10 - Toxicologia clínica - principais síndromes tóxicas e antídotos

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Toxicologia clínica: principais
síndromes tóxicas e antídotos
MOSTRAR AO ALUNO O PAPEL DO LABORATÓRIO DE ANÁLISES TOXICOLÓGICAS EMERGENCIAIS NA
CLÍNICA MÉDICA, BEM COMO UMA ABORDAGEM GERAL SOBRE O PERFIL DAS INTOXICAÇÕES AGUDAS.
AINDA, É IMPORTANTE MOSTRAR AS PRINCIPAIS DIRETRIZES DO ATENDIMENTO EMERGENCIAL AO
PACIENTE INTOXICADO.
AUTOR(A): PROF. RENATA DO AMARAL OLIVO
PERFIL DAS INTOXICAÇÕES AGUDAS
 
A Toxicologia Clínica é definida como a área da Toxicologia responsável pelo diagnóstico e tratamento das
intoxicações. É considerada uma área de atuação recente, pois começou a ser definida em meados da década
de 50 com o aumento das intoxicações e da necessidade por parte dos médicos de um serviço de
atendimento especializado.
Atualmente, existem espalhados no Brasil, diversos centros especializados em Toxicologia Clínica ligados a
Hospitais e Universidades públicas e responsáveis pelas notificações das ocorrências de intoxicações no
país, tais como:
- CCI (Centro de Controle de Intoxicações)
- CEATOX (Centro de Assistência Toxicológica)
- CIAVE (Centro de Informações Anti-veneno)
- CIT (Centro de Informações Toxicológicas)
O SINITOX (Sistema Nacional de Informações Toxico-Farmacológicas) de abrangência nacional integra
essas notificações e publica a epidemiologia e perfil das intoxicações agudas no Brasil.
Intoxicação pode ser definida como a manifestação clínica do efeito tóxico no organismo resultante da
exposição a uma substância química, ou um conjunto de sinais e sintomas que se manifestam quando uma
substância tóxica é ingerida, inalada ou entra em contato com a pele, olhos ou mucosas.
O paciente intoxicado difere, em alguns aspectos, de muitos que são recebidos no cotidiano de um pronto-
atendimento de urgência. Difere não somente pelos aspectos clínicos, mas pelas circunstâncias (anamnese)
e relação médico-paciente. A maioria das intoxicações esta relacionada a situações de emergência, em
especial aquelas caracterizadas como agudas, isto é, que resultam de uma exposição única, as quais
geralmente resultam em elevado risco de vida.
Essas ocorrências podem ser acidentais, como também intencionais e são cada vez mais frequentes nos
atendimentos emergenciais.
 
Classificação das intoxicações agudas:
- Acidentais: acidentes domésticos,  acidentes trabalhistas (ocupacionais),  acidentes com plantas tóxicas
ou acidentes com animais peçonhentos.
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- Intencionais: homicídios, suicídios ou abuso de drogas e overdoses.
As intoxicações constituem um problema de saúde pública em todo o mundo. Existem diferenças
geográficas, sociais, econômicas e culturais que determinam perfis diferentes entre os países e regiões.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 1,5 a 3% da população é intoxicada anualmente e que
aproximadamente 70 % das intoxicações são agudas, 0,5% resultam em óbito e em cerca de 90% delas, a via
oral é a principal via de exposição envolvida.
No Brasil, apesar da insuficiência de dados estatísticos, é possível admitir que a intoxicação aguda
represente importante problema de saúde pública, particularmente em crianças.
Segundo dados do SINITOX, os medicamentos ocupam o primeiro lugar como agentes causadores de
intoxicações entre os diversos casos provocados por acidentes com animais peçonhentos, plantas tóxicas,
produtos domissanitários, produtos de uso agrícola e de uso industrial, além de abuso de drogas.
A manutenção de índices elevados de intoxicações medicamentosas no Brasil é caracterizada por inúmeros
fatores importantes, tais como:
- Frágil política nacional de medicamentos
- Resistência ao uso racional de medicamentos
- Fármacos de segurança e eficácia duvidosas
- Falta de profissionais de saúde capazes de orientar adequadamente sobre o uso correto de medicamentos
- Técnicas de marketing da indústria farmacêutica
- Erros de prescrição e automedicação
 
