Gestantes: vacinar após o parto. 
Vacinas contra indicação: 
• Gestantes: a vacinação inadvertida da gestante 
deve ser notificada. 
• Imunossuprimidos. 
CITOMEGALOVIRUS 
Rastreamento: 
A associação dos ginecologistas obstetras Americana 
(ACOG) não recomenda rastreamento de rotina, à 
exceção das gestantes HIV positivas. 
Brasil: FEBRASGO e MS não recomendam como rotina 
• Falta de prognóstico de sequela na infecção 
primária 
• Falta de vacina 
• Risco fetal na reinfecção não bem definido 
Disseminação: secreções respiratórias, sangue, urina, 
secreção de colo uterino, esperma e leite materno. 
Raramente é sintomática. 
Sorologias: 
Não está indicada a realização de teste sorológico durante 
o pré-natal: 
• 90/95% das gestantes terão IgG positivo, o que 
não permite afastar risco de infecção fetal; 
• Nenhuma modalidade de tratamento materno que 
previna ou reduza a chance de ocorrência fetal. 
 
 
 
 
HERPES VIRUS 
Transmissão vertical: 
• Principalmente no momento do parto. 
• Gestantes assintomáticas sem diagnóstico prévio 
(70%) 
• Risco de transmissão vertical: 40 a 50% (aguda), 
5% (recorrência) 
• Incidência: 1: 200.000 partos 
Tratamento: 
• Aciclovir 400mg 3x/dia por 7 a 10 dias 
• Considerar profilaxia periparto por 10 dias, a 
partir da 36ª semana com 300mg 3x/dia se a 
primo-infecção ocorreu na gestação ou se 
recidivas foram frequentes no período 
gestacional. 
Via de parto: 
Lesões ativas na região genital? 
• Considerar e preferir a cesariana 
• Se parto vaginal: evitar procedimentos invasivos 
ZIKA VÍRUS 
A doença: 
Arbovírus: vírus transmitidos ao homem por vetores 
artrópodos (Aedes). 
Epidemiologia: 
Em 2015 iniciou-se um surto com o nascimento de vários 
bebês com microcefalia, mostrando uma possível 
associação do Zika vírus. 
Sinais e sintomas (primo-infecção): 
• 20% sintomáticos 
• Infecção autolimitada (4-7 dias) 
• Exantema maculopapular/prurido 
• Febre 
• Artralgia/mialgia 
• Conjuntivite não purulenta* 
• Cefaléia 
• Síndrome de Guillain-Barré e outras 
manifestações neurológicas. 
 - @medinspira 
Diagnóstico diferencial: 
Síndrome congênita do Zika vírus (ZKV): 
• Principal característica – desproporção 
craniofacial 
• Espasticidade 
• Irritabilidade 
• Disfunção tronco encefálico 
• Contraturas de membros 
• Lesões e danos cerebrais 
• Convulsões 
• Problemas de visão, audição e desenvolvimento 
motor 
• Dificuldade de deglutição 
Diagnóstico da infecção materna: 
• PCR-RNA: sangue, urina, sêmen e saliva (7-10 
dias) 
• Sorologia IgM** acima de 4 dias de sintomas 
• Teste de neutralização em placa: aumento 4x em 
soros pareados 
• Imuno-histoquímica para antígenos virais 
• PCR em tecidos fixados 
*pode permanecer positiva por até 6 meses 
*relações cruzadas: vacinados e febre amarela 
Critérios para realização do teste rápido: 
• Suspeita clínica de febre pelo vírus Zika. 
• Contato com fluídos corporais (sêmen, fluídos 
vaginais, orais, urina ou sangue) de pessoas 
suspeitas de infecção pelo vírus Zika. 
• Receptora de sangue ou hemoderivados durante 
a gestação. 
• USG do feto com padrão alterado. 
Prevenção: 
• Não há vacina 
• Prevenção primária: reduzir exposição ao 
mosquito 
• Gestantes: evitar áreas de surtos 
• Evitar que pessoas infectadas que se exponham 
a picadas de insetos (1 semana) 
TESTES REALIZADOS PARA PREVENIR A 
TRANSMISSÃO VERTICAL. 
Sífilis: na 1ª consulta do pré-natal, no início do 3° trimestre 
e no momento do parto ou aborto. 
Hepatite B: HBsAg na 1ª consulta. Se resultado não 
reagente e não houver história de vacinação prévia, 
recomenda-se vacinação. Caso a gestante não tenha 
realizado todas as doses no momento do parto, realiza 
testagem na maternidade. 
HIV: 1ª consulta, no início do 3° trimestre e no momento 
do parto, ou história de exposição de risco/violência 
sexual. 
Hepatite C: de acordo com o histórico de comportamento 
de risco para exposição ao HCV. 
Estreptococo do grupo B: da 35ª a 37ª semana 
gestacional; realizar coleta de cultura de secreção vaginal 
e perianal. 
SÍFILIS 
Sério problema de saúde pública 0 12 milhões de casos 
novo/ano 
Casos de sífilis congênita 2011 (3,3 casos/1000) – 
NOTIFICAÇÃO OBRIGATÓRIA 
Treponema pallidum – transmissão sexual; a transmissão 
vertical ocorre em até 25% dos casos. 
 
 - @medinspira 
Sífilis primária: 10-90 dias após contato sexual (média de 
21 dias). 
• Característica: bodas endurecidas, indolor, fundo 
liso brilhante. Pode passar despercebida. 
Sífilis secundária: 6-8 semanas após o desaparecimento 
do cancro duro. 
• Exantema morbiliforme, artralgia, febrícula, 
cefaléia, pápulas cutâneas em mãos e pés. 
Sífilis tardia latente e terciária: 3-12 meses de contágio 
inicial. 
• Apresentação: lesões cutâneo-mucosas, que se 
apresentam como tubérculos ou gomas; 
• Apresentação neurológica como o tabes dorsalis 
e demência; 
• Doença cardiovascular na forma de aneurisma 
aórtico; 
• Comprometimento articular (Artropatia de 
Charcot) 
Sífilis latente recente ou tardia: é uma fase de duração 
variável em que não se observam sinais e sintomas 
clínicos. O diagnóstico é realizado exclusivamente através 
de testes sorológicos. 
Sífilis na gestação: é considerado quando toda gestante 
com evidência clínica de sífilis e/ou com sorologia não 
treponêmica reagente, com qualquer titulagem, mesmo na 
ausência de resultado de teste treponêmico, realizada do 
pré-natal ou no momento do parto ou curetagem. 
Sífilis congênita: 
• A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer 
fase da gestação 
• A taxa de transmissão vertical é 70 a 100% dos 
casos em casos de mãe não tratadas nas fases 
primárias e secundárias e 30% dos casos nas 
fases terciárias. 
• Não há transmissão vertical pelo leite materno. 
• Abortamento espontâneo, natimorto ou morte 
perinatal ocorre em 40% dos conceptos não 
tratados. 
Sífilis congênita precoce (diagnóstico antes de 2 anos): 
• Gravidade variável 
• Lesões cutâneo-mucosas, como placas mucosas, 
lesões palmo-plantares, dissuras radiadas 
periorificiais e condilomas planos anogenitais; 
• Lesões ósseas, manifestas por periostite e 
osteocondrite (ex. pseudo-paralisia de Parrot); 
• Lesões do SNC (ex. convulsões, meningite); 
• Lesões do ap. respiratório (pneumonia alba); 
• Hepatoesplenomegalia, pancreatite; 
• Rinite sanguinolenta; 
• Anemia, plaquetopenia, púrpura. 
Sífilis congênita tardia: (diagnóstico após os 2 anos) 
• Fronte olímpica 
• Mandíbula curva 
• Arco palatino elevado 
• Tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson 
ceratite intersticial + lesão do VIII par) 
• Nariz em sela 
• Tíbia em lâmina de sabre 
• Surdez, retardo mental, hidrocefalia 
Diagnóstico – Testes sorológicos: 
 
