(3) TÓPICOS AVANÇADOS EM AUDITORIA EM SAÚDE

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MATERIAL DIDÁTICO 
 
 
TÓPICOS AVANÇADOS EM 
AUDITORIA EM SAÚDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CREDENCIADA JUNTO AO MEC PELA 
PORTARIA Nº 1.282 DO DIA 26/10/2010 
 
0800 283 8380 
www.ucamprominas.com.br 
 
Impressão 
e 
Editoração 
 
 
 
2 
 
SUMÁRIO 
 
INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 3 
UNIDADE 1 – CONDUTAS EM AUDITORIA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE .............. 6 
1.1 CONDUTAS GERAIS ............................................................................................................................... 6 
1.2 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA AUDITORIA EM RELAÇÃO À PESSOA DO AUDITOR .......................... 7 
1.3 PRINCÍPIOS BÁSICOS DA AUDITORIA EM RELAÇÃO AOS TRABALHOS ...................................... 9 
1.4 PAPÉIS DE TRABALHO ........................................................................................................................ 10 
1.5 O MÉDICO AUDITOR ............................................................................................................................ 12 
1.6 O ENFERMEIRO AUDITOR .................................................................................................................. 15 
1.7 CONFLITOS NO AMBIENTE DA AUDITORIA ..................................................................................... 17 
UNIDADE 2 – OS PCDT E AS APAC ....................................................................... 20 
2.1 PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS ......................................................... 20 
2.2 AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS DE ALTA COMPLEXIDADE ............ 21 
UNIDADE 3 – AUDITORIA EM SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS ............................ 27 
3.1 A ODONTOLOGIA NO CAMPO DAS OPME .................................................................................... 30 
3.2 AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE (APAC) ........................... 32 
UNIDADE 4 – AUDITORIA EM SERVIÇOS DE ONCOLOGIA ................................ 39 
4.1 INTRODUÇÃO ÀS NEOPLASIAS .......................................................................................................... 39 
4.2 PROCESSOS E PROCEDIMENTOS NA AUDITORIA OPERATIVA ................................................. 41 
4.3 AUDITORIA NOS GRUPOS 28 E 29: RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA ................................. 43 
4.4 AUTORIZAÇÃO E PAGAMENTO PELO SUS .................................................................................... 45 
UNIDADE 5 – A PRÁTICA DO CONTROLE SOCIAL .............................................. 50 
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 54 
BÁSICAS .................................................................................................................. 54 
COMPLEMENTARES ............................................................................................... 54 
 
 
 
3 
 
INTRODUÇÃO 
 
Independentemente do tipo e/ou natureza de auditoria a ser realizada, 
frisamos de imediato que é um trabalho a ser executado por profissionais cuja 
formação e experiência correspondam às necessidades e expectativas do 
contratante. 
As instituições de saúde vem buscando por melhorias em seus processos de 
trabalho já faz algum tempo. Essa melhoria quer dizer qualidade, que por sua vez é 
traduzida por diversos autores como atendimento às necessidades e satisfações do 
cliente. Pensando ciclicamente, a qualidade é consequência da melhoria dos 
processos, então ficamos assim: melhoria de processos leva à qualidade que pede 
novas melhorias que leva a mais qualidade... 
Padilha (2010) afirma que todas as ações propostas que visam melhorias do 
cuidado necessitam de avaliação sobre os aspectos positivos e negativos, tanto no 
que se refere à sua aplicabilidade quanto aos profissionais que estarão envolvidos. 
Caso contrário, as necessidades identificadas não serão supridas de forma eficaz. 
Portanto, é importante que todos os profissionais compreendam a 
importância dessa atividade de avaliação, que se traduz na auditoria, para ações 
específicas em prol da melhoria da qualidade no serviço. Cuidados em desacordo 
com os padrões aceitáveis podem gerar graves consequências (BAZZANELLA; 
SLOB, 2013). 
Assim, para o êxito da qualidade, além desse comprometimento, os 
profissionais devem conhecer a realidade dos serviços oferecidos para propor 
melhorias após a identificação dos pontos positivos e negativos. 
Em se tratando dos(as) enfermeiros(as), Fonseca et al. (2005) afirmam que, 
com base nos registros de enfermagem, pode-se construir melhores práticas 
assistenciais, além de implementar ações que visem melhorias nos resultados 
operacionais. 
Quanto ao médico auditor, não devemos vê-lo como um profissional que 
busca reduzir custos, mas sim, como aliado que busca garantir qualidade da 
assistência prestada ao paciente com custo adequado. 
A auditoria requer profissionais éticos, com conhecimentos, habilidades e 
competências específicas e técnicas e na área de saúde precisam ser cuidados para 
 
 
4 
 
não transformar pessoas em objetos de interesse, tanto que iniciaremos o último 
módulo específico justamente discorrendo sobre as condutas gerais desse 
profissional, seja relativo à sua pessoa, aos papéis de trabalho e aos conflitos que 
por ventura surjam ao longo os mesmos. 
 
Figura 1: Ética. 
Fonte: http://www.socursosgratuitos.com.br 
 
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) e a Autorização de 
Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade (APAC), Auditoria em serviços 
odontológicos, no setor de oncologia e a questão do controle social também serão 
tema de discussão. 
Desejamos boa leitura e bons estudos, mas antes algumas observações se 
fazem necessárias: 
1) Ao final do módulo, encontram-se muitas referências utilizadas 
efetivamente e outras somente consultadas, principalmente artigos retirados da 
World Wide Web (www), conhecida popularmente como Internet, que devido ao 
acesso facilitado na atualidade e até mesmo democrático, ajudam sobremaneira 
para enriquecimentos, para sanar questionamentos que por ventura surjam ao longo 
da leitura e, mais, para manterem-se atualizados. 
2) Deixamos bem claro que esta composição não se trata de um artigo 
original1, pelo contrário, é uma compilação do pensamento de vários estudiosos que 
têm muito a contribuir para a ampliação dos nossos conhecimentos. Também 
 
1
 Trabalho inédito de opinião ou pesquisa que nunca foi publicado em revista, anais de congresso ou 
similares. 
 
 
5 
 
reforçamos que existem autores considerados clássicos que não podem ser 
deixados de lado, apesar de parecer (pela data da publicação) que seus escritos 
estão ultrapassados, afinal de contas, uma obra clássica é aquela capaz de 
comunicar-se com o presente, mesmo que seu passado datável esteja separado 
pela cronologia que lhe é exterior por milênios de distância. 
3) Por uma questão ética, a empresa/instituto não defende posições 
ideológico-partidária, priorizando o estímulo ao conhecimento e ao pensamento 
crítico. 
4) Sabemos que a escrita acadêmica tem como premissa ser científica, ou 
seja, baseada em normas e padrões da academia, portanto, pedimos licença para 
fugir um pouco às regras com o objetivo de nos aproximarmos de vocês e para que 
os temas abordados cheguem de maneira clara e objetiva, mas não menos 
científicos. 
Por fim: 
5) Deixaremos em nota de rodapé, sempre que necessário, o link para 
consulta de documentos e legislação pertinente ao assunto, visto que esta última 
está em constante atualização. Caso esteja com material digital, basta dar um Ctrl + 
clique que chegará ao documento original e ali encontrará possíveis leis 
complementares e/ou outras informações atualizadas.Caso esteja com material 
impresso e tendo acesso à Internet, basta digitar o link e chegará ao mesmo local. 
 
 
6 
 
UNIDADE 1 – CONDUTAS EM AUDITORIA NOS SERVIÇOS 
DE SAÚDE 
 
Sem entrarmos no mérito de definições concretas e acertadas, iniciamos a 
unidade falando em ética, moral, conduta... 
Qualquer delas que usarmos vamos chegar ao mesmo objetivo: atingir uma 
forma ideal universal do comportamento humano para não prejudicar ou lesar o 
próximo, afinal de contas não somos seres solitários, ao contrário, vivemos em 
sociedade, o que, por si só leva os conviventes a travarem batalhas, a participarem 
de conflitos pessoais e coletivos que necessitam ser mediados por outros e/ou por 
ações como um comportamento sadio. 
A convivência em sociedade conduz as pessoas a travarem entre si, grande 
número de relacionamentos, esses, são fortemente influenciados por aspectos 
ligados ao relacionamento humano, que por sua vez, recebe influência das crenças 
e valores que cada um carrega, portanto, é de se esperar que surjam conflitos. Para 
resolver tais conflitos, cada lado assumirá uma posição e comportamentos próprios, 
dentro do que acredita ser certo e justo para a situação. O consenso chega quando 
cada pessoa, dentro de suas fronteiras delimitadas por suas crenças e valores, 
assumam comportamentos e respeitem seus semelhantes, naquilo que é de seu 
direito. De outra maneira, é necessário que os próprios agentes contribuam para que 
se atinja aquele ponto de entendimento. Na auditoria, a ética objetiva proporcionar a 
comunidade e ao mercado demonstrações contábeis transparentes (ROCHA; 
BARBOZA, 2006, p. 3). 
 
1.1 Condutas gerais 
Existem algumas condutas a serem seguidas em auditoria por todos os 
profissionais que desempenham a função de auditor, sejam os médicos, 
enfermeiros, dentistas ou outros. Com essa orientação, o trabalho torna-se menos 
conflitante e mais ameno. 
Essas condutas no trabalho devem aperfeiçoar-se ao longo do tempo, pois 
formar o perfil do auditor em saúde não é uma tarefa fácil; exige tempo, paciência, 
autocontrole e dedicação. 
Condutas sugeridas para o desempenho no trabalho: 
 
 
7 
 
 conhecer e identificar os aspectos que envolvem o ambiente no qual está 
inserido; 
 conhecer os aspectos técnico-científicos da área que audita; 
 conhecer os acordos e situações que envolvem as diversas questões do 
trabalho; 
 trabalhar com honestidade, ponderação e bom-senso; 
 não fazer julgamentos prévios sem ter pleno conhecimento dos fatos; 
 trabalhar em parceria, buscando novas informações; 
 orientar os demais colegas de trabalho quanto a novas situações; 
 discutir e aprender com isso; 
 agir sempre dentro dos preceitos éticos de sua profissão. 
 