Torna-se evidente que os riscos estão correlacionados ao nível de informação sobre medicamentos, tanto de
usuários como também de profissionais prescritores e dispensadores. Além dos medicamentos, os
agrotóxicos, produtos domissanitários e drogas de abuso também representam importante papel como
agentes tóxicos causadores de intoxicações agudas.
Com a elevada incidência nos últimos anos foi possível traçar um perfil das intoxicações emergenciais, o
qual pode ser caracterizado de acordo com a ocorrência por região, incidência de óbitos, faixa etária, sexo,
circunstâncias e agentes tóxicos envolvidos.
Como abordagem geral, pode-se considerar que a intoxicação causada por agrotóxicos é mais expressiva em
homens e rapazes, isso se explica pelo fato desta fração da população estar mais frequentemente envolvida
em trabalhos agrícolas, ou mesmo, em tentativas de suicídio no meio rural.
As crianças, especialmente aquelas com menos de três anos de idade, são particularmente vulneráveis à
intoxicação acidental, assim como as pessoas idosas (por erros de medicação).
Mulheres maduras estão mais envolvidas em tentativas de suicídio com psicofármacos, os homens com
acidente ocupacional ou abuso de álcool e jovens cada vez mais chegam aos pronto-atendimentos com
histórico de abuso e overdose de drogas.
LINK DE INTERESSE
Para maiores informações sobre o perfil e epidemiologia das intoxicações agudas no Brasil,
consultar o link: www.fiocruz.br/sinitox/ (http://www.fiocruz.br/sinitox/)
IMPORTÂNCIA DAS ANÁLISES TOXICOLÓGICAS EMERGENCIAIS
http://www.fiocruz.br/sinitox/
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Em Toxicologia Clínica, o papel do laboratório de análises toxicológicas (LAT) é de fundamental
importância, pois muitos toxicantes podem levar a quadros com sintomatologia semelhantes. Logo, a
identificação do agente tóxico e a avaliação exata do perigo envolvido são fundamentais para um
tratamento eficaz.
A atuação do laboratório é complementar à clínica do paciente, ou seja, é necessário manter uma boa
relação entre o analista toxicologista e o clínico, cada um exercendo a sua função adequadamente.
 
Funções do clínico:
 
- Reanimação e estabilização do paciente: avaliação e manutenção da respiração, circulação e perfusão
tecidual.
- Exame físico: avaliação do estado geral do paciente e sugestão de uma possível síndrome tóxica.
- Anamnese: investigação das causas e circunstâncias em que ocorreram as intoxicações.
 
Funções do analista toxicologista:
- Selecionar a amostra biológica.
- Definir o melhor esquema de triagem analítica. Interpretar e confirmar os resultados.
 
Após a discussão entre clínico e analista, parâmetros coletados durante a anamnese são estabelecidos, tais
como: quem é o paciente, qual é o agente tóxico, o local onde ocorreu a exposição, há quanto tempo e a
circunstância em que ocorreu (se foi acidental, suicídio ou abuso de drogas).
 
Com base no exame físico e na anamnese do paciente realizada pelo clínico, o analista toxicologista
consegue estabelecer a amostra biológica mais adequada para a pesquisa do agente tóxico e o melhor
esquema de triagem analítica.
 
Finalidades das Análises Toxicológicas de Urgência:
- Identificar e quantificar o agente tóxico.
- Confirmar ou excluir a suspeita de intoxicação aguda.
- Definir a conduta terapêutica e o prognóstico do paciente.
 
Para a realização das análises toxicológicas é de fundamental importância o conhecimento:
- analito: substância a ser pesquisada (próprio agente tóxico ou seu produto de biotransformação), sua
natureza e propriedades físico químicas.
- toxicocinética da substância: permite estabelecer o quê pesquisar (composto inalterado ou produto de
biotransformação), quando pesquisar (tempo de detecção) e onde pesquisar (qual amostra biológica).
- toxicodinâmica da substância: determina a manifestação clínica do efeitotóxico e o antídoto utilizado.
 