Não-treponêmicos: realizado na 1ª consulta de pré-natal, 
no 3° trimestre e no momento da internação hospitalar 
(parto, curetagem ou abortamento) 
 - @medinspira 
Treponêmicos: 
VDLR – utilizados para triagem e monitorização de 
infecção 
• São qualitativos (reagente e não reagente) 
• São quantitativos (1:4/1:8) 
São utilizados para confirmação de infecção, podem 
permanecer detectáveis por longo tempo: 
Aglutinação passiva (TPHA) 
Teste de Imunofluorescência Direta (FTA-Abs) 
Ensaio Imunoenzimático (ELISA) 
Teste Rápido 
• Fácil execução 
• Preconizado da gestante em qualquer visita de 
pré-natal desde que não tenha realizado exames 
treponêmico reagente e gravidez atual ou 
anterior. 
• Apresentação de sinais e sintomas para DST 
durante o período gestacional. 
• Resultado de VDRL indisponível no momento do 
parto 
• No 3° trimestre de gestação, quando o primeiro 
resultado for negativo. 
Diagnóstico: deve ser realizado um teste treponêmico e 
mais um teste mão treponêmico. Sempreque possível, 
começar por um teste treponêmico. 
Cicatriz sorológica: é uma expressão utilizada para os 
casos de testes não treponêmico persistentemente 
reagentes, usualmente em baixas titulações, em pessoas 
adequadamente tratadas. 
Solicitação e conduta frente ao teste reagente na 
gestante: 
Realizar teste treponêmico (TR) na 1ª consulta de pré-
natal, início do 3° trimestre, parto/aborto, história de 
exposição/violência sexual. Se teste treponêmico vier 
reagente/positivo: 
• Iniciar tratamento com 1ª dose de penicilina 
benzatina imediatamente. 
• Coletar amostra para realização de teste 
laboratorial. 
• Testar e tratar parceiro sexual. 
Se caso concluído como diagnóstico de sífilis: 
• Completar tratamento conforme estágio clínico 
• Realizar monitoramento 
• Notificar e investigar o caso 
Caso concluído como ausência de sífilis: 
• Repetir a testagem conforme indicado nas 
situações em que o TR deve ser solicitado para 
gestante. Ou 
• Repetir testagem após 30 dias se persiste a 
suspeita de sífilis. 
Tratamento: 
• Tratar em qualquer fase da gestação e tratar o 
parceiro. 
• Alergia à penicilina, internar a paciente e 
promover a dessensibilização. 
• Na impossibilidade, usar estearato de eritromicina 
por 15 dias (na latente precoce) e 30 dias (na 
latente tardia). 
Acompanhamento e critério de cura: 
Solicitar VDRL mensal para acompanhamento. 
Após o tratamento adequado os testes não treponêmico 
(VDRL) na sífilis primária e secundária deve declinar de 2 
diluições em 3 meses (1:64 para 1:16); 4 diluições (ex.=1:64 
para 1:4) em 6 meses. 
Na infecção latente precoce, a queda de 4 vezes no título 
ocorre, geralmente, após 1 ano. 
Pacientes tratadas em estágio latente tardio ou que 
tiveram múltiplos episódios de sífilis podem mostrar um 
declínio mais gradual de títulos. 
 - @medinspira 
Elevação dos títulos – O que fazer: 
• Aumenta da titulação em 2 diluições (1:16 para 
1:64 ou de 1:4 para 1:16) justifica um novo 
tratamento. 
• Verificar se o parceiro foi tratado (reinfecção) 
• Verificar se o tratamento da gestante foi 
adequado para a forma clínica (“subtratamento”) 
• Co-infecção de sífilis e HIV (falência terapêutica) 
Tratamento INADEQUADO para sífilis: 
• É todo o tratamento realizado com qualquer 
medicamento que não seja a penicilina 
• Tratamento incompleto mesmo tendo sido feito 
com penicilina 
• Não tratamento do parceiro 
• Instituição ou finalização em 30 dias antes do 
parto 
• Ausência de queda ou elevação dos títulos após o 
término do antibiótico. 
Obrigatório a investigação e o tratamento adequado da 
criança após o parto. 
HEPATITES VIRAIS 
Hepatite A: raramente evolui para hepatite fulminante. O 
aleitamento não é contraindicado. A vacina é realizada em 
duas doses com intervalo de 6 meses entre elas e está 
no calendário vacinal aos 12 meses. 
Hepatite B: transmitido por via parenteral, sexual e 
vertical (perinatal e intrauterina). 
• O momento do parto é uma das vias mais 
importantes, pode haver uma evolução 
desfavorável e cronificação. 
A pesquisa do HBV baseia-se na detecção de anticorpos 
específicos e antígenos: 
• HBsAG: primeiro marcador a aparecer. 
• Anti-HBs: indivíduo com resposta imunológica. 
Presente nos vacinados. 
• HbeAg: mostra que há replicação viral e, 
portanto, alta infectividade. 
• Anti-Hbe: anticorpo que pode aparecer antes do 
anti-HBs e indica o final da fase de replicação e 
resposta imune parcial. 
• Anti-HBc IgG: representa contato prévio com o 
vírus. 
• Anti-HBc IgM: marcador de infecção recente, 
encontrado no soro até 32 semanas após a 
infecção. 
Gestante vacinada com Anti-HBs reagente = imunidade, se 
não-reagente. 
Riscos: a passagem do vírus via transplacentária é rara. 
A transmissão ocorre principalmente no momento do 
parto (95%). 
• Pode ocorrer falha na profilaxia do recém-
nascido em torno de 10% dos casos de filhos de 
mães AgHBs-positivas. 
• Nas pacientes portadoras crônicas do HBV, 
algumas complicações foram observadas, como 
abortamento, óbito fetal e parto prematuro. 
Profilaxia: confere imunidade em cerca de 90% dos 
adultos e 95% das crianças e adolescentes. 
• Administrada em 3 doses: zero, um e seis meses 
intramuscular. 
• A vacinação na gestação é segura e deve ser 
realizada após o primeiro trimestre. 
• Todos os profissionais de saúde devem ser 
vacinados contra HBV. 
• Na exposição de um profissional não vacinado, 
este deve receber uma dose de imunoglobulina 
 - @medinspira 
(0,06mL/kg), se possível nas primeiras 24h de 
exposição. 
• Uso de terapia antiviral com tenofovir no final da 
gestação (3° trimestre), 6 a 8 semanas antes do 
parto, para reduzir carga viral materna. Manter 
após o parto. 
• O esquema vacinal para a hepatite B com 3 doses 
está recomendado durante a gestação para 
todas mulheres sem histórico de vacinação ou 
com esquema vacinal incompleto. 
• Gestantes expostas ou HBV em qualquer 
trimestre, por relação sexual ou acidente com 
material biológico, deverão receber associação de 
vacina e IGHAHB (imunoglobulina). 
Via de parto e puerpério: a via de parto é de indicação 
obstétrica. 
• Deve-se evitar o tempo prolongado de rotuna da 
bolsa de água, contato desnecessário do RN com 
o sangue materno. Orienta-se a proteção da 
episiotomia com compressa, clampeamento 
rápido do cordão umbilical e aspiração delicada da 
criança. 
• Aleitamento materno não aumenta a taxa de 
infecção, desde que tenham recebido a dose de 
imunoglobulina e a 1ª dose da vacina até 12h de 
vida. 
Recém-nascidos: devem receber imunoglobulina 
hiperimune na dose de 0,5 ml por via intramuscular, com 
12h de vida e a dose inicial da vacina recombinante em até 
7 dias de vida. 
HEPATITE C 
A infecção pelo HCV ocorre pela via percutânea, por meio 
da exposição ao sangue contaminado, por via sexual e por 
transmissão vertical. 
• É recomendada a realização da sorologia em 
gestantes com fatores de risco para infecção 
por HCV, como: infecção pelo HIV, uso de drogas 
ilícitas, antecedentes de transfusão ou 
transplante antes de 1993, mulheres submetidas 
a hemodiálise, aquelas com elevação de 
aminotranserases sem outra causa clínica 
evidente e profissionais de saúde com história de 
acidente com material biológico. 
• A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer 
momento da gestação, 33% na gravidez, 40 a 
50% no momento do parto, e raramente no 
período pós-natal. 
Parto e puerpério: indicação obstétrica. 
Recomendações para as hepatites: 
• Rastreamento universal na 1ª consulta de pré-
natal, mesmo para as gestantes vacinadas para 
HVB. 
• As pacientes de risco para adquirir hepatite C, 
como usuárias de drogas injetáveis, têm que 
repetir essa sorologia no final da gravidez. 
HIV 
Assistência à mulher positiva para o vírus da 
Imunodeficiência Humana na gravidez, parto e puerpério: 
• A taxa de transmissão vertical sem uso de 
terapia é de 25%, mas com uso da terapia 
antiretroviral cai para 1 a 2%. 
 - @medinspira 
Medidas para redução de transmissão vertical: 
• Uso de TARV, à partir da 14ª semana de 
gestação; 
• Utilização de AZT injetável durante o trabalho de 
parto; 
• Realização de parto cesárea eletivo em 
gestantes 
• AZT oral para o RN exposto, do nascimento até 
42 dias de vida 
• Inibição de lactação (proibido amamentação) 
Momentos da transmissão: 
• Intraútero: 35% 
• Intraparto: 65% (contato de mucosas, deglutição 
de sangue/secreções 
• Amamentação 7-22% 
Fatores que aumentam o risco de transmissão vertical – 
maternos: 
• Carga viral materna elevada 
• Infecção aguda pelo HIV-1 
• Baixa contagem de linfócitos CD4 
• Estado clínico e nutricional 
• Uso de droga ilícita endovenosa 
• Presença de IST 
• Tempo de uso de Terapia Anti-Retroviral na 
gestação 
Fatores que aumentam o risco de transmissão vertical – 
obstétricos: 
• Duração da ruptura prolongada de membranas 
• Exposição ao sangue materno 
• Propedêutica fetal invasiva 
• Via de parto (cesariana diminui a taxa) 
• Presença dehemorragia intraparto; 
• Aleitamento materno 
Fatores que aumentam o risco de transmissão vertical –
fetais: 
• Prematuridade 
• Baixo peso ao nascer 
• Integridade de mucosas e membranas 
 