1.2 Princípios básicos da auditoria em relação à pessoa do auditor 
Os auditores são responsáveis não só perante a administração da 
organização a que prestam serviço, mas também perante aos usuários da mesma. 
Os que atuam na área de auditoria, por sua vez, devem conduzir-se de modo a 
justificar a confiança individual e institucional que lhe é depositada (ROCHA; 
BARBOZA, 2006). 
O Auditor deve ter: 
a) Independência – o auditor, no exercício de sua atividade, deve manter 
uma atitude de independência que assegure a imparcialidade do seu julgamento, 
nas fases de planejamento, execução e emissão de seu parecer, bem como nos 
demais aspectos relacionados com sua atividade profissional. Não devem ter 
qualquer relação com a área/elemento a ser auditado de forma a preservá-lo de 
influências que possam afetar os resultados. 
b) Soberania – durante o desenvolvimento do seu trabalho, o auditor deverá 
possuir o domínio do julgamento profissional, pautando-se, exclusiva e livremente a 
seu critério, no planejamento dos seus exames, na seleção e aplicação de 
procedimentos técnicos e testes de auditoria, na definição de suas conclusões e na 
elaboração dos seus relatórios e pareceres. 
c) Imparcialidade – durante o seu trabalho, o auditor está obrigado a 
abster-se de intervir nos casos pelos quais há conflitos de interesses que possam 
 
 
8 
 
influenciar a absoluta isenção do seu julgamento. Não deve tomar partido ou emitir 
opiniões. 
d) Objetividade – na execução de suas atividades, o auditor se apoiará em 
fatos e evidências que permitam o convencimento razoável da realidade ou a 
veracidade dos fatos, documentos ou situações examinadas, permitindo a emissão 
de opinião com bases consistentes. 
e) Conhecimento técnico e capacidade profissional – o auditor deve 
possuir um conjunto de: 
e.1) conhecimento técnico específico e das diversas áreas relacionadas com 
as atividades auditadas, o que lhe permitirá comprovar a legitimidade e a legalidade 
no desempenho dos objetivos do órgão ou entidade sob exame; 
e.2) experiência obtida de um somatório de atuações, possibilitando o 
amadurecimento do julgamento profissional e o discernimento entre situações gerais 
e particulares; 
e.3) capacidade profissional atualizando-se quanto ao avanço das normas, 
procedimentos e técnicas aplicáveis. 
f) Atualização dos conhecimentos técnicos – o auditor deve manter sua 
competência técnica, atualizando-se quanto ao avanço de normas, procedimentos e 
técnicas aplicáveis à auditoria. 
g) Cautela e zelo profissional – no desempenho de suas funções, o auditor 
deve ater-se aos objetivos da auditoria. Na elaboração do relatório e emissão de sua 
opinião, deve agir com precaução, zelo, acatar as normas de ética profissional, usar 
bom senso em seus atos e recomendações, cumprir as normas gerais e o adequado 
emprego dos procedimentos de auditoria geral ou específica. 
h) Comportamento ético – como servidor público, o auditor se obriga a 
proteger os interesses da sociedade, respeitar as normas de: conduta ético 
profissional, confidencialidade das informações recebidas, salvo nos casos de 
obrigação legal e profissional de assim proceder; habilidade; precaução; prudência; 
zelo profissional; bom senso em seus atos e recomendações. 
i) Sigilo e discrição – o sigilo profissional é regra mandatória e indeclinável 
no exercício da auditoria. O auditor é obrigado a utilizar os dados e as informações 
do seu conhecimento tão somente e exclusivamente na execução dos serviços que 
lhes foram confiados. Salvo determinação legal ou autorização expressa da alta 
 
 
9 
 
administração, nenhum documento, dados, informações e demonstrações poderão 
ser fornecidos ou revelados a terceiros, nem deles poderá utilizar-se o auditor, direta 
ou indiretamente, em proveito e interesses pessoais ou de terceiros (BRASIL, 1998). 
1.3 Princípios básicos da auditoria em relação aos trabalhos 
De acordo com a Resolução CFC Nº 1.024/05, que aprova a NBC T2 11.3 – 
Papéis de Trabalho e Documentação da Auditoria –, é importante sabermos: 
O auditor deve documentar as questões que foram consideradas 
importantes para proporcionar evidência, visando a fundamentar seu parecer da 
auditoria e comprovar que a auditoria foi executada de acordo com as Normas de 
Auditoria Independente das Demonstrações Contábeis. 
 Os papéis de trabalho constituem a documentação preparada pelo auditor 
ou fornecida a este na execução da auditoria. Eles integram um processo 
organizado de registro de evidências da auditoria, por intermédio de informações em 
papel, meios eletrônicos ou outros que assegurem o objetivo a que se destinam. 
Os papéis de trabalho destinam-se a: 
a) ajudar, pela análise dos documentos de auditorias anteriores ou pelos 
coligidos, quando da contratação de uma primeira auditoria, no planejamento e na 
execução da auditoria; 
b) facilitar a revisão do trabalho de auditoria; e, 
c) registrar as evidências do trabalho executado, para fundamentar o parecer 
do auditor independente. 
O auditor deve adotar procedimentos apropriados para manter a custódia 
dos papéis de trabalho pelo prazo de cinco anos, a partir da data de emissão doseu 
parecer, ou seja, ele deve se atentar aos princípios da confidencialidade, custódia e 
propriedade dos papéis de trabalho, ou seja: 
 a confidencialidade dos papéis de trabalho é dever permanente do auditor; 
 os papéis de trabalho são de propriedade exclusiva do auditor. Partes ou 
excertos destes podem, a critério do auditor, ser postos à disposição da 
entidade; 
 
2
 Normas Brasileiras de Contabilidade Técnica. 
NBC T 11 Normas de Auditoria Independente das Demonstrações Contábeis – Resolução CFC nº 
820/97. 
NBC T 11.3 – Papéis de Trabalho e Documentação da Auditoria – Resolução CFC nº 1.024/05. 
 
 
10 
 
 os papéis de trabalho, quando solicitados por terceiros, somente podem ser 
disponibilizados após autorização formal da entidade auditada, de acordo 
com a NBC3 P 1.6. 
 
Entende-se por sigilo, para os efeitos da norma NBC P 1.6, a 
obrigatoriedade do Auditor Independente não revelar, em nenhuma hipótese, salvo 
as contempladas no documento, as informações que obteve e tem conhecimento em 
função de seu trabalho na entidade auditada. 
O sigilo profissional do Auditor Independente deve ser observado nas 
seguintes circunstâncias: 
a) na relação entre o Auditor Independente e a entidade auditada; 
b) na relação entre os Auditores Independentes; 
c) na relação entre o Auditor Independente e os organismos reguladores e 
fiscalizadores; e, 
d) na relação entre o Auditor Independente e demais terceiros. 
 
1.4 Papéis de trabalho 
Em todo o trabalho da Auditoria Interna, as ferramentas utilizadas no 
cumprimento de seus objetivos são instrumentos que o auditor possui para atingir 
suas metas, definidas no planejamento de auditoria, independentemente do tipo de 
auditoria praticada. Estas ferramentas auxiliam para que atue de forma eficaz e 
eficiente, ajustando-se de acordo com as necessidades do auditor, do objetivo e 
escopo de trabalho. 
Os papéis de trabalho são definidos por Pinho (2007, p. 87) como conjunto 
de formulários e documentos que contém as informações e os apontamentos 
registrados pelo auditor no decurso dos exames, os quais constituem a evidência do 
trabalho realizado e o fundamento da sua opinião. 
Os papéis de trabalho, segundo a NBC T 11.3, incluem: 
a) informações sobre a estrutura organizacional e legal da entidade; 
b) cópias ou excertos de documentos legais, contratos e atas; 
c) informações sobre o setor de atividades, ambiente econômico e legal em 
que a entidade opera; 
 
3
 NORMAS BRASILEIRAS DE CONTABILIDADE PROFISSIONAIS. 
NBC P 1 Normas Profissionais de Auditor Independente – Resolução CFC nº 821/97. 
 
 
11 
 
d) evidências do processo de planejamento, incluindo programas de 
auditoria e quaisquer mudanças nesses programas; 
e) evidências do entendimento, por parte do auditor, do sistema contábil e do 
controle interno, e sua concordância quanto à eficácia e adequação; 
f) evidências de avaliação dos riscos de auditoria; 
g) evidências de avaliação e conclusões do auditor e revisão sobre o 
trabalho da auditoria interna; 
h) análises de transações, movimentação e saldos de contas; 
i) análises de tendências, coeficientes, quocientes, índices e outros 
indicadores significativos; 
j) registro da natureza, oportunidade e extensão dos procedimentos de 
auditoria e seus resultados; 
k) evidências de que o trabalho executado pela equipe técnica foi 
supervisionado e revisado; 
l) indicação de quem executou e revisou os procedimentos de auditoria e de 
quando o fez; 
m) detalhes dos procedimentos relativos às demonstrações contábeis 
auditadas por outro auditor; 
n) cópias de comunicações com outros auditores, peritos, especialistas e 
terceiros; 
o) cópias de comunicações à administração da entidade, e suas respostas 
em relação aos trabalhos, às condições de contratação e às deficiências 
constatadas, inclusive no controle interno; 
p) cartas de responsabilidade da administração; 
q) conclusões do auditor acerca de aspectos significativos, incluindo o modo 
como foram resolvidas ou tratadas questões não-usuais; 
r) cópias das demonstrações contábeis, assinadas pela administração da 
entidade e pelo contabilista responsável, e do parecer e dos relatórios do auditor. 
Frise-se que os papéis de trabalho padronizados podem melhorar a eficácia 
dos trabalhos, e sua utilização facilita a delegação de tarefas, proporcionando meio 
adicional de controle de qualidade. 
 