Métodos de Análise Toxicológica:
Para confirmação ou exclusão de um diagnóstico toxicológico confiável é necessária a realização de uma
análise toxicológica eficiente. Primeiramente é realizada uma triagem, por métodos gerais, para verificar a
ausência ou presença de um determinado grupo de substâncias. Resultados obtidos a partir de técnicas de
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triagem não podem ser considerados definitivos, devendo-se realizar métodos confirmatórios.
 
Triagem: Técnicas qualitativas, quando o agente tóxico não é conhecido.
- Testes colorimétricos
- Cromatografia em Camada Delgada (CCD)
- Imunoensaios: EMIT (Enzyme Mediate Immunologic Technique) e FPIA (Fluorescence Polarization
Imunoassay)
 
Confirmação: Técnicas quantitativas, mais específicas e sensíveis.
- Espectrofotometria de Absorção Atômica
- Cromatografia Gasosa
- Cromatografia Líquida
- Espectrometria de Absorção Atômica
- Espectrometria de Massa
 
A coleta da amostra para este tipo de análise deve ocorrer o mais rápido possível, pois quanto maior o
tempo decorrido entre a exposição ao agente tóxico e a análise, menor a chance de detecção. As amostras
mais utilizadas em pronto-atendimentos emergenciais são sangue e urina e cada uma apresenta vantagens
e desvantagens.
 
Sangue:
- Permite quantificações mais precisas.
- Os níveis sanguíneos geralmente se correlacionam melhor com os efeitos clínicos.
- Permite a determinação do agente tóxico no seu estado inalterado.
- Fornece uma determinação mais precisa do tempo de exposição.
- Permite o acompanhamento do decaimento do nível sérico do agente tóxico.
- Presença de muitos interferentes que dificultam a análise.
Urina:
- Amostra de fácil coleta.
- Fornece um tempo maior de detecção do agente tóxico na forma de metabólitos.
- Possui menor número de interferentes endógenos.
- Apresenta menor correlação com efeito tóxico devido aos fatores fisiológicos que alteram taxa de excreção
e volume urinário.
- Dificuldade em estimar o tempo decorrido e o grau de exposição ao agente tóxico.
 
Como na investigação laboratorial das intoxicações agudas, o interesse é puramente clínico, ou seja,
confirmar ou excluir uma suspeita de intoxicação, o laboratório tem liberdade para selecionar e trabalhar
com a amostra mais apropriada, ao contrário das análises realizadas em Toxicologia Ocupacional e Forense,
que devem obedecer a aspectos legais e questões jurídicas.
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MEDIDAS GERAIS NO PRONTO-ATENDIMENTO AO PACIENTE INTOXICADO
Em Toxicologia Clínica, conhecer a sintomatologia e o manejo das principais intoxicações agudas é
essencial àqueles que prestam assistência médica de emergência. O paciente intoxicado necessita de um
serviço especializado e requer profissionais experientes no reconhecimento e no manejo das diversas
síndromes tóxicas. Isso ocorre somente em hospitais que possuem um centro de assistência toxicológica,
onde o pronto-atendimento é diferenciado.
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O exame físico detalhado é o melhor método para o diagnóstico e para a orientação do tratamento. Muitas
vezes, não se chega a um diagnóstico conclusivo e ocorre a perda do paciente devido à inexperiência dos
profissionais e a falta de antídotos em pronto-atendimentos emergenciais. Além disso, poder contar com o
auxílio do laboratório de análise toxicológica (LAT) na confirmação do diagnóstico, no acompanhamento
terapêutico e no prognóstico do paciente é fundamental para um atendimento eficaz.
Em geral, o atendimento ao paciente intoxicado segue uma série de etapas, mas não necessariamente em
ordem sequencial. Tais etapas estão descritas a seguir:
 