Fatores que aumentam o risco de transmissão vertical –
vírus: 
• Carga viral 
• Genótipo 
• Fenótipo 
Diagnóstico: 
• Rastreamento universal após o aconselhamento 
pré-teste e consentimento na 1ª consulta de 
pré-natal; 
• Solicitar na 1ª consulta de pré-natal e na 28ª 
semana de gestação 
• Encaminhar toda a gestante com teste positivo à 
Serviço de Referência 
• Notificação compulsória. 
• Realizar o teste rápido em mulheres, sem 
resultado de sorologias no momento do parto. 
• Confirmar o teste de ELISA positivo por meio de 
testes confirmatórios 
(Imunofluorescência/Western-Blot). 
Efeitos colaterais dos anti-retrovirais sobre a mãe: 
• Intolerâncias múltiplas 
• Alterações hepáticas 
• Alterações pancreáticas 
• Anemia/plaquetopenia 
• Alterações SNC 
• Mielopatia 
• Acidose láctica 
• Resistência à insulina 
• Hipercolesterolemia 
• Resistência aos TARV 
Pré-natal: 
Avaliação na 1ª consulta: 
• Anamnese (risco de exposição) 
• Exame físico geral e especial 
• Exame tocoginecológico 
• Exames laboratoriais 
• Merece um acompanhamento multidisciplinar 
Assistência pré-natal: 
• Orientar sobre infecções, parto, amamentação; 
• Sulfato ferroso e ácido fólico; 
 - @medinspira 
• Orientar e fornecer preservativo 
• Orientar sobre uso de drogas ilícitas 
• Oferecer apoio psicológico 
• Orientar sobre planejamento familiar 
• Promover aderência e agendar retorno. 
• Rotina básica do pré-natal 
• Hemograma 
• Sorologias: toxoplasmose, hepatites B e C, anti-
HTLV, PPD (teste de Mantoux) 
• Função hepática, uréia e creatinina 
• Lipidograma 
• Carga viral e contagem de CD4 (1ª consulta e 34ª 
semana) 4 a 6 semanas após início da TARV 
• Citologia oncótica (dupla) 
• Coleta endocervical: gonococo e Chlamydia 
Uma vez que a tuberculose (TB) é a principal causa de 
óbito recomenda-se que seja pesquisada em todas as 
consultas, inclusive durante o pré-natal, quanto à 
presença de sintomas respiratórios e provável contato 
íntimo com um sintomático respiratório. 
Deve-se questionar a gestante sobre a presença de 
tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. A 
existência de qualquer um desses sintomas pode indicar 
TB ativa e deve ser investigada. 
Carga Viral- HIV: 
Realizar pelo menos 3 exames de CV-HIV durante a 
gestação: 
• Na primeira consulta do pré-natal (estabelecer a 
magnitude da viremia); 
• 2 a 4 semanas após a introdução da TARV, para 
avaliar a resposta ao tratamento; (ou após 
mudança de esquema) 
• A partir da 34ª semana, para indicação da via de 
parto 
Contagem de linfócitos (LT-CD4+) 
• Realizada na 1ª consulta e pelo menos a cada 3 
meses para gestante e em início de tratamento. 
• Para gestantes em seguimento clínico em uso de 
TARV, com CV-HIV indetectável, solicitar 
juntamente com CV-HIV na 1ª consulta e na 34ª 
semana. 
Vacinas – que tipo de vacinas pode ser indicado em 
gestantes portadoras do vírus HIV? 
• Pneumococo 
• Meningocócica 
• Influenza tipo b (menores de 19 anos não 
vacinadas) 
• Tétano- difteria (dTpa) 
• Coqueluche 
• Hepatite B 
• Hepatite A (gestantes susceptíves, com hepatite 
C crônica) 
• H1N1 
Adiar em sintomáticas graves ou com imunodeficiência 
grave, com infecção oportunista ou contagem de LT-
CD4+ inferior a 200 céls/mm³. 
Terapia Anti-Retroviral (TARV) 
• A TARV está indicada para toda gestante 
infectada pelo HIV, independentemente de 
critérios clínicos e imunológicos, e não deverá ser 
suspensa após o parto, independentemente do 
nível de LT-CD4+ no momento do início do 
tratamento. 
• O risco de transmissão vertical do HIV é 
determinado pela CV-HIV materna, pelo uso de 
TARV durante a gestação e pela relação entre o 
tempo de uso de TARV efetiva e o parto. A 
supressão da CV-HIV é um fator determinante na 
redução da transmissão vertical. 
• A terapia inicial deve sempre incluir combinações 
de 3 ARV, sendo 2 ITRN (inibidor da transcriptase 
reversa análoso de nucleosídio)/ITRNt associados 
a um INI (inibidor de integrasse) 
O esquema preferencial para gestantes em início de 
tratamento deve ser: TDF* + 3TC* + RAL 
• Tenofovir + lamivudina + raltegravir 
Profilaxia da transmissão vertical: 
Iniciar na 14ª semana: 
• Assintomática 
• Carga viral < 1000 cópias/mL 
• CD4 ≥ 350 
 - @medinspira 
Tratamento imediato em gestantes sintomáticas ou 
assintomáticas com contagem de LT-CD4+ ≤ céls/mm³. 
Profilaxia antiretroviral intra-parto: 
AZT endovenoso no parto independente da carga viral e 
do CD4: 
• Iniciar desde o início do trabalho de parto ou pelo 
menos 3 horas antes do parto cesárea eletva. 
• Manter até o clampeamento do cordão umbilical. 
Cesariana eletiva deve ser indicada: 
• Gestantes HIV+ que não fez profilaxia 
antirretroviral combinada durante a gestação. 
• Fez monoterapia com ZT 
• Carga viral desconhecida ou superior a 1.000 
cópias/mL (na 34ª semana ou mais). 
Puerpério: 
• Gestante com CD4 < 350 células/mm³ e/ou 
sintomas/sinais de imunossupressão manter a 
TARV. 
• Se CD4 ≥ células/mm³ e assintomática bem 
como as que usaram apenas AZT injetável no 
periparto, devem suspender a TARV 
imediatamente. 
• Iniciar anticoncepção no 21° dia pós-parto. 
Cuidados com a criança exposta: 
• Limpar, sangue e secreções visíveis na superfície 
corporal do RN, após o nascimento, e encaminhá-
lo ao banho em água corrente; 
• Iniciar a 1ª dose do AZT solução oral, nas 
primeiras 2 h após o nascimento; 
• Promover alojamento conjunto. 
Amamentação: 
• Contra-indicada 
• Enfaixar as mamas e gelo local 
• Cabergolina 1mg via oral (2 comprimidos 0,5mg) 
• Iniciar fórmula láctea 
 
 
ÊMESE e HIPERÊMESE GRAVÍDICA 
Uma das intercorrências mais comuns da gravidez. 
Conceito: vômito ou êmese é a expulsão do conteúdo 
gástrico pela boca, causada por contração forte e 
sustentada da musculatura da parede torácica e 
abdominal. A náusea é a sensação da necessidade de 
vomitar, acompanhado de sudorese fria, sialorreia, 
hipotonia gástrica e refluxo. 
Na gravidez deve estar dissociado de qualquer problema 
de base. Afastar outras causas (dispepsia, cálculos 
biliares, etc). 
Prevalência em torno de 85%, sendo 25% 
exclusivamente náusea matinal e no restante das 
gestantes, diversos graus de êmese associada à náusea. 
Incidência entre 5 e 9 semanas em mais de 90% das 
gestações, reduzindo e tornando-se ocasional além de 20 
semanas. Avaliar quadros tardios. Na Hiperêmese a 
incidência é de 0,3 e 2%. 
Em 15 a 20% sintomas até o 3° trimestre, 5% até o 
parto. 
Em 10% evoluem com necessidade de tratamento 
farmacológico. 
Hiperêmese gravídica respondem por 1,1%. 
Maior risco: mulheres com história em gestação anterior, 
obesas, irmãs ou filhas que apresentaram náuseas e 
vômitos na gravidez (NVG), nulíparas jovens. E também, 
aquelas que já desenvolveram formas graves. 
Está relacionado à uma boa qualidade embrionária. 
Persistência de disfunções emocionais em mulheres que 
apresentaram as formas mais graves. 
Mortalidade1/10.000 nascimentos. 
Etiologia: 
• Complexa e multifatorial. 
• Teoria endócrina: gonodotrofina coriônima 
humana e o aumento do estrogênio e da 
 - @medinspira 
progesterona. Relação temporal entre a 
concentração máxima e o pico de ocorrência, 
entre a 7ª e 10ª semanas, gestação múltipla, 
doença trofoblástica gestacional, fetos do sexo 
feminino e síndrome de Down. 
• Progesterona e estrogênio reduzem o tônus da 
musculatura lisa e a atividade peristáltica, levando 
à distensão intestinal. 
• Aumento dos hormônios tireoidianos. 
Hipertireidismo transitório. 70% das mulheres 
com náuseas e vômitos na gravidez. 
• Teoria da infecção pelo Helicobacter pylori: 95% 
dos exames histológicos das mucosas de 
gestantes com NVG são positivos. Outro estudo 
mostrou infecção materna 3,3 vezes mais em 
gestantes com NVG. Isoladamente não explica. 
• Teoria genética:risco da gestante é 3x mais, se 
a mãe apresentou esta complicação. 
• Teoria psicogênica: psicossomática? Exteriorizar 
os conflitos psíquicos. Rejeição da gravidez 
indesejada. Gravidez não programada, rejeição ao 
pai, imaturidade emocional, teor do ganho de 
peso, situações de violência, pobreza, busca de 
compensações, insegurança, limitações 
financeiras e a instabilidade no emprego. 
Êmese e Hiperêmese – prognóstico e diagnóstico: 
• Estágios diferentes de uma mesma doença. 
• Resolução espontânea ou evoluir para maior 
gravidade (minoria) 
• Impacto negativo na qualidade de vida. 
• Supervisão e cuidados não invasivos 
precocemente. 
• Avaliar fator predisponente (outras condições) 
• Gravidade dos vômitos leva a comprometimento 
sistêmico, Reflexo direto sobre as funções 
hepáticas e renais, na desidratação e 
desnutrição. 
• Com o evoluir da doença pode haver desvios 
metabólicos, comprometimento do sistema 
cardiovascular (arritmias) e sistema nervoso 
central. 
• Espoliação vitamínica e de aminoácidos 
precursores dos neuromediadores predispondo 
alterações comportamentais e neurológicas 
(principalmente da deficiência da vit. B1 – tiamina) 
e Síndrome de Wernicke. 
• Eleva taxas de trabalho de parto pré-termo, 
pequenas para a idade gestacional e de baixo 
peso ao nascer. 
• Interferência negativa sobre o 
neurodesenvolvimento. 
• Na Hiperêmese há perda de peso maior que 5% 
da massa pré-gravídica e cetonúria. O diagnóstico 
é clinico. Vômitos incoercíveis e exame físico que 
permite avaliar o comprometimento da gestante, 
grau de desidratação e desnutrição. 
Anamnese: 
• Intensidade das náuseas. Redução do aporte 
alimentar e ingesta de água. 
• Avaliar perda de peso e redução do volume 
urinário. 
• Início após o 1° trimestre aumenta possibilidade 
de causas não relacionadas à gravidez. 
• Se é acompanhado de sangramento genital (pode-
se suspeitar de doença trofoblástica gestacional. 
- DTG) e aumento uterino além da idade 
gestacional (pensar em gravidez múltipla). 
• Dados epidemiológicos familiares e pessoais. 
Exame físico: 
• Alterações difíceis de detectar nos casos menos 
graves. 
• Excesso de salivação e ptialismo (cuspindo). 
• Desidratação e redução do peso. 
• Avaliar sangramento genital, aumento do volume 
uterino e eliminação de vesículas (DTG). 
Exames laboratoriais: 
• Diagnóstico diferencial, aferir comprometimento 
sistêmico e avaliar resultado terapêutico. 
• Hemograma, Na, K, sorologias (VDRL, HIV, 
toxoplasmose, rubéola e hepatites A, B e C), 
função renal e hepática, amilase, TSH/T4 livre, 
EAS, urocultura. 
 - @medinspira 
• Ultrassonografia 
• Repetir funções renal e hepática e endoscopia 
em casos sem remissão. Pesquisa de H. pylori 
(endoscopia). 
• Avaliação neurológica. 
 