 
12 
 
Entre os papéis de trabalho padronizados, encontram-se, além de outros: 
listas de verificação de procedimentos, cartas de confirmação de saldos, termos de 
inspeções físicas de caixa, de estoques e de outros ativos. 
O auditor pode usar quaisquer documentos e demonstrações preparados ou 
fornecidos pela entidade, desde que avalie sua consistência e se satisfaça com sua 
forma e conteúdo. 
Com relação aos procedimentos a serem adotados pelo auditor, estes são 
de investigações técnicas que, tomadas em conjunto, permitem a formação 
fundamentada da opinião do auditor sobre o trabalho realizado, oferecendo ao 
auditor os elementos probatórios necessários à emissão do relatório. Podem ser de 
caráter físico, documental, testemunhal ou analítico. Caracterizam-se pela 
adequação, suficiência, relevância e utilidade. 
Como exemplos de procedimentos de Auditoria, Pinho (2007, p. 64) cita: 
 exames físicos – contagem de caixa, de estoques, de investimentos, de 
contas a pagar, entre outros; 
 confirmações de contas a receber, advogados, empréstimos, bancos, entre 
outras; 
 exame de documentos originais – vendas realizadas, apontamentos de mão 
de obra, entre outros; 
 conferência de cálculos – de listagem de estoque, dos juros a receber/pagar, 
entre outros. 
 
Guarde... 
Os papéis de trabalho têm como finalidade colher elementos comprobatórios 
suficientes, visando dar base e sustentáculo à sua opinião; facilitar a revisão por 
parte do auditor responsável; servir como base para avaliação pessoal dos auditores 
e, representar na justiça (se necessário) as evidências do trabalho executado. 
 
1.5 O médico auditor 
Vimos ao longo do curso que a saúde no Brasil vem passando por 
modificações desde a década de 50 do século passado e que a partir da 
promulgação da Constituição de 1988 foram muitos os avanços e benefícios em prol 
da população brasileira, principalmente no quesito saúde. 
 
 
13 
 
Paes e Maia (2005) explicam que a partir do novo modelo criado (SUS), o 
país não tinha condições de atender o universo populacional a que se destinava. 
Diante deste fato, o governo passou a comprar serviços na área da saúde, sendo 
este o grande passo para o surgimento de todo um mecanismo controlador e 
ordenador da receita e despesa destinado a levar a todos o direito à saúde. 
A partir de então, para atender a tal necessidade, foram criados grupos de 
médicos fiscais, hoje conhecidos como auditores, com atuação mais orientadora do 
que repressora. 
Esta atuação profissional vem assumindo, pela própria evolução e 
características, papel diferente do observado no início da implantação do sistema de 
saúde. 
Hoje, a auditoria médica possui um alto grau de especificidade, imposta pelo 
mercado, que a define como uma especialidade reconhecida pelas entidades 
médicas de classe (Conselho Federal de Medicina e a Associação Médica Brasileira) 
sendo citada no Código de Ética Médica, com capítulos orientando, controlando, 
ordenando e atribuindo direitos e deveres para o médico em atividade na área de 
Auditoria Médico-Pericial (PAES; MAIA, 2005, p. 11). 
O(a) médico(a) auditor(a) da operadora de planos de saúde realiza trabalhos 
periciais para dar seu parecer sobre a recomendação dos procedimentos médicos 
solicitados, analisa as solicitações de procedimentos, os prontuários médicos e 
realiza visitas hospitalares. 
A Perícia Médica é realizada nos casos de solicitaçãode cirurgias eletivas 
em que se queira avaliar as condições do paciente para a liberação do 
procedimento. Os pacientes são escolhidos de forma aleatória, por amostragem ou 
nos casos determinados pela empresa (MOTTA, 2010). 
No serviço de autorização, esse profissional deve realizar as seguintes 
funções: 
 dar suporte ao serviço de autorizações; 
 verificar se os códigos solicitados estão de acordo com o procedimento a ser 
realizado; 
 comunicar enganos aos médicos solicitantes de procedimentos, esclarecendo 
dúvidas; 
 documentar irregularidades frequentes que sejam dolosas; 
 
 
14 
 
 controlar a emissão de notas fiscais de órteses, próteses, sínteses e outros 
materiais, liberados para procedimentos. 
Na análise de prontuários médicos: 
 verificar se o prontuário médico está completo com as devidas guias 
preenchidas, folha de história clínica, evolução médica diária, descrição 
cirúrgica e ficha anestésica com dados completos, legíveis, assinadas e 
carimbadas; 
 observar se existe coerência entre o diagnóstico definitivo ou hipótese 
diagnóstica, com as condutas definidas durante a internação; 
 preencher guias de prorrogações, se houver; 
 avaliar as solicitações de procedimentos; 
 orientar o prestador quanto a equívocos nas cobranças; 
 estudar os valores praticados em tabela e contratos. 
 
Na visita hospitalar: 
 visitar os pacientes conveniados nas dependências do hospital, por meio de 
acordo já estabelecido entre as partes; 
 observar as condições locais para atendimento; 
 visitar os pacientes conveniados dentro de princípios éticos, sem interferir na 
conduta do médico assistente; 
 avaliar o prontuário dos pacientes internados, verificando todos os aspectos 
que envolvem sua internação; 
 se o médico auditor julgar necessário, solicitar o prontuário de pacientes já de 
alta hospitalar. 
Acima falamos no(a) médico(a) auditor(a) de operadoras de planos de 
saúde, Motta (2010) lembra que o(a) médico(a) auditor(a) do hospital desenvolve 
seu trabalho internamente, ou seja, dentro das instalações do hospital, sendo o 
faturamento realizado não só pelos auxiliares de faturamento, mas por toda equipe 
de auditoria, em conjunto. 
O(a) auditor(a) irá basicamente: 
 verificar se o prontuário médico está completo com as devidas guias 
preenchidas, folha de história clínica, evolução médica diária, descrição 
 
 
15 
 
cirúrgica e ficha anestésica com dados completos, legíveis, assinadas e 
carimbadas; 
 observar se existe coerência entre o diagnóstico definitivo ou hipótese 
diagnóstica, com as condutas definidas durante a internação; 
 desenvolver um trabalho de orientação a toda equipe hospitalar; 
 receber o médico auditor da operadora de planos de saúde sempre que 
necessário; 
 fazer estudos de gastos e custos hospitalares, com equipe especializada, com 
base nos contratos e tabelas vigentes, procedimentos realizados, 
minimizando os erros e evitando as glosas; 
 negociar as correções observadas pela auditoria da operadora de planos de 
saúde. 
 
Guarde... 
Tanto o prestador de serviços quanto o auditor devem buscar sempre o 
benefício do paciente, alvo de toda a atenção médica. Sempre haverá como resolver 
conflitos médicos ou financeiros a posteriori, sem a presença do paciente. A 
solicitação, por parte do perito, do envio de exames subsidiários ou de relatórios 
médicos podem dirimir a maior parte das dúvidas existentes. 
Quanto à auditoria de contas médicas, o auditor deve ter o cuidado de 
preservar o prontuário médico de suas observações. Anotações poderão ser feitas 
na folha de faturamento ou nos impressos da contratante de serviços, mas nunca no 
prontuário médico (PAES; MAIA, 2005). 
 
1.6 O enfermeiro auditor 
Hoje, devido à grande atuação desse profissional no mercado de auditorias, 
todos os aspectos relacionados à ela vêm se desenvolvendo. Foi criada uma 
Sociedade de Enfermeiros Auditores, que luta para respaldar dia a dia legalmente, 
junto ao órgão competente da categoria, essa prática. Muitas são as dúvidas que 
surgem diante de situações algumas vezes conflitantes, que só serão resolvidas 
pela prática diária, conhecimento, bom-senso, honestidade e perseverança (MOTTA, 
2010). 
A mesma autora, com ampla experiência na área de saúde, afirma ser um 
grande engano dizer que o(a) enfermeiro(a) auditor(a) não está ligado(a) à prática 
 
 
16 
 
diária do hospital, passando a ser altamente burocrática, perdendo o conhecimento 
técnico. O(a) enfermeiro(a) auditor(a), em qualquer área de atuação, como os 
demais de outras especialidades, acompanha o desenvolvimento tecnológico e o 
crescimento da enfermagem em um âmbito geral, para adquirir conhecimentos 
técnico-científicos, formando suas opiniões que vão influenciar no momento da 
tomada de decisão. 
O(a) enfermeiro(a) auditor(a), dentro da instituição hospitalar, deve 
desenvolver seu trabalho com senso crítico, explorando o que há de mais digno em 
auditoria, que é o seu aspecto educacional e de orientação, não se passando por um 
instrumento de correção manual de problemas burocráticos e sim atuando como 
orientadora da equipe interdisciplinar dentro do processo que envolve a internação e 
cobrança hospitalar. 
O(a) enfermeiro(a) auditor(a) é um importante auxiliar na administração das 
instituições hospitalares e operadoras de planos de saúde, pois pode identificar as 
possíveis irregularidades, prevenindo e corrigindo problemas, resultando em 
economias e qualidade no atendimento prestado. 
Dentro do perfil desse profissional encontramos: 
 trabalhar tendo sempre a ética como referência. Os princípios éticos devem 
predominar; 
 ter conhecimento técnico-científico, acompanhando todo o desenvolvimento 
tecnológico na saúde em geral e, principalmente, nas especialidades de 
enfermagem que audita; 
 conhecer os estudos atuais práticos baseados em evidências; 
 conhecer os aspectos legais que regem a profissão; 
 desenvolver a capacidade de persuasão pela experiência anterior, 
conhecimento, expressão e conhecimento; 
 ter disciplina, não violando os direitos de outros; 
 ter humildade para reconhecer erros e aprender; 
 agir como educadora; 
 ser tolerante. 
Um tema equivocado que cerca o(as) enfermeiro(as) auditor(es) está 
relacionado a “o que auditar”, ou seja, há profissionais que, pelo próprio perfil ou 
determinação da instituição em que trabalham, atuam de modo restrito, somente na 
 
 
17 
 
verificação da quantidade usada de materiais e medicamentos e sua compatibilidade 
entre a cobrança hospitalar e o prontuário do paciente. 
Há outros profissionais que, pelo próprio perfil ou “abertura” e necessidade 
da empresa, não somente verificam o aspecto citado anteriormente, mas também 
outros, abrangendo sua área de atuação, realizando análises que podem ser úteis 
posteriormente na revisão de contratos, de preços e negociações. Enfim, cabe ao 
enfermeiro(a) auditor(a) determinar o trabalho que pretende desenvolver e em que 
tipo de instituição pretende atuar. 
No segundo caso mencionado, é muito importante que o(a) enfermeiro(a) 
com maior abrangência de atuação dentro da empresa na qual trabalha não realize 
atividades que não são de sua competência e legalidade, como, por exemplo, 
conferência de honorários médicos, mas isso não significa que não possam ser 
detectados erros nesses itens e encaminhados ao médico(a) auditor(a) da equipe de 
trabalho, como forma de auxiliar no crescimento e consolidação de um trabalho de 
equipe, e o contrário também pode ocorrer sem problemas. 
 
