CASO CLÍNICO CALCULO RENAL 2 3B

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CASO CLÍNICO: CÁLCULO RENAL
O Senhor Geraldo, morador da cidade de Araguari, 35 anos, estava em seu posto de serviço em uma das indústrias da cidade, quando começou a sentir uma certa dor em cólica que o limitou a continuar seu trabalho. Imediatamente o serviço de brigada da empresa foi acionado e o trabalhador foi levado a um pronto socorro da cidade. Chegando lá, ele deu entrada no serviço de emergência queixando-se de que a dor em cólica, à direita, que intensificou-se e era irradiada para testículo ipsilateral. Tais sintomas estavam associados a vômitos e náuseas. O plantonista observou que o paciente não apresentava posição antálgica. Na ausência de tomografia computadorizada foi solicitada ultrassonografia do trato urinário, exame de urina de rotina e urocultura (resultado positivo). Já a ultrassonografia identificou imagem sugestiva de cálculo na altura de L4 causando obstrução do trato urinário, medindo aproximadamente 9 mm e resultado positivo da urocultura. Alguns dias depois, passado o susto, senhor Geraldo indagou o médico que lhe acompanhava por maiores explicações a respeito, sobre os sintomas que havia sentido e as possíveis consequências para seu organismo caso os procedimentos não tivessem sido realizados a contento. 
Questões de Aprendizagem:
1. Qual é a função do rim?
1. O que é a dor em cólica? Correlacionar o testículo ipsilateral e a posição antálgica
1. O que causa os cálculos renais e como são formados? Explique porque a dor do paciente irradiou para a direita.
1. O que a posição do cálculo renal influência nos sintomas e qual a conduta do médico a ser tomada de acordo com essa?
1. Quais os exames comuns a serem solicitados nesse caso e o que significa urocultura positiva?
1. Quais as consequências para o organismo caso o cálculo não seja tratado/retirado?
Respostas:
1) Os rins possuem a função principal do sistema urinário. Eles possuem, basicamente, 8 funções: 
Regulação da composição iônica do sangue. Os rins ajudam a regular os níveis sanguíneos de diversos íons, sendo os mais importantes, os íons sódio (Na+), potássio (K+), cálcio (Ca2+), cloreto (CJ-) e fosfato (HP0.2-).
Regulação do pH do sangue. Um aumento no volume de sangue aumenta a pressão arterial; uma redução no volume de sangue diminui a pressão arterial.
Regulação da pressão arterial. Secretando a enzima renina, que ativa a via renina- angiotensina- aldosterona. O aumento de renina provoca aumento na pressão arterial.
Manutenção da osmolaridade do sangue. Os rins mantêm uma osmolaridade relativamente constante do sangue, próxima de 300 miliosmóis por litro.
Produção de hormônios. Os rins produzem dois hormônios. O calcitriol, a forma ativa da vitamina D, ajuda a regular a homeostasia do cálcio e a eritropoetina, estimula a produção de eritrócitos.
Regulação da concentração sanguínea de glicose. Os rins conseguem usar o aminoácido glutamina na gliconeogênese, a síntese de novas moléculas de glicose. Por conseguinte, liberam glicose no sangue para ajudar a manter uma concentração sanguínea normal de glicose.
Excreção de resíduos e substâncias estranhas. Os rins ajudam a excretar resíduos. Parte dos resíduos excretados na urina resultam de reações metabólicas no corpo. Esses incluem amônia e ureia, provenientes da desarninação de aminoácidos; bilirrubina, do catabolismo da hemoglobina; creatinina, da decomposição do fosfato de creatinina, nas fibras musculares, e ácido úrico, do catabolismo de ácidos nucleicos. Outros resíduos excretados na urina são substâncias estranhas da alimentação, como medicamentos e toxinas ambientais.
2) Dor em cólica caracteriza-se por ciclos de dor intensa, com aumento gradual da intensidade até um pico e depois melhora lentamente. É um sintoma característico da obstrução do trato urinário e constitui um dos quadros álgicos mais intensos descritos na medicina.
Quando um cálculo migra da pelve renal para o ureter, o paciente experimenta uma dor variavelmente intensa. Na tentativa de forçar a passagem do cálculo o ureter se contrai de maneira espasmódica e repetitiva, justificando as típicas crises de dor em “cólica”.
A localização da dor se relaciona com a topografia do cálculo impactado. Um cálculo na junção ureteropélvica provoca dor em flanco e sinal de Giordano precocemente positivo. Já um cálculo próximo à porção média do ureter provoca dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal e/ou testículo/grande lábio ipsilateral. A dor pode mudar suas características no decorrer do tempo, o que denota a movimentação do cálculo ao longo do ureter. É comum que esta irradie para a região pélvica e por isso algumas vezes é comum ocorrer o que se chama de testículo ipsilateral ou seja, quando a dor neste órgão se encontra do mesmo lado do problema renal.
3) Cerca de oitenta a 85% de todas as pedras urinárias são calcárias. A nefrolitíase de cálcio decorre, mais comumente de níveis urinários elevados de cálcio, ácido úrico, ou oxalato; ou de um nível urinário reduzido de citrato. Os cálculos de cálcio mais comuns são formados por oxalato de cálcio. 