Diagnóstico diferencial: 
• Neoplasia trofoblástica gestacional e gestação 
múltipla. 
• 3° trimestre: problemas hepáticos e vias 
hepáticas, descontrole metabólico (diabetes), 
hipertensão grave. 
• Esofagite, hérnia de hiato, dispepsia, úlcera 
péptica. gastroparesias, neoplasias, infecções e 
neoplasias hepáticas, colelitíase, colecistite, 
esteatose, pancreatite e neoplasia pancreática, 
doenças desabsortivas. 
• Infecções, endocrinopatias, uremia, porfiria. 
• Intoxicações exógenas. Medicações e drogas. 
• Enxaqueca, hipertensão intracraniana, distúrbios 
alimentares (bulimias, anorexias), labirintopatias e 
doenças psiquiátricas. 
Classificação: 
Escore Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE). 
Excelente performance com avaliações de 6,12 e/ou 
24h. Quando para intensidade o tempo de 24h é mais 
utilizado. 
Escala com 5 opções, respondendo 3 perguntas de 
acordo com o tempo de corte escolhido (6,12 e 24h). 
Muito utilizado para avaliar resposta ao tratamento. 
Quando o tratamento é instituído, reavaliamos a paciente 
com 6, 12 e 24h para ver se a pontuação diminui, e avaliar 
a possibilidade de alta (forma leve). 
Tratamento: 
• Maioria ambulatorial 
• Farmacológico e não farmacológico 
Abordagem não farmacológica. 
1- Apoio psicoemocional: medo e ansiedade. Apoio 
familiar e profissional, pelo obstetra e psicólogo. 
Evitar certas “manifestações” que falas que 
surgiram desvalorização das queixas. (“é normal”) 
2- Medidas alimentares e mudanças nutricionais: 
dietas mais leves, menos gordurosas e em 
intervalos menores, evitar ingestão de líquidos 
nas primeiras 2h do dia, alimentar antes da 
escovação dos dentes. 
3- Terapias não convencionais ou complementares: 
gestantes que se situam na forma leve (<6) na 
classificação PUQE. Acupressão, aromaterapia, 
acupuntura, hidroginástica, vitaminas como a 
piridoxina (vit. B6) e ingestão de gengibre. 
Abordagem farmacológica 
1. Ondansetrona: superioridade de ação em relação 
aos demais. Bloqueador seletivo dos receptores 
da serotonina (5-HT3), evita o bloqueio adicional 
sobre os receptores de outros 
neurotransmissores, baixa incidência de efeitos 
colaterais. 4mg e 8mg 8/8h. 
2. Metroclopramida: procinético. Bloqueio dos 
receptores de dopamina e serotonina (5-HT2). 
Melhor nos casos de média intensidade. Ações 
extrapiramidais (tremores de extremidades e 
desequilíbrio postural). 10mg 8/8h 
3. Anti-histamínicos: (dimenidrato, meclizina, 
prometazina): bloqueio de receptor de H1 da 
histamina. Formas moderadas. Sonolência. 25mg 
8/8h. 
 - @medinspira 
Nas formas leves as medidas não farmacológicas e 
farmacológicas por via oral apresentam bons resultados. 
Ambulatorial. 
Nas formas moderadas e graves (> 6 do escore de PUQE), 
abordar multidisciplinar em ambiente hospitalar. Cessação 
dos vômitos em 24h após adotadas as medidas e escore 
de PUQE revele pontuação compatível com forma leve. 
Caso não ocorra deve-se reavaliar a gestante. Analisar 
inograma, perda ponderal e estado de hidratação. Além 
de exames laboratoriais. 
Evolução do comprometimento materno na Hiperêmese 
gravídica: 
• Fase de desidratação: náusea e ptialismo 
intensos, vômitos levando à desidratação. 
Diminuição do turgor e elasticidade da pele. Olhos 
encovados, mucosas secas e pegajosas, língua 
áspera, taquicardia, hipotensão e hipotermia. 
Distúrbios hidroeletrolíticos. Hematócrito pouco 
aumentado. 
• Fase metabólica: soma-se ao quadro anterior, 
perda de peso, alteração da função hepática, 
cetoacidose e cetonúria, hipoalbuminemia, 
hiponatremia e hipopotassemia, hipoglicemia, 
hipotermia e torpor podem estar presentes. 
• Fase neurológica: achados anteriores somados a 
comprometimento oftálmico com lesões 
retinianas, hiporreflexia e dor à palpação das 
panturrilhas e coxas. Antecede, em uma semana, 
o acometimento encefálico, que é irreversível. 
“Interstício crítico de Briquet”, interromper a 
gravidez. 
• Fase da psicose de Wernicke-Korsakoff: 
encefalopatia amoniacal, instabilidade 
hemodinâmica, amnésia, alucinações, coma. 
Cuidados gerais: 
• Controle de peso e diurese 
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
• Evitar suplementação de derivados de ferro 
• Apoio psicológico 
• Alimentação: jejum por 24h a 48h, progredindo 
para líquidos e depois sólidos A cada 3h, pobre 
em lipídios e rico em carboidratos. 
• Casos graves avaliar possibilidade de alimentação 
parenteral. 
• Hidratação venosa e reposição iônica. 2.000 a 
4.000ml em 24h de Ringer lactato ou solução 
salina. Reposição de tiamina, 100mg em 100ml de 
SF. 
• Se hidratação prolongada repor vitaminas B6, C, 
K e tiamina. Potássio se valores abaixo de 
3,5mEq/L. 
Medicamentos durante a internação: 
• Ondansetrona 8mg EV de 6/6h. 
• Segunda escolha: Metoclopramida 10mg EV de 
6/6h. 
• Corticosteróides se baixa resposta: 
merilprednisolona 16mg EV ou VO DE 8/8H. 
durante 3 dias e reduzir ao longo de 2 semanas. 
Não usar durante a organogênese fetal (entre 
20 e 56 dias após a fertilização, fissura facial). 
• Prednisona 10mg, VO de 12 em 12h/ 
hidrocortisona 50mg, VO de 12/12h, 
dexametaona 50mg EV de 12/12h. 
SITUAÇÃO REAL: 
Paciente sexo feminino, 22 anos, deu entrada no pronto-
socorro queixando dedor abdominal de forte intensidade 
há 2 dias com piora do quadro há 30min. Relata ainda, 
sangramento genital. 
Hipótese diagnóstica: abortamento 
Pontos importantes: 
- Anamnese: 
• Paridade 
• DUM 
• Contraceptivos 
• Sinais e sintomas que acompanham o quadro 
 - @medinspira 
• Outros 
- Exame físico: 
• Estado geral 
• Sinais vitais (pulso, PA, temperatura) 
• Exame físico geral 
• Abdome (aumento de vísceras abdominais e 
pélvicas, localização da dor) 
- Exame ginecológico: 
• Especular (avaliar origem do sangramento) 
• Toque vaginal (palpação do colo, do útero e 
palpação de anexos aumentados) 
Mortalidade materna 
• Qualquer morte que ocorre durante a gestação, 
parto ou até 42 dias após o parto. 
• Decorrente de causa relacionada ou agravada 
pela gravidez. 
• Em torno de 92% das mortes maternas são por 
causas evitáveis e ocorrem, principalmente por 
hipertensão, hemorragia ou infecções. 
Razão da mortalidade materna: 
• Número de óbitos femininos por causas 
maternas por 100mil nascidos vivos. 
• Razão é considerada razoável até 20 óbitos por 
100.000 nascidos vivos 
• Países desenvolvidos: 12 por 100.000 nascidos 
vivos. 
• Brasil 2017: 64,5 para 100.000 nascidos vivos. 
• Brasil 2018: 59,1 para 100.000 nascidos vivos 
(redução de 8,4%) 
• Estados Unidos 2017: 19 para 100.000 nascidos 
vivos 
• Japão 2017: 5 para 100.000 nascidos vivos. 
Óbitos maternos no Brasil (1996 a 2018): 
• Causas obstétricas diretas: hipertensão (8.186), 
hemorragia (5.160), infecção puerperal (2.624) e 
abortamento (1896). 
• Causas obstétricas indiretas: doenças do 
aparelho circulatório (2.828), doenças do 
aparelho respiratório (1.748), AIDS (1.108) e 
doenças infecciosas e parasitárias (839). 
ABORTAMENTO 
22 milhões de abortamentos inseguros. 
47.000 mortes relacionadas com a gravidez são 
provocadas por complicações derivadas de um 
abortamento inseguro. 
5 milhões de mulheres passam a sofrer de disfunções 
físicas e/ou mentais como resultado das complicações de 
um abortamento inseguro. 
Definição: 
Definido como a interrupção da gestação com feto 
pesando menos de 500g ou IG inferior a 22 semanas. 
Etiologia: 
• Existem diversos fatores. 
O principal são malformações, sendo as anomalias 
cromossômicas (trissomias-16) responsáveis por cerca de 
50% destes casos. 
Outros: fatores hormonais, infecções e patologias 
maternas, anomalias uterinas, uso de drogas, radiação e 
trauma físico. 
Classificação: 
• Abortamento precoce: até a 12ª semana. 80% 
dos abortamentos. 
• Abortamento tardio: após 12ª semana. 
• Abortamento habitual: 3 ou mais episódios 
consecutivos. 
• Espontâneo: 10 a 15% das gestações. 
Relacionados à idade materna, número de 
abortamentos anteriores. Anormalidades 
cromossômicas. 
• Provocado: intervenção externa e intencional. 
• Brasil: 1.000.000 de abortamentos provocados 
por ano. 
• Seguro: realizado por médico bem treinado, com 
os meios necessários e em ambiente adequado, 
risco baixo. 
• Inseguro: procedimento de risco para 
interromper uma gravidez indesejada, realizado 
por pessoas sem habilidades necessárias, 
ambiente sem padrões médicos mínimos, pode 
 - @medinspira 
levar à sérias complicações (não contam com 
acompanhamento) 
Classificação clínica: 
Tratamento clínico: 
Perfusão de Ocitocina – até expulsão, seguida de 
esvaziamento cirúrgico. 
Misoprostol – Usado tanto para preparo cervical em 
procedimentos cirúrgicos (curetagem) quanto para 
expulsão do feto em gestações > 12s e para gestações < 
12 semanas para esvaziamento. 
• 1° trimestre: 800 mcg com intervalos de 3h até 
24h. 
• 2° trimestre: 200 mcg a cada 4 a 6h; ou 
400mcg a cada 3h com um máximo de 5 doses. 
Tratamento cirúrgico: 
AMIU (aspiração manual intrauterina) – em gestações < 
12 semanas). 
Aspiração a vácuo – semelhante a AMIU. 
Curetagem uterina – na presença de grande quantidade 
de material. 
Microcesariana – quando não resolve via vaginal com 
hemorragias volumosas. 
Nos casos de perfuração uterina a conduta mais 
adequada é interromper o procedimento e manter 
conduta expectante com infusão venosa de ocitocina. Uma 
laparotomia seria viável em casos de abdome agudo. 
Tratamento do abortamento infectado: 
O esquema preferencial de antibiótico gentamicina + 
clindamicina por 7 a 10 dias. Após início do uso de ATB 
sempre deve administrar ocitocina antes e durante o 
processo de esvaziamento para diminuir risco de 
perfuração uterina. 
Deve-se agir rapidamente pois a paciente pode evoluir 
com febre, leucocitose, choque séptico. 
Esquema: 
• Clindamicina 450-900mg EV de 8/8h e 
• Ceftriaxone 2g EV a cada 24h ou, 
• Gentamicina 1,5mg/kg EV de 8/8h ou 4,5mg/kg 
uma vez ao dia. 
INCOPETÊNCIA ISTMOCERVICAL 
Definição: IIC é a falência do sistema que mantém o colo 
uterino fechado, de tal forma que o colo se abre, 
impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez. 
Causa de abortamento tardio ou parto prematuro 
habitual. 
Diagnóstico: suspeitado nas pacientes que teve perdas 
fetais de repetição mais tardias. Pode ser diagnosticado 
fora da gravidez através de histerografia ou 
histeroscopia observando uma dilatação > 1cm, e durante 
a gravidez ao exame pélvico e USG transvaginal 
observando dilatação do colo, podendo haver herniação do 
saco gestacional. Teste da passagem da Vela de Hegar n° 
8 (se for possível passar a vela de Hegar significa que 
estamos diante de uma IIC). 
Tratamento: 
A circlagem (pontos) do colo uterino é o tratamento de 
escolha. Deve ser realizado entre 12 a 16 semanas de 
 - @medinspira 
gestação. A técnica mais utilizada é a de McDonald que 
tem como contraindicações: 
• Atividade Uterina 
• Infecção ocular 
• Óbito fetal 
• Malformações incompatíveis com a vida 
• Bolsa protusa 
 