1.7 Conflitos no ambiente da auditoria 
Quando se trata de avaliar, conferir, examinar o trabalho de outrem, paira no 
ar um certo constrangimento, uma desconfiança, cria-se uma possível situação de 
conflito, enfim, não é uma situação muito agradável de se vivenciar, seja para o 
auditor seja para o auditado. 
Os conflitos não possuem apenas aspectosnegativos, porque são as 
interações antagônicas que mantêm a diferença entre os elementos; estes 
desapareceriam se essa diferença não se mantivesse (...), porém, as interações 
antagônicas por si só exacerbariam o sistema e o levariam ao colapso e à 
destruição. É preciso administrá-los (SUARES, 2002 apud FIORELLI; FIORELLI; 
MALHADAS JUNIOR, 2008). 
No contexto da auditoria em serviços de saúde, com ênfase para a 
enfermagem, provavelmente muitos já se depararam com situações conflitantes, 
mas não devem se tornar rotina nem um fator imprescindível ao trabalho de 
auditoria, ao contrário, deve-se buscar espaço para um trabalho harmonioso o que 
requer maturidade emocional, conhecimento técnico-científico, boa comunicação, 
equilíbrio e apoio da instituição contratante. 
 
 
18 
 
Motta (2010) expõe alguns pontos considerados relevantes para gerar 
conflitos diários em auditoria. 
 História – se analisarmos o aspecto histórico dos serviços de auditoria, 
detectamos que a auditoria carrega consigo o preconceito de ser uma 
atividade de fiscalização. Esse conceito, ao longo dos anos, vem mudando, e 
a postura do auditor “fiscal”, ou seja, o profissional que fiscaliza, aponta erros 
e pune, vem sendo substituído por atitudes ponderadas, na tentativa de fazer 
parcerias. 
 Conhecimento – a falta de conhecimento sobre o trabalho fundamentado e 
lícito da auditoria de enfermagem é outro aspecto a gerar conflitos. As 
pessoas já aguardam o auditor “armadas” como se fossem para uma batalha, 
seja o auditor da operadora, seja o do hospital, com receio das críticas, das 
glosas, das punições. 
 Características próprias – outro aspecto seria uma certa dificuldade por parte 
dos seres humanos em ouvir críticas, por mais construtivas que sejam. No 
trabalho da auditoria em saúde, situações equivocadas precisam ser 
apontadas de modo claro e adequado para serem corrigidas. Isso é um 
trabalho educativo, mas por mais que a colocação dessas situações seja 
cuidadosa, ela pode muitas vezes não ser aceita, causando alteração nos 
ânimos das pessoas envolvidas, pois há os interesses individuais ou da 
empresa em questão. 
Resumindo, a história da auditoria associada aos interesses individuais, de 
um grupo ou instituição e o levantamento de questões falhas formam uma receita 
que, se mal administrada, pode dar resultados negativos. 
Para evitar qualquer situação de desgaste, improdutividade, insatisfação e 
perda de tempo, algumas medidas simples podem ser adotadas no desempenho do 
trabalho do(a) enfermeiro(a) auditor(a), tanto na operadora de planos de saúde 
como na instituição hospitalar. 
1. Toda atividade nova implantada em qualquer tipo de serviço ou instituição 
gera vários tipos de sentimentos e reações nas pessoas que participam desse 
processo. É necessário que o trabalho seja elaborado com uma base feita de 
conceitos sólidos e de práticas organizadas. 
 
 
19 
 
2. Conceitos antigos sobre auditoria devem ser úteis para o conhecimento 
histórico desse serviço e não como modelo de trabalho. 
3. O(a) enfermeiro(a) auditor(a) deve agir acima de qualquer interesse 
individual ou da empresa, dentro da ética e da lei do exercício profissional. 
4. O bom-senso e o respeito pelo outro profissional jamais devem ser 
esquecidos. 
5. Dentro das instituições de saúde ou das operadoras de planos de saúde, 
o(a) enfermeiro(a) auditor(a) deve agregar profissionais para obter parcerias dentro 
da instituição. 
6. Dentro das instituições de saúde ou das operadoras de planos de saúde, 
o(a) enfermeiro(a) auditor(a) deve orientar e esclarecer todos os profissionais sobre 
o que é seu trabalho e a importância da participação de todos para que seja efetivo. 
Esse trabalho deve funcionar como uma via de mão dupla, ou seja, o auditor 
deve pressupor que todos os prestadores são honestos, e não que todos são 
fraudulentos em potencial. Os prestadores de serviços devem respeitar o papel 
do(a) médico(a)/enfermeiro(a) auditor(a), e entender a auditoria médica como um 
mecanismo natural de controle para o bom funcionamento do sistema. Isso 
entendido, o cumprimento do código de ética dessas profissões ficam facilitados. A 
ética é a base de que toda relação humana necessita para ocorrer de modo 
saudável e isenta ou protegida de percalços (PAES; MAIA, 2005). 
Essas são algumas dicas que ao longo do trabalho podem mostrar a 
verdadeira função da enfermeira auditora e como essa atividade pode ser 
desenvolvida sem grandes conflitos. 
 
 
 
20 
 
UNIDADE 2 – OS PCDT E AS APAC 
 
2.1 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas 
A estratégia de estabelecer protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas teve 
início nos anos 2000, quando o Ministério da Saúde passou a publicar alguns 
protocolos de regulação de medicamentos então denominados de alto custo. Já em 
2009, por meio da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) e com o apoio de um 
projeto de desenvolvimento institucional com o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, essa 
atividade foi sistematizada e intensificada. 
Desde então, quase uma centena de doenças tiveram seus PCDT 
elaborados e atualizados regularmente, abrangendo várias especialidades médicas 
e doenças, como asma, esclerose múltipla, esquizofrenia, fenilcetonúria, entre 
outras. 
Os PCDT são os documentos oficiais do SUS para estabelecer os critérios 
para o: 
 diagnóstico de uma doença ou agravo à saúde; 
 tratamento preconizado incluindo os medicamentos e demais tecnologias 
apropriadas; 
 posologias recomendadas; 
 cuidados com a segurança dos doentes; 
 mecanismos de controle clínico; e, 
 o acompanhamento e a verificação dos resultados terapêuticos a serem 
buscados pelos profissionais de saúde e gestores do SUS. 
Para a constituição ou alteração dos PCDT, a Portaria GM n° 2009/2012 
instituiu na Conitec – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS –, 
uma Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT, com as seguintes competências: 
definir os temas para novos PCDT, acompanhar sua elaboração, avaliar as 
recomendações propostas e as evidências científicas apresentadas, além de revisar 
periodicamente a cada dois anos, os PCDT vigentes (BRASIL, 2015). 
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) visam garantir o 
melhor cuidado de saúde possível diante do contexto brasileiro e dos recursos 
disponíveis no Sistema Único de Saúde. 
 
 
21 
 
Eles podem ser utilizados como material educativo dirigido a profissionais de 
saúde, como auxílio administrativo aos gestores, como parâmetro de boas práticas 
assistenciais perante o Poder Judiciário e como documento de garantia de direitos 
aos usuários do SUS. 
Além de nortearem uma assistência médica e farmacêutica efetiva e de 
qualidade, os PCDT auxiliam os gestores de saúde nas três esferas de governo, 
como instrumento de apoio na disponibilização de procedimentos e na tomada de 
decisão quanto à aquisição e dispensação de medicamentos tanto no âmbito da 
atenção primária como no da atenção especializada, cumprindo um papel 
fundamental nos processos de gerenciamento dos programas de assistência 
farmacêutica, na educação em saúde, para profissionais e pacientes, e, ainda, nos 
aspectos legais envolvidos no acesso a medicamentos e na assistência como um 
todo (BRASIL, 2010). 
Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a observância 
destes protocolos; regulação do acesso assistencial; qualidade da autorização; a 
conformidade da indicação, do implante e do acompanhamento; compatibilidade do 
procedimento codificado com o diagnóstico; a compatibilidade da cobrança com os 
serviços executados; a abrangência e a integralidade assistenciais; e o grau de 
satisfação dos doentes (BRASIL, 2014). 
Estas novas abordagens de diagnóstico/tratamento para dar suporte à 
atenção básica, aliadas às auditorias de prescrição e implantação, têm resolvido 
cerca de 80% dos problemas de saúde, assim, o crescenteapoio ao uso racional de 
medicamentos e produtos em saúde e o barateamento dos custos da atenção 
podem se constituir em poderosos instrumentos para que o sistema seja, a um só 
tempo, amplo e universal e que garanta para o cidadão o melhor que a ciência e a 
tecnologia podem oferecer (BRASIL, 2014). 
 
2.2 Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade 
A Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo 
– APAC é um instrumento específico para autorização, cobrança e informações 
gerenciais dos procedimentos de Alta Complexidade/Custo e do fornecimento de 
Medicamentos Excepcionais realizados pelas unidades prestadoras de serviços, 
 
 
22 
 
cadastradas no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde – 
SIA/SUS. 
Numa APAC vamos encontrar: 
 estabelecimento – código, município, regime jurídico; 
 procedimentos – data, município, grupo (hemodiálise, quimioterapia, cirurgia 
ambulatorial, patologia clínica, entre outros), principal procedimento, número 
da APAC , código da doença principal (CID), custo; 
 paciente – sexo, idade, município de residência, município de nascimento. 
Abaixo temos um modelo de APAC MANUAL, mas vale a pena conferir no 
Manual Técnico Operacional SIASUS, orientações técnicas, o modelo de APAC-
Mag, que é um aplicativo de captação e também se destina ao registro dos 
procedimentos realizados pelos estabelecimentos de saúde. 
O que o diferencia do BPA-Mag é que os procedimentos principais 
registrados em APAC necessitam de autorização previa do gestor de saúde. A sigla 
APAC significa atualmente Autorização de Procedimento Ambulatorial. 
Alguns procedimentos principais de APAC permitem a apresentação de 
determinados procedimentos secundários, sendo que estes procedimentos não 
exigem autorização. Ao abrir o APAC-Mag será exibida a tela abaixo. Este aplicativo 
tem uma programação visual e funcional muito diferente do BPA-Mag, pois é 
programado em linguagem diferente (BRASIL, 2010). 
 