A primeira etapa na formação dos cálculos renais é a nucleação. A nucleação ocorre quando íons como o cálcio e o oxalato foram filtrados pelos rins e espontaneamente se agrupam para formarem os cristais. Quando cristas de uma mesma composição formam um núcleo nós chamamos de nucleação homogênea. Quando cristais apresentam materiais orgânicos entre os íons nós chamamos de nucleação heterogênea. Quando os cristais viajam pelos néfrons e se depositam nas papilas renais, ocorre a segunda etapa da formação dos cálculos renais; que é o crescimento. A terceira etapa é quando ocorre a junção destes cristais, que é chamada de agregação. É nessa etapa que os cálculos renais são formados. Quando formados, os cálculos renais podem causar ou não a retenção urinaria (isso varia de acordo com o tamanho do cálculo).
A dor de irradiou para a direito pois, provavelmente, a formação do cálculo renal foi no rim direito que, ao sair do rim e chegar no ureter direito, provocou uma obstrução da passagem, gerando dor intensa. A dor típica dos cálculos urinários é decorrente de sua mobilização, o que produz graus variáveis de obstrução ao fluxo de urina. Sendo assim, cálculos grandes, porém imóveis, podem cursar de modo assintomático até crescerem a ponto de causar obstrução.
4) A região onde se localiza o cálculo irá influenciar na dor que o paciente sente. Quando se trata de um cálculo ureteropélvico, ocorre uma intensa dor costovertebral, causada pela distensão pélvica; dor renal e uretral aguda, causada pelo hiperperistaltismo da musculatura lisa de cálices, pelve e ureter. A dor se irradia ao longo do curso do ureter (e até o testículo, tendo em vista que a inervação do rim e do testículo é a mesma). Este caso de cálculo ureteropélvico pode estar relacionado com o paciente do caso; pelo fato dessa dor característica da dor na região do testículo ipsilateral. Quando o cálculo se localiza na parte média do ureter, terá uma dor no quadrante abdominal. Quando o cálculo chega na parte baixa do ureter, a dor se irradia até a bexiga, a vulva ou o escroto. A conduta que o médico irá tomar vai variar de caso a caso. Muitas das vezes são expelidos naturalmente dispensando intervenções.
Há dois tipos de tratamento para o cálculo renal: Tratamento agudo e tratamento crônico:
No tratamento agudo, os Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) devem ser prescritos como primeira opção, de preferência pela via oral. Em casos de dor severa ou vômitos, a via parenteral deve ser recomendada. Os opioides são utilizados somente em pacientes que não respondem ou que não toleram os AINEs. Diferentemente dos AINEs, os opioides não amenizam o espasmo ureteral, o que justifica o fato deles não serem considerados drogas de “primeira linha” para analgesia. A maioria dos cálculos ureterais com < 5 mm é eliminada espontaneamente, ainda que o paciente não receba qualquer tipo de tratamento. Contudo, a Terapia Médica Expulsiva (TME) acelera a passagem do cálculo, devendo sempreser oferecida. Acima de 5 mm a probabilidade de eliminação espontânea diminui de forma progressiva, sendo extremamente baixa com cálculos maiores do que 10 mm Desse modo, no tocante às dimensões do cálculo, o “ponto de corte” atualmente aceito pela literatura para indicar uma abordagem intervencionista precoce é > 10 mm.
Existem quatro modalidades de intervenção urológica para a retirada de cálculos urinários: (1) Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE); (2) Litotripsia por ureterorrenoscopia (endourológica); (3) Nefrolitotomia percutânea (cirurgia minimamente invasiva); (4) Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”). A Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE) é considerado o tratamento de primeira escolha para a maioria dos cálculos renais e ureterais.
No tratamento crônico, o paciente deve receber tratamento preventivo a fim de evitar novos episódios. A conduta específica se baseia no tipo de cálculo encontrado e, fundamentalmente, no distúrbio metabólico predisponente. Uma medida indicada para todos os tipos de cálculo é o aumento na ingesta hídrica, devendo-se beber, no mínimo, de 2 a 3 litros de água por dia. Com isso se consegue diluir os íons urinários, reduzindo a chance de formação de cristais e eliminar cristais pré-formados, devido ao aumento no fluxo urinário.
5) Os exames comuns a serem solicitados são os de imagem como: raio x de abdome, tomografia com contraste, ultrassonografia, ecografia das vias urinarias e exames laboratoriais como pesquisa dos níveis de ureia, cálcio e creatinina e testes de urina para detectar a presença de microrganismos.
O teste de urocultura serve para indicar a presença de bactérias na urina. O resultado positivo além de ser um indicativo para bacteremia, evidencia que o paciente possui infecção urinaria. 
6) Quando não tratados, os cálculos renais podem levar a infecção generalizada e a insuficiência renal. 
Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em três pontos principais, conhecidos como pontos de constricção fisiológica do ureter: junção ureteropélvica, mais comum; terço médio do ureter (cruzamento com os vasos ilíacos internos); junção vesicureteral. Felizmente, na maioria das vezes, os cálculos, por serem pequenos, impactam apenas de forma transitória, migrando para a bexiga e sendo eliminados na urina.
 Se essa impactação provocar obstrução importante ocorre um grande aumento na pressão do trato urinário, gerando distensão aguda da cápsula renal.