 
 
Imunoglobulina Anti-Rh 
• Profilaxia de aloimunização Rh em gestante Rh 
negativas. 
• Até 72h do abortamento. 
• 300mcg de imunoglobulina anti-Rh. 
Alguns exames solicitados tanto para os procedimentos 
de curetagem quanto da avaliação das pacientes em 
abortamento, merece uma avaliação laboratorial que é 
tipagem sanguínea com fator Rh, hemograma, TAP 
(tempo de atividade da protombina) e VDLR. 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
Toda gravidez com implantação e desenvolvimento fora 
da cavidade endometrial, podendo ocorrer nas tubas 
uterinas (localização mais comum), nos ovários, na 
cavidade abdominal e no colo uterino. 
Nos EUA, persiste como principal causa de morte 
materna na 1ª metade da gestação. 
 
Epidemiologia: 
Considerável potencial de morbimortalidade materna. 
Aumento da incidência nas últimas décadas (1 a 2% de 
todas as gestações). 20 casos para cada 1000 gestações. 
Mulheres entre 35 a 44 anos (27,2 GE por 1000 
gestações). 
Associado ao aumento da incidência de doença 
inflamatória pélvica (DIP). 
Risco maior entre afrodescendentes e outras minorias do 
que nas mulheres brancas (1,6 vezes). 
Etiologia: 
Lesão tubária é a principal alteração relacionada à 
gestação ectópica (inflamação, infecção e cirurgia). 
Disfunção tubária: a atividade mioelétrica é responsável 
pela atividade propulsiva na tuba uterina (lentidão da 
propulsão, não chegando na cavidade endometrial). 
Fatores de risco: 
• DIP e DSTs prévias 
• Cirurgia tubária prévia 
• Cirurgia abdominal ou pélvica prévia 
• GE prévia 
• Falha dos métodos contraceptivos (ligadura e DIU) 
• Idade avançada (>35 anos) 
• Raça negra 
• Tabagismo 
• Múltiplos parceiros sexuais 
• Endometriose 
• Exposição ao dietilestilbestrol (usado em 
tratamento oncológico) 
Risco relacionado à DIP: 
Incidência de obstrução tubária aumentou conforme a 
ocorrência de episódios sucessivos de DIP: 
• 13% após 1 episódio 
• 35% após 2 episódios 
• 75% após 3 episódios 
Patologia: 
• 98% ocorre na tuba 
• 1% abdominal 
 - @medinspira 
• 1% no ovário e na cérvice 
Quando na tuba, 81% ocorre na porção ampular, 12% no 
istmo e, 5% nas fímbrias. 
Espaço limitado para o crescimento ou à nutrição 
adequada, ocorre a ruptura. 
 
Apresentação Clínica:Entre 6 e 8 semanas do último período menstrual. 
Tríade clássica: dor, amenorréia e sangramento vaginal 
anormal (50% dos casos). 
1) Aguda: 
- 30%, associa-se a rotura tubária; 
- Porção mais acometida = istmo 
- Espontânea, trauma, coito ou exame bimanual; 
- Clínica: 
• Hemorragia intraperitoneal 
• Dor aguda 
• Choque 
• Sinal de Laffon (dor escapular direita), sinal de 
Cullen (equimose periumbilical), sinal de Blumberg 
(dor à descompressão brusca). 
- Exame Ginecológico: 
• Sinal de Proust (dor à palpação ao fundo de saco 
vaginal) acompanhado do sinal/grito de Douglas 
(muita dor à mobilização do colo uterino). 
 
 
 
2) Subaguda: 
- 70% dos casos, associa-se à porção ampular. 
- Separação parcial do trofoblasto e placenta -> 
hemorragia intraperitoneal persistente, seja por rotura 
ou abortamento tubário. O sangramento ocorre pelas 
fímbrias caindo na cavidade abdominal. 
Diagnóstico: 
• Medidas quantitativas de β-hCG 
• USG 
• Dosagem de progesterona (viável) 
• Laparoscopia (pode ser diagnóstica e 
terapêutica) 
• Culdocentese (colocação de agulha com seringa no 
fundo de saco vaginal, abaixo do colo uterino, 
através da aspiração encontra-se sangue não 
coagulado). 
 
Diante de uma paciente com teste de gravidez positivo, 
dor abdominal e sangramento o próximo passo é realizar 
a USG. Se β-hCG > 1500 e não houve identificação de saco 
gestacional intraútero significa prenhez ectópica. 
 - @medinspira 
Diagnóstico diferencial: 
• DIP 
• Apendicite 
• Torção de cisto ovariano 
• Cisto hemorrágico 
• Abortamento 
• Patologia do trato urinário 
• Ovulação 
• Gravidez normal 
• Doença trofoblástica gestacional 
Conduta: 
1) Manejo expectante 
Resolve-se espontaneamente por meio de regressão ou 
aborto tubário. 
• Casos de dúvidas diagnósticas, pacientes 
colaborativas e fácil acesso hospitalar 
• β-hCG < 1.000 e em declínio (provavelmente 
prenhez ectópica em resolução) reavaliar 
paciente em 24/48h 
• Localização não detectada 
 
2) Manejo cirúrgico 
• Laparotomia: instabilidade 
hemodinâmica/hemoperitônio/rotura. 
• Videolaparoscopia: preferível 
- Indicações: 
• Instabilidade hemodinâmica/ dor prolongada/ 
sinais de rotura 
• Dosagem de β-hCG > 5.000 UI/ml 
• Saco gestacional > 4cm 
 
3) Tratamento medicamentoso 
Taxa de sucesso entre 86 a 94% 
Principais indicações: 
• Profilaxia da GE persistente após tratamento 
cirúrgico conservador (abrir a trompa - 
salpingostomia, esvaziar e aspirar o conteúdo) 
• Tratamento da GE persistente 
• Gestações ectópicas não usuais (cornual, 
abdominal, ovariana e cervical) 
• Pacientes hemodinamicamente estáveis, sem 
evidência de hemoperitônio, com saco gestacional 
< 4cm de diâmetro, β-hCG < 5.000 e ausência de 
atividade cardíaca, se atividade cardíaca 
presente é necessário cirurgia. 
Índice de Elito-Camano para orientação do tratamento 
sistêmico com dose única de metotrexano (50mg/m² por 
via IM) 
 