1 Anamnese e avaliação clínica inicial do paciente
A anamnese é a pesquisa da história clínica do paciente, onde o maior número possível de informações deve
ser coletado a fim de facilitar o trabalho do LAT e agilizar as medidas necessárias para um diagnóstico
conclusivo e um tratamento adequado. Os principais parâmetros que devem ser estabelecidos durante a
anamnese são:
- Quem (Quem é o paciente?)
- O que (Qual o provável agente tóxico envolvido?)
- Quando (Há quanto tempo ocorreu a exposição?)
- Onde (O local em que foi encontrado o paciente?)
- Por que (Foi intoxicação acidental ou intencional?)
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Nos casos em que o paciente é uma criança pequena, a hipótese considerada é de uma intoxicação acidental
causada por medicamentos ou por produtos de uso doméstico. Se o paciente é um trabalhador rural que foi
encontrado no meio da lavoura durante a aplicação do agrotóxico, tudo indica que ele tenha sofrido um
acidente ocupacional, ou até mesmo, tentado suicídio com a ingestão do produto. Jovens que chegam ao
pronto-atendimento acompanhados de amigos durante noites de fins de semana, geralmente apresentam
quadros de abuso e overdose de drogas.
A estimativa do tempo decorrido entre a exposição e o atendimento auxilia na escolha da melhor amostra
biológica para a investigação laboratorial e na instituição das medidas terapêuticas e conduta mais
adequada.
Estabelecer a circunstância em que ocorreu a intoxicação também é crucial, pois em casos de tentativa de
suicídio, por exemplo, deve-se sempre considerar a hipótese de intoxicação mista, ou seja, é comum a
ingestão de vários medicamentos e muitas vezes, associada à ingestão de álcool.
Outro aspecto importante que pode ocorrer é a dificuldade encontrada na anamnese de crianças pequenas
que chegam acompanhadas dos pais. Muitas vezes, são casos de intoxicação medicamentosa provocados por
erro na administração, mas os pais sentem-se culpados e costumam omitir as informações.
O objetivo principal da avaliação clínica inicial é o de verificar se o paciente apresenta algum distúrbio que
represente risco iminente de vida. Para tanto é indispensável um exame físico rápido, porém rigoroso, para
avaliar as condições respiratórias, circulatórias e neurológicas do paciente.
 
2 Reanimação e estabilização do paciente
- Desobstrução e manutenção das vias aéreas;
- Assegurar ventilação e oxigenação eficaz;
- Manter circulação e perfusão tecidual adequada;
 
3 Exame físico e reconhecimento da síndrome tóxica
O exame físico do paciente não é diferente do exame clínico habitual. Os sinais e sintomas observados
podem ser extremamente úteis no direcionamento de alguma síndrome tóxica e de quais agentes são
capazes de produzir tais sintomas.  O reconhecimento da síndrome tóxica permite a identificação mais
rápida do agente causal e consequentemente, a realização do tratamento adequado. O exame físico deve
detalhar:
- Características da pele e mucosas (temperatura, coloração, odor, hidratação), do hálito e da boca (lesões
corrosivas, odor, hidratação) e dos olhos (conjuntiva, pupila, movimentos extraoculares);
- Características do sistema nervoso central (nível de consciência, escala do coma, estado neuromuscular);
- Características do sistema cardiopulmonar e circulatório (ritmo cardíaco, pressão arterial e perfusão
tecidual);
- Características do sistema respiratório (frequência e movimentos respiratórios, ausculta pulmonar).
Além disso, o clínico deve ater-se a sinais que possam indicar uma situação específica, por exemplo, sinais
de picadas de agulhas nos braços do paciente.
 
4 Identificação do agente tóxico
A triagem toxicológica, baseada na anamnese e exame físico do paciente, deve ser realizada o mais rápido
possível.
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Deve-se ter cuidado com os resultados falsos positivos, por exemplo, a detecção de anfetaminas devido ao
uso recreacional de “êxtase”, ou mesmo, uso terapêutico pela presençade anfetaminas em fórmulas de
emagrecimento.
Nem sempre o resultado da análise é positivo, mas mesmo resultados negativos são importantes, pois são
específicos, ou seja, o clínico irá descartar a hipótese de intoxicação por inúmeras substâncias pesquisadas
e não detectadas.
 