Figura 2: APAC-Mag. 
Fonte: Brasil (2010). 
 
 
 
23 
 
A operabilidade do APAC-Mag é simples e contém poucas opções. A tela 
acima ilustra os menus e submenus do aplicativo: 
APAC: menu de inclusão, alteração e exclusão de APAC. 
RELATÓRIO: Emite “espelho” de todas as APAC ou de uma específica. 
EXPORTAÇÃO: Exporta as APAC para o SIA/SUS. 
IMPORTAÇÃO: Importa APAC de outro APAC-Mag ou outro aplicativo 
compatível para o banco de APAC local. 
OPERADOR: Cria ou restaura cópias de segurança e altera a competência 
de apresentação de APAC (BRASIL, 2010). 
 
 
24 
 
 
Figura 3: Laudo para Procedimentos de Alta Complexidade - APAC. 
Fonte: Brasil (2010). 
 
 
 
25 
 
No SUS, a realização de alguns procedimentos necessita de uma APAC. 
Essa autorização prévia, que é emitida pelas secretarias de saúde de estados e 
municípios, identifica o procedimento realizado e o preço a ser pago. Os dados da 
APAC integram o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) do Ministério da 
Saúde, no qual são registrados os dados do usuário da rede pública de saúde, 
incluindo o número do Cartão SUS. O cruzamento dessa base de dados com as 
informações da ANS permite identificar beneficiários de planos de saúde que foram 
atendidos no SUS (PORTAL BRASIL, 2015). 
Após essa etapa, a ANS gera um Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), 
que é enviado eletronicamente para a operadora, que tem até 10 dias para tomar 
ciência do caso e mais 30 para contestar a cobrança ou fazer o ressarcimento do 
valor identificado. Caso a empresa não se manifeste nesses prazos, ela terá mais 15 
dias para efetuar o pagamento. 
O ressarcimento ocorre quando consumidores dos planos de saúde são 
atendidos na rede pública. Os pagamentos efetuados para a agência reguladora são 
repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS). Para que isso seja feito, a ANS 
identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse 
paciente com o banco de dados da agência reguladora, cujo cadastro de usuários é 
abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano 
de saúde que tenha sido atendido no SUS, a ANS notifica a operadora sobre os 
valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que 
a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança (PORTAL BRASIL, 
2015). 
No Demonstrativo de Apac, geralmente podem se verificar as variáveis: 
CNES e Município da Unidade, Paciente, Data de Nascimento, Idade, Sexo, Nome 
da Mãe, Nº de Apac, Tipo de Apac, CMP – Mês de Realização (competência), Data 
de Início, Data do Fim (da validade), Data da Solicitação, Data de Autorização, CID 
Principal, Código de Procedimentos, Origem (Principal e Secundário), Quantidade 
Produzida, Quantidade Aprovada, Valor Produzido, Valor Aprovado, Encerramento, 
Data de Ocorrência, Linfonodos, Estadiamento, Data do Exame Histopatológico, 
Finalidade, Total de Meses Planejados, Total de Meses Autorizados, Inscrição na 
Lista da Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO), Data 
da Primeira Diálise e Acesso Vascular. 
 
 
26 
 
As colunas do relatório demonstrativo de Apac variam conforme o 
procedimento a ser auditado. 
As informações desse relatório devem ser cruzadas com as do Sistema de 
Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Controle de Óbito da 
Previdência Social (Sisobi/Dataprev), cobrança de procedimentos indevidos, sendo 
uma ferramenta para realização da fase operativa da auditoria. 
Alguns dos procedimentos que utilizam Apac como instrumento de registro 
são: 
• ultrassonografia de mama; 
• ressonância magnética de mama; 
• cateterismo cardíaco; 
• deficiência auditiva; 
• glaucoma; 
• acompanhamento de paciente pré-dialítico; 
• radioterapia; 
• quimioterapia; 
• iodoterapia; 
• terapia renal substitutiva; 
• odontologia especializada (BRASIL, 2016). 
 
 
27 
 
UNIDADE 3 – AUDITORIA EM SERVIÇOS 
ODONTOLÓGICOS 
 
Na assistência à saúde, as auditorias podem ser desenvolvidas em vários 
setores e por diferentes profissionais, destacando-se, entre elas, a auditoria médica, 
de enfermagem e odontológica. Todas são caracterizadas por uma sequência de 
ações administrativas, técnicas e observacionais, cujo objetivo é analisar a 
qualidade dos serviços, a fim de assegurar o seu melhor desempenho e 
resolubilidade (MOTTA; LEÃO; ZAGATTO, 2005). 
 
Figura 4: Auditoria Odontológica. 
Fonte: http://www.odontomagazine.com.br 
 
Segundo Noronha (2003), a auditoria aplicável à área odontológica é uma 
função de serviço, pois deve estimular boas relações entre todos os segmentos 
envolvidos no processo, e como nos demais segmentos de saúde, tem como foco 
principal a melhoria da qualidade, diferentemente da perícia utilizada para 
referenciar as avaliações feitas sobre os trabalhos técnicos. 
Devido ao grande aumento no número de planos de saúde do mercado que 
oferecem cobertura para a saúde bucal, o exercício da auditoria se faz cada vez 
mais necessário. É um processo educativo, que visa o cumprimento das normais e 
itens contratuais entre empresas, credenciados e usuários. Para que isso ocorra, 
são necessárias algumas ferramentas de trabalho, sendo a principal delas a 
auditoria clínica (COSTA; ALEVATO, 2010). 
Na área de odontologia, a auditoria é realizada tanto no setor privado, por 
meio dos planos e convênios de saúde, quanto no Sistema Único de Saúde, pelo 
 
 
28 
 
Sistema Nacional de Auditoria, nas três esferas de governo. O trabalho consiste em 
uma análise crítica, ética e sistemática da assistência prestada aos usuários, por 
meio da conferência do atendimento considerando padrões, indicadores e normas 
previamente estabelecidos (AYACH; MOIMAZ; GARBIN, 2013). 
A responsabilidade do auditor odontológico no serviço público é ampla e 
complexa, não sendo restrita à fiscalização, punição ou a ditador de normas. Ele 
desenvolve váriasatividades e funções, como acompanhamento das políticas e 
estratégias de saúde; regulação da oferta de serviço; controle e avaliação dos 
indicadores; e, principalmente, a identificação das necessidades e expectativas 
sobre saúde bucal da população (COSTA; ALEVATO, 2010). 
 
Figura 5: Auditoria Odontológica. 
Fonte: http://www.odontomagazine.com.br 
 
As atividades da auditoria no serviço odontológico do SUS estão inseridas 
nas diretrizes preconizadas pelo SNA, sendo desenvolvidas em diferentes níveis de 
complexidade e também no subsistema (FUNASA), abrangendo desde o cuidado 
individualizado até os serviços prestados por um conjunto de profissionais (BRASIL, 
2005). 
Atualmente, a auditoria odontológica é integrada ao trabalho das auditorias 
médica e de enfermagem, avaliando continuamente a qualidade da assistência que 
as equipes de saúde bucal prestam aos usuários, desde a primeira consulta até o 
término do tratamento. Isso é alcançado por meio de análise da documentação da 
 
 
29 
 
assistência registrada nos prontuários, bem como por visitas in loco (SANTOS; 
BARCELLOS, 2009). 
A auditoria odontológica pode ser definida como a confrontação dos serviços 
prestados com a norma estabelecida, para chegar a um relatório de auditoria. Esse 
processo, ao mesmo tempo em que realiza o controle da qualidade, também 
controla custos, prevenindo abusos nos sinistros e controle de fraudes (MATA; 
LEÃO; ZAGALLO, 1996). 
A atenção especializada de média e alta complexidade está diretamente 
associada ao tipo de procedimento a ser realizado, principalmente os desenvolvidos 
no Centro de Especialidade Odontológica, bem como sua relação com outros 
fatores, tais como cadastros dos equipamentos (raio X comum, panorâmico); de 
serviços (laboratórios de prótese, implante, ortodontia); e a disponibilidade de 
profissionais especializados (BRASIL, 2005). 
O auditor participa da regulação de atendimentos regionais e municipais, 
organizando as cotas de vagas, acompanhando a referência e a contrarreferência e 
monitorando se a oferta de serviços é menor ou maior que a demanda, a fim de 
garantir o acesso dos usuários de maneira racional, para não haver excesso ou a 
utilização inadequada dos serviços de saúde (BRASIL, 2008). 
Se pensarmos nas operadoras de planos odontológicos, a auditoria é vista 
como uma ferramenta imprescindível, não apenas por fornecer um exame de fatos 
consumados, mas, principalmente, por orientar a otimização dos procedimentos 
atuais e futuros. Portanto, auditoria é um dos itens chave do sistema, que completa 
o ciclo de controle com a necessária retroalimentação do sistema, de forma a 
permitir que as operadoras mantenham e desenvolvam suas capacidades para a 
redução dos custos e a melhoria da qualidade dos serviços prestados. 
Com o aumento do número de empresas de convênio odontológico, a 
auditoria vem ganhando destaque também na área de atuação da odontologia, pois 
tais empresas necessitam estabelecer regras contratuais que permitam controlar os 
custos e a qualidade dentro de preceitos éticos e legais. 
Assim, as responsabilidades do auditor odontológico se desenvolvem em um 
campo de ação amplo e a ele competem diferentes funções, entre as quais podemos 
identificar: análise da situação da saúde oral da população, elaboração de políticas 
de saúde oral, identificação das necessidades e expectativas do usuário frente ao 
 