Nota superior a 5 indica 95% de sucesso com 
metotrexato. 
Esquema: 
Dose única: 50mg/m² superfície corporal 
• β-hCG no 4° e 7° dias 
• Não decréscimo de pelo menos 15%: repetir a 
dose (suspeitar de falha terapêutica) 
• Repetir β-hCG em intervalos de 7 dias 
Múltiplas doses: 1 mg/kg no 1°, 3°, 5° e 7° dias 
• Associar 0,1 mg/kg de ácido folínico IM no 2°, 4°, 
6° e 8° dias. 
• Não decréscimo: administrar até 4 doses com 
intervalos de 7 dias. 
Contraindicações: 
• Instabilidade hemodinâmica 
• Amamentação 
• Imunodeficiência 
• Discrasias sanguíneas/coagulopatia 
• Hepatopatia 
• Úlcera péotica 
• Disfunção renal 
• Hipersensibilidade a droga 
 - @medinspira 
Lembrar sempre para todo sangramento na gestação: 
mães que são Rh negativo fazer o Coombs indireto e este 
vindo negativo temos que realizar a imunoglobulina Anti-
Rh. 
DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 
Lesões caracterizadas por proliferação anormal do 
trofoblasto (fecundação aberrante): 
• Citotrofoblasto (hLP) 
• Sinciciotrofoblasto (hCG) 
• Trofoblasto intermediário 
A doença pode ser benigna ou maligna 
Benigna: Mola Hidatiforme 
• Mola completa 
• Mola incompleta 
Maligna: tumor trofoblástico gestacional (TTG) ou neoplasia 
trofoblástica gestacional (NTG) 
• Mola Invasora 
• Coriocarcionoma 
• Tumor trofoblástico do sítio placentário 
Fatores de risco: 
• Idade > 40 anos 
• Intervalo interpartal curto 
• Síndrome de ovários policísticos 
• Abortamento prévios 
• Mola Hidatiforme anterior 
• Inseminação artificial 
• Tabagismo 
• Exposição à radiação ionizante 
• Anticoncepcional 
Fatores e proteção: 
• Gestação anterior normal 
MOLA HIDATIFORME 
2 teorias: 
Degeneração das vilosidades coriônicas associada a 
hiperplasia dos elementos trofoblásticos; 
Neoplasia benigna do trofoblasto, que leva à degeneração 
das vilosidades coriônicas. 
Maior incidência nos extremos da vida reprodutiva e 
população de baixa renda. 
1) Mola completa: 
A mais comum 
AUSÊNCIA de feto e/ou âmnio 
Eliminação de grandes vesísulas (“cachos de uva”) 
Níveis altíssimos de β-hCG 
Aspecto genético: diplóide e cromossomos todos de 
origem paterna (único genitor, tornando impossível o novo 
ser): 
a) Homozigótica 46XX 
b) Heterozigótica 46XY ou 46XX 
Óvulo vazio que é fecundado por dois espermatozóides ou 
por um que se duplica. 
2) Mola incompleta 
Há duas populações distintas de vilosidades coriais, 1 
normal e outra com degeneração hidrópica 
Não apresenta “cachos de uva” 
Gestação INVIÁVEL 
Níveis de β-hCG equivalente à gestação normal, mas bem 
menores que na mola completa. 
Aspecto genético: tripoidia (69XXY, 69XXX, 69XYY) com 
2 genomas paternos e 1 materno) 
Quadro clínico: 
• Sangramento vaginal 
• Útero amolecido, indolor e MAIOR 
• Náuseas e vômitos intensos 
• Útero em “sanfona”, útero sangra e cresce de 
novo. 
• Emissão de vesículas é patognomômico 
• Pode vir acompanhado de cistos ovarianos 
tecaluteínicos (devido aos altos níveis de hCG) 
• Hiperêmese gravídica 
• Hiperestímulo tireoidiano 
Diagnóstico: 
Clínico, USG e laboratorial. 
 - @medinspira 
• USG: 
M. completa: 
- Ecos amorfos intrauterinos (“tempestade de neve”) 
- Cistos ovarianos tecaluteínicos 
M. Incompleta: 
- Ecos dispersos placentários 
- Feto, âmnio e cordão umbilical 
- Espaços anecóicos focais (queijo suíço) 
• Laboratorial: 
M. Completa: β-hCG > 200.000 mUI/ml 
M. Incompleta: β-hCG raramente > 100.000 mUI/ml 
Diagnóstico diferencial: 
• Abortamento 
• Gravidez ectópica 
Conduta: 
1) Avaliar complicações 
2) Realizar profilaxia isoimunização Rh 
3) Esvaziamento uterino 
4) Análise histopatológico 
Realizar: 
• Anamnese 
• USG com doppler 
• TC ou RNM (se USG inconclusiva) 
• β-hCG 
• Exame clínico neurológico 
• Aferição da PA – muito comum pré-eclâmpsia 
• Rx de tórax 
• Hemograma completo 
• Ureia/creatinina 
• Função hepática – pela possibilidade de iniciar 
tratamento quimioterápico 
• Função tireoidiana 
Tratamento: 
O tratamento de eleição é o ESVAZIAMENTO UTERINO: 
• Vacuoaspiração 
• AMIU 
• Curetagem 
• Indução com misoprostol 
• Histerectomia (retirar útero) 
Os ovários devem ser conservados. 
Controle pós-molar: 
1) β-hCG 
Semanal até 3 dosagens consecutivas negativos. 
Controle mensal por 6 meses. 
2) Acompanhamento clínico 
3) Acompanhamento com USG 
4) Anticoncepcional oral 
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
• Mola invasona corresponde a 70 a 90% dos 
casos de NTG. 
• Coriocarcinoma a 10 a 30% dos casos. 
O tratamento precoce da mola não diminui o risco de 
evolução para tumor e, portanto, o seguimento não deve 
ser desprezado. 
Metástases: 
• 10 a 19% das pacientes 
• Pulmão (76% a 87%) 
• Vagina (30%) 
• Fígado (10%) 
• Cérebro (10%) 
• Rins, sistema gastrintestinal e baço. 
 
 
 - @medinspira 
Classificação da Neoplasia Trofoblástica Gestacional: 
1) Mola invasona (Corioadenoma Destruens) 
70 a 90% dos casos 
• É considerada uma sequela da mola hidatiforme 
• NTG que invade o miométrio e a parede uterina 
• Manutenção da estrutura vilositária ≠ 
coriocarninoma(atipias celulares) 
• Pode sofrer regressão, ao contrário do 
coriocarcinoma. 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro clínico: 
• Metrorragias persistentes 
• Subinvolução uterina 
• Infecções 
Obs.: as curetagens não diminuem o sangramento e os 
níveis de beta-hCG permanecem elevados, enfatizando a 
importância do seguimento pós-molar. 
Diagnóstico: 
É realizado no seguimento pós-molar 
• Níveis de β-hCG permanecem elevados e pode 
até aumentar. 
• USG e Dopplervelocimetria = sugestivo de 
invasão miometrial 
• Diag. Definitivo = histopatológico do útero após 
histerectomia 
• Se no acompanhamento da mola benigna houver 
elevação dos níveis de β-hCG por 2 semanas 
consecutivas. 
• Estabilização por 3 semanas consecutivas. 
• β-hCG não negativa após 6 meses de 
seguimento. 
• Surgimento de metástases (vagina, pulmões). 
• USG evidenciando invasão miometrial. 
Prognóstico: 
Pode haver evolução para coriocarcinoma 
Complicações: abdominais, hemorragia, infecções, 
perfuração uterina, traumatismos operatórios e 
metástase. 
2) Coriocarcinoma 
Transformação maligna após gravidez molar, gravidez 
ectópica ou gravidez normal. 
• 10 a 30% dos casos de NTG 
Metade dos casos tem história prévia de gestação 
molar 
• 25% de um abortamento 
• 22,5% de uma gravidez a termo 
• 2,5 de uma gravidez ectópica 
Quadro clínico e diagnóstico: 
• Tumor que preenche toda a cavidade uterina, 
invadindo útero e vasos, provocando hemorragia 
e necrose 
• Sangramento vermelho-escuro ou roxo e 
bastante friável 
• Normalmente história de gravidez recente, 
especialmente do tipo molar 
• Útero encontra-se aumentado, com 
sangramento permanente 
• β-hCG permanece positivo 
Prognóstico: 
Os principais fatores de BOM prognóstico são: 
 - @medinspira 
• Nível urinário de hCG < 100.000 UI/20h ou 
sérico < 40.000/24h 
• Sintomas surgidos há menos de 4 meses 
• Ausência de metástase cerebrais ou hepáticas 
• Nenhuma quimioterapia prévia 
• Não ser a gravidez anterior a termo (sem 
gravidez prévia) 
Tratamento: quimioterapia 
3) Tumor trofoblásticos do Sítio Placentário 
É um tumor raro, que compromete o útero, endométrio 
e miométrio. 
• Composto de trofoblasto intermediário 
• Não produz níveis elevados de β-hCG 
• São massas sólidas, bem circunscrita 
• Áreas de hemorragia e necrose 
• Agressivo, com pouca resposta a quimioterapia 
Tratamento: histerectomia + quimio 
 
 
 
 
 
 
 