5 Administração de fármacos e antídotos
Além das medidas gerais de suporte, o paciente intoxicado deve receber o tratamento farmacológico
adequado. O tratamento das intoxicações pode ser dividido em tratamento específico e inespecífico.
O tratamento específico envolve o emprego dos antídotos disponíveis para reversão do quadro clínico. Por
exemplo, o uso de atropina como antídoto na síndrome colinérgica.
A síndrome colinérgica é caracterizada pelo  acúmulo de acetilcolina nas terminações nervosas  e resulta
geralmente da exposição aguda aos praguicidas anticolinesterásicos e a atropina atua como um antagonista
colinérgico competitivo revertendo as manifestações clínicas.
No tratamento inespecífico ou sintomático, os fármacos são utilizados conforme os sintomas apresentados
pelo paciente. Porém, deve-se ter muito cuidado na utilização de fármacos e antídotos, pois podem
prejudicar o quadro se não forem administrados com cautela.
Por exemplo, em crises convulsivas, o anticonvulsivante é indicado, porém deve-se atentar ao fato de que
se trata de um potente depressor do sistema nervoso central podendo causar depressão cardiorrespiratória.
Para tanto, deve-se ter certeza de que todos os passos anteriores já foram tomados e que caso ocorra apneia
a equipe esteja preparada para a intubação e ventilação manual ou mecânica deste paciente.
Portanto, antes da administração de fármacos e antídotos, deve-se ter certeza de que se trata realmente de
uma intoxicação, onde o agente tóxico é conhecido e o uso de drogas será favorável à evolução do paciente.
 
6 Medidas de suporte
O manejo básico do paciente intoxicado deve ser realizado através das medidas gerais de suporte que
incluem a manutenção dos sinais vitais e a remoção do agente tóxico do organismo. Para isso, são
realizados processos de descontaminação gastrintestinal e de aumento da eliminação do agente tóxico.
 
Processos de descontaminação gastrintestinal:
- Lavagem gástrica: lavagem do conteúdo estomacal com soro fisiológico
- Carvão ativado: partículas porosas (resinas) que se complexam ao agente tóxico por adsorção e impedem
sua absorção.
- Catárticos salinos ou osmóticos: laxantes que ajudam a acelerar a eliminação do complexo (carvão-
toxicante).
 
Medidas para aumentar a eliminação do agente tóxico:
- Diurese forçada: hiper-hidratação e administração de potentes diuréticos.
- Alcalinização do pH urinário bicarbonato de sódio (NaHCO3) por via endovenosa para aumentar a
ionização de compostos de caráter ácido e acelerar sua excreção renal.
- Hemodiálise e Hemoperfusão: procedimentos mais invasivos de remoção extracorpórea do agente tóxico e
indicado em casos mais graves.
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PRINCIPAIS SÍNDROMES TÓXICAS E ANTÍDOTOS
Reunir as síndromes tóxicas de maior ocorrência em pronto-atendimentos com suas principais
manifestações clínicas e antídotos.
O reconhecimento da síndrome tóxica em  pronto-atendimentos emergenciais é de fundamental
importância para facilitar a triagem toxicológica e implantar o tratamento adequado. Algumas das
síndromes tóxicas e suas principais manifestações clínicas que são facilmente reconhecidas em pronto-
atendimentos estão reunidas no quadro abaixo com seus respectivos agentes tóxicos causadores e antídotos
empregados.
 