 
30 
 
serviço odontológico, análise da oferta odontológica, avaliação dos serviços de 
saúde e outros (BUSTAMANTE, 2007). 
A auditoria odontológica tem como objetivo a análise crítica, ética e 
sistemática da assistência prestada aos usuários (beneficiários) do sistema 
odontologia de grupo. Ela se baseia em uma conferência ou verificação do 
atendimento prestado em relação a padrões de atendimento (indicadores de 
qualidade) e utilização de normas previamente estabelecidas. 
A auditoria como controle de qualidade dos tratamentos realizados é 
reconhecida na legislação vigente, através do Código de Ética Odontológica 
(Resolução CFO nº 42/2003); da Resolução RDC nº 85 de 2001 da Agência 
Nacional de Saúde Suplementar, que instituiu o SIP (Sistema de Informação de 
Produtos); da Lei nº 8.689, de 27 de julho de 1993, que regulamentou o Sistema 
Nacional de Auditoria e da Resolução CFO nº 20/2001. 
O processo de auditoria odontológica ao mesmo tempo que realiza o 
controle de qualidade da assistência oferecida, também controla custos, prevenindo 
abusos nos sinistros e prevenindo e controlando fraudes. Esse processo de fraude 
envolve a busca de indícios e comprovações, visando sua eliminação e de suas 
consequências. 
A fraude prejudica todo o sistema, envolvendo desde o contexto das 
operações da empresa até o seu relacionamento externo com os clientes. As 
fraudes podem ser evitadas através da verificação de conformidades entre 
coberturas contratuais do plano odontológico e o sinistro, garantindo a rentabilidade 
do negócio e uma relação mais justa com o usuário. 
A auditoria odontológica, portanto, envolve o controle de qualidade, 
identificação de desperdícios, legislação aplicável, Código de Ética Odontológica e 
atuação dos profissionais. Como a maioria dos procedimentos em odontologia é 
rastreável, as operadoras elevaram seus investimentos em tecnologia – bancos de 
imagens e dados – a fim de tornar a auditoria mais acurada e poupar o beneficiário 
do custo da realização da auditoria inicial e final (COSTA; ALEVATO, 2010). 
 
3.1 A Odontologia no campo das OPME 
Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) fazem parte de uma 
categoria mais ampla de produtos utilizados na realização de procedimentos 
 
 
31 
 
médicos, odontológicos e fisioterápicos, bem como no diagnóstico, tratamento, 
reabilitação ou monitoração de pacientes. 
Em relação à indicação de órteses, próteses e materiais pelo cirurgião-
dentista, o CFO publicou a Resolução n° 115/2012 (semelhante a Resolução nº 
1.956/2010, do CFM), na qual dispõe que cabe ao cirurgião-dentista determinar as 
características – como tipo, material e dimensões – das órteses, próteses e materiais 
especiais de implante, bem como instrumentais compatíveis, necessários e 
adequados à execução do procedimento odontológico. 
O cirurgião-dentista requisitante deve justificar clinicamente a indicação do 
procedimento e materiais a serem utilizados, observadas as evidências científicas e 
as legislações vigentes. 
Porém, a Resolução veda ao cirurgião-dentista requisitante a exigência de 
determinados fornecedor ou marca comercial exclusiva. 
As autorizações ou negativas devem ser acompanhadas de parecer do 
cirurgião-dentista responsável, identificado com o nome e número de inscrição no 
conselho regional de odontologia (BRASIL, 2015). 
Da mesma forma que na norma do CFM, no caso da odontologia, o 
cirurgião-dentista requisitante pode recusar o material de implante, bem como todo o 
instrumental a ser utilizado no procedimento e deve, neste caso, oferecer à 
operadora e ao estabelecimento público ou privado de saúde pelo menos três 
marcas de produtos de fabricantes diferentes, regularizados juntos à Anvisa que 
atendam às características previamente especificadas. Persistindo a divergência, 
será escolhido por consenso um cirurgião-dentista especialista na área, para a 
decisão. Se ainda não houver acordo, o Conselho Regional de Odontologia deverá 
designar um cirurgião-dentista para a arbitragem. 
Quanto às imputações éticas, o CFO esclarece que estão previstas no artigo 
18 da Lei n° 4324/64 (repetidas no artigo 51 do Código de Ética Odontológica 
vigente, qual seja a Resolução CFO nº 118/2012), as seguintes hipóteses de 
decisões a serem tomadas no âmbito de processo ético conduzido por conselho 
regional de odontologia, a saber: 
a) advertência confidencial, em aviso reservado; 
b) censura confidencial, em aviso reservado; 
c) censura pública, em publicação oficial;32 
 
d) suspensão do exercício profissional até 30 dias; e 
e) cassação do exercício profissional, ad referendum do CFO (BRASIL, 
2015). 
3.2 Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC) 
Os tratamentos odontológicos pertencem ao subgrupo 07 do Grupo 03 de 
procedimentos Clínicos. 
Neste subgrupo, os procedimentos são realizados nas Modalidades de 
Atendimento Ambulatorial, Hospitalar, Hospital-Dia e Atenção Domiciliar, têm como 
instrumento de registro o BPA-I4 ou o BPA-C5, o RAAS6, a Apac (procedimento 
principal) e a AIH (procedimentos especial e secundário). 
São financiados com recursos da Atenção Básica, do MAC7 e do Faec8, de 
acordo com os atributos dos procedimentos constantes no Sigtap9. 
a) Os procedimentos Instalação de Prótese em Pacientes com Anomalias 
Crânio e Bucomaxilofacial – código 03.07.04.010-0 e Instalação de Aparelho 
Ortodôntico e/ou Ortopédico Fixo – código 03.07.04.011-9 são realizados apenas na 
Modalidade de Atendimento Ambulatorial, têm como instrumento de registro a Apac 
(procedimento principal) e são financiados pelo Faec. 
Para realização dos procedimentos: Instalação de Prótese em Pacientes 
com Anomalias Crânio e Bucomaxilofacial – código 03.07.04.010-0 e Instalação de 
Aparelho Ortodôntico e/ou Ortopédico Fixo – código 03.07.04.011-9, há necessidade 
de a unidade possuir habilitação em Alta Complexidade em Odontologia (códigos 
04.01, 04.03, 04.04 e 04.05), de acordo com os atributos dos procedimentos 
constantes no Sigtap. 
b) O procedimento Instalação de Aparelho Ortodôntico e/ou Ortopédico Fixo 
– código 03.07.04.011-9 – tem incremento de 250% no serviço ambulatorial, quando 
realizado em unidade habilitada com Centro de Tratamento da Má Formação 
Labiopalatal – código 04.01 –, de acordo com os atributos do procedimento 
constante no Sigtap. 
 
4
 4 BPA-I – Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado. 
5
 BPA-C – Boletim de Produção Ambulatorial Consolidado. 
6
 RAAS – Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde. 
7
 Médio e Alto Custo/Complexidade. 
8
 FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e Compensação. 
9 Sigtap – Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. 
 
 
33 
 
c) Manutenção e/ou Conserto de Aparelho Ortodôntico e/ou Ortopédico – 
código 03.07.04.012-7 – é realizado apenas na Modalidade de Atendimento 
Ambulatorial, tem como instrumento de registro o BPA-I e financiado pelo MAC. A 
unidade deve possuir habilitação em Alta Complexidade em Odontologia (código 
04.01), incremento de 50% no serviço ambulatorial, de acordo com os atributos do 
procedimento constante no Sigtap. 
d) São procedimentos financiados pelo PAB: 
 Capeamento Pulpar – código 03.07.01.001-5; 
 Restauração de Dente Decíduo – código 03.07.01.002-3; 
 Restauração de Dente Permanente Anterior – código 03.07.01.003-1; 
 Restauração de Dente Permanente Posterior – código 03.07.01.004-0; 
 Acesso a Polpa Dentária e Medicação (por dente) – código 03.07.02.001-0; 
 Curativo de Demora com ou sem Preparo Biomecânico – código 
03.07.02.002-9; 
 Pulpotomia Dentária – código 03.07.02.007-0; 
 Raspagem, Alisamento e Polimento Supragengivais (por sextante) – código 
03.07.03.001-6; 
 Raspagem e Alisamento Subgengivais (por sextante) – código 03.07.03.002-
4; 
 Moldagem Dento-Gengival para Construção de Prótese Dentária – código 
03.07.04.007-0; 
 Cimentação de Prótese Dentária – código 03.07.04.013-5; 
 Adaptação de Prótese Dentária – código 03.07.04.014-3; 
 Ajuste Oclusal – código 03.07.04.015-1; 
 Instalação de Prótese Dentária – código 03.07.04.016-0. 
e) A Primeira Consulta Odontológica Programática – código 03.01.01.015-3 
– inclui avaliação das condições gerais de saúde e realização de exame clínico 
odontológico com finalidade de diagnóstico e, necessariamente, elaboração de um 
plano preventivo – o terapêutico. Implica registro das informações em prontuário. 
Recomenda-se uma consulta/ano por pessoa. 
Quando feita a análise, verificar se: 
 
 
34 
 
 as ações executadas e lançadas no BPA-I ou no BPA-C e na Apac estão 
sendo computadas de acordo com a descrição constante no Sigtap, bem 
como seus atributos para cada procedimento; 
 houve cobrança de procedimento em quantidade superior ao realizado e/ou 
não comprovado; 
 houve lançamento de procedimento diferente do realizado; 
 os dados da Ficha Clínica são transcritos para o Mapa de Produção Diária ou 
Boletim Diário de Atendimento Odontológico o qual, consolidado, informará a 
produção diária da unidade; 
 está sendo preenchida corretamente a Ficha Clínica Odontológica em todos 
os seus campos; 
 o quantitativo de insumos, equipamentos e instrumental é compatível com o 
desenvolvimento das ações; 
 os procedimentos endodônticos estão com comprovação radiológica (mínimo 
duas). 
 