Estadiamento da NTG: 
Baseia-se nas características anatômicas da doença. 
I. Tumor confinado ao útero 
II. Tumor invade outras estruturas genitais 
III. Doença com extensão pulmonar com ou 
sem envolvimento genital 
IV. Outros sítios de doença metastáticas 
Tratamento da NTG: 
A conduta varia com o estadiamento 
a) I. Monoquimioterapia com Metotrexate + ácido 
folínico 
b) II. Poliquioterapia: (EMA-CO) etoposide + 
metotrexate + actinomicida D + ciclosfosfamida 
+ vincristina 
c) III. Poliquinioterapia (EMA-CO) 
d) IV. Poliquimioterapia (EMACO-CO) + cirurgia 
adjuvante (histerectomia e ressecção de 
nódulos metastáticos) 
Monoquimioterapia 
• Metotrexate – 50mg IM nos dias 1,3,5 e 7 
• Ácido folínico – 7,5 mg nos dias 2,4, 6 e 8 
OBS.: este esquema deve ser realizado semana sim, 
semana não, até a negativação dos níveis de β-hCG. 
Poliquimioterapia: 
DIA 1 
• Etoposide – 100mg/m² EV em 30 min 
• Metotrexate – 100mg/m² E em bolus 
• Metotrexate – 200mg/m², 12h em infusão 
contínua 
• Actinomicida D – 0,5 mg 
DIA 2 
• Etoposide – 100mg/m² EV em bolus 
• Ácido folínico – 15mg VO ou IM a cada 12h por 
4 doses (iniciar 24h após metotrexate) 
• Actinomicina D – 0,5mg 
Acompanhamento pós-molar em pacientes que 
realizaram quimioterapia com dosagem de β-hCG 
• A cada 15 dias até o final das séries de QT 
• A cada 15 dias por 3 meses (80% das 
recidivas) 
• Mensal após os primeiros 3 meses por mais 6 
meses 
• A cada 60 dias por mais 6 meses 
Imunoglobulina anti-Rh 
• Profilaxia de aloimunização Rh em gestante RH 
negativas 
• Até 72h do abortamento 
• 300mcg de imunoglobulina anti-Rh 
 - @medinspira 
PADRÕES CLÍNICOS: 
• Descolamento prematura de placenta 
• Placenta prévia 
• Rotura uterina 
• Rotura de vasa prévia 
• Rotura do seio marginal 
PLACENTA PRÉVIA 
Implantação tópica: inserção em sítio habitual, na cavidade 
uterina. 
Implantação heterotópica: na matriz uterina, mas em local 
anômalo; 
Implantação ectópica: fora do útero. 
PP = implantação no segmento inferior, distando no 
máximo 7 cm do orifício interno do colo do útero. Ocorre 
4 em cada 1.000 partos. 
A PP é diagnosticada em 1 a 6% dos USG realizados entre 
10 e 20 semanas de gestação. 90% dos casos se 
resolvem, persistindo a PP em 0,1 – 0,4% das pacientes. 
Fatores de risco: 
• Idade > 35 anos; 
• Multiparidade 
• Cesarianas prévias 
• Endometrite 
• Abortamento provocado 
• Curetagens uterinas prévias 
• Situações de grande volume placentário 
• Tabagismo 
Todos esses fatores estão relacionados à vascularização 
deficiente (no desenvolvimento placentário ela vai 
procurar áreas com boa irrigação para que possa se 
nutrir e passar maior suprimento ao feto). 
Classificação: 
Completa: cobre completamente o orifício interno do 
útero. 
• Parcial: cobre parcialmente 
• Marginal: a borda da placenta toca a margem do 
orifício 
• De implantação baixa (lateral): não toca o orifício 
interno (distância < 7cm do orifício) 
Quadro clínico: hemorragia espontânea, indolor com 
sangue vermelho rutilante que se exterioriza sempre e 
totalmente. Com início e cessar súbitos. Repetitivos. 
Exame físico: não realizar toque vaginal em pacientes com 
suspeita ou diagnóstico confirmado (pode provocar 
descolamento). 
Diagnóstico: USG 
Tratamento: depende da idade gestacional, intensidade do 
sangramento e tipo de inserção. 
• PP total: com feto vivo ou morto, a via de parto 
é sempre cesariana. 
• PP parcial: em multíparas, se o parto estiver 
próximo do fim, sangramento discreto, e 
ausência de obstáculo mecânico importante = via 
vaginal. 
• PP marginal ou baixa: permite o parto vaginal, 
atentando ao sangramento. 
Fatores decisivos: 
• Intensidade do sangramento; 
 - @medinspira 
• Idade gestacional 
• Tipo clínico de PP 
• Presença ou não de trabalho de parto. 
 
A. - Hemorragia intensa, com comprometimento 
hemodinâmico materno. 
- Medidas gerais para estabilização hemodinâmica 
(venoclise, infusão de solutos, hemotransfusão); 
- Após estabilização hemodinâmica – interromper a 
gestação. 
B. - Hemorragia discreta a moderada. 
Avaliar a idade gestacional: 
Se < 36 semanas sugere-se conduta expectante: 
- Manter a paciente internada 
- Repouso no leito com privilégio de banheiro 
- Reposição adequada de ferro, ácido fólico 
- Rastrear perdas e necessidade de reposição 
- Aceleração da maturação pulmonar fetal entre 24 e 
34 semanas de gestação (protocolo específico) – 
utilização de corticóide 
- Controle da vitalidade fetal (cardiotocografia em 
gestações superiores a 28 semanas e USG semanal) na 
paciente que apresenta quadro de sangramento 
recorrente. 
- Em casos selecionados, na presença de atividade uterina 
e bom estado materno, se pode tentar a detenção do 
parto prematuro com a finalidade de se praticar a 
aceleração da maturação pulmonar fetal, quando indicada. 
(inibição do trabalho de parto) 
Se > 36 semanas considerar interrupção da gestação: 
- Parto abdominal – placenta prévia central total ou 
parcial, colo desfavorável, sangramento abundante; 
- Parto vaginal – placenta prévia marginal ou lateral, colo 
favorável, sem perdas abundantes. 
 
 
FETO MORTO: 
- Avaliar a idade gestacional, presença de cicatrizes 
uterinas anteriores, tempo do óbito fetal, condições do 
colo uterino e vitalidade materna; 
- Parto normal é recomendado; 
Parto abdominal nas situações de placenta prévia central 
total; 
Complicações: 
• Atonia pós-parto e hemorragia; 
• Infecção puerperal; 
• Lacerações de trajeto; 
• Distócia de parto; 
• Acretismo placentário; 
• Parto prematuro; 
• Amniorrexeprematura; 
• Apresentação anômala. 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
Qualquer implantação placentária na qual há aderência 
anormalmente firme à parede uterina. 
• Placenta decídua – superficialmente ao 
endométrio 
• Acreta – fortemente aderida 
 - @medinspira 
• Increta – infiltra/adentra no endométrio 
• Percreta – atinge a serosa e até outros órgãos 
pélvicos (se for anterior, não é raro o 
acometimento da bexiga) 
Fatores de risco: 
• Idade materna > 35 anos; 
• Multíparas (maior ou igual a 6) 
• Defeitos endometriais; 
• Leiomiomas submucosos. 
Placenta prévia e cicatrizes anteriores aumentam a 
chance de desenvolver o acretismo. 
 
 
 
 
 