Síndromes tóxicas Agentes tóxicos Manifestações clínicas Antídotos
Depressora do SNC
Benzodiazepínicos,
barbitúricos,
opióides,
anticonvulsivantes,
antialérgicos,
etanol e solventes.
Sonolência, diminuição dos
níveis de consciência,
depressão
cardiorrespiratória e coma.
Flumazenil para
benzodiazepínicos e
Naloxona para
opióides.
Simpatomimética
Agonistas
adrenérgicos,
cocaína,
anfetamínicos,
cocaína e êxtase.
Taquicardia, hipertensão,
rubor e hipertermia.
Suporte e tratamento
inespecífico
Colinérgica
praguicidas
carbamatos e
organofosforados
ou compostos
anticolinesterásicos
Miose, sialorréia, sudorese,
broncoespasmo
incontinência fecal e
urinária.
Atropina/Pralidoxima
para
organofosforados e
Atropina para
carbamatos
Anti-colinérgica
Atropina e
derivados
Midríase, taquicardia,
xerostomia, rubor,
hipertermia, alucinações e
retenção urinária.
Fisostigmina ou
Neostigmina
Extra-piramidal
antipsicóticos e
prócinéticos
Espasmos musculares,
hipertonia cervical e
distonias agudas de
membros superiores,
cabeça e pescoço
(opistótono).
Biperideno
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Metemoglobinemia
Anilina, sulfas,
anestésicos locais e
nitritos
Cianose, taquicardia,
deficuldade respiratória e
convulsões.
Azul de Metileno
Intoxicação por cianeto
glicosídeos
cianogênicos
(mandioca brava)
ou subproduto da
queima de  plástico,
acrílico e espuma
de poliuretano.
Cefaléia, tontura, fraqueza
muscular, deficuldade
respiratória, convulsões,
coma e morte por
insuficiência respiratória
ou parada cardíaca.
Nitrito de sódio e
Tiossulfato de sódio
ou Nitrito de amilo e
Hidroxicobalamina.
Intoxicação cumarínica
Warfarina e raticida
Racumin
Manifestações
hemorrágicas
Vitamina K
Intoxicação metanólica Metanol
Cefaléia, depressão
neurológica, acidose
metabólica, dor nos olhos,
fotofobia e cegueira.
Etanol ou Fomepizol
Intoxicação digitálica
digoxina,digitoxina
ou planta Dedaleira
Arritmias cardíacas
diversas e complexas.
Fragmento Fab
antidigoxina
Intoxicação
medicamentosa
Paracetamol
Cefaléia, mal estar, dor no
hipocôndrio direito,
icterícia, podendo evoluir
para falência hepática e
renal.
N-acetilcisteína
LINKS DE INTERESSE EM TOXICOLOGIA CLÍNICA
www.ceatox.org.br
www.fiocruz.br/sinitox
www.sbtox.org.br
ATIVIDADE
O principal antídoto utilizado para intoxicações que apresentam
manifestações hemorrágicas:
A. Azul de metileno. 
B. Atropina. 
C. N-acetilcisteína. 
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D. Fisostigmina. 
E. Vitamina K. 
ATIVIDADE
O manejo básico do paciente intoxicado deve ser realizado através das
medidas gerais de suporte que incluem a manutenção dos sinais vitais e
a remoção do agente tóxico do organismo. Para isso, são realizados
processos de descontaminação gastrintestinal e de aumento da
eliminação do agente tóxico. Nesse sentido, assinale abaixo a única
alternativa que não corresponde a um método de descontaminação: 
A. Carvão ativado. 
B. Antídotos. 
C. Lavagem gástrica. 
D. Diurese forçada. 
E. Catárticos.
ATIVIDADE
Qual a função do SINITOX? 
A. Integra essas notificações e publica a epidemiologia e perfil das
intoxicações agudas no Brasil. 
B. Realiza o controle de intoxicações. 
C. Integra as informações anti-veneno. 
D. Tem grande importância na assistência toxicológica. 
E. Define a conduta terapêutica e o prognóstico do paciente. 
REFERÊNCIA
LOPES, Antônio Carlos; GRAFF, Sérgio. Fundamentos de Toxicologia Clínica. São Paulo, Atheneu, 2006.
OLIVEIRA, Renê Donizeti Ribeiro; MENEZES, João Batista. Intoxicações exógenas em clínica
médica. Medicina, Ribeirão Preto, n. 36, p. 472-479, abr./dez, 2003.
SCHVARTSMAN, Cláudio; SCHVARTSMAN, Samuel. Intoxicações exógenas agudas. Jornal de Pediatria, v.81,
n.5, 2005.
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