No Grupo 04, de Procedimentos Cirúrgicos, teremos no Subgrupo 14 –
procedimentos Bucomaxilofacial. 
Neste subgrupo, os procedimentos são realizados nas modalidades de 
Atendimento Ambulatorial, Atenção Domiciliar, Hospitalar e Hospital-Dia, têm como 
instrumento de registro o BPA-I ou o BPA-C, a Apac (procedimento principal), o 
RAAS e a AIH (procedimentos principal, secundário e especial). São financiados 
com recursos do PAB, do MAC e do Faec, de acordo com os atributos dos 
procedimentos constantes no Sigtap. 
a) Os procedimentos Tratamento Cirúrgico de Dente Incluso em Paciente 
com Anomalia Crânio e Bucomaxilofacial – código 04.14.01.037-0 – e Implante 
Dentário Osteointegrado – código 04.14.02.042-1 – são realizados apenas na 
Modalidade de Atendimento Ambulatorial, têm como instrumento de registro a Apac 
(procedimento principal) e são financiados com recursos do MAC e do Faec, 
respectivamente, de acordo com os atributos dos procedimentos constantes no 
Sigtap. 
Para a realização do procedimento Implante Dentário Osteointegrado – 
código 04.14.02.042-1 –, a unidade deverá ser habilitada em alta complexidade 
 
 
35 
 
como Centro de Especialidade Odontológica ou Centro de Tratamento da Má 
Formação (códigos 0401, 0403, 0404 e 0405). 
b) O procedimento Glossorrafia – código 04.14.02.017-0 – é realizado nas 
modalidades de Atendimento Ambulatorial, Atenção Domiciliar, Hospitalar e 
Hospital-Dia, tem como instrumento de registro o BPA-I ou o BPA-C, o RAAS e a 
AIH (procedimento secundário), sendo financiado com recursos do PAB, de acordo 
com os atributos dos procedimentos constantes no Sigtap. 
c) Os procedimentos da Atenção Básica, quando realizados em unidades 
hospitalares, deverão ser pagos pelo gestor municipal, em conformidade com os 
dispositivos da Portaria MS/SAS nº 9/2000. 
d) Os procedimentos Tratamento Cirúrgico de Fístula Orossinusal e/ou 
Oronasal – código 04.14.01.025-6 e Excisão de Cálculo de Glândula Salivar – 
código 04.14.01.034-5 – são realizados nas modalidades de Atendimento 
Ambulatorial, Hospitalar e Hospital-Dia, têm como instrumento de registro o BPA-I ou 
o BPA-C e a AIH (procedimento principal) sendo financiados com recursos do MAC, 
de acordo com os atributos dos procedimentos constantes no Sigtap. 
e) São procedimentos realizados nas modalidades de Atendimento 
Ambulatorial, Hospitalar e Hospital-Dia e têm como instrumento de registro o BPA-I 
ou o BPA-C e a AIH (procedimento especial), sendo financiados com recursos do 
MAC, de acordo com os atributos dos procedimentos constantes no Sigtap: 
 Exérese de Cisto Odontogênico e Não Odontogênico – código 04.14.01.036-
1; 
 Tratamento Cirúrgico de Fístula Intra e/ou Extraoral – código 04.14.01.038-8; 
 Apicectomia com ou sem Obturação Retrógrada – código 04.14.02.002-2; 
 Aprofundamento de Vestíbulo Oral (por sextante) – código 04.14.02.003-0; 
 Correção de Bridas Musculares – código 04.14.02.004-9; 
 Correção de Irregularidades de Rebordo Alveolar – código 04.14.02.005-7; 
 Correção de Tuberosidade do Maxilar –código 04.14.02.006-5; 
 Curetagem Periapical – código 04.14.02.007-3; 
 Enxerto Gengival – código 04.14.02.008-1; 
 Enxerto Ósseo de Área Doadora Intrabucal – código 04.14.02.009-0; 
 Exodontia Múltipla com Alveoloplastia por Sextante – código 04.14.02.014-6; 
 Gengivectomia (por sextante) – código 04.14.02.015-4; 
 
 
36 
 
 Gengivoplastia (por dextante) – código 04.14.02.016-2; 
 Marsupialização de Cistos e Pseudocistos – código 04.14.02.020-0; 
 Odontosecção/Radilectomia/Tunelização – código 04.14.02.021-9; 
 Reimplante e Transplante Dental (por elemento) – código 04.14.02.024-3; 
 Remoção de Dente Retido (incluso/impactado) – código 04.14.02.027-8; 
 Remoção de Torus e Exostoses – código 04.14.02.029-4; 
 Tratamento Cirúrgico para Tracionamento Dental – código 04.14.02.036-7; 
 Tratamento Cirúrgico Periodontal (por sextante) – código 04.14.02.037-5. 
f) Os procedimentos Exodontia de Dente Decíduo – código 04.14.02.012-0 –, 
Exodontia de Dente Permanente – código 04.14.02.013-8 –, Tratamento Cirúrgico de 
Hemorragia Bucodental – código 04.14.02.035-9 –, Tratamento de Alveolite – código 
04.14.02.038-3 – e Ulotomia e/ou Ulectomia – código 04.14.02.040-5 – são 
realizados nas modalidades de Atendimento Ambulatorial, Hospitalar e Hospital-Dia, 
têm como instrumento de registro o BPA-I ou o BPA-C, e a AIH (procedimento 
secundário), sendo financiado com recursos do PAB, de acordo com os atributos 
dos procedimentos constantes no Sigtap. 
g) Os procedimentos da Atenção Básica, quando realizados em unidades 
hospitalares, deverão ser pagos pelo gestor municipal, em conformidade com os 
dispositivos da Portaria MS/SAS nº 9/2000. 
h) O procedimento Tratamento Odontológico para Pacientes com 
Necessidades Especiais – código 04.14.02.041-3 – é realizado nas modalidades de 
Atendimento Hospitalar e Hospital-Dia, tem como instrumento de registro a AIH 
(procedimento principal), sendo financiado com recursos do Faec, de acordo com os 
atributos dos procedimentos constantes no Sigtap. 
Nos procedimentos cobrados por Apac, deverá ser verificado o cumprimento 
dos dispositivos nas normas do MS/SAS (Portaria MS/SAS nº 431, de 14 de 
novembro de 2000, Portaria MS/SAS 718, de 20 de dezembro de 2010, e Nota 
Técnica CGSB/DAB/SAS/MS), como por exemplo, que: 
 o controle de frequência individual deverá ser preenchido em uma via e 
encaminhado pela UPS ao órgão de secretaria de saúde responsável pela 
revisão técnica, ao final de cada mês; 
 somente os profissionais odontólogos não vinculados ao SUS, como 
prestadores de serviços, poderão ser autorizadores; 
 
 
37 
 
 poderá ser emitida mais de uma Apac – I Formulário para o mesmo paciente, 
na mesma competência, nas situações estabelecidas pela Portaria MS/SAS 
nº 431/2000; 
 no valor dos procedimentos estão incluídos todos os atos, atividades e 
materiais necessários à sua realização; 
 as unidades de saúde devem manter arquivados: Demonstrativo de Apac 
Magnético; Apac Formulário; Laudo Médico para Emissão de Apac; Controle 
de Frequência Individual e Resultados dos Exames. 
Quando feita a análise, verificar se: 
 as ações executadas e lançadas no BPA-I ou no BPA-C e na Apac estão 
sendo computadas de acordo com a descrição constante no Sigtap, bem 
como seus atributos para cada procedimento; 
 houve cobrança de procedimento em quantidade superior ao realizado e/ou 
não comprovado; 
 houve lançamento de procedimento diferente do realizado; 
 houve pagamento de procedimento cirúrgico realizado em regime 
ambulatorial, porém pago na modalidade hospitalar (BRASIL, 2016). 
 
Case de ilustração 
 
A questão das glosas e da auditoria é tão séria e importante para a 
qualidade no atendimento e não desperdício dos recursos da saúde que vale a pena 
ver os resultados de uma pesquisa realizada por Moimaz et al. (2012) com o objetivo 
de fazer o levantamento das principais justificativas de glosas e o percentual de 
perdas de produção dos procedimentos odontológicos. O estudo foi epidemiológico 
de série histórica, retrospectivo e quantitativo, baseado no levantamento dos dados 
do sistema de informação do DATASUS e relatórios do Sistema Municipal de 
Auditoria do município de Aquidauana-MS nos anos de 2001 a 2010. 
Os resultados demonstraram que foram apresentados 921.300 
procedimentos odontológicos; sendo 223.226 (24,2%) procedimentos individuais e 
698.074 (75,8%) coletivos. Ocorreram 23.881 glosas (2,6%), sendo 10.158 (42,5%) 
nos procedimentos coletivos e 13.723 (57,5%) nos individuais. A causa mais 
frequente de glosas referente aos procedimentos individuais foi a repetição de 
 
 
38 
 
procedimento no mesmo paciente e no mesmo dente (42,4%). Nas atividades 
coletivas, foi a não realização do programa coletivo de saúde bucal (68,9%). 
Houve um aumento da perda dos procedimentos individuais passando de 
menos de 5% no período de 2001 a 2007; para 5,8% em 2008; 8,9% em 2009 e 
14,1% em 2010 e nos procedimentos coletivos a perda atingiu 4% em 2010. Os 
autores concluíram que a causa mais frequente de justificativa de glosas foi a de 
repetição de procedimento no mesmo paciente e no mesmo dente nos 
procedimentos individuais e a não realização do programa preventivo de saúde 
bucal nas atividades coletivas. Nesse sentido, é importante o Sistema de Auditoria 
como um instrumento confiável aos gestores no planejamento e avaliação das ações 
de saúde. 
 
 
 
39 
 
UNIDADE 4 – AUDITORIA EM SERVIÇOS DE ONCOLOGIA 
 
4.1 Introdução às neoplasias 
Tentando uniformizar a nomenclatura tumoral, a Organização Mundial da 
Saúde (OMS) tem lançado, em vários idiomas, edições da Classificação 
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (AINDA CID-10). Por 
ela, é possível classificar os tumores por localização (topografia) e nomenclatura 
(morfologia), dentro de códigos de letras e números, sendo usada por especialistas 
em todo o mundo. 
Exceto pelos procedimentos de radioterapia de doença ou condição benigna 
(0304010014 e 0304010235), os procedimentos oncológicos em APAC 
correlacionam-se com tumores classificados pelos códigos de C00 a C97 e D37 a 
D48, embora não obrigatoriamente todos os incluídos entre esses intervalos. Por 
isso, para efeito de autorização de radioterapia, o carcinoma in situ, que é o estágio 
0 do câncer, deve ser codificado com código do capítulo C (por exemplo, C44 – pele, 
C50 – mama e C60 – pênis), especificando-se a sua localização no órgão pelo 
terceiro algarismo, o quarto caractere do código da CID-10 (BRASIL, 2014). 
Para a autorização de procedimentos de radioterapia e de quimioterapia, é 
necessária a apresentação de cópia do laudo cito ou histopatológico, e, conforme 
especificado na descrição dos respectivos procedimentos, é indispensável a 
comprovação de receptor hormonal positivo, nos casos de mulheres sob 
hormonioterapia do carcinoma de mama ou do adenocarcinoma de endométrio; da 
positividade do exame do anti-CD 117/c-Kit, nos casos de tumor do estroma 
gastrintestinal; do cromossoma Philadelphia ou do gene bcr/abl, nos casos de 
leucemia mielóide crônica e linfoblástica aguda; do HER-2 (por exame de 
imunohistoquímica com exame confirmatório por técnica molecular), em casos de 
câncer de mama; e outros que venham a se estabelecer em portarias específicas. 
Ressalta-se que o exame citopatológico do colo do útero – exame 
preventivo, de Papanicolaou – é um exame de triagem e não representa um meio 
diagnóstico definitivo de câncer, daí a necessidade de, quando sugestivo de 
malignidade, ter sua confirmação por exame histopatológico. 
Inexiste indicação de tratamento de câncer sem a confirmação cito ou 
histopatológica de malignidade. 
 