 
Quadro clínico: hemorragia profusa no momento de 
descolamento placentário. AP. percreta com invasão 
vesical pode causar hematúria. 
Diagnóstico: em geral não é feito do pré-natal, são 
achados característicos n USG, ou na dificuldade de 
extração placentária e estudo anatomopatológico. 
Pacientes com cesarianas e placenta prévia 
anteriormente, suspeitar de acretismo e avaliar por meio 
de USG com Doppler ou até uma RNM. 
Tratamento: 
• Placenta acreta: extração manual da placenta, se 
não for possível realizar a histerectomia. 
• Placenta increta: histerectomia; 
• Placenta percreta: histerectomia; 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
É a separação prematura da placenta implantada no 
corpo do útero, depois da 20ª semana de gestação, e 
antes da expulsão fetal, com consequente sangramento 
uterino e redução do aporte de oxigênio e nutrientes ao 
feto. 
Incidência: ocorre em aproximadamente 1 a 2% das 
gestações. 6,5 para cada 1000 partos. 
• Maior incidência de hemorragia, anemias, 
coagulopatias, hemotransfusões, cesárea, 
histerectomia e até morte. 
• Principal causa de óbito perinatal. 
Causas traumáticas internas: brevidade do cordão (cordão 
curto), escoamento rápido de polidrâmnio, movimentos 
fetais excessivos (versão fetal), retração uterina após o 
parto do primeiro gemelar, miomatose uterina, torção do 
útero gravídico, hipertensão da veia cava inferior por 
compressão uterina, traumatismo abdominal (acidentes, 
agressão física). Hipertonia uterina (primária ou por abuso 
de ocitócicos). 
Causas não traumáticas: constituem o aspecto etiológico 
mais importante, com destaque para os chamados 
fatores predisponentes. 
• Os principais são: hipertensão arterial, condição 
socioeconômica, multiparidade, idade materna 
avançada, passado obstétrico ruim, relato de DPP 
em gestação anterior, cesárea prévia. 
• Restrição do crescimento intra-uterino, 
corioamnionite, gemelaridade, DM, placenta 
circunvalada, anemia e má nutrição, tempo 
prolongado de rotura de membranas, tabagismo, 
etilismo e uso de drogas ilícitas, principalmente 
cocaína. 
O sangramento pode se manifestar de 3 maneiras: 
hemorragia exteriorizada, sangramento retroplacentário 
e hemoâmnio. 
Hemorragia decidual, dormando-se o hematoma 
retroplacentário. Em 20% dos casos, a perda sanguínea 
se restringe ao espaço retroplacentário e não ocorre 
sangramento vaginal (hemorragia oculta). 
A coloração do sangue é mais escura. 
A rotura alta das membranas pode provocar passagem 
de sangue para a cavidade amniótica, constituindo o 
hemoâmnio. 
 - @medinspira 
O sangue extravasado exerce uma ação irritante no útero 
(provocando as contrações, levando à uma hipertonia 
uterina). 
A contratilidade uterina está quase sempre acompanhada 
por algum grau de hipertonia. 
A hipertonia surge como mecanismo reflexo: 
• Hipertonia por taquissistolia (contrações 
reentrantes, intervalos muito curtos) 
• Hipertonia autêntica (útero permanece o tempo 
todo contraído) 
O sangramento retroplacentário vai infiltrar o miométrio, 
e o útero vai se apresentar edemaciado, arroxeado e com 
sufusões hemorrágicas, podendo levar a complicações 
pós-parto. 
Até 20% dos sangramentos no DPP são ocultos, com 
formação de coágulo retroplacentário e infiltração 
sanguínea intramiometrial (“útero de Coubelaire”). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico: 
• Fundamentalmente clínico 
• Perda sanguínea em 80% dos casos 
• Pesquisar antecedentes de hipertensão, 
ocorrência de trauma (incluindo violência física), 
abuso de drogas ou álcool e a presença de outros 
fatores de risco associados. 
Apresentação clássica: presença de hipertensão + 
sangramento vaginal escuro na 2ª metade da gravidez, 
associados a hipertonia uterina e sofrimento fetal. 
*20% dos casos não há exteriorização do sangramento. 
Ao exame físico geral: paciente prefere o decúbito lateral 
homônimo ao lado da implantação placentária (sinal de 
Hastings de Mello e Ivan Fiqueiredo). 
• Pode haver sinais de estado hipovolêmico e a 
pressão arterial pode até mostrar-se em níveis 
normais, e não elevados, em função dessas 
alterações. 
Exame obstétrico: frequentemente detecta a hipertonia 
uterina e o foco comumente ausente (BCF comumente 
ausente). O exame genital pode detectar a hemorragia e 
bolsa das águas tensas, devido ao aumento da pressão 
intra-amniótica. 
• A formação do coágulo retroplacentário e as 
alterações vasculares possibilitam aumento 
progressivo da altura uterina, por vezes, 
clinicamente detectável. 
*A USG tem papel muito limitado: útil em afastar o 
diagnóstico de placenta prévia do que confirmar DPP. 
Exames laboratoriais: rastrear as complicações do DPP 
(anemia grave, choque hipovolêmico e discrasia sanguínea). 
• Solicitar hemograma com contagem de plaquetas; 
tipagem sanguínea ABO Rh; coagulograma; 
• Exames de rotina para doença hipertensiva se 
apropriado. 
Diagnóstico diferencial: principalmente com a inserção 
baixa de placenta, rotura de seio marginal, rotura uterina, 
rotura de vasa prévia. 
• Outras intercorrências clínico-cirúrgicas. 
Conduta: primeiro passo deve ser aferição de sinais vitais 
com medidas iniciais das manobras de ressuscitação em 
suspeita de DPP: 
• Verificar se vias aéreas estão pérvias 
 - @medinspira 
• Checar respiração e circulação 
• Dois acessos venosos calibrosos com 1.000ml de 
solução cristalóide correndo em cada um deles, a 
velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 
minutos. 
• Manutenção de infusão de 250ml/hora 
Possibilidade de evoluir mais tardiamente com sinais de 
instabilidade circulatória (alterações posturais da pressão 
e/ou taquicardia). Perda de até 30% da volemia. 
• Realizar palpação uterina observando a 
apresentação fetal e se o tônus uterino está 
aumentado. 
• Fazer medida da altura uterina e ausculta dos 
BCF (monitorização fetal contínua). 
*A ausência de hipertensão no momento da chegada não 
exclui a etiologia hipertensiva, já que a gestante pode 
estar chocada. 
Tratamento: parturição rápida, adequada, transfusão 
sanguínea, adequada analgesia, monitorização da condição 
materna e avaliação da condição fetal. Cesariana por via 
alta quando o diagnóstico é de descolamento de placenta. 
Tratamento profilático: planejamento familiar, assistência 
pré-natal adequada. Acompanhamento de gestantes 
hipertensas, tentando evitar a sobreposição de toxemia 
gravídica e promovendo a antecipação do parto em época 
oportuna (interrupção da gestação após maturidade 
pulmonar, na tentativa de evitar o descolamento da 
placenta em pico hipertensivo), na dependência da 
gravidade. 
Tratamento curativo: manutenção do estado volêmico, 
casos graves devem ser acompanhados conjuntamente 
com o hematologista para a correta e rápida restituição 
dos elementos sanguíneos. 
Tratamento obstétrico: dependerá do grau do 
descolamento (grau 1, 2 ou 3) que se reflete no estado 
hemodinâmico materno e da vitalidade fetal. 
- Classificação de Sher: 
• Grau 1: sangramento genital discreto sem 
hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal 
preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e 
coagulopatia. Geralmente diagnosticado no pós-
parto com a identificação do coágulo 
retroplacentário. 
• Grau 2: Sangramento genital moderado e 
contrações tetânicas. Presença de taquicardia 
materna e alterações posturais da pressão 
arterial.Alterações iniciais da coagulação com 
queda dos níveis de fibrinogênio. Batimentos 
cardíacos fetais presentes, porém, com sinais de 
comprometimento de vitalidade. 
• Grau 3: Sangramento genital importante com 
hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e 
óbito fetal. 
Grau 3A: sem coagulopatia instalada. 
Grau 3B: com coagulopatia instalada. 
Vantagens da amniotomia (rompimento da bolsa 
amniótica): reduz a compressão da veia cava inferior; 
dificulta a ampliação da área do descolamento; melhora a 
hipertonia uterina; coordena as contrações; diminui a 
hemorragia; 
• Evidencia o hemoâmnio; diminui a pressão 
intrauterina; diminui a incidência de coagulopatias 
ou melhora-as quando já instaladas; induz ou 
acelera o trabalho de parto. 
 
 
 
 
 
 
 - @medinspira 
ROTURA UTERINA 
Rompimento parcial ou total do miométrio durante a 
gravidez ou trabalho de parto. 
Completa: há a total rotura da parede uterina. 
Incompleta: o peritônio visceral permanece intacto 
 
 
 
 
Incidência: de 1 a cada 585 partos a 1 a cada 6.673 
partos. 
Maior fator de risco para rotura é a presença de cicatriz 
uterina e o antecedente de cesariana é o principal delas. 
A rotura uterina pode cursar também com a lesão vesical, 
cicatriz uterina anterior onde está intimamente 
relacionado com a bexiga, o que ocorre em 0,1% dos 
casos. 
Sua frequência é inversamente proporcional a qualidade 
de assistência pré-natal, e ao parto, além de história 
anterior de cesarianas. 
Etiologia: 
• Espontânea: processo lento e progressivo, 
assintomática, ocorre no final da gestação em 
úteros predispostos pelo enfraquecimento da 
parede por cicatriz prévia de cesariana, 
miomectomia, outras cirurgias uterinas. O local de 
rotura é habitualmente fúndico. 
• Traumáticas: quedas sobre o ventre, pancadas 
resultantes de acidentes de trânsito, ferimentos 
penetrantes de armas brancas ou de fogo, 
manuseio da cavidade uterina. 
• No parto: pode ser espontânea, quando não há 
interferência do obstetra, ou provocada, como 
versão uterina, extração podal, fórcipe, 
administração intempestiva de ocitocina. 
Fatores predisponentes: 
• Cirurgia uterina prévia; 
• Anomalias congênitas uterinas; 
• Neoplasia trofoblástica gestacional; 
• Adenomiose; 
• Uso de misoprostol e ocitocina; 
• Anomalia fetal; 
• Sobredistensão uterina; 
• Multiparidade; 
• Hiperdistensão uterina; 
• Insistência de parto por via baixa, em casos de 
desproporção; 
• Uso inadequado do fórceps; 
• Trabalho de parto após cesariana; 
• Acretismo placentário. 
 
 
 
 
 
 
 
Ao se romper, há queda do estado geral, como 
instabilidade hemodinâmica, hipotensão, e a dor cessa. 
Diagnóstico: 
Interrupção das contrações com sangramento vaginal, 
ausência de batimentos cardíacos fetais, mudança de 
 - @medinspira 
posição fetal, dor súbita, hipotensão e taquicardia 
materna. 
*Na síncope pós-parto, deve-se suspeitar de ruptura. 
Sinais de iminência de ruptura para prevenção: 
• Contrações excessivamente dolorosas. 
• Taqui e hipersistolia 
• Palidez, sudorese, agitação. 
• Distensão segmentar: 
Sinal de Bandl: anel fibromuscular transversal no 
segmento inferior (útero com aspecto semelhante a uma 
ampulheta) 
Sinal de Frommel: ligamento redondos retesados e 
hipercontraídos (desvio anterior do útero) 
 
Conduta: 
• Estabilidade hemodinâmica da paciente 
• Laparotomia 
*Morbidade materna depende do grau de hemorragia e 
do pronto tratamento do choque. 
• Acretismo placentário (USG endovaginal, RNM) 
• Histerectomia 
• Ruptura assintomática 
ROTURA DE VASA PRÉVIA 
• Anomalia de inserção do funículo umbilical na 
placenta, onde os vasos umbilicais cruzam o 
segmento inferior uterino, e se colocam à frente 
da apresentação. 
• Pode-se palpar o vaso fetal nas membranas. Essa 
compressão pode causar alteração na 
frequência cardíaca fetal. 
• Os vasos podem ser visualizados diretamente ou 
através da dopplerfluxometria. 
 
 
 
 
 
 
 
• Perda sanguínea de origem fetal (indolor) 
• Taxa de mortalidade fetal em torno de 50% 
Incidência: 
0,5 a 1% das gestações únicas, em cerca de 10% das 
gestações gemelares, e é quase regra (próxima de 100%) 
em gestações trigemelares. 
Fatores de risco 
Inserções marginais do cordão, placentas bilobadas, 
placentas sucenturiadas, inserção vilamentosa do funículo 
umbilical (50% dos casos). 
 
 
Sangramento inicia no momento da rotura das 
membranas. 
 - @medinspira 
Diagnóstico no pré-parto difícil (toque vaginal e 
amniscopia); 
USG com doppler colorido deve ser considerada em 
gestantes de alto risco: realizar em placentação baixa, 
placenta bilobada, placenta sucenturiada, gravidez por 
reprodução. Placenta e localização baixa = principal fator 
de risco 
Diagnóstico intraparto também é difícil: 
• APT-test 
• Coloração de Wrigth 
• *Deteriorização dos batimentos ardíacos fetais 
no momento da rotura. 
• Indicação: cesariana de urgência 
Prognóstico: 
Pior prognóstico quando a veia umbilical é acometida, e 
melhor quando a artéria umbilical é envolvida. 
A melhor conduta é a interrupção eletiva da gestação por 
via alta (cesariana, em todas as pacientes com 36 
semanas ou mais. 
ROTURA DE SEIO MARGINAL 
Extrema periferia do espaço interviloso 
Suas paredes são formadas pela placa basal e pelas 
membranas, no ponto onde ambos se refletem sobre a 
decídua vera. 
Sinais e sintomas: 
• Sangramento vaginal, contínuos, de pequena 
monta 
• Vermelho vivo 
• Tônus uterino normal 
• BCF normal 
• Placenta normoposicionada 
Obs.: não tem sinais clínicos que condizem com as outras 
doenças estudadas. 
• Origem materna 
• Pequena intensidade 
• Bom prognóstico fetal 
• Diagnóstico após saída da placenta 
(histopatológico)