 
40 
 
Em caso de tumor primário desconhecido, a definição terapêutica se dá 
conforme o tipo e subtipo celulares do tumor metastático, identificados por exame 
cito ou histopatológico. 
Em casos excepcionais (tumor primárioou metastático cerebral e tumor 
mediastinal comprimindo veia cava superior) poderá ser o diagnóstico clínico (por 
exame físico e de imagem) que justifica o início do tratamento solicitado, inclusive o 
de emergência, ainda sem confirmação de malignidade (BRASIL, 2014). 
A observância de todos os atributos dos procedimentos oncológicos, 
mormente as descrições dos procedimentos, orienta as decisões de autorização, e 
todos os procedimentos podem ser pesquisados no sítio eletrônico: 
http://sigtap.datasus.gov.br/ 
Na Tabela Unificada do SUS, os procedimentos oncológicos (assim 
considerados os cirúrgicos, radioterápicos, quimioterápicos e de iodoterapia do 
carcinoma diferenciado da tireoide) encontram-se em dois grupos: 
a) Grupo 03–Procedimentos Clínicos; Sub-Grupo 04–Tratamento em 
Oncologia, com as seguintes formas de organização (quinto e sexto dígitos dos 
códigos): 01–Radioterapia, 02–Quimioterapia Paliativa-Adulto, 03–Quimioterapia 
para Controle Temporário de Doença–Adulto, 04–Quimioterapia Prévia 
(neoadjuvante/citorredutora)-Adulto, 05–Quimioterapia Adjuvante–Adulto, 06–
Quimioterapia Curativa–Adulto, 07–Quimioterapia de Tumores de Criança e 
Adolescente, 08–Quimioterapia–Procedimentos Especiais, 09-Medicina Nuclear 
Terapêutica Oncológica e 10–Gerais em Oncologia. 
b) Grupo 04–Procedimentos Cirúrgicos; Sub-Grupo 16–Cirurgia Oncológica, 
sendo as formas de organização relacionadas com as diversas especialidades 
cirúrgicas: 01-Urologia, 02–Sistema Linfático, 03–Cabeça e Pescoço, 04–Esôfago-
Gastro-Duodenal e Vísceras Anexas e Outros Órgãos Intra-abdominais, 05–Colo-
Proctologia, 06–Ginecologia, 07–Oftalmologia (sem procedimentos, disponibilizados 
no Subgrupo 05-Cirurgia do Aparelho da Visão), 08–Pele e Cirurgia Plástica, 09–
Ossos e Partes Moles, 10–Neurocirurgia (sem procedimentos, disponibilizados no 
Subgrupo 03), 11–Cirurgia Torácica, 12–Mastologia. 
Há de se atentar para as habilitações em Oncologia também 
compatibilizadas com procedimentos de Ortopedia (Grupo 04-Procedimentos 
Cirúrgicos; Subgrupo 08-Cirurgia do Sistema Ósteo-muscular) e de Oftalmologia 
 
 
41 
 
(Grupo 04-Procedimentos Cirúrgicos; Subgrupo 05-Cirurgia do Aparelho da Visão), 
de média e de alta complexidade, seja para o diagnóstico, seja para o para 
tratamento do câncer, lembrando-se de que a Portaria SAS/MS 288, de 19/05/2008, 
operacionaliza a Política Nacional de Atenção em Oftalmologia, instituída pela PT 
GM/MS 957, de 15/05/2008, inclusive no que respeita aos procedimentos 
oftalmológicos aplicáveis ao tratamento do câncer. 
 
Figura 6: Paciente. 
Fonte: https://informativombpba.jusbrasil.com.br 
 
4.2 Processos e procedimentos na auditoria operativa 
A auditoria operativa compreende a atividade desenvolvida na própria 
unidade onde as ações e os serviços são realizados, mediante a observação direta 
dos controles internos, fatos, dados, documentos e situações encontradas, tendo 
como objetivos: 
 aferir de modo contínuo a adequação, eficiência, eficácia e os resultados dos 
serviços de saúde; 
 identificar distorções, promover correções e buscar um aperfeiçoamento do 
atendimento médico-hospitalar ou ambulatorial, procurando obter melhor 
relação custo/benefício na política de atendimento das necessidades do 
paciente; 
 promover processo educativo com vistas à melhoria da qualidade do 
atendimento na busca da satisfação do usuário. 
 
 
42 
 
 
Em se tratando de procedimentos rotineiros, nas auditorias realizadas pelas 
equipes do Ministério da Saúde, serão emitidos os seguintes documentos, os quais 
deverão ser levados em mãos pelos auditores: 
 Ofício de Apresentação da equipe de auditoria, no qual constará o objetivo do 
trabalho, o nome do coordenador da equipe e o período em que o grupo 
atuará naquele local. Será emitido em duas vias, sendo a primeira destinada 
ao responsável pela unidade a ser auditada; 
 Comunicado de Auditoria (CA). Deve ser utilizado para solicitar documentos, 
informações e/ou esclarecimentos pertinentes aos trabalhos de auditoria. 
Pode ser encaminhado com antecedência, nas situações em que a auditoria 
se reveste de magnitude e/ou complexidade, evitando-se o comprometimento 
do tempo destinado à verificação in loco, com busca de documentos. 
 
De modo geral, são solicitados, nas auditorias de Unidades Prestadoras de 
Serviços, os seguintes documentos em cópia: listagem nominal dos diretores com 
CPF e registro no(s) respectivo(s) conselho(s); dos profissionais médicos e 
odontólogos com CPF, registros nos Conselhos respectivos, tipo de vínculo, 
especialidade e carga horária; listagem nominal dos profissionais de enfermagem, 
com respectivos registros no Coren, tipo de vínculo e carga horária; listagem 
nominal dos demais profissionais de nível superior, por categoria profissional, com 
registros correspondentes nos Conselhos e carga horária; listagem nominal dos 
demais funcionários por categoria; escala mensal do plantão de todos os 
profissionais; escala mensal do ambulatório de todos os profissionais; cópia do 
documento que institui a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e ata 
da última reunião; licença para funcionamento da unidade, expedida pela Vigilância 
Sanitária Estadual; licença para funcionamento da farmácia (quando houver), 
expedida pela Vigilância Sanitária Estadual. 
Podem ainda ser solicitados documentos de atendimento (fichas clínicas, 
prontuários), de despesas e outros. 
Durante a programação do trabalho, é necessário que se determine o 
percentual de amostragem dos documentos a ser examinado. 
 
 
43 
 
Tal universo poderá variar de 20% a 100% dependendo do volume de 
documentos apresentado pela unidade a ser auditada, ou do que motivou a 
auditoria. 
Para escolha do percentual que será auditado (amostragem), considerar a 
representatividade e o quantitativo de AIH apresentado, seguindo os critérios: 
 Unidade com até 100 AIH 100%; 
 Unidade com 101 a 200 AIH 75%; 
 Unidade com 201 a 300 AIH 50%; 
 Unidade com 301 a 500 AIH 30%; 
 Unidade com mais de 500 AIH 20%. 
Quando se verificar, no andamento da auditoria, a incidência de 
irregularidades superior a 40% do universo que está sendo analisado, o percentual 
de amostragem deverá ser estendido para 100%. 
Nas auditorias especiais, nas quais se determina um percentual 
padronizado, se ocorrer a situação anteriormente descrita, recomendar a extensão 
dos trabalhos com maior profundidade e abertura de novo processo de auditoria. 
A Auditoria Operativa Ambulatorial trata do trabalho de verificação da 
prestação da assistência ambulatorial, por meio da organização e dos serviços 
oferecidos. 
Ao avaliar esse aspecto, verifica-se toda a estrutura e organização da 
Unidade Prestadora de Serviço. Para tanto, utiliza-se o documento de orientação de 
trabalho, que é o Roteiro de Visita Ambulatorial. A perfeita caracterização da 
funcionalidade do ambulatório dependerá da aplicação desse roteiro de forma 
correta e com discernimento. 
 
4.3 Auditoria nos grupos 28 e 29: radioterapia e quimioterapia 
 Verificar se há prontuários dos pacientes em tratamento, devidamente 
preenchidos e a validade da Apac I Formulário se está de acordo com o 
estabelecido na Portaria MS/SAS nº 296, de 15/7/99 e Portaria MS/SAS nº 
396, de 14/4/00. 
 Observar se estão sendo cumpridas as normas constantes das Portarias 
MS/GM nº 3.535, de 2/9/98, MS/SAS nº 296, de 15/7/99, MS/GM nº 1.289, de 
16/7/02, e o Manual de Bases Técnicas para Autorização de Procedimentos 
 
 
44 
 
de Alta Complexidade em Oncologia, aprovado pela Portaria MS/GM nº 396, 
de 12/4/00. 
 O pagamento da quimioterapia é feito por custo médio mensal de um 
esquema terapêutico e não pelo custo de um ciclo, seja ele aplicado em que 
intervalo for. 
 Os procedimentos anotados como exclusivos e únicos não podem somar-se a 
outros, para o mesmo tumor. 
 Verificar a compatibilidade dos procedimentos